Синдром истощения дозы леводопы: почему препарат со временем действует хуже

Рубрика: Неврология

Термины: Болезнь Паркинсона Леводопа Опикапон Прамипексол Разагилин Ропинирол Ротиготин Сафинамид Синдром истощения дозы Толкапон Энтакапон

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о синдроме истощения дозы леводопы при болезни Паркинсона. Почему таблетка, которая первые годы действовала с утра до вечера, вдруг начинает «заканчиваться» за час до следующего приёма? Означает ли это, что лекарство перестало работать, и можно ли вернуть ровное самочувствие в течение дня?

Мы разберём, что происходит в мозге, когда эффект каждой дозы становится короче, чем отличаются истощение дозы, отсроченное «включение» и феномен «включения — выключения». Расскажем, как вести дневник самочувствия, какие изменения схемы и какие дополнительные препараты помогают сократить периоды скованности, и когда пора говорить о помповой терапии или глубокой стимуляции мозга.

Материал основан на российских клинических рекомендациях, руководствах международных обществ неврологов и крупных рандомизированных исследованиях. Все названия препаратов и дозировки приводятся исключительно в ознакомительных целях — любые изменения схемы лечения проводит только невролог. В конце статьи вы найдёте краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое синдром истощения дозы

1.1. Как заканчивается «медовый месяц»

Первые 3–5 лет лечения леводопой неврологи образно называют «медовым месяцем». В этот период пациент принимает таблетки 3 раза в день, и их действие сливается в ровный, стабильный эффект. Даже если одна доза задержалась на час, самочувствие почти не меняется: мозг сохраняет запас дофамина и распределяет его по мере необходимости³¹³.

Этот феномен объясняется двумя видами ответа на леводопу. Кратковременный ответ длится несколько часов и повторяет концентрацию препарата в крови. Долговременный ответ развивается за дни и недели и сохраняется несколько дней после отмены. На ранней стадии именно долговременный ответ обеспечивает стабильность, но с годами его вклад уменьшается².

Синдром истощения дозы, или феномен «изнашивания» конца дозы, — это ситуация, когда симптомы болезни Паркинсона возвращаются раньше времени следующего приёма леводопы. Пациент замечает, что через 2,5–3 часа после таблетки снова становится скованным и медленным, а после очередной дозы через 30–40 минут «включается» вновь¹.

1.2. Как проявляется истощение дозы

Классическое проявление — предсказуемое возвращение двигательных симптомов в конце интервала между приёмами. Однако многие пациенты сначала замечают не скованность, а смутное ощущение «что-то не так»: беспокойство, потливость, желание срочно принять следующую таблетку. Немоторные симптомы истощения дозы встречаются почти так же часто, как двигательные⁸¹³.

Двигательные признаки истощения дозы:

• Нарастание замедленности движений и трудности с началом ходьбы.
• Усиление тремора, который во время действия дозы был почти незаметен.
• Скованность в мышцах шеи, плеч и ног.
• Ухудшение почерка, мелкой моторики и чёткости речи.
• Болезненные спазмы стоп и пальцев ног, особенно ранним утром.

Немоторные признаки истощения дозы:

• Тревога, внутреннее беспокойство, иногда панические атаки.
• Приливы жара, потливость, сердцебиение.
• Снижение настроения и чувство безысходности, проходящие после приёма очередной дозы.
• Ноющие боли, покалывание и жжение в конечностях.
• Учащённые позывы к мочеиспусканию и ощущение нехватки воздуха.
• Замедление мышления, трудности с концентрацией внимания.

Миф

Если препарат стал действовать короче, значит, к нему развилось привыкание.

Факт

Толерантности к леводопе в классическом понимании не возникает. Сила эффекта каждой дозы сохраняется, укорачивается лишь его продолжительность. Причина — прогрессирование самой болезни и уменьшение числа нейронов, способных запасать дофамин.

1.3. Как часто встречается

По данным разных исследований, признаки истощения дозы появляются примерно у 40–50% пациентов через 4–6 лет лечения леводопой. При активном опросе с помощью специальных анкет их удаётся выявить значительно раньше — иногда уже в первые 1–2 года, просто пациенты не связывают свои ощущения со временем приёма таблеток⁸².

Главный фактор риска — не длительность приёма леводопы, а длительность и тяжесть самой болезни. Флуктуации развиваются раньше у тех, у кого болезнь дебютировала в молодом возрасте (до 50 лет), при более высоких суточных дозах леводопы, у женщин и у людей с низкой массой тела. У пациентов с началом болезни до 40 лет через 5 лет флуктуации встречаются более чем у половины³¹³.

Недооценивать истощение дозы нельзя. Даже 1,5–2 часа «выключения» в день заметно снижают качество жизни: человек не может планировать встречи, боится выходить из дома, отказывается от работы. Исследования показывают, что именно время «выключения», а не общая тяжесть болезни, сильнее всего связано с ощущением благополучия у пациентов¹³.

Чаще всего истощение дозы мешает в следующих ситуациях:

• Утром, когда ночной перерыв в приёме препарата максимален.
• После обеда, когда белковая пища задерживает всасывание очередной дозы.
• Во время поездок, когда нарушается привычный ритм приёма.
• В периоды стресса, волнения и публичных выступлений.
• Вечером, когда к истощению дозы добавляется естественное утомление.

Часть 2. Почему это происходит

2.1. Мозг теряет способность запасать дофамин

Здоровые дофаминовые нейроны работают как аккумуляторы: они захватывают дофамин, образованный из леводопы, упаковывают его в пузырьки и выпускают небольшими порциями в синапс (место контакта двух нервных клеток). Благодаря этому колебания леводопы в крови сглаживаются, и мозг получает относительно постоянный сигнал¹².

С каждым годом таких нейронов становится меньше. Леводопу начинают перерабатывать серотониновые клетки и глиальные клетки (вспомогательные клетки нервной ткани), которые не умеют её запасать. Дофамин образуется быстро и так же быстро исчезает. Поскольку период полувыведения леводопы из крови составляет всего 60–90 минут, клинический эффект начинает точно повторять кривую концентрации препарата²¹².

Одновременно ослабевает и долговременный ответ, о котором мы говорили выше. На ранней стадии пропуск одной дозы почти не ощущается, а через 7–10 лет болезни даже задержка на 20–30 минут вызывает заметное ухудшение. Поэтому флуктуации — закономерный этап развития болезни, а не ошибка в лечении².

2.2. Меняются рецепторы и нервные связи

Вторая сторона проблемы — изменения в нейронах стриатума (полосатого тела), получающих дофаминовый сигнал. В норме рецепторы стимулируются почти непрерывно. При приёме таблеток стимуляция становится пульсирующей: высокий пик — провал — снова пик. Такой режим постепенно перестраивает внутриклеточные сигнальные системы и повышает активность глутаматных рецепторов¹³.

К основным механизмам моторных флуктуаций относят:

• Гибель пресинаптических нейронов, способных запасать и дозированно выделять дофамин.
• Короткий период полувыведения леводопы, составляющий 60–90 минут.
• Пульсирующую, а не непрерывную стимуляцию дофаминовых рецепторов.
• Повышение активности глутаматной системы, в частности рецепторов NMDA (особого типа глутаматных рецепторов, участвующих в пластичности нервных связей).
• Сужение «терапевтического окна» — промежутка между дозой, которая «включает», и дозой, вызывающей дискинезии.

Из этого понимания выросла концепция непрерывной дофаминергической стимуляции. Её суть в том, чтобы максимально приблизить поступление дофамина к естественному, ровному режиму. На ней основаны пролонгированные агонисты дофамина, ингибиторы ферментов, продлевающие жизнь каждой дозы, и помповые системы, которые вводят препарат круглосуточно¹³⁸.

Важно понимать, что концепция не означает отказа от леводопы. Речь идёт о том, чтобы сгладить её пики и провалы. Именно поэтому при истощении дозы врачи редко отменяют леводопу, а чаще перестраивают схему её приёма и добавляют средства, которые работают дольше¹.

2.3. Роль желудка и кишечника

На центральные механизмы накладываются проблемы с всасыванием. Леводопа всасывается только в начальном отделе тонкой кишки, а при болезни Паркинсона желудок опорожняется медленно. Таблетка может задерживаться в нём до двух часов, а затем «проваливаться» в кишку одновременно со следующей дозой. Так возникают непредсказуемые провалы и пики¹².

Усилить колебания эффекта могут:

• Хронические запоры, замедляющие весь кишечный транзит.
• Белковая пища, конкурирующая с леводопой за транспортёр в кишке и в гематоэнцефалическом барьере (защитной стенке между кровью и мозгом).
• Инфекция хеликобактер пилори и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.
• Лекарства, замедляющие опорожнение желудка: холинолитики, опиоиды, некоторые антидепрессанты.
• Приём препаратов железа одновременно с леводопой.

Часть 3. Какими бывают моторные флуктуации

Истощение дозы — самый ранний и самый частый, но не единственный вид колебаний. С годами к нему могут присоединяться более сложные варианты, которые требуют разных подходов к лечению. Важно уметь их различать, потому что тактика при предсказуемом и непредсказуемом «выключении» различается¹⁷.

К основным видам флуктуаций относятся:

• Истощение эффекта дозы — предсказуемое ухудшение перед следующим приёмом.
• Отсроченное «включение», когда доза начинает действовать через 60–90 минут вместо 20–30.
• Отсутствие «включения» — полное отсутствие эффекта отдельной дозы, чаще после обеда.
• Феномен «включения — выключения» — внезапные, не связанные со временем приёма переходы от подвижности к обездвиженности.
• Утренняя акинезия (обездвиженность) до действия первой дозы.
• Ночная акинезия, при которой человек не может повернуться в постели.

Таблица 1. Виды моторных флуктуаций и подходы к их коррекции

Часть 4. Как распознать истощение дозы

4.1. Анкеты и опросники

Поскольку пациенты часто не связывают ухудшение самочувствия со временем приёма, неврологи используют специальные опросники. Наиболее известен опросник истощения дозы WOQ (от английского Wearing-Off Questionnaire) в версиях из 9 и 19 вопросов. Он включает двигательные и немоторные симптомы и уточняет, улучшаются ли они после очередной таблетки²⁸.

Если хотя бы один симптом появляется перед следующим приёмом и уходит после него, диагноз истощения дозы весьма вероятен. Исследования показали, что при использовании анкеты флуктуации выявляют почти вдвое чаще, чем при обычной беседе. Поэтому такие вопросы стоит задавать уже на первых годах лечения⁸.

4.2. Дневник двигательной активности

Золотой стандарт оценки — дневник самочувствия, который пациент или родственник заполняет в течение 2–3 дней подряд. Каждые 30 минут в течение бодрствования отмечается одно из состояний: «выключение», «включение» без дискинезий, «включение» с нетягостными дискинезиями, «включение» с тягостными дискинезиями или сон⁷².

Как правильно вести дневник:

• Заполнять его в обычные дни, без поездок, болезней и больших нагрузок.
• Отмечать точное время каждого приёма таблеток и еды.
• Делать отметки не реже чем раз в 30–60 минут, а не вспоминать вечером.
• Фиксировать не только движения, но и тревогу, боль, потливость.
• Приносить дневник на приём к неврологу в распечатанном или электронном виде.

4.3. Что может маскироваться под истощение дозы

Не всякое ухудшение в течение дня связано с действием леводопы. Прежде чем менять схему, невролог исключает другие причины, которые могут давать похожие ощущения и требуют совершенно иного лечения¹⁵.

Похожие на истощение дозы состояния:

• Ортостатическая гипотензия, то есть падение давления при вставании со слабостью и головокружением.
• Депрессия и генерализованная тревога, не связанные со временем приёма таблеток.
• Боли при артрозе и остеохондрозе, усиливающиеся к вечеру.
• Побочное действие других лекарств, например снотворных и седативных средств.
• Обезвоживание и инфекции мочевых путей, особенно у пожилых людей.

Миф

Если к вечеру становится хуже, это просто усталость, а не проблема лечения.

Факт

Вечернее ухудшение действительно может быть связано с утомлением, но нередко это проявление истощения дозы или отсутствия «включения» после обеда. Отличить одно от другого помогает дневник: при флуктуациях самочувствие улучшается через 30–40 минут после очередной таблетки.

Часть 5. Как лечат синдром истощения дозы

5.1. Коррекция схемы приёма леводопы

Самый простой первый шаг — изменить режим приёма, не добавляя новых препаратов. Если каждая таблетка действует 3 часа, а интервал между ними 4 часа, логично сократить интервал. Нередко ту же суточную дозу делят на 4–6 приёмов меньшего объёма. Этот подход называют фракционированием дозы¹⁷.

Возможные варианты коррекции схемы:

• Уменьшение интервалов между приёмами при сохранении суточной дозы.
• Небольшое увеличение разовой дозы, если нет дискинезий пика.
• Замена части доз формой с замедленным высвобождением, особенно на ночь.
• Растворимая леводопа утром для быстрого выхода из утренней скованности.
• Перевод на тройную комбинацию леводопы, карбидопы и энтакапона.

У каждого варианта есть ограничения. Слишком частые мелкие дозы могут не достигать порога «включения», а увеличение разовой дозы повышает риск дискинезий. Формы замедленного высвобождения всасываются менее предсказуемо, и их биодоступность ниже на 20–30%. Поэтому чаще всего требуется добавить препарат другой группы²³.

На практике невролог нередко сочетает несколько шагов. Например, утреннюю дозу заменяют растворимой формой для быстрого «включения», дневные приёмы делают чаще, а на ночь назначают форму замедленного высвобождения. Эффект каждого изменения оценивают через 2–4 недели по новому дневнику, а не по первым впечатлениям³.

5.2. Дополнительные препараты

Международное общество расстройств движений в обзоре 2018 года признало эффективными для уменьшения периодов «выключения» несколько групп лекарств. В среднем каждый из них сокращает время «выключения» на 0,5–1,5 часа в сутки, а для пациента это нередко возможность спокойно пообедать или погулять⁸.

Ингибиторы КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы, фермента, разрушающего леводопу на периферии) продлевают жизнь каждой дозы. Энтакапон принимают вместе с каждой таблеткой леводопы. Опикапон принимают один раз на ночь: в исследовании BIPARK-I он сократил время «выключения» примерно на час больше плацебо и не уступил энтакапону¹⁰⁶.

Ингибиторы МАО-Б (моноаминоксидазы типа Б, фермента, разрушающего дофамин в мозге) замедляют распад уже образовавшегося дофамина. Разагилин в дозе 1 мг и сафинамид в дозе 50–100 мг уменьшают время «выключения» примерно на 0,5–1 час в сутки. Сафинамид дополнительно влияет на глутаматную систему⁸⁴.

Агонисты дофамина действуют на рецепторы напрямую и живут в организме гораздо дольше леводопы — от 6 до 24 часов. Особенно удобны формы для приёма один раз в сутки и трансдермальный пластырь с ротиготином, который обеспечивает почти непрерывную стимуляцию рецепторов на протяжении суток¹⁸.

Приведённые в таблице данные предназначены исключительно в ознакомительных целях. Дозировки взяты из инструкций по медицинскому применению и клинических рекомендаций; решение о назначении принимает только невролог.

Первая таблица показала, какие бывают флуктуации. Вторая помогает понять, какие препараты врач может добавить к леводопе при истощении дозы и в каких дозах они обычно используются.

Таблица 2. Препараты для коррекции истощения дозы: ориентировочные дозы

Отдельная задача — быстро выйти из внезапного «выключения». Для этого используют так называемые средства «спасения». В России чаще всего применяют диспергируемую леводопу, растворённую в воде: она действует через 10–20 минут. В ряде стран доступны апоморфин для подкожных инъекций и под язык, а также ингаляционная леводопа⁸⁷.

Средства быстрого выхода из «выключения»:

• Диспергируемая леводопа с бенсеразидом, растворённая в стакане воды.
• Подкожная инъекция апоморфина с помощью шприц-ручки, действующая через 5–15 минут.
• Подъязычная плёнка с апоморфином, зарегистрированная в США и Европе.
• Ингаляционная леводопа, одобренная для эпизодов «выключения» в ряде стран.

Выбор между группами зависит от возраста, наличия дискинезий, когнитивных нарушений и склонности к импульсивному поведению. Пожилым пациентам с нарушениями памяти обычно предпочитают ингибиторы КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы), а не агонисты дофамина, поскольку последние чаще вызывают галлюцинации и спутанность⁷¹.

Что стоит обсудить с неврологом при появлении истощения дозы:

• За сколько минут до следующей таблетки возвращаются симптомы.
• Какие немоторные ощущения сопровождают «выключение».
• Есть ли лишние движения на пике действия дозы.
• Как связаны периоды «выключения» с приёмами пищи.
• Какие из предлагаемых препаратов доступны по льготному обеспечению.

ВАЖНО:

Не пытайтесь самостоятельно увеличивать дозу или частоту приёма леводопы, даже если «выключения» стали мучительными. Бесконтрольное повышение дозы усиливает дискинезии, галлюцинации и может привести к синдрому дофаминовой дисрегуляции — патологической тяге к дополнительным таблеткам. Любую коррекцию схемы проводит только невролог на основании дневника.

5.3. Питание при флуктуациях

При выраженных флуктуациях врачи иногда рекомендуют перераспределение белка: основную часть белковой пищи переносят на ужин, а завтрак и обед строят преимущественно из углеводов, овощей и фруктов. Это особенно помогает при отсутствии «включения» после обеда. Общее количество белка за сутки при этом не уменьшают¹²³.

Полезные правила питания при флуктуациях:

• Принимать леводопу за 30–60 минут до еды или через 1–1,5 часа после неё.
• Сдвигать основную долю мяса, рыбы и молочных продуктов на вечер.
• Выпивать не менее 1,5–2 литров жидкости в день для профилактики запоров.
• Включать в рацион клетчатку: овощи, чернослив, цельнозерновые продукты.
• Избегать тяжёлой жирной пищи, замедляющей опорожнение желудка.

Миф

При болезни Паркинсона нужно отказаться от мяса и молока, чтобы леводопа лучше действовала.

Факт

Полный отказ от белка опасен: он ведёт к потере мышечной массы, слабости и падениям. Речь идёт лишь о перераспределении белка в течение дня. Суточная норма белка — около 0,8–1 г на килограмм массы тела — должна сохраняться.

5.4. Когда таблеток уже недостаточно

Если несмотря на подбор схемы периоды «выключения» занимают больше 2 часов в день, а дискинезии мешают жить, говорят о развёрнутой стадии болезни. Международный консенсус предлагает простое правило «5-2-1»: приём леводопы 5 и более раз в сутки, не менее 2 часов «выключения» в день или не менее часа тягостных дискинезий⁹.

Признаки, при которых стоит обсудить с врачом аппаратные методы лечения:

• Приём леводопы 5 и более раз в сутки.
• Периоды «выключения» общей длительностью 2 часа и более в день.
• Тягостные дискинезии продолжительностью не менее часа в день.
• Сохранение хорошего ответа на леводопу в периоды «включения».
• Отсутствие выраженной деменции и неконтролируемых психических нарушений.

Глубокая стимуляция мозга предполагает вживление электродов в субталамическое ядро или внутренний сегмент бледного шара (глубинные структуры мозга, участвующие в управлении движениями). Операция позволяет сократить время «выключения» и нередко снизить дозу леводопы на 30–50%. Лучше всего помогает при тех симптомах, которые хорошо отвечают на леводопу⁵¹³.

Помповые методы обеспечивают непрерывное поступление препарата. Интестинальный гель леводопы вводится через гастростому в тонкую кишку. Подкожная инфузия апоморфина в исследовании TOLEDO сократила время «выключения» почти на 2,5 часа против 0,6 часа на плацебо. Подкожная инфузия фослеводопы и фоскарбидопы уменьшила «выключения» примерно на 2,75 часа¹¹¹².

Выбор между аппаратными методами индивидуален. Глубокая стимуляция мозга больше подходит пациентам моложе 70 лет без когнитивных нарушений. Помповые методы можно применять и в более старшем возрасте, но они требуют ежедневного ухода за системой. Решение принимает команда специалистов центра экстрапирамидных расстройств после госпитализации для обследования¹⁹.

Миф

Операцию на мозге делают, когда таблетки совсем перестали помогать.

Факт

Всё наоборот: глубокая стимуляция мозга эффективна только при сохранённом хорошем ответе на леводопу. Если леводопа уже не улучшает симптомы, операция тоже не поможет. Поэтому обсуждать её лучше вовремя, а не на самой поздней стадии.

Часть 6. Как жить с флуктуациями

Даже при самом тщательном подборе схемы колебания самочувствия редко исчезают полностью. Поэтому полезно научиться планировать день вокруг периодов «включения»: важные встречи, поездки, походы в магазин и занятия спортом назначать на время, когда доза действует лучше всего¹⁴⁷.

Физическая активность, занятия с логопедом и эрготерапевтом (специалистом, помогающим адаптировать быт) остаются обязательной частью лечения. Регулярные упражнения улучшают равновесие и помогают легче переносить периоды «выключения». Близким важно понимать, что внезапная скованность — не каприз и не лень, а проявление болезни¹³.

Практические приёмы для планирования дня:

• Назначать важные дела на период через 45–60 минут после очередной таблетки.
• Держать при себе запас таблеток и воду на случай задержки.
• Использовать напоминания в телефоне или таблетницу с таймером.
• Оставлять на период «выключения» спокойные занятия: чтение, отдых, общение.
• Предупредить коллег и друзей о возможных внезапных эпизодах скованности.

Не менее важна эмоциональная сторона. Непредсказуемость собственного тела вызывает тревогу, стыд и желание изолироваться. Группы поддержки пациентов с болезнью Паркинсона, психотерапия и честный разговор с семьёй помогают справиться с этим. При выраженной тревоге и депрессии их лечат отдельно, потому что они сами усиливают восприятие «выключений»¹²¹⁴.

Пошаговый план при подозрении на истощение дозы

Когда срочно нужно к врачу

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Внезапная полная обездвиженность, при которой человек не может встать и позвать на помощь.

Высокая температура с резкой скованностью и спутанностью сознания после пропуска доз.

Невозможность глотать таблетки и пищу.

Поперхивание с последующим кашлем, одышкой и лихорадкой.

Галлюцинации или бред, впервые появившиеся после изменения схемы.

Падение с травмой головы или подозрением на перелом.

Источники

1. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
2. Иллариошкин С.Н., Левин О.С. (ред.). Руководство по диагностике и лечению болезни Паркинсона. Научный центр неврологии. Россия, 2017.
3. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. МЕДпресс-информ. Россия, 2017.
4. Инструкции по медицинскому применению препаратов разагилина, сафинамида и агонистов дофамина. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
6. Энтакапон, опикапон: описание действующих веществ. Регистр лекарственных средств России (РЛС). Россия, 2024.
7. Parkinson’s disease in adults. NICE guideline NG71. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
8. Fox S.H. et al. International Parkinson and Movement Disorder Society evidence-based medicine review: update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease. Movement Disorders. США, 2018.
9. Antonini A. et al. Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach. Current Medical Research and Opinion. Великобритания, 2018.
10. Ferreira J.J. et al. Opicapone as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and end-of-dose motor fluctuations (BIPARK-I). The Lancet Neurology. Великобритания, 2016.
11. Katzenschlager R. et al. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson’s disease with persistent motor fluctuations (TOLEDO). The Lancet Neurology. Великобритания, 2018.
12. Soileau M.J. et al. Safety and efficacy of continuous subcutaneous foslevodopa-foscarbidopa in patients with advanced Parkinson’s disease. The Lancet Neurology. Великобритания, 2022.
13. Bloem B.R., Okun M.S., Klein C. Parkinson’s disease. The Lancet. Великобритания, 2021.
14. Armstrong M.J., Okun M.S. Diagnosis and treatment of Parkinson disease: a review. JAMA. США, 2020.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях. Любые изменения схемы лечения болезни Паркинсона проводит только невролог.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций