Тромбэкстракция: механическое удаление тромба из сосуда мозга

30 сентября, 2026

21 минута

Тромбэкстракция: механическое удаление тромба из сосуда мозга

Рубрика: Неврология

Термины: Инсулин Ишемический инсульт Тромболизис Тромбэкстракция

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тромбэкстракции — операции, при которой тромб достают из закупоренной артерии мозга через катетер. Кому она нужна, почему её называют одним из главных прорывов неврологии, до какого часа после начала инсульта её можно выполнить и насколько она безопасна?

Мы разберём, чем окклюзия крупной артерии отличается от других инсультов и почему одного тромболизиса здесь мало. Расскажем, как устроены стент-ретриверы и аспирационные катетеры, что показали ключевые исследования, как расширялись временные рамки до 24 часов, какие осложнения бывают и какие препараты сопровождают операцию.

В конце вас ждут две таблицы — сравнение сценариев отбора пациентов и дозировки сопутствующих препаратов в ознакомительных целях, пошаговый план для родственников, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Окклюзия крупной артерии: особый вид инсульта

1.1. Что такое окклюзия крупного сосуда

Среди ишемических инсультов выделяют группу, вызванную закупоркой крупной мозговой артерии: внутренней сонной, основного ствола средней мозговой (сегмента M1), проксимальных ветвей (сегмента M2) или основной артерии, питающей ствол мозга. На такие окклюзии приходится около трети ишемических инсультов, но именно они дают большую часть тяжёлой инвалидности и смертей¹².

Тромб в крупной артерии обычно длинный — нередко более 8 мм — и плотный. Он часто приходит из сердца при фибрилляции предсердий или из атеросклеротической бляшки сонной артерии. Внутривенный тромболизис растворяет такие сгустки плохо: при окклюзии внутренней сонной артерии реканализация после одной капельницы наступает лишь у 10–30% больных³.

Масштаб проблемы велик. На долю окклюзий крупных артерий приходится примерно треть ишемических инсультов, но именно они дают большую часть смертей и тяжёлой инвалидности. Без восстановления кровотока только каждый пятый-четвёртый такой пациент возвращается к независимой жизни, а смертность в первые три месяца достигает четверти и более²⁴.

Причина тяжести — объём поражения. Средняя мозговая артерия снабжает почти всё полушарие: области, отвечающие за движения руки и ноги, речь, чувствительность, восприятие пространства. При её закупорке у основания инфаркт может занять треть полушария, вызвать отёк мозга и смещение его структур. Поэтому именно здесь особенно важна быстрая реканализация (восстановление просвета сосуда)⁴⁵.

Заподозрить окклюзию крупного сосуда можно по клинической картине. Для неё характерны:

Грубая слабость руки и ноги с одной стороны, вплоть до полного паралича.
Поворот головы и глаз в сторону поражённого полушария.
Тяжёлое нарушение речи или игнорирование половины пространства.
Высокий балл по шкале NIHSS (шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США) — обычно 6 и более.
При окклюзии основной артерии — угнетение сознания, двоение, нарушения глотания и паралич всех конечностей.

1.2. Почему понадобился механический метод

Первые устройства для извлечения тромбов появились в начале 2000-х годов, однако ранние исследования 2013 года оказались неудачными. Причины были понятны задним числом: использовались устаревшие устройства, пациентов не отбирали по наличию окклюзии на ангиографии, а от начала инсульта до реперфузии проходило слишком много времени².

Ранние неудачи объяснялись несколькими причинами. Пациентов отбирали без обязательной ангиографии, и в операцию попадали люди без окклюзии крупной артерии. Устройства первых поколений восстанавливали кровоток редко, а от начала симптомов до реперфузии проходило слишком много времени. Когда эти условия исправили, результат изменился кардинально²³.

Анализ неудач позволил сформулировать условия, без которых операция не работает:

Подтверждение окклюзии крупной артерии до вмешательства с помощью КТ-ангиографии.
Использование стент-ретриверов и аспирационных катетеров нового поколения.
Отбор пациентов с небольшим ядром инфаркта по данным томографии.
Жёсткие временные нормативы на каждом этапе от приёмного отделения до реперфузии.

Ситуация изменилась в 2015 году, когда подряд были опубликованы пять исследований — MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME и REVASCAT. Во всех использовались стент-ретриверы, окклюзию подтверждали КТ-ангиографией, а работа была организована так, чтобы сократить время до операции. Все пять показали убедительную пользу, и некоторые остановили досрочно²⁶.

В каждом из пяти исследований польза операции оказалась настолько очевидной, что наборы пациентов останавливали досрочно. Такое случается в медицине редко. По силе эффекта тромбэкстракцию сравнивают с самыми эффективными вмешательствами в истории лечения сердечно-сосудистых заболеваний: для одного дополнительного исхода без инвалидности нужно прооперировать всего около трёх пациентов²⁶.

Миф

Тромбэкстракция — экспериментальная операция, которую делают в порядке исключения.

Факт

С 2015 года эндоваскулярное удаление тромба — стандарт лечения при окклюзии крупной артерии с высшим уровнем доказательности во всех ведущих рекомендациях, включая российские клинические рекомендации, европейские и американские руководства.

Часть 2. Как проходит операция

2.1. Доступ и инструменты

Операцию выполняет рентгенэндоваскулярный хирург в ангиографической операционной. Через прокол бедренной или лучевой артерии в сосуды вводят проводниковый катетер и под рентгеновским контролем с контрастом доводят его до сонной или позвоночной артерии. Разрез не нужен, череп не вскрывают³⁵.

Вся процедура проходит внутри сосудов, без вскрытия черепа. Хирург продвигает тонкий микрокатетер через тромб, раскрывает в нём стент-ретривер (сетчатое устройство, которое врастает в сгусток) и вытягивает его вместе с тромбом в более крупный аспирационный катетер. Одновременно создают отрицательное давление, чтобы фрагменты сгустка не ушли дальше по руслу³⁵.

Перед вмешательством пациенту выполняют комплекс обследований, который занимает минимум времени:

Бесконтрастную КТ головы для исключения кровоизлияния и оценки ядра по шкале ASPECTS.
КТ-ангиографию от дуги аорты до сосудов мозга для поиска окклюзии и оценки доступа.
Перфузионную КТ или МРТ при позднем поступлении или неизвестном времени начала.
Экспресс-анализы: глюкозу, тромбоциты, показатели свёртывания и креатинин.

Для удаления сгустка используются несколько технологий:

Стент-ретривер — сетчатый цилиндр на проводнике, который раскрывают внутри тромба, дают ему «врасти» в сгусток и вытягивают вместе с ним.
Аспирационный катетер большого диаметра — его подводят вплотную к тромбу и отсасывают сгусток вакуумом.
Комбинированная техника — одновременное применение стент-ретривера и аспирации.
Баллонный проводниковый катетер — временно перекрывает кровоток в сонной артерии и снижает риск отрыва фрагментов при извлечении.

Исследования ASTER и COMPASS показали, что прямая аспирация в качестве первой техники не уступает стент-ретриверу по доле реканализации и функциональным исходам. Поэтому хирург выбирает метод по анатомии сосудов, длине тромба и собственному опыту, а при неудаче первой попытки переходит к другой технике³.

На практике всё чаще используют комбинированную технику, когда стент-ретривер и аспирационный катетер работают вместе. Важен результат первой попытки: полное восстановление кровотока с первого прохода устройства связано с лучшими исходами, чем достигнутое после нескольких попыток. Каждый дополнительный проход повышает риск повреждения сосудистой стенки и мелких эмболий³.

2.2. Анестезия, время и оценка результата

Вмешательство проводят под седацией или общим наркозом. Седация (медикаментозный сон с сохранённым самостоятельным дыханием) экономит время и позволяет избежать падения давления при вводном наркозе. Общая анестезия гарантирует неподвижность и лучшую визуализацию. Небольшие рандомизированные исследования показали сопоставимые исходы, поэтому выбор делают индивидуально³⁶.

Сравнительные исследования седации и общего наркоза дали противоречивые результаты: в одних работах наркоз был немного лучше благодаря неподвижности пациента и точности манипуляций, в других различий не выявили. Сейчас выбор делают индивидуально. Главное условие — не допускать падения давления во время вмешательства, поскольку оно ухудшает кровоснабжение пенумбры³⁶.

Результат оценивают по шкале восстановления кровотока mTICI от 0 до 3. Успешной считается реперфузия 2b–3, то есть восстановление кровотока в более чем половине бассейна артерии. Современные команды достигают её у 80–90% пациентов, а полной реперфузии 3 степени — примерно у половины².

Сама операция в среднем длится от 30 до 90 минут. Главный вклад во время до реперфузии вносит не она, а путь до ангиографа: доставка, томография, подготовка. Каждые 10 минут задержки от поступления до восстановления кровотока заметно уменьшают вероятность независимой жизни через три месяца. Поэтому в лучших центрах пациента везут в операционную прямо из кабинета томографии³⁷.

Для отлаженной работы центры ориентируются на временные нормативы:

От двери стационара до начала томографии — не более 20–25 минут.
От двери до пункции артерии — не более 60–90 минут.
От пункции до реперфузии — в среднем 30–45 минут.
Для межбольничного перевода от поступления в первичное отделение до выезда в центр — не более 60 минут.

Миф

Лучше дождаться, подействует ли тромболизис, а потом решать про операцию.

Факт

При окклюзии крупной артерии ждать эффекта капельницы нельзя. Пациента подают в рентгеноперационную сразу после начала тромболизиса, а если реканализация произойдёт по дороге, хирург просто это зафиксирует на ангиографии.

Часть 3. Доказательства и кому показана операция

3.1. Классическое окно до 6 часов

Объединённый анализ HERMES пяти исследований 2015 года включил 1287 пациентов. Функциональной независимости через 90 дней достигли 46% прооперированных против 26,5% в группе только медикаментозного лечения. Чтобы хотя бы у одного человека уменьшить степень инвалидности, достаточно пролечить 2,6 пациента — один из лучших показателей во всей медицине².

Частота симптомных кровоизлияний оказалась одинаковой — около 4,4% в обеих группах, то есть сама операция риск кровоизлияния практически не добавляла. Польза сохранялась у пожилых старше 80 лет и у тех, кто не получил тромболизис из-за противопоказаний²⁶.

Польза операции прослеживалась во всех подгруппах: у пожилых и молодых, у мужчин и женщин, у получивших тромболизис и тех, кому он был противопоказан. У пациентов старше 80 лет абсолютный выигрыш оказался даже сопоставимым с молодыми. Поэтому сам по себе возраст не считается причиной отказа от вмешательства, если пациент до инсульта был самостоятелен²³.

Классические критерии отбора, заложенные в эти исследования и в клинические рекомендации, включают¹⁶:

Окклюзию внутренней сонной артерии или сегмента M1 средней мозговой артерии по данным ангиографии.
Возможность начать операцию в течение 6 часов от момента, когда пациента видели здоровым.
Балл NIHSS 6 и более.
Небольшое ядро инфаркта: 6 и более баллов по шкале ASPECTS (10-балльной шкале ранних ишемических изменений на КТ).
Независимость пациента до инсульта: 0–1 балл по модифицированной шкале Рэнкина.

3.2. Расширение окна до 24 часов

Следующий перелом произошёл в 2018 году. Исследование DAWN включило пациентов через 6–24 часа, у которых тяжесть симптомов была несоразмерно велика по отношению к небольшому ядру инфаркта. Функциональной независимости достигли 49% против 13% в контрольной группе⁸.

Исследование DEFUSE 3 использовало перфузионную визуализацию в окне 6–16 часов: ядро меньше 70 мл и объём гипоперфузии минимум в 1,8 раза больше ядра. Результат — 45% независимых пациентов против 17%. Оба исследования остановили досрочно из-за очевидной пользы⁹.

В обоих исследованиях результаты превзошли ожидания. В DAWN доля функционально независимых пациентов через 90 дней составила 49% после операции против 13% при консервативном лечении, в DEFUSE 3 — 45% против 17%. Это одни из самых высоких показателей пользы, когда-либо полученных в исследованиях лечения инсульта⁸⁹.

Идея, стоящая за этими результатами, проста: у людей с хорошими коллатералями пенумбра живёт много часов. Поэтому сегодня важны не только часы, но и тканевое окно — то, сколько сохранного мозга видно на снимках. Решение принимается по снимку, а не только по часам на стене.

Эти данные изменили работу стационаров. Если раньше пациента, поступившего через 8–10 часов, лечили только консервативно, то сегодня ему выполняют перфузионную КТ или МРТ, чтобы оценить объём живой ткани. У многих людей с инсультом после пробуждения или с неизвестным временем начала именно такой снимок открывает путь к операции⁸⁹.

Миф

Через 6 часов после начала инсульта удалять тромб уже бессмысленно.

Факт

У части пациентов с хорошим коллатеральным кровообращением пенумбра сохраняется до 24 часов. Исследования DAWN и DEFUSE 3 доказали пользу тромбэкстракции в окне 6–24 часа при отборе по перфузионной КТ или МРТ.

3.3. Большое ядро и окклюзия основной артерии

Долгое время пациентов с обширным ядром (ASPECTS 3–5 или объём более 50 мл) считали безнадёжными. В 2022–2023 годах сразу несколько исследований — SELECT2, ANGEL-ASPECT, RESCUE-Japan LIMIT, TENSION — показали пользу и в этой группе. В SELECT2 функциональной независимости достигли 20% прооперированных против 7% без операции¹⁰.

Выигрыш у пациентов с большим ядром выглядит скромнее, чем при небольшом инфаркте: полностью независимыми становятся немногие. Однако операция чаще переводит человека из состояния полной беспомощности в состояние, когда он может ходить с поддержкой и частично обслуживать себя. Для пациента и семьи это существенная разница, поэтому такие случаи теперь обсуждают, а не отвергают автоматически¹⁰³.

Окклюзия основной артерии — отдельная тяжёлая ситуация: без реканализации смертность достигает 80%. Китайские исследования ATTENTION и BAOCHE доказали пользу тромбэкстракции в окне до 12 и 6–24 часа соответственно. В ATTENTION хороший исход получили 46% против 23%, а смертность снизилась с 55% до 37%¹¹.

Основная артерия снабжает ствол мозга, мозжечок и затылочные доли. Её закупорка проявляется нарушением сознания, двоением в глазах, расстройством глотания и речи, слабостью во всех конечностях. Симптомы иногда нарастают постепенно, ступенями, и их принимают за отравление или гипертонический криз. Это приводит к опасной задержке диагностики¹¹⁴.

Не все расширения показаний оказались удачными. В 2025 году исследования ESCAPE-MeVO и DISTAL не выявили пользы тромбэкстракции при закупорке артерий среднего калибра — дистальных ветвей средней, передней и задней мозговых артерий. Для таких пациентов основой остаётся внутривенный тромболизис³.

Есть ситуации, в которых от тромбэкстракции обычно отказываются или обсуждают её в индивидуальном порядке:

Тяжёлая инвалидность или деменция до инсульта с зависимостью от постороннего ухода.
Очень большое ядро инфаркта, занимающее почти весь бассейн артерии.
Терминальные стадии онкологических и других заболеваний с малой ожидаемой продолжительностью жизни.
Анатомия сосудов, не позволяющая безопасно довести катетер до тромба.

Таблица 1. Сценарии отбора пациентов для тромбэкстракции

Сценарий	Время от начала	Ключевые критерии визуализации	Основные исследования	Эффект
Классическое окно	До 6 часов	Окклюзия ВСА или M1, ASPECTS 6 и более	MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, HERMES	Независимость 46% против 26,5%
Позднее окно, клинико-визуализационное несоответствие	6–24 часа	Небольшое ядро при тяжёлом дефиците	DAWN	Независимость 49% против 13%
Позднее окно, перфузионный отбор	6–16 часов	Ядро менее 70 мл, соотношение гипоперфузии к ядру 1,8 и более	DEFUSE 3	Независимость 45% против 17%
Большое ядро	До 24 часов	ASPECTS 3–5 или ядро 50 мл и более	SELECT2, ANGEL-ASPECT, TENSION	Независимость 20% против 7% в SELECT2
Окклюзия основной артерии	До 12 часов, по отдельным данным до 24	Окклюзия на КТ-ангиографии, умеренная тяжесть и выше	ATTENTION, BAOCHE	Хороший исход 46% против 23%
Окклюзия артерий среднего калибра	До 12 часов	Дистальные ветви мозговых артерий	ESCAPE-MeVO, DISTAL	Польза не доказана

Часть 4. Тромбэкстракция и тромболизис

4.1. Мостовая терапия

Если пациент поступил в окне тромболизиса и противопоказаний нет, ему вводят тромболитик, не дожидаясь операции, — это и есть мостовая терапия. Серия исследований 2020–2022 годов (MR CLEAN-NO IV, SWIFT DIRECT, DIRECT-SAFE) проверила, нельзя ли сразу идти на операцию без лизиса. Отказ от тромболизиса не показал преимуществ, поэтому мостовой подход сохранён в рекомендациях³⁶.

Сохранение тромболизиса перед операцией объясняется несколькими его эффектами:

Часть сгустков растворяется ещё до пункции, и операция становится ненужной.
Тромб размягчается и легче захватывается стент-ретривером.
Растворяются мелкие фрагменты, ушедшие в дистальные ветви во время извлечения.
Лечение начинается раньше, пока пациента готовят к вмешательству.

Тенектеплаза в дозе 0,25 мг на кг удобна для мостовой терапии: болюс вводят за секунды, и не нужно поддерживать капельницу при транспортировке пациента в другой корпус или стационар.

Дискуссия о том, нужен ли тромболизис перед операцией, шла несколько лет. Исследования, где пациентов сразу отправляли в операционную без лизиса, не показали преимущества такого подхода, а в ряде работ результаты без лизиса были немного хуже. Поэтому российские и европейские рекомендации сохраняют мостовую терапию для всех подходящих пациентов, если она не задерживает операцию¹³.

4.2. Организация помощи: где делают операцию

Тромбэкстракцию выполняют только в центрах, где круглосуточно работают ангиограф, эндоваскулярные хирурги и анестезиологи. В России это региональные сосудистые центры и федеральные клиники; сеть расширяется в рамках федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями⁷¹².

В последние годы число таких операций в России быстро растёт благодаря оснащению региональных сосудистых центров ангиографами в рамках федерального проекта. Тем не менее доступность неравномерна: в крупных городах операция доступна круглосуточно, а в отдалённых районах путь до ангиографа может занимать часы. Поэтому так важна продуманная маршрутизация пациентов¹²⁷.

Порядок оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения закрепляет маршрутизацию: пациента с подозрением на инсульт доставляют в сосудистый центр, а при выявлении окклюзии крупной артерии — в центр с возможностью эндоваскулярного лечения. Для этого в регионах утверждены схемы, по которым работают бригады скорой⁷¹².

Существуют две основные модели доставки пациента:

Модель «отвези и лечи»: пациента везут в ближайшее первичное отделение, где начинают тромболизис, а затем переводят в центр с ангиографом.
Модель «мать-корабль»: при высокой вероятности окклюзии крупной артерии бригада везёт пациента сразу в центр с возможностью тромбэкстракции, даже если он дальше.
Выездная модель: эндоваскулярный хирург сам приезжает в больницу, где находится пациент.

Выбор модели зависит от расстояний и организации региона. Бригады скорой используют догоспитальные шкалы для выявления окклюзии крупной артерии, например RACE, где 5 и более баллов указывают на высокую вероятность такой окклюзии¹³. Правильная маршрутизация экономит драгоценные десятки минут.

На догоспитальном этапе бригада скорой не просто везёт пациента, а сортирует его. Выраженная слабость половины тела, отклонение взгляда в сторону и нарушение речи или понимания заставляют заподозрить окклюзию крупного сосуда. В таком случае бригада связывается с центром, где делают тромбэкстракцию, чтобы сэкономить время на повторной перевозке¹³⁷.

Часть 5. Осложнения и период после операции

5.1. Возможные осложнения

Тромбэкстракция — инвазивная процедура, и у неё есть риски. Большинство из них встречается нечасто, а суммарная польза операции значительно перевешивает вред. Основные осложнения³⁴:

Симптомное внутричерепное кровоизлияние — примерно у 3–6% пациентов.
Перфорация сосуда с субарахноидальным кровоизлиянием (кровоизлиянием под оболочки мозга) — у 1–5%.
Эмболия в новый сосудистый бассейн при отрыве фрагментов тромба — у 5–9%.
Расслоение стенки артерии проводником.
Гематома или ложная аневризма в месте пункции.
Повторная закупорка артерии в первые сутки.

Частота осложнений напрямую зависит от опыта центра и хирурга. Поэтому рекомендации требуют, чтобы операции выполняли специалисты, прошедшие подготовку по нейроинтервенционным вмешательствам, а центры вели регистр результатов. Для пациента это означает, что лучше потратить дополнительное время на перевозку в опытный центр, чем получить вмешательство без необходимой квалификации³⁷.

Особый случай — атеросклеротический стеноз внутричерепной артерии, который часто встречается у пациентов из Азии. После удаления тромба сосуд снова сужается, и хирургу приходится выполнять баллонную ангиопластику или ставить стент. В этой ситуации применяют внутривенные антиагреганты группы блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, например тирофибан³.

Миф

Во время операции всем пациентам вводят гепарин, чтобы не образовались новые тромбы.

Факт

Исследование MR CLEAN-MED показало, что системное введение нефракционированного гепарина при тромбэкстракции увеличивает частоту симптомных кровоизлияний без улучшения исходов. Поэтому рутинная гепаринизация сейчас не рекомендуется, гепарин используют лишь для промывки катетеров.

5.2. Давление и наблюдение после реканализации

После успешной реперфузии возникает соблазн резко снизить давление, чтобы уменьшить риск кровоизлияния. Однако исследования ENCHANTED2/MT, OPTIMAL-BP и BP-TARGET показали: агрессивное снижение систолического давления ниже 120–140 мм рт. ст. не улучшает, а в двух исследованиях даже ухудшало функциональные исходы⁶.

Эти исследования проверяли гипотезу, что после открытия сосуда более низкое давление уменьшит отёк и кровоизлияние. На практике жёсткое снижение систолического давления до 120–140 мм рт. ст. ухудшало функциональные исходы: мелкие сосуды в зоне ишемии, не полностью восстановившие кровоток, начинали страдать от недостаточного притока крови³⁶.

Поэтому ориентир остаётся прежним — удерживать давление не выше 180/105 мм рт. ст. в первые 24 часа. В первые сутки после операции контролируют ряд параметров:

Неврологический статус по шкале NIHSS каждые 1–2 часа.
Артериальное давление, частоту пульса и насыщение крови кислородом.
Состояние места пункции и пульсацию на артериях стопы.
Глотание: до проверки специалистом пациента не кормят и не поят.
Уровень глюкозы, который удерживают в пределах 7,8–10 ммоль/л.

Через 24 часа выполняют контрольную КТ или МРТ. Если кровоизлияния нет, назначают вторичную профилактику: антиагреганты или антикоагулянты в зависимости от причины инсульта, статины, контроль давления. Если был установлен интракраниальный стент, назначают двойную антиагрегантную терапию на срок, который определяет хирург¹⁵.

5.3. Реабилитация и прогноз

Даже при отличной реканализации часть пациентов не восстанавливается полностью — это называют бесполезной реперфузией. Её причины — большое ядро на момент операции, пожилой возраст, отёк мозга, микрососудистое повреждение. Поэтому с первых суток начинают раннюю реабилитацию: позиционирование, дыхательную гимнастику, работу с логопедом и эрготерапевтом⁴.

Учёные ищут способы уменьшить этот разрыв. Изучают нейропротекцию (защиту нервных клеток) сразу после реканализации, введение препаратов прямо в артерию после удаления тромба, охлаждение мозга. Пока ни один из этих подходов не вошёл в стандарты, а главным способом улучшить результат остаётся сокращение времени до восстановления кровотока³⁴.

Шансы на хороший исход после тромбэкстракции нужно оценивать не в первые дни, а через три месяца. Многие пациенты, которые в реанимации выглядят тяжёлыми, за это время заметно восстанавливаются. Родственникам важно не делать поспешных выводов и настроиться на длительную работу вместе с реабилитационной командой¹⁴.

Реабилитацию начинают в первые 24–48 часов после стабилизации состояния. Её основные направления:

Профилактика пролежней, тромбоза вен ног и аспирационной пневмонии.
Постепенная вертикализация под контролем давления.
Восстановление движений с помощью кинезиотерапии.
Логопедическая работа при нарушениях речи и глотания.
Эрготерапия — обучение повседневным навыкам самообслуживания.

Прогноз после тромбэкстракции зависит от ряда факторов:

Времени от начала симптомов до реперфузии: каждый час задержки снижает шанс на независимость.
Объёма ядра инфаркта на первых снимках.
Степени достигнутой реперфузии по шкале mTICI.
Состояния коллатералей.
Возраста и сопутствующих заболеваний.

ВАЖНО:

Тромбэкстракция возможна только в специализированном центре, а её успех решают минуты. При внезапной тяжёлой слабости половины тела, нарушении речи или отклонении взгляда в сторону вызывайте скорую, называйте время начала симптомов и не везите человека в больницу самостоятельно: бригада выберет стационар, где есть ангиограф.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях. Все перечисленные препараты вводятся только в стационаре по решению лечащей команды в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями.

Таблица 2. Препараты, сопровождающие тромбэкстракцию

Группа препаратов	МНН	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Кратность и длительность	Особенности
Тромболитики для мостовой терапии	Альтеплаза	Актилизе	0,9 мг/кг, не более 90 мг	10% болюсом, остальное за 60 минут	Начинают до пункции, не откладывая операцию
Тромболитики для мостовой терапии	Тенектеплаза	Метализе	0,25 мг/кг, не более 25 мг	Однократный болюс	Удобна при переводе в другой стационар
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa	Тирофибан	Аграстат, Тирофибан	10 мкг/кг болюсом, затем 0,1–0,15 мкг/кг/мин	Инфузия до 24 часов	Применяется при экстренном стентировании и внутричерепном стенозе
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота	Аспирин Кардио, Тромбо АСС	100–300 мг	Через 24 часа после лизиса, затем 75–100 мг ежедневно	После контрольной томографии
Антиагреганты	Клопидогрел	Плавикс, Зилт	Нагрузочная доза 300–600 мг, затем 75 мг	Ежедневно, после стентирования обычно не менее 3 месяцев в комбинации с аспирином	Двойная терапия только по показаниям
Седативные средства	Дексмедетомидин	Дексдор	0,2–1,4 мкг/кг/ч	На время вмешательства	Сохраняет самостоятельное дыхание
Альфа-адреноблокаторы	Урапидил	Эбрантил	10–50 мг внутривенно, затем 5–40 мг/ч	По целевому давлению	Для удержания давления не выше 180/105

Выбор конкретных препаратов зависит от причины окклюзии, найденной во время операции, и от того, получал ли пациент тромболизис. Наличие препарата в Государственном реестре лекарственных средств и в формуляре стационара также определяет, чем именно будет пользоваться команда¹⁴.

После выписки лечение продолжается годами. Причину инсульта устанавливают до выписки: при фибрилляции предсердий назначают антикоагулянты, при атеросклерозе — антиагреганты и статины высокой интенсивности, при стенозе сонной артерии обсуждают операцию. Соблюдение этих назначений снижает риск повторной катастрофы, которая после успешной тромбэкстракции особенно обидна¹⁵.

Пошаговый план действий для родственников

01

Распознайте признаки инсульта: перекос лица, слабость руки, нарушение речи, отклонение взгляда.

02

Немедленно вызовите скорую по номеру 103 или 112 и сообщите о подозрении на инсульт.

03

Запомните точное время, когда человека последний раз видели здоровым.

04

Подготовьте список лекарств, особенно антикоагулянтов, и документы о прежних заболеваниях.

05

Не давайте еду, питьё и таблетки до осмотра врачом.

06

Будьте на связи с врачами, чтобы подтвердить сведения и дать согласие на вмешательство при необходимости.

Когда срочно нужно к врачу

Вызывайте скорую помощь без промедления, если у человека внезапно появились:

Паралич или грубая слабость руки и ноги с одной стороны.

Поворот головы и глаз в одну сторону.

Потеря речи или непонимание обращённых слов.

Двоение в глазах, нарушение глотания и сильное головокружение одновременно.

Нарастающая сонливость или потеря сознания.

Возврат или усиление симптомов после операции, особенно с головной болью и рвотой.

Краткое резюме

Тромбэкстракция — эндоваскулярное удаление тромба из крупной артерии мозга через катетер, введённый в бедренную или лучевую артерию. Она нужна при закупорке внутренней сонной артерии, основного ствола средней мозговой артерии или основной артерии, где один тромболизис растворяет сгусток лишь у 10–30% больных. Для извлечения используют стент-ретриверы и аспирационные катетеры, успешной реперфузии достигают у 80–90% пациентов.

Анализ HERMES пяти исследований 2015 года показал рост доли независимых пациентов с 26,5% до 46% без увеличения кровоизлияний. Исследования DAWN и DEFUSE 3 расширили окно до 24 часов при отборе по перфузионной визуализации, SELECT2 и родственные работы доказали пользу при большом ядре, а ATTENTION и BAOCHE — при окклюзии основной артерии. При закупорке артерий среднего калибра пользы не выявлено, и там основой остаётся тромболизис. Таким образом, решение принимается по тканевому окну на снимках, а не только по часам.

Тромболизис перед операцией сохраняется как мостовая терапия. Системный гепарин во время вмешательства не рекомендуется, а агрессивное снижение давления после реканализации вредно: целевой уровень — не выше 180/105. Основные риски — кровоизлияние, эмболия в новый бассейн и повреждение сосуда. Исход определяют время до реперфузии и объём ядра, поэтому решающую роль играют быстрый вызов скорой и правильная маршрутизация в центр с ангиографом. Реабилитацию начинают в первые двое суток, поскольку даже полная реканализация не всегда означает полное восстановление функций.

Источники

Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials (HERMES). The Lancet. Великобритания, 2016.
European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischaemic stroke. European Stroke Organisation. Европейский союз, 2019.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. American Heart Association, American Stroke Association. США, 2019.
Приказ Минздрава России № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2012.
Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN). The New England Journal of Medicine. США, 2018.
Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging (DEFUSE 3). The New England Journal of Medicine. США, 2018.
Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes (SELECT2). The New England Journal of Medicine. США, 2023.
Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion (ATTENTION). The New England Journal of Medicine. Китай, 2022.
Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2019.
Багненко С.Ф. и соавт. (ред.). Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о тромбэкстракции принимает команда специализированного центра на основании осмотра и данных визуализации. При признаках инсульта немедленно вызывайте скорую помощь.