Успокоительные и снотворные в неврологии: риски привыкания

Рубрика: Неврология

Термины: Z-препараты Алпразолам (Золомакс) Бензодиазепины Буспирон (Спитомин) Валокордин Венлафаксин (Велаксин) Гидроксизин (Атаракс) Даридорексант Диазепам (Реланиум; Сибазон; Седуксен) Доксиламин (Донормил; Сонмил) Дулоксетин (Симбалта) Золпидем (Ивадал; Санвал; Зольсана) Зопиклон (Имован; Сомнол; Релаксон) Клоназепам Корвалол Лоразепам Мелатонин Пароксетин (Паксил; Рексетин) Прегабалин (Лирика) Психологическая зависимость Сертралин (Золофт; Асентра) Синдром отмены Толерантность (привыкание) Тофизопам (Грандаксин) Феназепам Физическая зависимость Эсциталопрам (Ципралекс; Селектра)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему успокоительные и снотворные препараты вызывают привыкание и как пользоваться ими безопасно. Почему феназепам, который «просто помогает уснуть», через месяц перестаёт работать? Опасен ли Корвалол для бабушки, которая пьёт его каждый вечер двадцать лет? И правда ли, что от таблеток для сна нельзя отказаться без мучений?

Мы разберём, зачем неврологи вообще назначают такие средства, чем толерантность отличается от зависимости и что происходит в мозге при длительном приёме. Пройдёмся по всем группам: бензодиазепинам, Z-препаратам, антигистаминным снотворным, барбитуратсодержащим каплям, мелатонину и травам — с дозами, сроками и честной оценкой доказательств.

Отдельно поговорим о том, что работает вместо таблеток: о когнитивно-поведенческой терапии бессонницы и о современных средствах против тревоги. Подробно разберём, как постепенно и безопасно отменять препарат, если вы принимаете его месяцами. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Зачем неврологу седативные препараты и почему к ним привыкают

1.1. Где в неврологии без них не обойтись

Седативные (успокаивающие) и снотворные средства — одни из самых назначаемых лекарств в мире, и неврология здесь не исключение. Нервная система — главная мишень этих препаратов, поэтому показания к ним возникают у невролога постоянно: от бессонницы после инсульта до судорог, которые нужно остановить за минуты¹.

Главные ситуации, в которых невролог может назначить препарат этой группы:

• Инсомния (бессонница) — острая, связанная со стрессом, или хроническая, сопровождающая неврологические болезни.
• Тревога, сопровождающая головные боли, головокружение, последствия черепно-мозговой травмы.
• Спастичность (стойкое повышение мышечного тонуса) после инсульта, при рассеянном склерозе и травмах спинного мозга.
• Эпилепсия: купирование приступов и эпилептического статуса, а также длительное лечение отдельных форм.
• Острые вестибулярные расстройства (приступы сильного головокружения с тошнотой) в первые одни-трое суток.
• Острые состояния: алкогольный абстинентный синдром, психомоторное возбуждение, подготовка к болезненным процедурам.

Во всех этих ситуациях препарат даёт быстрый и ощутимый результат. Именно эта скорость и делает их коварными: облегчение настолько заметно, что человеку трудно остановиться, когда острая ситуация уже позади.

1.2. Толерантность, зависимость и отмена: словарь простыми словами

Почти все снотворные и успокоительные усиливают в мозге тормозные сигналы. Мозг воспринимает это как внешнее вмешательство и начинает приспосабливаться: уменьшает количество и чувствительность рецепторов (молекулярных «замков», на которые действует лекарство) и одновременно усиливает возбуждающие системы. Через несколько недель равновесие смещается, и без препарата нервная система оказывается перевозбуждённой².

Из этой адаптации вытекают четыре понятия, которые важно различать:

• Толерантность — ослабление эффекта при той же дозе; снотворное действие бензодиазепинов заметно ослабевает уже через две–четыре недели ежедневного приёма.
• Физическая зависимость — состояние, при котором организм перестроился под препарат и без него работает хуже; она развивается даже при приёме строго по назначению.
• Синдром отмены — набор симптомов при резком прекращении или снижении дозы: тревога, бессонница, дрожь, потливость, в тяжёлых случаях судороги.
• Рикошетная бессонница — возврат бессонницы в первые ночи после отмены, причём более тяжёлой, чем была до лечения.

Важно понимать: физическая зависимость не равна наркомании. Аддикция (расстройство, связанное с употреблением вещества) подразумевает утрату контроля, повышение доз ради эффекта и продолжение приёма вопреки вреду. Она развивается у меньшинства пациентов. А вот физическая зависимость после нескольких месяцев ежедневного приёма — ожидаемое следствие фармакологии, а не слабость характера³.

Рикошетная бессонница создаёт порочный круг: после пары плохих ночей без таблетки человек решает, что без лекарства «не может», хотя это лишь временная реакция отвыкающего мозга. Именно поэтому европейские и российские рекомендации ограничивают курс большинства снотворных четырьмя неделями²³.

Миф

Если принимать снотворное строго по назначению врача, привыкания не будет.

Факт

Физическая зависимость от бензодиазепинов и Z-препаратов — следствие их фармакологии, а не неправильного поведения пациента. После нескольких месяцев ежедневного приёма в терапевтической дозе у значительной части людей при резкой отмене возникают симптомы абстиненции. Защищает не дисциплина, а короткий курс и прерывистый приём.

Часть 2. Бензодиазепины: быстрый эффект с отложенной ценой

2.1. Как они работают

Главный тормозной передатчик мозга — гамма-аминомасляная кислота. Она действует на рецепторы типа А, которые представляют собой канал для ионов хлора. Когда канал открывается, нейрон становится менее возбудимым. Бензодиазепины связываются с отдельным участком этого рецептора и усиливают действие собственной гамма-аминомасляной кислоты: канал открывается чаще¹.

Отсюда четыре классических эффекта всей группы: противотревожный, снотворный, противосудорожный и миорелаксирующий (расслабляющий мышцы). Добавляется и пятый, часто нежелательный — антероградная амнезия (провалы памяти на события после приёма). Разные препараты отличаются прежде всего скоростью начала действия и периодом полувыведения (временем, за которое концентрация в крови снижается вдвое)⁴.

Короткоживущие препараты вызывают межтаблеточную тревогу (её усиление между приёмами) и тяжелее отменяются. Долгоживущие накапливаются, особенно у пожилых, и дают утреннюю заторможенность. Идеального варианта нет.

2.2. Основные представители и российская специфика

В неврологии оправданы конкретные, чётко очерченные сценарии. Диазепам внутривенно и клоназепам остаются препаратами первой линии при эпилептическом статусе (непрекращающемся судорожном приступе), а клоназепам применяется и для длительного лечения миоклонических форм эпилепсии⁵. Ниже — препараты, с которыми чаще всего сталкиваются пациенты в России (дозы — ознакомительно, по инструкциям):

• Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин; Феназепам, Элзепам) — от 0,25–0,5 мг на ночь до 1,5–5 мг в сутки при тревоге.
• Диазепам (Реланиум, Сибазон, Седуксен) — 2–10 мг на приём, обычно 5–20 мг в сутки; внутривенно 10 мг при судорогах.
• Алпразолам (Золомакс, Хелекс) — 0,25–0,5 мг два-три раза в день, суточно до 3–4 мг при паническом расстройстве.
• Лоразепам — 0,5–2 мг на приём; в России доступен ограниченно, в мире широко используется в неотложной помощи.
• Клоназепам (Клоназепам, Ривотрил) — 0,25–2 мг на ночь; помимо эпилепсии, применяется при расстройстве поведения в фазе быстрого сна.
• Тофизопам (Грандаксин) — 50–100 мг один-три раза в день, атипичный представитель группы.

Феназепам — отечественная разработка, практически неизвестная за пределами стран бывшего Советского Союза. Он очень мощный и долгоживущий: период полувыведения, по разным данным, от 15 до 60 часов. Многолетняя привычка назначать его «от нервов и для сна» привела к тому, что зависимость от феназепама — одна из самых частых лекарственных зависимостей в российской клинической практике.

С марта 2021 года феназепам подлежит предметно-количественному учёту (особому контролю в аптеке) и выписывается на специальном рецептурном бланке формы 148-1/у-88. Аптека обязана хранить такой рецепт три года, а препарат вносится в отдельный журнал учёта⁶. Кроме того, все бензодиазепины в России отпускаются только по рецепту⁷.

Тофизопам (Грандаксин) стоит особняком: это 2,3-бензодиазепин, почти не связывающийся с классическим участком рецептора. Он практически не вызывает сонливости и мышечной слабости, потенциал зависимости низкий. Обратная сторона — скромная доказательная база без крупных современных рандомизированных исследований.

2.3. Чем опасен длительный приём

Американское гериатрическое общество в критериях Бирс 2023 года (списке потенциально неуместных препаратов для людей старше 65 лет) рекомендует избегать бензодиазепинов у пожилых при бессоннице, возбуждении и делирии (остром спутанном сознании)⁸. Основные риски длительного применения:

• Падения и переломы: у пожилых риск перелома шейки бедра на фоне бензодиазепинов повышается примерно в полтора раза, особенно в первые недели и при повышении дозы.
• Когнитивные нарушения: снижение внимания, скорости реакции и памяти, которые у пожилых легко принять за начинающуюся деменцию.
• Дорожно-транспортные происшествия: риск аварии у водителей, принимающих бензодиазепины, по данным метаанализов, выше в 1,5–2 раза.
• Угнетение дыхания при сочетании с опиоидами, алкоголем, другими седативными средствами и при синдроме обструктивного апноэ сна (остановках дыхания во сне).
• Парадоксальные реакции: возбуждение, агрессия и бессонница вместо успокоения, чаще у пожилых и детей.

Связь с деменцией остаётся предметом споров. Французское исследование «случай–контроль» 2014 года в журнале BMJ показало, что приём бензодиазепинов дольше трёх месяцев ассоциирован с повышением риска болезни Альцгеймера примерно на 50 %, причём риск рос с длительностью приёма⁹. Однако бензодиазепины часто назначают как раз из-за тревоги и бессонницы, которые сами бывают ранними признаками деменции.

Последующие проспективные когорты, учитывавшие эту «обратную причинность», устойчивой связи не подтвердили. Честный вывод: доказательств, что бензодиазепины вызывают деменцию, нет, но ухудшение памяти и внимания на фоне приёма доказано.

Самый опасный сценарий — сочетание с опиоидами. В августе 2016 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами Соединённых Штатов ввело самое строгое предупреждение в рамке на упаковках обеих групп: совместный приём резко увеличивает риск остановки дыхания и смерти¹⁰. В сентябре 2020 года ведомство добавило ко всем бензодиазепинам предупреждение в рамке о рисках злоупотребления, зависимости и опасного синдрома отмены¹¹.

ВАЖНО:

Никогда не сочетайте снотворные и успокоительные с алкоголем, опиоидными обезболивающими (трамадол, кодеинсодержащие таблетки, морфин), прегабалином, габапентином и другими седативными средствами без прямого разрешения врача. Эти вещества усиливают друг друга, и комбинация может подавить дыхание во сне. Особенно опасно это у пожилых, у людей с храпом и остановками дыхания во сне, с болезнями лёгких. Сообщайте каждому врачу полный список того, что принимаете, включая безрецептурные капли.

По срокам руководства сходятся: бензодиазепины при бессоннице — не дольше двух–четырёх недель, лучше прерывисто, при тревоге — как временный «мостик», пока не подействует основное лечение. Длительная терапия допустима лишь в узких случаях, например при эпилепсии²³.

Миф

Феназепам — безобидное средство от нервов, его можно держать в аптечке и пить по необходимости.

Факт

Феназепам — один из самых сильных бензодиазепинов с долгим периодом полувыведения. Он накапливается в организме, вызывает дневную заторможенность, нарушения координации и памяти, а зависимость к нему формируется быстро. Неслучайно с 2021 года он находится на предметно-количественном учёте и выписывается на специальном бланке.

Часть 3. Снотворные из соседних групп: тот же риск в другой упаковке

3.1. Z-препараты: золпидем и зопиклон

Золпидем (Ивадал, Санвал, Зольсана) и зопиклон (Имован, Сомнол, Релаксон) называют Z-препаратами по первой букве. Химически это не бензодиазепины, но действуют они на тот же рецептор гамма-аминомасляной кислоты типа А, только более избирательно — на его снотворную часть. Поэтому они слабее расслабляют мышцы и меньше снимают тревогу, но не лишены главных проблем всего класса.

Короткий период полувыведения (у золпидема около 2–3 часов, у зопиклона около 5 часов) уменьшает утреннюю сонливость. Однако толерантность, физическая зависимость и рикошетная бессонница при длительном приёме развиваются и здесь. Дозы — ознакомительно: золпидем 5–10 мг, зопиклон 3,75–7,5 мг непосредственно перед сном; пожилым — минимальные дозы⁷.

Женщинам стартовая доза золпидема — 5 мг: препарат у них выводится медленнее и утром может ухудшать вождение. В апреле 2019 года то же ведомство ввело для эсзопиклона, залеплона и золпидема предупреждение в рамке о сложном поведении во сне¹².

Речь о действиях, которые человек совершает, не проснувшись полностью, и потом не помнит. Регулятор проанализировал 66 случаев с тяжёлыми последствиями, 20 из которых закончились смертью. Описаны такие эпизоды:

• Вождение автомобиля в состоянии неполного пробуждения.
• Ночные приготовления еды и приём пищи с риском ожогов.
• Прогулки во сне с падениями и выходом на улицу в мороз.
• Случайные передозировки, травмы и попытки самоповреждения.

Если такое случилось хотя бы раз, препарат отменяют. Американская академия медицины сна в руководстве 2017 года признаёт за золпидемом и эсзопиклоном слабую рекомендацию при хронической бессоннице: в исследованиях они сокращают время засыпания примерно на 5–12 минут и увеличивают общее время сна на 25–30 минут по сравнению с плацебо¹³.

Российский проект клинических рекомендаций по инсомнии 2025 года рассматривает Z-препараты как снотворные первого выбора среди агонистов рецептора гамма-аминомасляной кислоты, а бензодиазепины — как второй ряд. Но и для Z-препаратов срок приёма ограничен четырьмя неделями³.

3.2. Антигистаминные снотворные: доксиламин и дифенгидрамин

Доксиламин (Донормил, Сонмил) — самое популярное безрецептурное снотворное в России, дифенгидрамин (Димедрол) — «дедовское» средство из той же группы. Они блокируют гистаминовые рецепторы первого типа в мозге, отвечающие за бодрствование. Классическая доза доксиламина — 7,5–15 мг за 15–30 минут до сна, курс по инструкции — до двух недель⁷.

Физическая зависимость к ним слабее, чем к бензодиазепинам, но толерантность развивается за считанные дни. Главная проблема — холинолитическое действие (блокада ацетилхолина, передатчика для памяти и работы внутренних органов): сухость во рту, запоры, задержка мочи, а у пожилых — спутанность сознания.

Критерии Бирс прямо рекомендуют избегать антигистаминных препаратов первого поколения у людей старше 65 лет⁸. Суммарная холинолитическая нагрузка от нескольких препаратов связана с ухудшением когнитивных функций. Противопоказаны они и при закрытоугольной глаукоме и аденоме простаты. Американская академия медицины сна не рекомендует дифенгидрамин при хронической бессоннице из-за отсутствия значимого эффекта¹³.

Миф

Если снотворное продаётся без рецепта, значит, оно безопасно даже для пожилых.

Факт

Безрецептурный доксиламин и дифенгидрамин обладают выраженным холинолитическим действием. У пожилых они вызывают задержку мочи, запоры, утреннюю заторможенность, спутанность сознания и падения. Международные критерии Бирс относят их к препаратам, которых пожилым следует избегать.

3.3. Корвалол, Валокордин, Валосердин: фенобарбитал в каплях

Особая российская проблема — капли, которые многие воспринимают как «сердечные» и почти травяные. В их состав входит фенобарбитал — барбитурат (снотворное старшего поколения), около 18 мг в 1 мл, а также этилбромизовалерианат (соединение брома). Обычная разовая доза 15–30 капель содержит примерно 7–14 мг фенобарбитала, но многие пожилые люди принимают по 40–60 капель несколько раз в день.

Фенобарбитал ускоряет разрушение других лекарств в печени, в том числе антикоагулянтов, и накапливается. Бром тоже выводится медленно, и при многолетнем приёме возможен бромизм (отравление бромом): вялость, нарушения координации и речи, сыпь, снижение памяти. Неврологи нередко видят пожилых с «деменцией», которая уменьшается после постепенной отмены капель.

Зависимость от барбитуратов формируется быстро, а резкая отмена больших доз грозит судорогами, поэтому отказ от многолетнего Корвалола тоже должен быть постепенным.

Вопреки распространённому мнению, по состоянию на 2026 год Корвалол, Валокордин и Валосердин в каплях в России по-прежнему отпускаются без рецепта. Сам фенобарбитал входит в список контролируемых психотропных веществ, но препараты с малым его содержанием в комбинации с другими компонентами выведены из-под ряда мер контроля¹⁴. Предложения сделать их рецептурными обсуждаются регулярно, последний раз — летом 2026 года, но решения пока нет.

Отечественные специалисты по сну подчёркивают: у пожилых людей с несколькими хроническими болезнями бессонницу чаще поддерживают не «нервы», а конкретные причины¹⁵:

• Хроническая боль в суставах и спине.
• Никтурия (ночные позывы к мочеиспусканию).
• Синдром обструктивного апноэ сна и синдром беспокойных ног.
• Депрессия и тревожные расстройства.

Седативные капли эти причины не устраняют и лишь добавляют риск падений и спутанности.

Часть 4. Мелатонин, травы и то, что действительно лечит

4.1. Мелатонин: полезный, но не универсальный

Мелатонин — гормон шишковидной железы, который сигнализирует мозгу о наступлении ночи. Он не усиливает торможение, как бензодиазепины, а сдвигает внутренние часы. Поэтому толерантности, зависимости и синдрома отмены у него практически нет. Обратная сторона — скромный эффект: в среднем время засыпания сокращается на 7–12 минут, общее время сна увеличивается на 8–15 минут.

Европейское руководство по инсомнии 2023 года и российские рекомендации поддерживают мелатонин пролонгированного высвобождения 2 мг (Циркадин) у людей старше 55 лет курсом до 13 недель: с возрастом собственная выработка гормона падает, и в этой группе эффект на качество сна и утреннее самочувствие подтверждён²³. Быстро высвобождающийся мелатонин (Мелаксен, 3 мг) при хронической бессоннице у взрослых не рекомендуется.

Лучше всего мелатонин работает при нарушениях циркадного ритма (суточного цикла сна и бодрствования):

• Синдром задержки фазы сна, когда человек не может уснуть раньше двух-трёх ночи: 0,5–3 мг за 3–5 часов до желаемого сна.
• Смена часовых поясов и сменная работа.
• Нарушения ритма у незрячих людей.
• Бессонница у людей старше 55 лет со сниженной выработкой собственного гормона.

При обычной хронической бессоннице у молодых взрослых его эффект минимален.

4.2. Валериана, пустырник и другие травы

Растительные средства — валериана, пустырник, пассифлора, мелисса и комбинации вроде Ново-Пассита и Персена — привлекают репутацией «натуральных». Привыкания они действительно почти не вызывают, но и доказательств их пользы немного. Исследования валерианы малы, неоднородны и дают противоречивые результаты. Американская академия медицины сна не рекомендует валериану при хронической бессоннице¹³.

Европейское руководство 2023 года также не советует фитотерапию из-за низкого качества данных². Если травяной чай помогает вам расслабиться — отказываться не нужно, но спиртовые настойки несовместимы с рядом лекарств.

4.3. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — первая линия

Самое сильное лечение хронической бессонницы — не таблетка. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы рекомендована как метод первого выбора Американской академией медицины сна (руководство 2021 года), европейскими рекомендациями 2023 года и российским проектом клинических рекомендаций 2025 года¹⁶²³.

По данным метаанализов, она сокращает время засыпания примерно на 19 минут, время бодрствования ночью — на 26 минут и повышает эффективность сна (долю сна от времени в постели) на 10 %. Ключевое отличие от снотворных — эффект сохраняется после окончания лечения, по данным российских рекомендаций — до 24 месяцев. Терапия включает несколько компонентов:

• Ограничение времени в постели: сначала оно сужается до реального времени сна, затем постепенно расширяется.
• Контроль стимулов: ложиться только при сонливости, вставать с постели, если не спится дольше 15–20 минут.
• Когнитивная работа с катастрофическими мыслями о последствиях недосыпа.
• Релаксационные техники: дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация.
• Гигиена сна: постоянное время подъёма, отказ от кофеина после обеда и алкоголя на ночь, тёмная прохладная спальня.

Курс обычно занимает 4–8 сессий, существуют и проверенные цифровые программы. Первые две недели бывают тяжёлыми из-за недосыпа, но именно это «сжатие» перезапускает естественное давление сна. Гигиена сна сама по себе малоэффективна.

Миф

Психотерапия при бессоннице — это просто разговоры, а реально помогают только таблетки.

Факт

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — структурированный метод с чёткими поведенческими техниками. По эффективности в первые недели она сопоставима со снотворными, а через полгода-год превосходит их, потому что результат сохраняется после окончания курса. Именно она — первая линия лечения хронической бессонницы во всех современных рекомендациях.

4.4. Что принимать при тревоге вместо бензодиазепинов

При генерализованном тревожном расстройстве (постоянной, трудно контролируемой тревоге по многим поводам) и паническом расстройстве основой лечения российские клинические рекомендации 2024 года называют антидепрессанты и психотерапию. Бензодиазепины допускаются как временная мера в первые две–четыре недели, пока основной препарат не начал действовать¹⁷. Основные альтернативы (дозы ознакомительно):

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: эсциталопрам (Ципралекс, Селектра) 10–20 мг, сертралин (Золофт, Асентра) 50–200 мг, пароксетин (Паксил, Рексетин) 20–50 мг в сутки.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин (Велаксин) 75–225 мг, дулоксетин (Симбалта) 60–120 мг в сутки.
• Прегабалин (Лирика) 150–600 мг в сутки в два-три приёма.
• Гидроксизин (Атаракс) 25–100 мг в сутки, коротким курсом.
• Буспирон (Спитомин) 15–30 мг в сутки в два-три приёма, максимум 60 мг.

У каждой альтернативы свои ограничения. Антидепрессанты начинают действовать через две–четыре недели и в первые дни могут усилить тревогу. Прегабалин эффективен, но сам обладает потенциалом злоупотребления, в России находится на предметно-количественном учёте, а в сочетании с опиоидами угнетает дыхание.

Гидроксизин не вызывает физической зависимости, но это антигистаминный препарат первого поколения с холинолитическим действием и риском удлинения интервала QT на электрокардиограмме (нарушения проведения в сердце, опасного аритмией). Критерии Бирс не рекомендуют его пожилым⁸. Буспирон безопасен в плане зависимости и не усиливает действие алкоголя, но эффективен только при генерализованной тревоге и не помогает при панических атаках и бессоннице.

Ниже — сводная таблица по основным группам. Дозы приведены в ознакомительных целях по инструкциям и клиническим рекомендациям; конкретную схему подбирает только врач²³⁷⁸.

Таблица 1. Снотворные и успокоительные средства: дозы, риск привыкания и допустимая длительность

За рубежом появились антагонисты орексиновых рецепторов (блокаторы системы бодрствования мозга), например даридорексант: европейское руководство допускает их приём до трёх месяцев, риск зависимости у них ниже². В российской практике они пока почти не применяются.

Часть 5. Как безопасно отказаться от препарата

5.1. Почему нельзя бросать резко

Если вы принимаете бензодиазепин или Z-препарат ежедневно дольше месяца, мозг уже перестроился. При резкой отмене тормозная система оказывается ослабленной, а возбуждающие системы — усиленными. Отсюда синдром отмены, который у части пациентов протекает тяжело и даже опасно для жизни¹⁸. Характерные симптомы:

• Тревога, раздражительность, панические атаки, ощущение внутренней дрожи.
• Бессонница, кошмары, ночная потливость.
• Тремор (дрожание рук), мышечные подёргивания и боли, головная боль.
• Повышенная чувствительность к свету, звукам и прикосновениям, ощущение нереальности происходящего.
• Сердцебиение, скачки давления, тошнота.
• В тяжёлых случаях — делирий, галлюцинации и генерализованные судорожные приступы.

Судороги — главная опасность резкой отмены. Риск особенно высок при длительном приёме высоких доз, у короткоживущих препаратов вроде алпразолама и у людей с эпилепсией. У пациентов с эпилепсией, получающих клоназепам или диазепам, резкая отмена может спровоцировать эпилептический статус, поэтому любые изменения схемы — только с неврологом-эпилептологом⁵.

Симптомы отмены короткоживущих препаратов появляются через одни-двое суток, долгоживущих — через три–семь дней. У меньшинства пациентов часть симптомов сохраняется месяцами — это затяжной синдром отмены, который легко принять за возвращение болезни.

5.2. Схема постепенного снижения

Классикой отмены считается руководство британского психофармаколога Хизер Эштон, впервые изданное в 2002 году. Она предложила переводить пациентов с короткоживущих препаратов на диазепам, который благодаря длительному периоду полувыведения (вместе с активным метаболитом до 100 часов и более) обеспечивает ровную концентрацию в крови, а затем снижать дозу маленькими шагами⁴.

В июне 2025 года вышло совместное клиническое руководство по снижению доз бензодиазепинов, подготовленное десятью профессиональными обществами во главе с Американским обществом наркологической медицины при участии Американской академии неврологии и Американской психиатрической ассоциации¹⁸. Его ключевые положения:

• Снижать дозу на 5–10 % каждые две–четыре недели и не более чем на 25 % за две недели.
• При приёме меньше трёх месяцев и в малых дозах допустимо более быстрое снижение.
• Темп определяет самочувствие пациента: при выраженных симптомах шаг можно отложить, но не возвращаться к прежней дозе без необходимости.
• При многолетнем приёме высоких доз отмена может занимать от нескольких месяцев до года и больше.
• Решение об отмене принимается совместно с пациентом, без принуждения и резкого прекращения выписки рецептов.

Последние шаги самые трудные: снижение с 2 до 1 мг — это половина оставшейся дозы, поэтому в конце шаги делают мельче. Ориентировочные эквиваленты для перевода на диазепам приведены ниже по руководству Эштон⁴.

Таблица 2. Примерные эквивалентные дозы для перевода на диазепам

Эквиваленты условны, поэтому перевод делают поэтапно, заменяя по одной дневной дозе за раз. После короткого курса или при отмене Z-препаратов перевод часто не нужен — достаточно постепенно снижать дозу самого препарата.

5.3. Что помогает пройти отмену

Шансы на успешную отмену заметно выше, если снижение дозы сопровождается поддержкой. Что действительно помогает¹⁸¹⁶:

• Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы параллельно с отменой снотворного: она заметно повышает долю успешных отмен.
• Лечение основной проблемы: подбор антидепрессанта при тревоге и депрессии, обследование на апноэ сна, коррекция боли.
• Дневник сна и симптомов, который помогает отличить отмену от рецидива и видеть прогресс.
• Отказ от алкоголя и избыточного кофеина на время отмены.
• Регулярная физическая активность и постоянный режим дня.

Не стоит заменять одно снотворное другим «более лёгким», например феназепам на Корвалол: это лишь смещает зависимость.

Миф

Чтобы избавиться от зависимости от снотворного, нужно просто перестать его пить и перетерпеть пару тяжёлых ночей.

Факт

Резкая отмена после месяцев ежедневного приёма бензодиазепинов опасна: возможны тяжёлая тревога, делирий и судорожные приступы. Безопасный путь — постепенное снижение на 5–10 % каждые две–четыре недели, иногда с переводом на долгоживущий диазепам. Отмена может занять месяцы, и это нормально.

Пошаговый план для тех, кто давно принимает снотворное или успокоительное

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если на фоне приёма или отмены снотворных и успокоительных появился хотя бы один из признаков:

Судорожный приступ или потеря сознания.

Спутанность сознания, галлюцинации, человек не узнаёт близких.

Редкое поверхностное дыхание, синюшность губ, невозможность разбудить человека.

Приём препарата одновременно с алкоголем или опиоидными обезболивающими с выраженной сонливостью.

Случайная или намеренная передозировка любого снотворного или успокоительного средства.

Мысли о самоповреждении или самоубийстве.

Источники

1. Неврология. Национальное руководство. Под редакцией Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
2. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, European Sleep Research Society. Международное издание, 2023.
3. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической инсомнии у взрослых. Российское общество сомнологов. Эффективная фармакотерапия. Россия, 2025.
4. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (The Ashton Manual). Heather Ashton, University of Newcastle. Великобритания, 2002.
5. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2022.
6. Письмо Минздрава России от 22.03.2021 № 25-4/И/2-4290 о предметно-количественном учёте лекарственного препарата феназепам. Минздрав России. Россия, 2021.
7. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2026.
8. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. США, 2023.
9. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study. BMJ. Великобритания, 2014.
10. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious risks and death when combining opioid pain or cough medicines with benzodiazepines; requires its strongest warning. U.S. Food and Drug Administration. США, 2016.
11. FDA Drug Safety Communication: FDA requiring Boxed Warning updated to improve safe use of benzodiazepine drug class. U.S. Food and Drug Administration. США, 2020.
12. FDA Drug Safety Communication: FDA adds Boxed Warning for risk of serious injuries caused by sleepwalking with certain prescription insomnia medicines. U.S. Food and Drug Administration. США, 2019.
13. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults. American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine. США, 2017.
14. Письмо Минздрава России от 13 января 2014 г. № 25-4/10/2-79 «О требованиях к обороту кодеинсодержащих препаратов и отпуску лекарственных препаратов, содержащих малые количества фенобарбитала». Минздрав России. Россия, 2014.
15. Ведение пациентов с инсомнией при полиморбидной патологии. Проект клинических рекомендаций. Российское общество сомнологов. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Россия, 2024.
16. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. США, 2021.
17. Генерализованное тревожное расстройство. Клинические рекомендации. Российское общество психиатров, Минздрав России. Россия, 2024.
18. Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. American Society of Addiction Medicine и соавторы. Journal of General Internal Medicine. США, 2025.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Дозы и схемы приведены в ознакомительных целях. Не начинайте, не меняйте и не прекращайте приём снотворных и успокоительных препаратов самостоятельно — резкая отмена может быть опасной, а схему лечения и снижения дозы подбирает только специалист.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций