Рубрика: Неврология

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Венозный тромбоз мозга: редкое, но опасное состояние

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о венозном тромбозе мозга — состоянии, при котором закупоривается не артерия, приносящая кровь, а вена, отводящая её от мозга. «Разве бывает тромбоз в голове?», «Почему это чаще случается у молодых женщин?», «Правда ли, что причиной могут быть противозачаточные таблетки?», «Как не пропустить эту редкую, но грозную беду?» — вопросы, которые заслуживают спокойного и подробного разбора.

Мы разберём, что такое венозный тромбоз мозга и чем он принципиально отличается от обычного инсульта; почему у мозга есть своя венозная система и что происходит при её закупорке; кто чаще всего сталкивается с этой болезнью и почему; какие симптомы должны насторожить; как её диагностируют и лечат; и почему при своевременной помощи прогноз обычно благоприятный.

Тема серьёзная, но пугать мы не станем: понимание болезни помогает вовремя её распознать, а именно от этого зависит исход. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое венозный тромбоз мозга

1.1. Две стороны кровообращения мозга

Чтобы понять суть болезни, вспомним, как устроено кровоснабжение мозга. Оно, как и в любом органе, имеет две стороны. По артериям кровь притекает к мозгу, принося кислород и питание. По венам она оттекает обратно, унося отработанные вещества. Большинство людей слышали об артериальных проблемах — инфарктах и инсультах, когда закупоривается приносящая кровь артерия. А вот о том, что закупориться может и отводящая вена, знают немногие¹.

Именно это и происходит при венозном тромбозе мозга: в венозном сосуде или в крупном венозном коллекторе (синусе) образуется тромб — сгусток крови, который перекрывает отток. Представьте себе раковину с засорившимся сливом: вода продолжает поступать, но уйти не может, и раковина переполняется. Примерно то же случается в мозге — кровь притекает по артериям, но не может нормально оттечь, застаивается, давление в сосудах растёт, и это ведёт к отёку ткани и повреждению мозга².

Стоит пояснить, что такое венозные синусы, ведь это ключевое понятие в нашей теме. В отличие от вен в руках или ногах, отток крови от мозга идёт через особые каналы — жёсткие венозные коллекторы, проходящие внутри твёрдой оболочки мозга. Их называют синусами (от латинского слова, означающего «пазуха» или «полость»). По этим крупным каналам вся кровь от мозга собирается и направляется вниз, к сердцу. Именно в этих синусах, а также в более мелких венах и образуются тромбы при нашей болезни. Когда перекрывается крупный синус, страдает отток от целой обширной области мозга, и последствия могут быть тяжёлыми.

Насколько же редка эта болезнь? По оценкам, венозный тромбоз мозга встречается у нескольких человек на миллион населения в год — то есть действительно редко на фоне обычных инсультов¹². Однако среди молодых пациентов с инсультоподобными симптомами его доля заметно выше. Именно из-за редкости о нём часто забывают, а между тем цена вовремя поставленного диагноза здесь очень высока. Поэтому знать об этом состоянии полезно, даже если вероятность столкнуться с ним невелика.

Любопытно, что в последние десятилетия эту болезнь стали выявлять чаще — но не потому, что она участилась, а потому, что улучшились методы диагностики. Раньше, когда точных способов рассмотреть мозговые вены не было, многие случаи оставались нераспознанными или ошибочно принимались за другие болезни. С появлением современной томографии врачи научились уверенно ставить этот диагноз, и оказалось, что венозный тромбоз мозга не такая уж экзотика, как считалось. Это хороший пример того, как развитие технологий меняет наше представление о распространённости болезней — не сама болезнь стала чаще, а мы научились её видеть.

1.2. Чем это отличается от обычного инсульта

Различие между венозным тромбозом и привычным артериальным инсультом принципиально, и его важно понимать. При артериальном инсульте участок мозга внезапно лишается притока крови и быстро гибнет — симптомы обычно возникают резко, за минуты. Венозный тромбоз развивается иначе: отток нарушается постепенно, давление нарастает медленнее, поэтому и симптомы чаще разворачиваются не мгновенно, а в течение часов или даже дней³.

Есть и другое важное отличие. Артериальный инсульт — болезнь преимущественно пожилых людей с атеросклерозом и гипертонией. Венозный же тромбоз мозга часто поражает молодых — женщин детородного возраста, беременных, людей с особенностями свёртывания крови. Это делает его особенно коварным: врач, привыкший видеть инсульт у пожилых, может не сразу заподозрить его у молодой пациентки с упорной головной болью. Поэтому знание об этой болезни важно и для врачей, и для обычных людей.

Эта разница в возрасте не случайна, а вытекает из самой природы болезней. Артерии с годами страдают от атеросклероза и гипертонии — процессов, которые накапливаются десятилетиями, оттого артериальный инсульт и удел зрелого возраста. Венозный же тромбоз связан не с изношенностью сосудов, а со сдвигом в свёртывающей системе крови, а такой сдвиг легко возникает и у молодого человека — при беременности, приёме гормонов, наследственной особенности. Получается, что две болезни с похожими названиями имеют совершенно разные корни и разные типичные портреты пациента. Понимание этого помогает не отмахиваться от тревожных симптомов только потому, что человек молод и «инсульт ему не грозит».

Миф

Тромбоз в голове бывает только у пожилых людей, как и обычный инсульт.

Факт

Венозный тромбоз мозга, напротив, чаще встречается у молодых людей, и особенно у женщин детородного возраста. Беременность, роды, гормональные контрацептивы и особенности свёртывания крови — вот его типичные спутники, а вовсе не преклонный возраст.

Часть 2. Почему образуется тромб

2.1. Три условия тромбообразования

Ещё полтора века назад учёные описали три условия, при сочетании которых легко образуется тромб. Это замедление тока крови, повреждение стенки сосуда и повышенная свёртываемость крови⁴. Эту триаду до сих пор используют, чтобы понять, почему у конкретного человека возник тромбоз. В случае мозговых вен чаще всего решающую роль играет именно повышенная склонность крови к свёртыванию, хотя нередко срабатывает и сочетание нескольких условий сразу.

Кровь — удивительная субстанция: она должна оставаться жидкой в сосудах, но мгновенно сворачиваться при повреждении, чтобы остановить кровотечение. Этот тонкий баланс поддерживается сложной системой. Когда равновесие сдвигается в сторону избыточного свёртывания, кровь становится склонной к образованию тромбов не только в месте травмы, но и внутри целых сосудов. Такое состояние называют гиперкоагуляцией (повышенной свёртываемостью), и именно оно лежит в основе большинства случаев венозного тромбоза мозга.

Почему же тромб чаще образуется именно в венах, а не в артериях? Дело в скорости кровотока. В артериях кровь несётся быстро, под большим давлением, и сгустку трудно закрепиться. В венах же ток медленнее и спокойнее, кровь движется словно неторопливая река. Стоит этому течению замедлиться ещё сильнее — из-за обезвоживания, застоя, сгущения крови, — и создаются идеальные условия для образования тромба. Именно поэтому венозные тромбозы вообще, будь то в ногах или в мозге, так тесно связаны с застоем крови и её повышенной вязкостью. Это объясняет, почему обычное, казалось бы, обезвоживание может внести свой вклад в столь серьёзную болезнь.

2.2. Кто в группе риска

Существует целый ряд состояний и обстоятельств, повышающих склонность к тромбозу мозговых вен. Знание этих факторов помогает и врачу заподозрить болезнь, и человеку оценить свои риски. Важно подчеркнуть: наличие фактора риска вовсе не означает, что тромбоз обязательно случится — большинство беременных женщин и большинство принимающих контрацептивы никогда с ним не столкнутся. Речь лишь о повышенной вероятности, которая становится значимой при сочетании нескольких обстоятельств. Вот основные из факторов риска⁵:

• Беременность и послеродовой период. В это время свёртываемость крови естественно повышается, что защищает от кровопотери в родах, но повышает риск тромбозов.
• Приём гормональных контрацептивов. Эстрогенсодержащие таблетки увеличивают склонность крови к свёртыванию.
• Врождённые нарушения свёртывания. Так называемые тромбофилии — наследственные состояния, при которых кровь сворачивается слишком легко.
• Инфекции области головы. Тяжёлые инфекции уха, придаточных пазух носа, лица могут распространяться на венозные синусы.
• Обезвоживание. Сгущение крови при недостатке жидкости замедляет её ток.
• Онкологические заболевания. Многие опухоли повышают свёртываемость крови.
• Аутоиммунные болезни. Некоторые из них, например антифосфолипидный синдром, резко повышают риск тромбозов.

Отдельно стоит сказать о женском здоровье, ведь именно с ним связана большая часть случаев. Природа устроила так, что во время беременности и особенно сразу после родов кровь женщины становится более склонной к свёртыванию — это защитный механизм, оберегающий от опасной кровопотери в родах. Но у этой защиты есть оборотная сторона: повышается и риск тромбозов, в том числе мозговых¹³. Поэтому послеродовой период требует особого внимания, и любая необычная упорная головная боль у недавно родившей женщины должна восприниматься серьёзно.

Похожий механизм работает и при приёме гормональных противозачаточных средств, содержащих эстроген. Они немного повышают свёртываемость крови, и у большинства женщин это никак не проявляется. Но если добавить другие факторы — курение, наследственную склонность к тромбозам, возраст — риск может ощутимо вырасти¹⁴. Это не значит, что контрацептивы опасны для всех: для подавляющего большинства женщин они безопасны. Речь лишь о том, что подбирать их стоит с врачом, честно рассказав обо всех своих факторах риска. Тогда можно выбрать наиболее безопасный вариант.

ВАЖНО:

Сочетание нескольких факторов риска резко повышает опасность. Например, молодая женщина, которая принимает гормональные контрацептивы, курит и имеет наследственную склонность к тромбозам, находится в зоне особого внимания. Если в такой ситуации появляется упорная, необычная головная боль, важно не откладывать визит к врачу.

Часть 3. Как проявляется венозный тромбоз

3.1. Головная боль как главный сигнал

Самый частый и самый ранний симптом венозного тромбоза мозга — головная боль. Она встречается почти у всех заболевших и нередко бывает единственным проявлением в начале⁶. Но головная боль — крайне распространённая жалоба, и большинство её случаев совершенно безобидны. Как же отличить опасную боль? Есть несколько тревожных особенностей, которые должны насторожить.

Настораживать должна головная боль нового типа — не такая, как обычно, необычно сильная или упорная. Особенно тревожно, если она постепенно нарастает день ото дня, усиливается в положении лёжа, при кашле, натуживании, наклоне головы, будит по ночам. Такая боль связана с повышением внутричерепного давления из-за нарушенного оттока крови. Если головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением зрения — это дополнительный повод немедленно обратиться за помощью.

Полезно понимать, почему именно нарушенный отток крови вызывает такую боль. Когда кровь не может нормально уйти от мозга, давление внутри черепа постепенно растёт. А череп — жёсткая замкнутая коробка, которая не может расшириться, чтобы вместить лишний объём. Поэтому нарастающее давление буквально сдавливает мозг и его оболочки, богатые болевыми рецепторами. Отсюда и характерная особенность: боль усиливается лёжа, ведь в горизонтальном положении отток крови от головы и так затруднён, а при тромбозе это усугубляется. Понимание этого механизма помогает не пропустить тревожный сигнал: обычная головная боль напряжения ведёт себя иначе и лёжа, как правило, наоборот, стихает.

Иногда повышение внутричерепного давления проявляется ещё и особым образом — нарушением зрения. Человек замечает кратковременные затуманивания, потемнения в глазах, особенно при вставании или натуживании. Причина в том, что повышенное давление передаётся на зрительный нерв. Этот признак легко пропустить или списать на усталость глаз, а между тем в сочетании с упорной головной болью он весьма настораживает. Поэтому любые новые, необъяснимые зрительные симптомы вместе с необычной головной болью — веский повод обратиться к врачу без промедления.

Стоит развеять и одно частое опасение. Многие люди, узнав о такой болезни, начинают тревожно прислушиваться к каждой своей головной боли и пугаться. Этого делать не нужно. Обычная головная боль, знакомая вам годами, привычная по характеру и хорошо снимающаяся привычными средствами, почти никогда не связана с тромбозом. Насторожить должна именно перемена — боль нового типа, необычная, упорная, нарастающая, не такая, как всегда. Умение отличить своё привычное от тревожно нового и есть главный навык, который стоит вынести из этого раздела. Спокойное внимание к сигналам тела гораздо полезнее, чем постоянный страх.

3.2. Другие симптомы

Помимо головной боли, венозный тромбоз может проявляться и другими признаками, которые зависят от того, какие вены поражены и насколько выражен отёк мозга. Когда застой крови повреждает определённые участки, появляются симптомы, похожие на инсульт⁷. Именно из-за этого сходства венозный тромбоз иногда называют «инсультом наоборот»: механизм противоположный, а внешние проявления могут быть очень близкими. Перечислим ключевые проявления, требующие внимания:

• Судорожные припадки. При венозном тромбозе они встречаются заметно чаще, чем при обычном инсульте.
• Нарушения зрения. От затуманивания и двоения до выпадения полей зрения.
• Слабость или онемение. В руке, ноге или половине тела, как при инсульте.
• Нарушения речи. Трудности с подбором слов или пониманием речи.
• Спутанность сознания. Заторможенность, дезориентация, в тяжёлых случаях — потеря сознания.

Важно понимать, что картина болезни очень изменчива: у одного человека это лишь упорная головная боль, у другого — судороги, у третьего — слабость в конечностях. Именно эта пестрота симптомов и затрудняет диагностику. Но объединяет большинство случаев одно — головная боль нового, необычного характера, которая и должна стать поводом для обследования.

Отдельно стоит выделить судороги, потому что для венозного тромбоза они особенно характерны — заметно чаще, чем при обычном инсульте. Если у взрослого человека, никогда прежде не страдавшего эпилепсией, вдруг случается судорожный припадок, это всегда серьёзный сигнал, требующий разбирательства. А в сочетании с предшествовавшей упорной головной болью и факторами риска судорожный припадок должен прямо натолкнуть на мысль о венозном тромбозе. Причина судорог здесь в том, что застой крови и отёк раздражают кору мозга, вызывая в ней аномальные электрические разряды. Поэтому впервые возникший припадок у взрослого — никогда не повод отмахнуться, а всегда повод для тщательного обследования.

Миф

Если сильно и долго болит голова, но нет слабости в руках и ногах, значит, ничего серьёзного нет.

Факт

Именно при венозном тромбозе мозга упорная головная боль долго может быть единственным симптомом, без всякой слабости в конечностях. Недооценка необычной, нарастающей головной боли — одна из главных причин запоздалой диагностики.

Миф

При тромбозе мозга разжижать кровь нельзя — ведь это может вызвать кровоизлияние.

Факт

Как ни удивительно, всё наоборот. Антикоагулянты, разжижающие кровь, — основа лечения венозного тромбоза, и их назначают даже при уже имеющихся кровоизлияниях, потому что польза от остановки роста тромба перевешивает риск. Это доказано исследованиями.

Таблица 1. Артериальный инсульт и венозный тромбоз мозга

Часть 4. Диагностика и лечение

4.1. Как ставят диагноз

Заподозрить венозный тромбоз мозга — уже половина успеха, ведь дальше на помощь приходят точные методы. Главную роль играет визуализация сосудов. Обычная компьютерная или магнитно-резонансная томография (методы получения послойных изображений мозга) может показать отёк и косвенные признаки, но для точного диагноза нужны специальные методики, позволяющие увидеть именно венозные сосуды и оценить их проходимость⁸. Это принципиально важно, ведь обычный снимок мозга при венозном тромбозе нередко выглядит почти нормальным, и без прицельного исследования вен диагноз легко упустить.

Речь идёт о так называемой венографии — исследовании, при котором прицельно оценивают состояние мозговых вен и синусов. Если в них есть тромб, он становится виден: сосуд оказывается непроходим для кровотока. Дополнительно берут анализы крови, чтобы найти причину повышенной свёртываемости — проверяют на тромбофилии, аутоиммунные нарушения, оценивают уровень специального показателя свёртывания. Такой комплексный подход позволяет не только подтвердить диагноз, но и понять, почему тромбоз возник, что важно для дальнейшей профилактики.

Стоит упомянуть об одной коварной ловушке диагностики. Поскольку болезнь редкая, а её главный симптом — головная боль — встречается сплошь и рядом, венозный тромбоз легко пропустить на раннем этапе. Пациента могут какое-то время лечить от мигрени или напряжённой головной боли, теряя драгоценное время. Именно поэтому так важна настороженность: если головная боль необычна, упорна, нарастает и особенно если есть факторы риска, грамотный врач вспомнит о возможности венозного тромбоза и направит на нужное обследование. Осведомлённость самого пациента здесь тоже играет роль — он может подсказать врачу о своих факторах риска, о которых тот мог не спросить.

4.2. Основа лечения — разжижение крови

Главный метод лечения венозного тромбоза мозга — это антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови и препятствующие росту тромба). Они не растворяют уже имеющийся тромб, но останавливают его увеличение и дают организму время растворить сгусток собственными силами и наладить обходной отток крови⁹. Организм человека обладает собственной системой растворения тромбов, и задача лечения — не мешать ей, остановив дальнейший рост сгустка.

Здесь кроется важный и на первый взгляд парадоксальный момент. Казалось бы, если при тромбозе бывают кровоизлияния в мозг, то разжижать кровь опасно. Однако исследования показали обратное: антикоагулянты назначают даже при наличии геморрагических, то есть кровоизлиятельных, проявлений, потому что польза от остановки роста тромба перевешивает риск¹⁰. Это решение, конечно, принимает только врач, тщательно взвесив все обстоятельства. После острого периода лечение антикоагулянтами обычно продолжают несколько месяцев для профилактики повторного тромбоза.

Объяснение этого парадокса кроется в самой природе болезни. Кровоизлияния при венозном тромбозе происходят не от того, что кровь слишком жидкая, а как раз наоборот — от того, что застоявшаяся под давлением кровь буквально продавливается сквозь стенки переполненных сосудов. Устранить причину можно, только восстановив отток, а для этого нужно остановить рост тромба и дать сгустку рассосаться. Именно это и делают антикоагулянты. Получается, что разжижение крови здесь борется с первопричиной кровоизлияний, а не усугубляет их. Логика непростая, но именно она объясняет, почему лечение, интуитивно кажущееся рискованным, на деле спасает.

Длительность приёма антикоагулянтов после острого периода зависит от того, удалось ли найти причину тромбоза. Если он возник на фоне временного, устранимого обстоятельства — например, беременности или приёма контрацептивов, — лечение обычно ограничивают несколькими месяцами. Если же обнаружена стойкая наследственная склонность к тромбозам, защита может понадобиться на более длительный срок. Все эти решения врач принимает индивидуально, и здесь особенно важно не бросать лечение самовольно: преждевременная отмена грозит повторным тромбозом.

4.3. Прогноз

И вот главная обнадёживающая новость этой статьи. Несмотря на всю серьёзность, венозный тромбоз мозга при своевременном лечении имеет заметно более благоприятный прогноз, чем артериальный инсульт. Большинство пациентов при вовремя начатой терапии выздоравливают полностью или почти полностью¹¹. Молодой мозг обладает большими возможностями восстановления, а венозная система умеет находить обходные пути оттока крови. Со временем кровь начинает уходить через соседние вены, обходя закупоренный участок, и застой постепенно разрешается.

Ключевые слова здесь — своевременность лечения. Именно поэтому так важно не пропустить болезнь, вовремя распознать тревожную головную боль и обратиться за помощью. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Это тот случай, когда осведомлённость обычного человека и внимательность врача напрямую спасают здоровье и жизнь.

Отдельно хочется сказать о жизни после перенесённого тромбоза, ведь многих это тревожит. У большинства выздоровевших качество жизни полностью восстанавливается, и они возвращаются к обычным делам, работе, семье. Однако важно вместе с врачом разобраться в причине болезни и не допустить её повторения. Женщинам, перенёсшим венозный тромбоз, обычно рекомендуют отказаться от эстрогенсодержащих контрацептивов в пользу других методов, а при планировании беременности — обсудить профилактику заранее. Если найдена наследственная тромбофилия, о ней стоит знать и близким родственникам. Такая вдумчивая профилактика превращает пугающий эпизод в единичный случай, за которым следует долгая здоровая жизнь.

4.4. Пошаговый план действий

Обобщим сказанное в виде понятной последовательности действий — она пригодится и человеку из группы риска, и его близким. Главная идея проста: не игнорировать необычную головную боль и действовать без промедления, ведь при этой болезни своевременность решает всё.

Когда нужно срочно к врачу

Венозный тромбоз мозга требует немедленной помощи. Срочно вызывайте скорую, если появился хотя бы один из признаков:

Внезапная резчайшая головная боль, каких не было раньше.

Головная боль, которая упорно нарастает день ото дня и усиливается лёжа.

Судорожный припадок, впервые возникший у взрослого человека.

Слабость или онемение руки, ноги или половины лица.

Нарушение зрения, речи или спутанность сознания.

Источники

1. Cerebral Venous Sinus Thrombosis: Overview. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH). США, 2020.
2. Кулеш А. А. Церебральный венозный тромбоз и его геморрагические проявления. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2020.
3. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. Stroke, American Heart Association. США, 2017.
4. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Нервные болезни. Россия, 2018.
5. Cerebral venous thrombosis: risk factors and causes. Mayo Clinic. США, 2021.
6. European Stroke Organization guideline for cerebral venous thrombosis. European Journal of Neurology. Европа, 2017.
7. Церебральный венозный тромбоз. Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов, Минздрав РФ. Россия, 2021.
8. Neuroimaging of cerebral venous thrombosis. Radiology, NIH. США, 2018.
9. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis: a Cochrane review. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2011.
10. Anticoagulation in cerebral venous thrombosis with intracerebral haemorrhage. Lancet Neurology. Великобритания, 2019.
11. Long-term outcome of cerebral venous thrombosis. Journal of Neurology. Европа, 2016.
12. Парфёнов В. А. Венозные нарушения мозгового кровообращения. Медицинский совет. Россия, 2018.
13. Cerebral venous thrombosis in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). США, 2019.
14. Thrombophilia testing and venous thrombosis. NICE Guideline. Великобритания, 2018.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций