Лечение сосудистой деменции: контроль факторов риска

15 октября, 2026

22 минуты

Лечение сосудистой деменции: контроль факторов риска

Рубрика: Неврология

Термины: Амлодипин (Норваск; Нормодипин) Апиксабан (Эликвис) Аторвастатин (Липримар; Аторис) Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Болезнь Альцгеймера Валсартан (Диован) Варфарин Винпоцетин (Кавинтон) Галантамин (Реминил) Дабигатран (Прадакса) Донепезил (Арисепт) Индапамид (Арифон ретард) Клопидогрел (Плавикс) Лизиноприл (Диротон) Лозартан (Лозап) Мексидол Пентоксифиллин (Трентал) Периндоприл (Престариум А) Ривароксабан (Ксарелто) Ривастигмин (Экселон) Розувастатин (Крестор; Мертенил) Сосудистая деменция Сосудистые когнитивные нарушения Церебролизин Цитиколин (Цераксон; Нейпилепт)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как лечат сосудистую деменцию и почему главное лечение при ней — это строгий контроль давления, холестерина, сахара крови и других факторов риска. Можно ли остановить снижение памяти после инсульта? Нужны ли капельницы «для сосудов головы» два раза в год? И что на самом деле скрывается за привычным диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия»?

Мы разберём, какие бывают сосудистые когнитивные нарушения, чем они отличаются от болезни Альцгеймера и почему у пожилых людей обе болезни так часто идут рука об руку. Подробно поговорим о целевом давлении и исследовании SPRINT MIND, о статинах, аспирине и антикоагулянтах, о диабете, слухе, сне и движении — то есть обо всём, что реально защищает мозг.

Отдельно и честно обсудим препараты для памяти и популярные в России средства «для улучшения мозгового кровообращения»: что о них известно из независимых обзоров. Расскажем, как справляться с апатией, депрессией и нарушениями поведения и чем помогает реабилитация. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое сосудистая деменция

1.1. От лёгких нарушений до деменции

Сосудистые когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, скорости мышления и других функций мозга, вызванное поражением его сосудов) — это целый спектр состояний. На одном конце — лёгкие и умеренные нарушения, при которых человек остаётся самостоятельным. На другом — сосудистая деменция (слабоумие, при котором человек уже не справляется с повседневными делами без посторонней помощи)¹.

Сосудистая деменция — вторая по частоте форма деменции после болезни Альцгеймера: на неё приходится примерно 15–20% всех случаев в Европе и Северной Америке и заметно больше в странах Азии. Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация инсульта в научном заявлении подчёркивают: сосудистый вклад в снижение когнитивных функций огромен, но, в отличие от многих других причин деменции, он во многом предотвратим².

1.2. Основные варианты

Под одним диагнозом скрываются разные механизмы поражения мозга. Врачи выделяют несколько основных вариантов:

Мультиинфарктная деменция — следствие нескольких инсультов в бассейнах крупных артерий, когда каждый новый эпизод «отнимает» часть функций и состояние ухудшается ступенеобразно.
Деменция после «стратегического» инсульта — одиночного инфаркта (участка омертвения ткани из-за прекращения кровотока) в зоне, критически важной для памяти и мышления: в таламусе, гиппокампе, угловой извилине.
Болезнь малых сосудов головного мозга — поражение мелких артерий, питающих глубокие отделы мозга; это самый частый вариант.
Деменция вследствие кровоизлияний, в том числе при церебральной амилоидной ангиопатии (отложении белка амилоида в стенках сосудов мозга).
Смешанная деменция — сочетание сосудистого поражения и болезни Альцгеймера.

При болезни малых сосудов на магнитно-резонансной томографии видны характерные находки. Лейкоареоз (диффузные изменения белого вещества, которые на снимках выглядят как светлые пятна) отражает хроническую нехватку кровоснабжения. Лакуны (мелкие полости диаметром 3–15 миллиметров на месте перенесённых «немых» микроинсультов) и микрокровоизлияния (точечные следы старых кровоизлияний) дополняют картину².

Исследования мозга умерших пожилых людей показывают, что «чистая» сосудистая деменция встречается реже, чем принято думать, а сочетание сосудистых изменений с альцгеймеровскими бляшками — очень часто, особенно после 80 лет. Сосудистое поражение снижает «запас прочности» мозга, и болезнь Альцгеймера проявляется раньше и тяжелее¹.

1.3. Чем клиника отличается от болезни Альцгеймера

При болезни Альцгеймера на первый план выходит память: человек не запоминает новое, повторяет одни и те же вопросы, теряет вещи. При сосудистой деменции, особенно при болезни малых сосудов, картина другая. Страдают прежде всего скорость мышления и управляющие функции (способность планировать, переключаться с одного дела на другое, контролировать свои действия)³.

Типичные признаки сосудистого поражения мозга таковы:

Брадифрения — заметная замедленность мышления: человек долго обдумывает ответ, но при подсказке вспоминает нужное.
Трудности с планированием, организацией дел, решением новых задач.
Изменение ходьбы: мелкие шаркающие шаги, широкая постановка ног, «прилипание» к полу при старте, частые падения.
Тазовые расстройства — учащённые и императивные (внезапные, трудно сдерживаемые) позывы к мочеиспусканию, недержание мочи.
Эмоциональные изменения: апатия, депрессия, насильственный плач или смех.
Очаговые неврологические симптомы после перенесённых инсультов: слабость в конечностях, нарушения речи.

Для постановки диагноза нужны три условия¹:

Когнитивные нарушения, подтверждённые нейропсихологическим тестированием.
Признаки сосудистого поражения на магнитно-резонансной томографии.
Правдоподобная связь между ними по времени и локализации очагов.

1.4. Почему «дисциркуляторную энцефалопатию» ставят слишком часто

Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (хроническое поражение мозга из-за недостаточного кровоснабжения) существует практически только в отечественной медицине. В международной классификации болезней ему соответствует рубрика «хроническая ишемия мозга» или более точные диагнозы — болезнь малых сосудов, сосудистые когнитивные нарушения³.

Этот диагноз нередко ставят по формальным признакам: возраст, повышенное давление, жалобы на головокружение, шум в голове, утомляемость. Между тем головокружение чаще связано с внутренним ухом, а «туман в голове» — с тревогой, депрессией или плохим сном. Российские неврологи давно обращают внимание на гипердиагностику этого состояния³.

Цена ошибки высока: человек с недиагностированной депрессией годами получает курсы сосудистых препаратов вместо антидепрессанта. Если вам поставили такой диагноз, разумно спросить, проводилось ли тестирование когнитивных функций.

Миф

Белые пятна на магнитно-резонансной томографии после 60 лет означают, что у человека сосудистая деменция.

Факт

Единичные очаги в белом веществе встречаются у большинства пожилых людей и сами по себе не являются диагнозом. Деменцию определяют по нарушению когнитивных функций и повседневной самостоятельности, а не по снимку. Изменения на томограмме — повод внимательнее контролировать факторы риска, а не причина для паники.

Часть 2. Главная идея лечения: защищать, а не «чинить»

2.1. Почему нет «таблетки от сосудистой деменции»

Погибшие нейроны и разрушенные проводящие пути не восстанавливаются, и лекарства, которое вернуло бы утраченные функции, не существует. Это признают все современные руководства¹².

Но на течение сосудистой деменции можно реально повлиять. Каждый новый инсульт и каждая «немая» лакуна добавляют ущерб. Если остановить появление новых очагов, прогрессирование замедляется, а иногда состояние надолго стабилизируется.

Поэтому лечение сосудистой деменции — это прежде всего вторичная профилактика (предупреждение повторных сосудистых событий у человека, у которого они уже были) и строгий контроль факторов риска. Пожизненно и без «курсов».

2.2. Что говорит доклад комиссии The Lancet 2024 года

В 2024 году постоянная комиссия журнала The Lancet по деменции обновила свой доклад. Эксперты выделили 14 модифицируемых (поддающихся изменению) факторов риска и подсчитали, что их устранение теоретически могло бы предотвратить или отсрочить около 45% случаев деменции во всём мире⁴.

Список факторов риска выглядит так:

Низкий уровень образования в детстве и юности.
Снижение слуха и нелеченная потеря зрения.
Высокий холестерин липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин).
Артериальная гипертензия (стойко повышенное давление) в среднем возрасте.
Сахарный диабет, ожирение, низкая физическая активность.
Курение и избыточное употребление алкоголя.
Депрессия и социальная изоляция.
Черепно-мозговая травма и загрязнение воздуха.

Большинство из них бьют по сосудам мозга. Наибольшие доли предотвратимого риска комиссия приписала потере слуха и высокому холестерину липопротеинов низкой плотности — примерно по 7% каждый. Для человека, у которого сосудистые когнитивные нарушения уже есть, работа с этими факторами — не профилактика «на будущее», а основное лечение⁴.

Часть 3. Давление, холестерин и защита от тромбов

3.1. Артериальное давление: главная мишень

Повышенное давление — ведущая причина болезни малых сосудов: стенки мелких артерий утолщаются, их просвет сужается, глубокие отделы белого вещества недополучают кровь. Контроль давления после ишемического инсульта снижает риск повторного инсульта примерно на треть⁵.

Российские клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» предлагают для большинства пациентов целевое давление ниже 130/80 миллиметров ртутного столба при условии хорошей переносимости. Для людей старше 65 лет ориентиром служит систолическое (верхнее) давление 130–139, а диастолическое (нижнее) не рекомендуется опускать ниже 70⁶.

Европейское общество кардиологов в рекомендациях 2024 года предлагает стремиться к систолическому давлению 120–129, если лечение переносится хорошо. Для людей старше 85 лет, ослабленных пациентов, а также при ортостатической гипотонии (резком падении давления при вставании) действует принцип «настолько низко, насколько разумно достижимо» без вреда для самочувствия⁷.

3.2. Исследование SPRINT MIND

Главный аргумент в пользу интенсивного контроля давления — исследование SPRINT MIND, опубликованное в журнале JAMA в 2019 году. В нём участвовали 9361 человек старше 50 лет с повышенным давлением и высоким сердечно-сосудистым риском, но без диабета и инсульта. Одной группе снижали систолическое давление ниже 120, другой — ниже 140⁸.

Результаты оказались показательными. Риск умеренных когнитивных нарушений (снижения памяти и мышления, не достигающего степени деменции) в группе интенсивного лечения снизился на 19%. Риск комбинированного исхода — умеренных нарушений или деменции — снизился на 15%. По самой деменции снижение составило 17%, но не достигло статистической значимости: исследование остановили досрочно, и событий накопилось мало⁸.

В дополнительном исследовании с магнитно-резонансной томографией у участников интенсивной группы поражение белого вещества нарастало медленнее — то есть контроль давления тормозит именно болезнь малых сосудов⁸.

3.3. Какими препаратами снижают давление

Для мозга важнее достигнутый уровень давления, чем конкретный препарат. Рекомендации предлагают начинать с комбинации двух препаратов в одной таблетке⁶⁷. Основные группы (дозы приведены в ознакомительных целях, по клиническим рекомендациям и инструкциям):

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (блокируют образование гормона, сужающего сосуды): периндоприл (Престариум А) 2,5–10 мг в сутки, лизиноприл (Диротон) 5–40 мг в сутки.
Сартаны, или блокаторы рецепторов ангиотензина (не дают этому гормону действовать на сосуды): лозартан (Лозап, Лориста) 50–100 мг в сутки, валсартан (Диован, Валз) 80–320 мг в сутки.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (расслабляют гладкие мышцы сосудистой стенки): амлодипин (Норваск, Нормодипин) 2,5–10 мг в сутки.
Тиазидоподобные диуретики (мягкие мочегонные): индапамид (Арифон ретард) 1,5 мг в сутки в форме замедленного высвобождения или 2,5 мг обычной формы.

После инсульта хорошо изучена комбинация периндоприла с индапамидом. В исследовании PROGRESS она снизила риск повторного инсульта на 28%, а риск деменции, связанной с повторным инсультом, — на 34%. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и сартаны нельзя сочетать друг с другом: это повышает риск поражения почек и гиперкалиемии (избытка калия в крови)²⁵.

3.4. Опасность чрезмерного снижения

У пожилого человека с поражёнными мелкими сосудами хуже работает ауторегуляция (способность сосудов мозга поддерживать постоянный кровоток при разном давлении). Резкое падение давления может вызвать гипоперфузию (недостаточный приток крови) глубоких отделов мозга и ускорить их поражение.

Поэтому давление при сосудистой деменции снижают постепенно, а его измеряют не только сидя, но и стоя — через 1 и 3 минуты после вставания. Падение систолического давления на 20 и более пунктов указывает на ортостатическую гипотонию. Головокружение при вставании, слабость, внезапные падения — повод пересмотреть лечение, а не просто терпеть⁶.

ВАЖНО:

Не отменяйте и не меняйте лекарства от давления самостоятельно. Если при вставании темнеет в глазах, появились падения, а на тонометре утром цифры ниже 110 систолического, обратитесь к врачу: возможно, нужно уменьшить дозу или убрать один из препаратов. Обязательно приносите на приём дневник давления, измеренного сидя и стоя.

3.5. Холестерин и статины

Статины (препараты, снижающие выработку холестерина в печени) обязательны после ишемического инсульта атеротромботического происхождения, то есть вызванного атеросклерозом. В исследовании SPARCL аторвастатин 80 мг в сутки снизил риск повторного инсульта на 16% у людей, перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (кратковременное нарушение мозгового кровообращения, прошедшее без следа в течение суток)⁵.

Российские клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» для пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, к которым относятся люди после ишемического инсульта, устанавливают целевой холестерин липопротеинов низкой плотности ниже 1,4 миллимоля на литр. Одновременно его уровень должен снизиться не менее чем на 50% от исходного⁹.

Обычно используют высокоинтенсивные статины: аторвастатин (Аторис, Липримар) 40–80 мг в сутки или розувастатин (Крестор, Мертенил, Розукард) 10–40 мг в сутки. Если цель не достигнута, добавляют эзетимиб (Эзетрол) 10 мг в сутки, а при неэффективности — препараты, блокирующие белок PCSK9, в виде подкожных инъекций⁹.

Обзор Cochrane, объединивший исследования с участием более 26 тысяч человек, не показал, что статины сами по себе предотвращают деменцию или улучшают память у пожилых людей. Их задача — предупредить новые инсульты, которые и добивают когнитивные функции¹⁰.

Миф

Статины вредят памяти, поэтому пожилым их лучше отменить.

Факт

Сообщения о забывчивости на фоне статинов не подтвердились в крупных рандомизированных исследованиях. Зато отмена статина после ишемического инсульта повышает риск повторного инсульта, который ухудшает когнитивные функции.

3.6. Антитромботическая терапия: только по показаниям

Антиагреганты (препараты, мешающие тромбоцитам склеиваться и образовывать тромбы) назначают после некардиоэмболического ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, а также при подтверждённом атеросклерозе с клиническими проявлениями. Основные варианты по российским рекомендациям⁵:

Ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил, Аспирин Кардио) 75–100 мг в сутки постоянно.
Клопидогрел (Плавикс, Зилт) 75 мг в сутки — как альтернатива или при непереносимости ацетилсалициловой кислоты.
Короткий курс двойной терапии (обе таблетки вместе) в течение 21–90 дней после малого инсульта или транзиторной ишемической атаки высокого риска — только по решению невролога.

А вот назначать ацетилсалициловую кислоту «для сосудов головы» человеку без перенесённого инсульта, инфаркта или симптомного атеросклероза не следует. В крупном исследовании ASPREE у здоровых пожилых людей она не снизила риск деменции и инвалидности, но увеличила число серьёзных кровотечений. При множественных микрокровоизлияниях на томограмме вопрос о любых антитромботических средствах решается особенно осторожно⁴.

3.7. Фибрилляция предсердий и антикоагулянты

Фибрилляция предсердий (хаотичное сокращение предсердий сердца) в несколько раз повышает риск инсульта: в сердце образуются тромбы, которые с током крови попадают в мозг, вызывая и крупные инсульты, и «немые» эмболии. При фибрилляции предсердий ацетилсалициловая кислота не защищает — нужны антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови)⁵.

Апиксабан (Эликвис) 5 мг два раза в день; 2,5 мг два раза в день при наличии специальных критериев (возраст старше 80 лет, масса тела до 60 килограммов, снижение функции почек).
Ривароксабан (Ксарелто) 20 мг один раз в день во время еды; 15 мг при сниженной функции почек.
Дабигатран (Прадакса) 150 мг два раза в день; 110 мг два раза в день у людей старше 80 лет и при высоком риске кровотечений.
Варфарин — доза подбирается индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (показателя свёртываемости) с целевым диапазоном 2,0–3,0.

Антикоагулянты снижают риск ишемического инсульта при фибрилляции предсердий примерно на две трети. Есть и данные о защите мозга: в шведском регистровом исследовании, опубликованном в European Heart Journal, у пациентов, принимавших антикоагулянты, деменция развивалась на 48% реже. Это наблюдательные данные, а не результат рандомизированного эксперимента, но направление эффекта логично¹¹.

Таблица 1. Основные препараты для контроля сосудистых факторов риска

Группа препаратов	Примеры (торговые названия)	Диапазон доз	Цель лечения
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	Периндоприл (Престариум А), лизиноприл (Диротон)	2,5–10 мг/сут; 5–40 мг/сут	Давление ниже 130/80 при переносимости, у пожилых систолическое 130–139
Сартаны	Лозартан (Лозап), валсартан (Диован)	50–100 мг/сут; 80–320 мг/сут	Те же целевые значения давления
Антагонисты кальция	Амлодипин (Норваск, Нормодипин)	2,5–10 мг/сут	Те же целевые значения давления
Тиазидоподобные диуретики	Индапамид (Арифон ретард)	1,5 мг/сут ретард или 2,5 мг/сут	Те же целевые значения давления, особенно после инсульта
Статины	Аторвастатин (Липримар, Аторис), розувастатин (Крестор, Мертенил)	40–80 мг/сут; 10–40 мг/сут	Холестерин липопротеинов низкой плотности ниже 1,4 ммоль/л и снижение на 50% и более
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил), клопидогрел (Плавикс)	75–100 мг/сут; 75 мг/сут	Профилактика повторного инсульта только при наличии показаний
Антикоагулянты	Апиксабан (Эликвис), ривароксабан (Ксарелто), дабигатран (Прадакса), варфарин	2,5–5 мг дважды в день; 15–20 мг/сут; 110–150 мг дважды в день; по показателю свёртываемости	Профилактика кардиоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий

Дозы в таблице приведены в ознакомительных целях на основании клинических рекомендаций и инструкций по медицинскому применению⁵⁶⁹. Препарат и дозу подбирает только врач.

Часть 4. Диабет, образ жизни и другие факторы риска

4.1. Сахарный диабет: опасны и высокий, и низкий сахар

Сахарный диабет примерно в полтора-два раза повышает риск деменции, и особенно сосудистой. Хронически высокий уровень глюкозы повреждает стенки мелких сосудов мозга так же, как сосуды глаз и почек. Но у пожилых людей есть и обратная опасность — гипогликемия (резкое падение сахара крови), которая для мозга порой даже опаснее⁴.

По наблюдательным данным, тяжёлые гипогликемии примерно вдвое увеличивают риск деменции. Возникает порочный круг: человек с когнитивными нарушениями путает дозы лекарств, чаще получает гипогликемии, а они ещё сильнее повреждают мозг.

Поэтому цели лечения у пожилых смягчают. Российские «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» предлагают ориентироваться на гликированный гемоглобин (показатель среднего уровня сахара крови за последние 2–3 месяца)¹²:

Ниже 7,0–7,5% — для функционально независимых пожилых людей без высокого риска гипогликемий.
Ниже 8,0% — для функционально зависимых людей, в том числе с деменцией.
Ниже 8,5% — при выраженной старческой астении (общем истощении резервов организма) и ограниченной ожидаемой продолжительности жизни.

При сосудистой деменции предпочтительны препараты с низким риском гипогликемии: метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (выводят сахар с мочой), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (усиливают выработку инсулина только при высоком сахаре). Производных сульфонилмочевины, особенно глибенкламида, у таких пациентов стараются избегать¹².

4.2. Курение и алкоголь

Курение ускоряет атеросклероз, повышает свёртываемость крови и примерно удваивает риск ишемического инсульта. Отказ от курения полезен в любом возрасте, помочь может никотинзаместительная терапия⁵.

Комиссия The Lancet относит к фактору риска употребление более 21 стандартной порции алкоголя в неделю (одна порция — около 10 граммов чистого этанола). Но и меньшие дозы не защищают мозг: современные исследования с магнитно-резонансной томографией показывают уменьшение объёма мозга даже при умеренном потреблении. При уже имеющихся когнитивных нарушениях лучшее решение — отказаться от алкоголя совсем⁴.

Миф

Бокал красного вина каждый день полезен для сосудов мозга.

Факт

Представление о пользе вина основано на старых наблюдательных исследованиях с серьёзными ошибками. Безопасной для мозга дозы алкоголя не установлено, а у людей с повреждёнными сосудами он повышает давление, нарушает сон и ритм сердца.

4.3. Физическая активность и исследование FINGER

Регулярные упражнения снижают давление, улучшают обмен глюкозы и холестерина, стимулируют выработку нейротрофических факторов (веществ, поддерживающих жизнь нервных клеток). Минимум — 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю плюс упражнения на силу и равновесие⁴.

Самое убедительное доказательство пользы комплексного подхода — финское исследование FINGER. В нём 1260 человек 60–77 лет с повышенным риском деменции в течение двух лет получали одновременно консультации по питанию, физические тренировки, когнитивный тренинг и строгий контроль сосудистых факторов риска¹³.

Общий показатель когнитивных функций в основной группе улучшился на 25% больше, чем в контрольной. Особенно выраженным был эффект на управляющие функции и скорость обработки информации — именно те, что страдают при сосудистом поражении мозга. Риск когнитивного снижения в контрольной группе оказался в 1,3 раза выше¹³.

4.4. Слух, сон и депрессия

Потеря слуха — один из крупнейших факторов риска по оценке комиссии The Lancet: мозг тратит ресурсы на распознавание речи, а человек уходит в изоляцию. В исследовании ACHIEVE у пожилых людей из группы высокого риска слуховые аппараты замедлили когнитивное снижение почти вдвое за три года⁴.

Синдром обструктивного апноэ сна (повторяющиеся остановки дыхания во сне из-за спадения дыхательных путей) вызывает ночные провалы кислорода и скачки давления. Он часто встречается у людей с ожирением и неконтролируемой гипертензией. Громкий храп, остановки дыхания, которые замечают близкие, и дневная сонливость — повод пройти обследование сна⁴.

Лечение апноэ аппаратом, создающим постоянное положительное давление в дыхательных путях во время сна, помогает контролировать давление. Депрессия и сосудистое поражение мозга связаны в обе стороны: депрессия повышает риск деменции, а поражение лобных отделов мозга само вызывает «сосудистую депрессию». О её лечении расскажем в части 6.

Все немедикаментозные меры можно свести к короткому перечню:

Ходьба или другая аэробная нагрузка не менее 150 минут в неделю.
Средиземноморский тип питания с ограничением соли до 5 граммов в сутки.
Полный отказ от курения и, при когнитивных нарушениях, от алкоголя.
Проверка слуха и зрения, при необходимости — слуховой аппарат и очки.
Обследование и лечение апноэ сна.
Регулярное общение, посильные хобби и интеллектуальные занятия.

Часть 5. Симптоматическое лечение: что действительно работает

5.1. Ингибиторы холинэстеразы

Ингибиторы холинэстеразы (препараты, замедляющие разрушение ацетилхолина — вещества, передающего сигналы между нервными клетками) — основа лечения болезни Альцгеймера. При сосудистой деменции холинергические пути тоже повреждаются, поэтому эти препараты пробовали и здесь. Сетевой метаанализ Cochrane 2021 года показал, что эффект у них есть, но скромный¹⁴.

Донепезил в дозе 5 мг дал небольшое улучшение по когнитивным шкалам и, возможно, по общему клиническому впечатлению. Донепезил 10 мг, галантамин и ривастигмин также немного улучшали когнитивные показатели, но чаще вызывали побочные эффекты, из-за которых пациенты прекращали лечение. Убедительного влияния на повседневную самостоятельность не доказано¹⁴.

В России ингибиторы холинэстеразы официально зарегистрированы для лечения деменции альцгеймеровского типа (ривастигмин — также для деменции при болезни Паркинсона). При «чистой» сосудистой деменции их применение — это применение вне зарегистрированных показаний. При смешанной деменции, когда есть основания подозревать болезнь Альцгеймера, назначение вполне обосновано¹¹⁵.

Донепезил (Алзепил, Арисепт) 5–10 мг один раз в сутки.
Галантамин (Реминил) 8–24 мг в сутки, доза повышается постепенно каждые 4 недели.
Ривастигмин (Экселон) 3–12 мг в сутки в капсулах или трансдермальная система (пластырь) 4,6–13,3 мг в сутки.

Частые побочные эффекты — тошнота, снижение аппетита, диарея. Возможны брадикардия (урежение пульса) и обмороки, поэтому перед лечением снимают электрокардиограмму.

5.2. Мемантин

Мемантин защищает нервные клетки от избыточного возбуждения, блокируя рецепторы глутамата (главного возбуждающего вещества мозга). Обзор Cochrane 2019 года показал при сосудистой деменции лёгкой и средней тяжести небольшое улучшение когнитивных функций, однако его клиническая значимость сомнительна, а влияние на повседневную активность не доказано¹⁶.

Особенность российской практики — в инструкции оригинального препарата мемантина (Акатинол Мемантин) сосудистая и смешанная деменция прямо указаны в показаниях. Доза — 5–20 мг в сутки с постепенным повышением на 5 мг каждую неделю. Препарат обычно хорошо переносится; возможны головокружение, головная боль, запоры, сонливость¹⁵.

Миф

Препараты для памяти восстановят способности, утраченные после инсульта.

Факт

Ингибиторы холинэстеразы и мемантин при сосудистой деменции дают лишь небольшой симптоматический эффект и не восстанавливают погибшие нервные клетки. Гораздо больше для сохранения когнитивных функций делает предотвращение новых инсультов: контроль давления, холестерина, сахара и ритма сердца.

5.3. Препараты «для улучшения мозгового кровообращения»

В России пациенты с сосудистыми когнитивными нарушениями часто получают капельницы и таблетки «для сосудов и мозга» курсами два раза в год. В зарубежных рекомендациях этих препаратов нет. Что известно о самых популярных из них:

Винпоцетин (Кавинтон) — исследования малы и методологически слабы.
Церебролизин (экстракт из мозга свиней) — возможен небольшой эффект, качество данных низкое.
Цитиколин (Цераксон, Нейпилепт) — мелкие исследования показывали кратковременное улучшение памяти, но крупное исследование ICTUS при инсульте пользы не выявило.
Пентоксифиллин (Трентал) — убедительных данных о влиянии на сосудистую деменцию нет.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) — исследования проводились почти исключительно в России, крупных рандомизированных испытаний с независимой оценкой нет.

Обзор Cochrane по винпоцетину пришёл к выводу, что данных недостаточно для его клинического применения при деменции¹⁷. Обзор Cochrane по церебролизину указывает на возможную пользу, но из-за малого числа исследований и высокого риска систематических ошибок не рекомендует его как стандартное лечение¹⁸. Курсы капельниц создают ощущение, что «лечение проведено», и отвлекают внимание и деньги от постоянного контроля давления, статинов и антикоагулянтов¹.

Миф

Два курса капельниц в год прочищают сосуды головы и предотвращают инсульт.

Факт

Ни один препарат для капельниц не очищает сосуды от бляшек и не снижает риск инсульта. Доказанно снижают его только ежедневный приём препаратов от давления, статинов, антитромботических средств по показаниям и изменение образа жизни.

Часть 6. Поведение, настроение и реабилитация

6.1. Депрессия и апатия

Депрессия встречается примерно у трети пациентов с сосудистой деменцией, а апатия (потеря интереса, инициативы и мотивации) — ещё чаще. Человек с депрессией страдает от тоски и безнадёжности, а человеку с апатией просто «ничего не хочется»¹.

Для лечения депрессии у пожилых предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты, повышающие уровень серотонина в мозге): сертралин (Золофт, Асентра) 25–100 мг в сутки, эсциталопрам (Ципралекс) 5–10 мг в сутки. Для людей старше 65 лет доза эсциталопрама не должна превышать 10 мг из-за влияния на сердечный ритм¹⁵.

Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) при деменции избегают: они ухудшают память, вызывают спутанность и падения. Апатию лечат прежде всего распорядком дня, посильной активностью и общением.

6.2. Возбуждение, агрессия и бред

При нарушениях поведения прежде всего ищут причину: боль, запор, задержку мочи, инфекцию, побочное действие новых препаратов. Немедикаментозные методы — спокойный тон, привычная обстановка, ясный распорядок — всегда стоят на первом месте¹.

Антипсихотики (нейролептики) назначают только при опасном для самого человека или окружающих поведении, в минимальной дозе и коротким курсом. Регуляторы Соединённых Штатов и Европы предупреждают: у пожилых с деменцией эти препараты повышают риск инсульта и смертности. Для пациентов с сосудистым поражением мозга это особенно значимо¹.

6.3. Реабилитация и когнитивный тренинг

Реабилитация — не курс в санатории, а постоянная часть жизни. Её направления:

Лечебная физкультура с упражнениями на равновесие и ходьбу для профилактики падений.
Когнитивный тренинг — упражнения на внимание, планирование, скорость реакции, лучше под руководством нейропсихолога.
Эрготерапия (обучение самостоятельности в быту) и адаптация жилья: поручни, хорошее освещение, отсутствие ковров на полу.
Работа логопеда при нарушениях речи после инсульта.
Обучение и психологическая поддержка родственников, ухаживающих за пациентом.

Когнитивный тренинг даёт небольшой, но реальный эффект, особенно в сочетании с физическими упражнениями, как в исследовании FINGER. Компьютерные «тренажёры мозга» не заменяют живого общения и реальных бытовых задач¹³.

Пошаговый план для пациента и семьи

01

Пройдите нейропсихологическое тестирование и магнитно-резонансную томографию, чтобы уточнить тип когнитивных нарушений.

02

Измеряйте давление дома дважды в день, сидя и стоя, и ведите дневник для врача.

03

Обсудите с врачом целевое давление, холестерин липопротеинов низкой плотности и гликированный гемоглобин именно для вашей ситуации.

04

Принимайте препараты от давления, статины и антитромботические средства ежедневно, без перерывов на «курсы».

05

Проверьте слух, зрение и сон, при необходимости подберите слуховой аппарат и лечите апноэ.

06

Двигайтесь не менее 150 минут в неделю и включите упражнения на равновесие.

07

Используйте таблетницу с отделениями по дням и попросите близких контролировать приём.

08

Приходите на повторную консультацию к неврологу не реже одного раза в 6–12 месяцев.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112, если появился хотя бы один из признаков:

Внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно с одной стороны.

Внезапное нарушение речи или непонимание обращённой речи.

Внезапная потеря зрения на один или оба глаза.

Внезапное резкое головокружение, шаткость, потеря равновесия.

Острая спутанность сознания, которая развилась за часы или дни.

Падение с ударом головой у человека, принимающего антикоагулянты.

Признаки кровотечения: чёрный стул, рвота с кровью, кровь в моче.

Краткое резюме

Сосудистая деменция — вторая по частоте форма деменции, которая развивается после повторных или «стратегических» инсультов и, чаще всего, при болезни малых сосудов мозга. У пожилых людей она нередко сочетается с болезнью Альцгеймера. Для неё характерны замедленность мышления, нарушение планирования, изменения ходьбы и тазовые расстройства, а диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» в России ставят избыточно.

Препарата, который восстанавливает повреждённые сосуды и нервные клетки, не существует. Основа лечения — вторичная профилактика: давление ниже 130/80 при хорошей переносимости (у пожилых — с осторожностью и контролем ортостатической гипотонии), статины с целевым холестерином липопротеинов низкой плотности ниже 1,4 миллимоля на литр, антиагреганты только по показаниям и антикоагулянты при фибрилляции предсердий. Исследование SPRINT MIND показало, что интенсивный контроль давления снижает риск умеренных когнитивных нарушений на 19%.

Не менее важны мягкий контроль диабета без гипогликемий, отказ от курения и алкоголя, физическая активность, коррекция слуха и лечение апноэ сна. По оценке комиссии The Lancet 2024 года, работа с 14 модифицируемыми факторами могла бы предотвратить около 45% случаев деменции, а исследование FINGER доказало пользу комплексного подхода.

Ингибиторы холинэстеразы и мемантин дают скромный эффект и уместнее всего при смешанной деменции. Доказательства пользы винпоцетина, церебролизина, цитиколина и подобных средств слабые. Депрессию лечат современными антидепрессантами, а реабилитация и поддержка семьи должны стать постоянной частью жизни.

Источники

Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Минздрав России. Россия, 2020.
Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. США, 2011.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. The Lancet. Великобритания, 2024.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Минздрав России. Россия, 2024.
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2024.
ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2024.
Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial (SPRINT MIND). JAMA. США, 2019.
Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2023.
Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2016.
Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. European Heart Journal. Международное издание, 2018.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й выпуск. Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Российская ассоциация эндокринологов. Россия, 2023.
A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2015.
Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2025.
Memantine for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.
Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2003.
Cerebrolysin for vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях: не начинайте, не отменяйте и не меняйте лечение самостоятельно — схему терапии подбирает лечащий врач с учётом вашего состояния и сопутствующих заболеваний.