Обезболивающие при хронической боли: как не попасть в зависимость

Рубрика: Неврология

Термины: Абузусная (лекарственно-индуцированная) головная боль Антидепрессанты Бензодиазепины Габапентиноиды Гипералгезия Миорелаксанты Нейропатическая боль Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Ноципластическая боль Ноцицептивная боль Опиоидные (наркотические) анальгетики Противосудорожные препараты (Антиконвульсанты) Психологическая зависимость Синдром отмены Толерантность (привыкание) Физическая зависимость Хроническая боль

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как безопасно принимать обезболивающие при хронической боли и не попасть в лекарственную зависимость. Если спина, суставы или голова болят месяцами, таблетка становится привычным спутником — и рано или поздно возникает вопрос: а не слишком ли часто я её пью, не привыкаю ли, не делаю ли себе хуже?

Мы разберём, чем хроническая боль отличается от острой и почему к ней не подходит логика «пить, пока не пройдёт». Разложим по полочкам понятия, которые постоянно путают: зависимость, привыкание, толерантность, синдром отмены. Пройдём по всем группам анальгетиков — от парацетамола и ибупрофена до трамадола, морфина и фентанила — и честно скажем, где риск реальный, а где он преувеличен.

Отдельно поговорим о скрытых опасностях: головной боли от избытка таблеток, кодеиновых комбинациях, прегабалине в сочетании с опиоидами. Расскажем, какие препараты и методы помогают без риска зависимости, и как правильно снижать дозу, если её уже пора снижать. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Хроническая боль — не затянувшаяся острая

1.1. Что называют хронической болью

Острая боль — сигнал тревоги: она сообщает о повреждении и проходит вместе с его заживлением. Обезболивающее лишь приглушает сигнал, пока организм справляется сам.

Хронической считается боль, которая длится или повторяется дольше трёх месяцев. Так её определяет Международная ассоциация по изучению боли, и именно это определение вошло в Международную классификацию болезней 11-го пересмотра, действующую с 2022 года¹. Впервые хроническая боль получила там собственный раздел.

Классификация делит хроническую боль на две большие категории:

• Первичная хроническая боль — боль, которая сама по себе является болезнью и не объясняется полностью другим заболеванием: фибромиалгия, неспецифическая боль в спине, синдром раздражённого кишечника, хроническая первичная головная боль.
• Вторичная хроническая боль — боль как проявление другого заболевания: онкологическая, послеоперационная, при остеоартрите, после травмы нерва, при диабетической невропатии.

Британский институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи в руководстве 2021 года по первичной хронической боли пришёл к выводу, что для неё большинство привычных анальгетиков не доказали пользы, превышающей вред². К этому мы ещё вернёмся.

1.2. Три механизма: откуда берётся боль

Выбор лечения зависит от механизма боли. Выделяют три основных типа, и у одного человека они нередко сочетаются.

• Ноцицептивная боль (вызванная раздражением болевых рецепторов при повреждении или воспалении тканей) — артрит, растяжение, воспаление сухожилия.
• Невропатическая боль (возникающая при повреждении самой нервной системы) — жгучая, стреляющая, «электрическая», с онемением: постгерпетическая невралгия, диабетическая полиневропатия, радикулопатия.
• Ноципластическая боль (связанная с изменённой обработкой болевых сигналов в центральной нервной системе без явного повреждения тканей и нервов) — фибромиалгия, многие варианты хронической боли в спине и хронической головной боли.

Против ноцицептивной боли эффективны противовоспалительные препараты, при невропатической — отдельные антидепрессанты и противосудорожные средства. При ноципластической боли таблетки вторичны, а основную работу делают движение и психологические методы.

1.3. Почему «пить до исчезновения боли» не работает

При острой боли повреждение заживает, и таблетки становятся не нужны. При хронической боли это звено выпадает: боль не исчезает сама, и приём не имеет естественного конца.

Отсюда главная ловушка: доза и частота приёма растут, эффект слабеет, побочные действия накапливаются, а боль остаётся. Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний в руководстве 2022 года прямо подчёркивают: цель лечения хронической боли — не ноль по шкале боли, а улучшение функции и качества жизни³.

Реалистичная цель — снизить боль на 30% и больше, чтобы вернуться к работе, прогулкам, сну: такое снижение исследователи считают клинически значимым. Полное исчезновение хронической боли на фоне препарата — исключение, и погоня за ним ведёт к росту доз.

Миф

Если боль не проходит, значит, доза недостаточна и её нужно увеличить.

Факт

При хронической боли увеличение дозы анальгетика редко даёт пропорциональный выигрыш. Эффект опиоидов с ростом дозы выходит на плато, а риски продолжают расти; превышение дозы парацетамола и противовоспалительных препаратов почти не усиливает обезболивание, но бьёт по печени, желудку и почкам.

Часть 2. Зависимость, толерантность, синдром отмены: словарь без путаницы

2.1. Шесть понятий, которые постоянно смешивают

Слово «зависимость» в быту обозначает сразу несколько явлений, из-за чего пациенты то боятся необходимых препаратов, то не замечают реальных тревожных признаков. Британское руководство 2022 года по препаратам, вызывающим зависимость или синдром отмены, специально разводит эти понятия⁴.

• Расстройство, связанное с употреблением вещества (то, что в быту называют наркоманией или настоящей зависимостью), — потеря контроля над приёмом, продолжение несмотря на вред, тяга, приём ради эффекта, а не ради обезболивания.
• Физическая зависимость — приспособление организма к препарату, при котором резкая отмена вызывает неприятные симптомы; это нормальная физиология, а не болезнь и не порок.
• Толерантность (привыкание) — снижение эффекта той же дозы со временем, из-за чего для прежнего результата нужно больше препарата.
• Синдром отмены — совокупность симптомов после резкого прекращения приёма: при опиоидах это беспокойство, потливость, насморк, мышечные боли, понос, бессонница.
• Псевдоаддикция — поведение, похожее на зависимость (просьбы о дополнительной дозе, поиск препарата), но вызванное недолеченной болью.
• Гипералгезия, вызванная опиоидами, — парадоксальное усиление чувствительности к боли на фоне длительного приёма опиоидов, когда боль становится разлитой и усиливается при повышении дозы.

Физическая зависимость и толерантность возникают почти у каждого, кто несколько недель принимает опиоиды, и не означают, что человек «стал наркоманом». Расстройство употребления — уже болезнь, требующая лечения.

К понятию псевдоаддикции сейчас относятся осторожно: в эпоху агрессивного продвижения опиоидов им объясняли любые признаки злоупотребления и повышали дозу. Этот термин не должен становиться поводом игнорировать реальное расстройство употребления.

С гипералгезией связан замкнутый круг: боль усиливается, доза растёт, боль снова нарастает. Правильный шаг здесь обратный — снижение дозы или смена препарата.

2.2. Насколько велик риск

По данным обзоров, на которые опирается американское руководство, среди длительно получающих опиоиды по поводу неонкологической боли нецелевое использование встречается у каждого четвёртого-пятого, а расстройство употребления — примерно у 8–12%³. Это не редкость, но и не судьба каждого.

Факторы, повышающие риск:

• Зависимость от алкоголя или других веществ в прошлом или сейчас.
• Депрессия, тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство.
• Высокие дозы и длительный приём опиоидов.
• Одновременный приём бензодиазепинов и снотворных.

Часть 3. Безрецептурные анальгетики: зависимости нет, проблемы есть

3.1. Парацетамол

Парацетамол (Панадол, Эффералган, Калпол) не вызывает зависимости в классическом смысле и не даёт эйфории. Его главный риск — токсическое поражение печени (гепатотоксичность) при превышении дозы. Максимальная суточная доза для взрослых по инструкциям — 4 г, разовая — 500–1000 мг с интервалом не менее 4–6 часов (информация ознакомительная, дозу определяет врач).

У пожилых, при массе тела менее 50 кг, регулярном употреблении алкоголя, голодании и заболеваниях печени безопасный предел ниже — обычно 2–3 г в сутки. Парацетамол входит в десятки комбинированных средств от простуды и боли, и дозу легко превысить, принимая два-три из них одновременно.

При остеоартрите и боли в спине систематические обзоры показали минимальный эффект парацетамола, и британское руководство по первичной хронической боли не рекомендует начинать его при этом состоянии².

3.2. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты блокируют фермент циклооксигеназу (запускающий образование веществ воспаления — простагландинов). Его первая форма защищает желудок и почки, вторая работает в очаге воспаления; селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 блокируют преимущественно вторую.

Распространённые в России представители группы:

• Ибупрофен (Нурофен, Миг, Ибуклин в комбинации с парацетамолом) — 200–400 мг до 3 раз в сутки, без назначения врача не более 1200 мг в сутки.
• Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) — 75–150 мг в сутки.
• Напроксен (Налгезин) — 500–1000 мг в сутки.
• Кеторолак (Кеторол, Кетанов) — 10 мг до 4 раз в сутки, курс не более 5 дней.
• Мелоксикам (Мовалис, Амелотекс) и нимесулид (Найз, Нимесил) — препараты с преимущественным действием на циклооксигеназу-2.
• Целекоксиб (Целебрекс, Дилакса) и эторикоксиб (Аркоксиа) — селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Зависимости эти препараты не вызывают, но при длительном приёме главные риски — язвы и кровотечения из желудка и кишечника, повреждение почек, задержка жидкости, повышение давления, инфаркт и инсульт. Селективные препараты бережнее к желудку, но не к сердцу и почкам.

Особого внимания требует кеторолак: мощный анальгетик с самым высоким в группе риском кровотечений. Пятидневное ограничение в инструкции — граница безопасности, а люди с хронической болью нередко принимают его неделями.

3.3. Метамизол

Метамизол натрия (Анальгин, Баралгин в комбинациях) в России остаётся популярным безрецептурным анальгетиком. Обычная доза — 500–1000 мг до 2–3 раз в сутки, при самостоятельном применении курс не более 3 дней.

Главный риск метамизола — агранулоцитоз (резкое падение уровня нейтрофилов, клеток крови, защищающих от инфекций). Осложнение редкое, но потенциально смертельное. Из-за него препарат запрещён в Соединённых Штатах, Великобритании и ряде других стран. Появление высокой температуры, боли в горле и язв во рту на фоне приёма — повод немедленно сдать общий анализ крови.

3.4. Головная боль от избыточного применения лекарств

Международная классификация головных болей третьего пересмотра выделяет особое состояние — лекарственно-индуцированную головную боль, или головную боль от избыточного применения лекарств⁵.

Критерии: у человека с исходной головной болью (обычно мигренью или головной болью напряжения) голова болит 15 и более дней в месяц, и больше трёх месяцев он принимает обезболивающие с превышением порога:

• Простые анальгетики (парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, метамизол) — 15 и более дней в месяц.
• Триптаны (специфические препараты от мигрени: суматриптан, золмитриптан, элетриптан) — 10 и более дней в месяц.
• Комбинированные анальгетики, в том числе с кофеином или кодеином, — 10 и более дней в месяц.
• Опиоиды и препараты с эрготамином — 10 и более дней в месяц.

Частый приём обезболивающих снижает порог болевой чувствительности, и каждая следующая таблетка скорее поддерживает головную боль, чем лечит. Им страдают 1–2% взрослых.

Ситуация обратима. Российские клинические рекомендации «Мигрень» 2024 года указывают, что основа лечения — отмена или резкое ограничение избыточно принимаемых препаратов в сочетании с назначением профилактической терапии⁶. Аналогичный подход заложен в рекомендации «Головная боль напряжения»⁷.

Миф

От обычных таблеток от головной боли нельзя «подсесть», так что их можно пить хоть каждый день.

Факт

Простые анальгетики не вызывают классической зависимости, но их частый приём — больше 14 дней в месяц, а для комбинированных препаратов и триптанов больше 9 дней — сам по себе превращает эпизодическую головную боль в хроническую. Это отдельный диагноз, и лечится он прежде всего отменой избыточных таблеток.

3.5. Комбинации с кодеином и кофеином

Кодеин — слабый опиоид, который в печени частично превращается в морфин. Комбинации с ним долго продавались в России без рецепта, пока не стали сырьём для кустарного изготовления дезоморфина.

С 1 июня 2012 года все препараты, содержащие кодеин, в России отпускаются только по рецепту⁸. Их выписывают на специальном бланке, а аптеки ведут их предметно-количественный учёт (поштучный учёт каждой упаковки в специальном журнале)⁹.

• Нурофен Плюс (ибупрофен и кодеин) — рецептурный.
• Каффетин (парацетамол, пропифеназон, кофеин и кодеин) — рецептурный.
• Седалгин-Нео (метамизол, парацетамол, кофеин, кодеин и фенобарбитал) — рецептурный.
• Пенталгин в нынешней безрецептурной версии кодеина не содержит, но включает кофеин; кодеин был в прежних формах.

Кодеиновые комбинации опасны вдвойне: кодеин вызывает зависимость и злоупотребление, а человек, принимающий много таблеток ради кодеина, получает токсичные дозы парацетамола или ибупрофена. Кофеин в составе повышает риск головной боли от избыточного применения лекарств и сам вызывает синдром отмены с головной болью.

Часть 4. Опиоиды: когда нужны и почему не стоит начинать с них

4.1. Какие опиоиды применяются

• Трамадол (Трамал, Трамадол-Акри) — слабый опиоид с дополнительным действием на обратный захват серотонина и норадреналина, 50–100 мг каждые 4–6 часов, не более 400 мг в сутки.
• Тапентадол — опиоид с двойным механизмом, 50–250 мг 2 раза в сутки в ретардной форме, не более 500 мг в сутки.
• Морфин (таблетки пролонгированного действия, раствор для инъекций) — эталонный сильный опиоид, дозы подбираются индивидуально.
• Оксикодон в комбинации с налоксоном (Таргин) — сильный опиоид, в котором налоксон уменьшает запоры.
• Фентанил трансдермальный (Дюрогезик Матрикс, Фендивия) — пластырь на 72 часа, 12–100 микрограммов в час, только для пациентов, уже получающих опиоиды.

Дозы приведены в ознакомительных целях; опиоиды назначает только врач¹⁰. Фентаниловый пластырь нельзя назначать человеку, ранее не принимавшему опиоиды: даже минимальная доза может вызвать смертельное угнетение дыхания.

4.2. Что говорят исследования о пользе при неонкологической боли

Доказательная база длительной опиоидной терапии неонкологической боли оказалась слабее, чем считалось в 1990-х: большинство испытаний длились не более 12 недель, а эффект в них был умеренным.

Переломным стало исследование SPACE, опубликованное в журнале Американской медицинской ассоциации в 2018 году¹¹. В нём 240 пациентов с хронической болью в спине или остеоартритом колена либо бедра 12 месяцев получали опиоиды или неопиоидные препараты: парацетамол, противовоспалительные и местные средства, при необходимости — антидепрессанты и габапентиноиды.

Улучшение функции через год не различалось между группами. Интенсивность боли была даже немного ниже в группе неопиоидных препаратов: 3,5 против 4,0 балла по десятибалльной шкале. Побочных эффектов в группе опиоидов было достоверно больше.

Миф

Чем сильнее обезболивающее, тем лучше оно справляется с хронической болью.

Факт

Исследование SPACE показало, что через год опиоиды не превосходили неопиоидные препараты ни по улучшению функции, ни по снижению боли, а побочных эффектов давали больше. Для хронической боли в спине и суставах сила препарата не равна его пользе.

4.3. Принципы американского руководства 2022 года

Руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний 2022 года стало самым подробным документом о безопасном назначении опиоидов³. В отличие от версии 2016 года, оно отказалось от жёстких порогов, провоцировавших резкие отмены, но сохранило ключевые принципы:

• Неопиоидные и немедикаментозные методы предпочтительны при подострой и хронической боли.
• Опиоиды начинают только после обсуждения с пациентом реалистичных целей по боли и функции и плана на случай, если пользы не будет.
• Начинают с препаратов немедленного, а не пролонгированного высвобождения.
• Применяют минимальную эффективную дозу.
• Пользу и вред оценивают через 1–4 недели после начала или повышения дозы, затем не реже чем каждые 3 месяца.
• Доза от 50 морфиновых миллиграммовых эквивалентов в сутки (единица для сравнения силы разных опиоидов) требует отдельного обоснования, а дозы от 90 эквивалентов обычно не добавляют пользы.
• Пациенту с повышенным риском передозировки предлагают налоксон (антидот, быстро снимающий действие опиоидов).
• Избегают одновременного назначения опиоидов и бензодиазепинов.

Для ориентира: 50 эквивалентов — это примерно 50 мг морфина или 33 мг оксикодона в сутки. Риск смертельной передозировки при дозе 50–100 эквивалентов в 2–4 раза выше, чем при дозе до 20.

4.4. Российские правила и онкологическая боль

В России трамадол и тапентадол — сильнодействующие вещества со специальным рецептурным бланком, а морфин, оксикодон и фентанил — наркотические средства со строгим порядком назначения и учёта⁸¹².

Осторожность нельзя переносить на онкологическую боль. В паллиативной помощи опиоиды — основа обезболивания, и проблема здесь противоположная: их назначают недостаточно и слишком поздно. Российские клинические рекомендации по хроническому болевому синдрому в паллиативной помощи 2023 года подчёркивают, что страх зависимости не должен быть причиной отказа от адекватного обезболивания¹⁰.

ВАЖНО:

Если вы или ваш близкий получаете опиоиды по поводу онкологического заболевания или в рамках паллиативной помощи, не отказывайтесь от них из страха зависимости. Физическая зависимость и толерантность в этой ситуации ожидаемы и легко контролируются врачом, а недолеченная боль разрушает сон, аппетит и силы. Принципы осторожности из этой статьи касаются прежде всего неонкологической боли.

4.5. Признаки формирующейся зависимости

Расстройство употребления развивается постепенно, и близким его заметить легче, чем самому пациенту. Насторожить должны признаки:

• Приём препарата чаще или в большей дозе, чем назначено, и закончившийся раньше срока запас.
• Приём для снятия тревоги, настроения или сна, а не от боли.
• Получение рецептов у нескольких врачей, поиск препарата у знакомых или через интернет.
• Разжёвывание ретардных таблеток, растворение, вскрытие пластыря.
• Мысли о следующем приёме и страх остаться без препарата.
• Продолжение приёма, несмотря на конфликты в семье, проблемы на работе, эпизоды чрезмерной сонливости.

Это повод не для стыда и резкой отмены, а для честного разговора с врачом: расстройство употребления опиоидов лечится.

Часть 5. Скрытые риски: габапентиноиды, бензодиазепины, миорелаксанты

5.1. Габапентин и прегабалин

Габапентиноиды — габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин) и прегабалин (Лирика, Альгерика) — изначально противосудорожные средства, которые доказали эффективность при невропатической боли¹³. Обычные дозы: габапентин 900–3600 мг в сутки, прегабалин 150–600 мг в сутки, с постепенным подбором.

Их долго считали безопасной альтернативой опиоидам, но прегабалин, а в меньшей степени и габапентин, способен вызывать эйфорию, злоупотребление и синдром отмены. Особенно часто ими злоупотребляют люди с опиоидной зависимостью: прегабалин усиливает эффект опиоидов.

Самое опасное — сочетания. Американское управление по контролю за продуктами и лекарствами в 2019 году предупредило, что габапентиноиды могут вызывать серьёзное угнетение дыхания, особенно в комбинации с опиоидами и другими препаратами, подавляющими центральную нервную систему, а также у пожилых и людей с болезнями лёгких¹⁴.

В России прегабалин с 2019 года включён в список сильнодействующих веществ и подлежит предметно-количественному учёту, рецепт выписывается на специальном бланке¹²⁹. Британское руководство по первичной хронической боли не рекомендует начинать габапентиноиды при этом состоянии, поскольку польза не доказана².

5.2. Бензодиазепины и миорелаксанты

Бензодиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам) иногда принимают при боли в спине для расслабления или сна. Они сами вызывают выраженную зависимость, а в сочетании с опиоидами многократно повышают риск смертельного угнетения дыхания. Американское руководство прямо рекомендует избегать такой комбинации³.

Миорелаксанты (средства для снижения мышечного тонуса) — тизанидин (Сирдалуд), баклофен (Баклосан) и толперизон (Мидокалм) — в России широко назначают при боли в спине, хотя доказательства их пользы при хронической боли слабые. Тизанидин и баклофен вызывают сонливость и усиливают седативное действие опиоидов, габапентиноидов и алкоголя.

Резкая отмена баклофена может вызвать судороги и галлюцинации. Британское руководство по боли в нижней части спины не рекомендует рутинно назначать опиоиды при хронической боли в спине и предлагает начинать с нестероидных противовоспалительных препаратов короткими курсами в минимальной дозе¹⁵.

Миф

Миорелаксант и снотворное к обезболивающему — безобидное дополнение, которое просто помогает расслабиться.

Факт

Комбинации опиоидов с бензодиазепинами, габапентиноидами, тизанидином, баклофеном и алкоголем суммируют угнетающее действие на дыхательный центр. Большая часть смертельных передозировок у людей, принимающих опиоиды по назначению, происходит именно на фоне таких сочетаний.

Часть 6. Что помогает без риска зависимости

6.1. Антидепрессанты и противосудорожные средства при невропатической боли

Некоторые антидепрессанты уменьшают боль независимо от настроения, усиливая нисходящие системы, тормозящие болевой сигнал в спинном мозге. Зависимости они не вызывают.

Эффективность при невропатической боли выражают числом пациентов, которых нужно пролечить, чтобы один получил снижение боли хотя бы наполовину: чем оно меньше, тем лучше. По данным крупного метаанализа 2015 года, опубликованного в журнале The Lancet Neurology¹⁶:

• Трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин, — 3,6 пациента.
• Габапентин — 6,3 пациента.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин) — 6,4 пациента.
• Прегабалин — 7,7 пациента.
• Капсаицин в виде пластыря 8% — 10,6 пациента.

Амитриптилин назначают в небольших дозах — 10–75 мг на ночь, начиная с 10–25 мг. Это ниже доз, применяемых при депрессии. Кокрейновский обзор отмечает, что качество исследований амитриптилина невысокое, однако многолетний клинический опыт подтверждает его пользу у части пациентов¹⁷. Ограничения — сухость во рту, сонливость, осторожность при болезнях сердца.

Дулоксетин (Симбалта, Интрив, Дулоксента) применяется в дозе 60–120 мг в сутки, обычно 60 мг. Российское общество по изучению боли рассматривает трициклические антидепрессанты, дулоксетин, габапентин и прегабалин как препараты первой линии при невропатической боли¹³.

При невралгии тройничного нерва препарат выбора — карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) в дозе 200–1200 мг в сутки. Для первичной хронической боли британское руководство допускает назначение антидепрессантов — амитриптилина, дулоксетина, циталопрама, флуоксетина, пароксетина или сертралина — даже при отсутствии депрессии².

6.2. Местные средства

Местные средства действуют в зоне боли и почти не попадают в кровь. Пластырь с лидокаином 5% (Версатис) применяют при постгерпетической невралгии и локальной невропатической боли: до 12 часов в сутки, затем 12 часов перерыв.

Пластырь с капсаицином 8% накладывают в клинике на 30–60 минут, эффект сохраняется до трёх месяцев, но в России он малодоступен. Гели с нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, кетопрофен) работают при остеоартрите коленного сустава и кистей почти так же, как таблетки, но с гораздо меньшим риском для желудка.

6.3. Немедикаментозные методы

Британское руководство по первичной хронической боли рекомендует программы физических упражнений, психологическую терапию и в отдельных случаях иглоукалывание, при этом не рекомендует начинать парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды, габапентиноиды, бензодиазепины и ряд других средств².

Методы с наилучшей доказательной базой:

• Лечебная физкультура — постепенно нарастающие упражнения уменьшают боль и улучшают функцию при боли в спине, остеоартрите и фибромиалгии.
• Когнитивно-поведенческая терапия (психотерапия, которая учит менять отношение к боли и поведение, связанное с ней) — умеренно снижает боль и выраженно уменьшает ограничения жизнедеятельности.
• Терапия принятия и ответственности — вариант психотерапии, помогающий жить полной жизнью, не дожидаясь исчезновения боли.
• Мультидисциплинарная реабилитация — совместная работа невролога, реабилитолога и психолога, при хронической боли в спине эффективнее изолированного лечения.
• Нормализация сна, снижение веса при остеоартрите, отказ от курения.

В рекомендациях по дискогенной радикулопатии Российское общество по изучению боли также подчёркивает важность сохранения двигательной активности, лечебной физкультуры и психологической поддержки и предостерегает от длительного постельного режима¹⁸.

6.4. Сводная таблица

Таблица 1. Группы анальгетиков и сопутствующих препаратов: дозы и риски

Дозы приведены в ознакомительных целях по инструкциям и клиническим рекомендациям¹⁰¹³; выбор препарата и дозы остаётся за врачом.

Часть 7. Как безопасно снижать дозу

7.1. Когда пора задуматься о снижении

Пересмотреть лечение стоит, если препарат не улучшает функцию, побочные эффекты перевешивают пользу, доза растёт, появились признаки злоупотребления или опасные сочетания. Желание самого пациента принимать меньше таблеток — тоже достаточная причина.

Главное правило — никакой резкой отмены. Внезапное прекращение опиоидов вызывает тяжёлый синдром отмены, усиление боли и повышает риск передозировки нелегальными веществами и самоубийств. Об этом отдельно предупреждает американское руководство³.

7.2. Темп снижения

Универсального графика нет. Руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний предлагает для людей, принимающих опиоиды больше года, снижать дозу примерно на 10% в месяц, а при более коротком приёме возможно снижение на 10% в неделю³. Американское министерство здравоохранения в руководстве 2019 года называет диапазон 5–20% каждые 4 недели.

Снижение можно приостанавливать по самочувствию. Британское руководство по препаратам, вызывающим зависимость, подчёркивает необходимость совместного решения, индивидуального плана и регулярного контроля⁴. Прегабалин, габапентин, бензодиазепины и баклофен тоже отменяют постепенно, за недели или месяцы.

При головной боли от избытка простых анальгетиков и триптанов возможна одномоментная отмена — с одновременным началом профилактического лечения под наблюдением невролога⁶. Опиоиды, барбитураты и бензодиазепины отменяют только постепенно.

Миф

Если препарат вызывает зависимость, правильнее всего бросить его сразу и перетерпеть.

Факт

Резкая отмена опиоидов, бензодиазепинов, габапентиноидов и баклофена опасна тяжёлым синдромом отмены, а иногда судорогами и срывами с переходом на нелегальные вещества. Безопасный путь — постепенное снижение по согласованному с врачом плану с возможностью сделать паузу.

Пошаговый план безопасного приёма обезболивающих

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь или обращайтесь к врачу, если на фоне приёма обезболивающих появился хотя бы один из признаков:

Сильная сонливость, невозможность разбудить человека, редкое или поверхностное дыхание, суженные зрачки.

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул.

Пожелтение кожи и глаз, боль в правом подреберье после большой дозы парацетамола.

Высокая температура, боль в горле и язвы во рту на фоне приёма метамизола.

Судороги, спутанность сознания или галлюцинации после резкой отмены препарата.

Мысли о самоубийстве на фоне боли или отмены лекарств.

Источники

1. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, International Association for the Study of Pain. Международное издание, 2019.
2. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain (NG193). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
3. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Recommendations and Reports. США, 2022.
4. Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: safe prescribing and withdrawal management for adults (NG215). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
5. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Headache Classification Committee of the International Headache Society, Cephalalgia. Международное издание, 2018.
6. Мигрень. Клинические рекомендации. Российское общество по изучению головной боли, Всероссийское общество неврологов, Минздрав России. Россия, 2024.
7. Головная боль напряжения. Клинические рекомендации. Российское общество по изучению головной боли, Всероссийское общество неврологов, Минздрав России. Россия, 2024.
8. Приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учёта и хранения». Минздрав России. Россия, 2021.
9. Приказ Минздрава России от 01.09.2023 № 459н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учёту». Минздрав России. Россия, 2023.
10. Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации. Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Минздрав России. Россия, 2023.
11. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. США, 2018.
12. Списки сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации (постановление Правительства Российской Федерации № 964, в редакции 2019 года). Правительство Российской Федерации. Россия, 2019.
13. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. Россия, 2018.
14. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin and pregabalin. U.S. Food and Drug Administration. США, 2019.
15. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2016 (обновлено 2020).
16. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. Великобритания, 2015.
17. Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2015.
18. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозы приведены в ознакомительных целях. Не начинайте, не повышайте и не отменяйте обезболивающие, особенно опиоиды, габапентиноиды и бензодиазепины, без согласования с лечащим врачом.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций