13С-уреазный дыхательный тест

13С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ (УДТ; 13C-UREA BREATH TEST)
1. Определение
13С-уреазный дыхательный тест (УДТ) представляет собой неинвазивный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori, основанный на выявлении уреазной активности бактерии в желудке. Пациент принимает внутрь раствор мочевины, меченной стабильным (нерадиоактивным) изотопом углерода 13С; при наличии H. pylori мочевина расщепляется бактериальной уреазой, а образовавшийся меченый углекислый газ всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом, где его прирост регистрирует анализатор. Метод отражает наличие активной инфекции и рассматривается международными и российскими клиническими рекомендациями как один из наиболее точных неинвазивных тестов, в том числе для контроля эффективности эрадикационной терапии.
В отличие от серологических методов, выявляющих антитела, которые могут сохраняться в крови месяцы и годы после излечения, дыхательный тест даёт положительный результат только при наличии живых бактерий. Поэтому он пригоден как для первичной диагностики, так и для подтверждения успешной эрадикации. Существует и вариант теста с радиоактивным изотопом 14С; в клинической практике предпочтение отдают 13С-варианту, лишённому лучевой нагрузки и допустимому у детей и беременных.
2. Принцип метода
Биохимическая основа:

H. pylori синтезирует большое количество фермента уреазы, который расщепляет мочевину до аммиака и углекислого газа. Аммиак нейтрализует соляную кислоту вокруг бактерии и помогает ей выживать в кислой среде желудка. Собственной уреазы у человека нет, поэтому в норме принятая внутрь мочевина в желудке практически не расщепляется.
Последовательность событий:

Приём субстрата: пациент выпивает раствор мочевины, в которой атом углерода заменён изотопом 13С.

Гидролиз: при наличии H. pylori уреаза расщепляет меченую мочевину с образованием 13СО2.

Всасывание и выведение: 13СО2 диффундирует в кровь, переносится в лёгкие и выделяется с выдыхаемым воздухом.

Регистрация: изотопное соотношение 13С/12С в пробах воздуха до и после приёма субстрата измеряют масс-спектрометром или инфракрасным спектрометром; учитывается прирост показателя относительно исходного уровня.

Поскольку тест оценивает уреазную активность во всём желудке, а не в отдельных участках слизистой, на него меньше влияет неравномерное (очаговое) распределение бактерий, чем на биопсийные методы.
3. Показания

Показание
Комментарий

Первичная диагностика инфекции H. pylori
Стратегия «тестируй и лечи» у пациентов с диспепсией без симптомов тревоги, а также при наличии показаний к обследованию без эндоскопии

Контроль эффективности эрадикации
Метод выбора наряду с тестом на моноклональный антиген в кале; проводится не ранее чем через 4 недели после окончания лечения

Обследование перед длительным приёмом НПВП и ацетилсалициловой кислоты
Выявление и лечение инфекции у пациентов с повышенным риском язвенных осложнений

Обследование родственников и лиц с факторами риска
Члены семьи больных раком желудка, пациенты с язвенной болезнью в анамнезе, железодефицитной анемией неясного генеза, иммунной тромбоцитопенией

Диагностика у детей и беременных
Метод неинвазивен и не связан с ионизирующим излучением; у детей младшего возраста точность ниже

4. Подготовка и проведение
Отмена препаратов, влияющих на результат:

Ингибиторы протонной помпы: не менее чем за 2 недели до исследования; блокаторы H2-гистаминовых рецепторов в ряде рекомендаций также советуют отменять заранее.

Антибиотики (в том числе назначенные по другим поводам): не менее чем за 4 недели.

Препараты висмута: не менее чем за 4 недели.

Антациды: обычно допускаются, так как не подавляют H. pylori; их используют для облегчения изжоги в период отмены ИПП.

Проведение исследования:

Натощак: исследование выполняют утром натощак; конкретная продолжительность голодания и допустимость питья воды определяются протоколом используемого набора.

Базальная проба: пациент выдыхает воздух в пробирку или мешок для определения исходного изотопного соотношения.

Приём субстрата: пациент выпивает раствор 13С-мочевины; во многих протоколах субстрат принимают вместе с раствором лимонной кислоты или тестовым завтраком, замедляющим эвакуацию из желудка и улучшающим контакт мочевины со слизистой.

Повторная проба: через установленный протоколом интервал (обычно около 30 минут) собирают вторую пробу выдыхаемого воздуха. В период ожидания пациент находится в покое, не ест и не курит.

Анализ: пробы исследуют на анализаторе; результат готов в течение короткого времени.

5. Интерпретация результатов
Результат выражают как прирост доли 13СО2 в выдыхаемом воздухе по сравнению с базальной пробой (показатель DOB, delta over baseline, в промилле). Пороговое значение задаётся производителем набора и методом анализа; превышение порога расценивается как положительный результат, то есть наличие активной инфекции. Значения, близкие к пороговому, относят к «серой зоне»: в такой ситуации разумно повторить исследование или подтвердить результат другим методом.

Результат
Трактовка
Дальнейшие действия

Положительный при первичной диагностике
Активная инфекция H. pylori
Назначение эрадикационной терапии с учётом анамнеза приёма антибиотиков

Отрицательный при первичной диагностике
Инфекция маловероятна при соблюдении правил подготовки
При сохранении сомнений — повторное обследование другим методом

Отрицательный после лечения
Эрадикация успешна
Повторный контроль обычно не требуется; при язвенной болезни и осложнениях наблюдение по показаниям

Положительный после лечения
Неудача эрадикации
Терапия второй линии с другим набором антибиотиков; при повторной неудаче — определение чувствительности

По данным систематических обзоров, чувствительность и специфичность 13С-дыхательного теста при соблюдении условий подготовки превышают 90%, что делает его эталонным неинвазивным методом в рекомендациях консенсуса Маастрихт VI и Российской гастроэнтерологической ассоциации.
6. Ограничения и осложнения
Причины ложноотрицательных результатов:

Приём ИПП менее чем за 2 недели до исследования: повышение pH снижает уреазную активность и смещает бактерии из антрального отдела в тело желудка.

Приём антибиотиков или препаратов висмута менее чем за 4 недели до теста.

Слишком ранний контроль после эрадикации (менее 4 недель), когда численность выживших бактерий ещё ниже порога обнаружения.

Недавнее желудочно-кишечное кровотечение.

Состояние после резекции желудка: ускоренная эвакуация уменьшает время контакта субстрата со слизистой, поэтому точность метода снижается.

Причины ложноположительных результатов:

Ахлоргидрия (например, при выраженном атрофическом гастрите), при которой мочевину могут расщеплять другие уреазопродуцирующие бактерии полости рта и желудка.

Нарушение протокола исследования (неправильный сбор проб, несоблюдение интервалов).

Осложнения при проведении исследования практически отсутствуют: изотоп 13С стабилен и нерадиоактивен, а доза мочевины мала. Тест не позволяет оценить состояние слизистой оболочки, определить чувствительность бактерии к антибиотикам и исключить опухоль, поэтому при симптомах тревоги (дисфагия, похудание, анемия, признаки кровотечения, рвота) и у пациентов старшего возраста с впервые возникшими жалобами необходима эзофагогастродуоденоскопия с биопсией.

Ключевое клиническое положение: 13С-уреазный дыхательный тест является наиболее точным неинвазивным методом выявления активной инфекции Helicobacter pylori и методом выбора для контроля эрадикации. Результат достоверен только при соблюдении правил подготовки: отмена ИПП не менее чем за 2 недели, антибиотиков и препаратов висмута не менее чем за 4 недели, проведение контроля не ранее чем через 4 недели после окончания лечения. Главный практический риск — ложноотрицательный результат при нарушении этих правил, при котором инфекция и связанные с ней риски язвы и рака желудка сохраняются незамеченными. Тест безопасен, не связан с облучением и допустим у детей и беременных, но не заменяет эндоскопию при симптомах тревоги.