Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гастропротекторах и о том, как препараты висмута и ребамипид защищают слизистую желудка. «Врач назначил Де-Нол, а стул стал чёрным — это кровотечение?», «висмут — это же тяжёлый металл, не отравлюсь ли я?», «зачем мне Ребагит, если я и так пью омепразол?», «можно ли вместо антибиотиков от хеликобактера просто попить Де-Нол месяц-другой?», «правда ли, что ребамипид лечит атрофический гастрит?», «я принимаю обезболивающие от суставов — что лучше защитит желудок?» — такие вопросы мы слышим на приёме постоянно.
Гастропротекторы — одна из самых популярных и одновременно самых непонятых групп лекарств в гастроэнтерологии. Их часто воспринимают как «мягкую» альтернативу кислотоподавляющим средствам и антибиотикам. На деле у каждого из них свой механизм, свои показания, своя доказательная база и свои ограничения, а у висмута — ещё и чёткие правила безопасности.
Мы разберём, из чего состоит защитный барьер желудка и почему он ломается. Подробно опишем, как работает висмута трикалия дицитрат и чем он полезен в борьбе с H. pylori, насколько он безопасен. Отдельно поговорим о ребамипиде, сукральфате и мизопростоле, сравним их в таблице и честно оценим, где гастропротекторы действительно нужны, а где их возможности переоценивают. В конце — краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как устроена защита слизистой желудка
1.1. Агрессия и защита: баланс, который держит желудок целым
Желудок ежедневно выделяет 1,5–2 литра сока с pH (показатель кислотности) около 1–2 — это среда, способная разрушать белки. Тем не менее собственная стенка желудка не переваривается. Причина в том, что факторам агрессии противостоит многоуровневая система защиты, которую гастроэнтерологи называют слизисто-бикарбонатным барьером и цитопротекцией (способностью клеток слизистой самостоятельно защищаться от повреждения)1.
Повреждение возникает, когда равновесие смещается. Главные факторы агрессии хорошо известны:
- Соляная кислота и пепсин (фермент, расщепляющий белки).
- Бактерия Helicobacter pylori.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая аспирин.
- Заброс желчи из двенадцатиперстной кишки (ДПК).
- Алкоголь и курение.
Защиту ослабляют возраст, нарушение кровоснабжения, тяжёлые общие заболевания и критические состояния в реанимации.
Логика лечения вытекает из этой схемы. Можно уменьшить агрессию: подавить кислоту ингибиторами протонной помпы (ИПП) или уничтожить H. pylori. А можно укрепить защиту — именно на этом уровне работают гастропротекторы. Во втором случае важно понимать, что укрепление обороны не отменяет необходимости убрать главного «нападающего».
1.2. Пять уровней защитного барьера
Защиту слизистой принято делить на преэпителиальный (над клетками), эпителиальный (сами клетки) и субэпителиальный (под клетками, кровоток) уровни2. Если разложить их на конкретные механизмы, получится пять звеньев:
- Слизь. Гель из муцинов (крупных гликопротеинов — белков, связанных с углеводами) толщиной в среднем 0,1–0,2 мм; он замедляет проникновение кислоты и пепсина к клеткам.
- Бикарбонаты. Клетки выделяют щёлочь в слой слизи, поэтому у самой поверхности эпителия pH держится около 6–7, хотя в просвете он равен 1–2.
- Эпителиальный пласт. Клетки соединены плотными контактами (белковыми «швами» между соседями), а их мембраны покрыты гидрофобными (водоотталкивающими) фосфолипидами.
- Кровоток. Обильная сеть капилляров уносит проникшие ионы водорода, доставляет кислород и бикарбонат.
- Обновление эпителия. Поверхностные клетки живут всего несколько дней; мелкие повреждения закрываются за минуты–часы за счёт реституции (наползания соседних клеток на дефект), а более глубокие — за счёт деления клеток под действием факторов роста.
Все пять звеньев связаны между собой. Если падает кровоток, клетки хуже вырабатывают слизь и бикарбонат. Если истончается слизь, эпителий принимает удар кислоты на себя. Поэтому полноценная гастропротекция должна воздействовать сразу на несколько уровней, а не просто «обволакивать».
1.3. Простагландины — дирижёры защиты
Главные регуляторы барьера — простагландины E2 и I2 (местные гормоноподобные вещества). Их синтезируют ферменты циклооксигеназы: ЦОГ-1 работает постоянно, ЦОГ-2 включается при воспалении и заживлении. Простагландины усиливают выработку слизи и бикарбоната, расширяют сосуды слизистой, ускоряют обновление эпителия и умеренно снижают секрецию кислоты1.
Именно поэтому так опасны НПВС: ибупрофен, диклофенак, кеторолак, аспирин блокируют циклооксигеназу → синтез простагландинов падает → слизь и бикарбонат истончаются, кровоток снижается → на слизистой появляются эрозии и язвы. К этому добавляется прямое местное повреждение клеток самой таблеткой. Как профилактировать такие поражения, мы подробно разбираем в отдельной статье нашего цикла.
Отсюда понятна идея гастропротекторов: восполнить простагландины напрямую (мизопростол), заставить слизистую вырабатывать их больше (висмут, ребамипид) или механически прикрыть повреждённый участок (висмут, сукральфат). Посмотрим, как каждая из этих стратегий работает на практике.
Миф
Кисель, овсяный отвар и льняное семя «обволакивают» желудок и защищают его не хуже лекарств.
Факт
Вязкая пища лишь ненадолго смягчает ощущения и не влияет ни на простагландины, ни на кровоток, ни на H. pylori. Настоящие гастропротекторы, например висмута трикалия дицитрат и ребамипид, действуют на клеточные механизмы защиты, а язву заживляют прежде всего ингибиторы протонной помпы (ИПП) и эрадикация H. pylori.
Часть 2. Висмута трикалия дицитрат: как он работает
2.1. Защитная плёнка на дне дефекта
Висмута трикалия дицитрат (в России — Де-Нол, Новобисмол, Улькавис и другие препараты) — коллоидная соль висмута. В кислой среде желудка (при pH ниже 5) она выпадает в осадок в виде нерастворимых оксихлорида и цитрата висмута. Осадок избирательно связывается с белками, которые обнажаются на дне эрозии или язвы, и образует на дефекте защитную плёнку3.
Эта плёнка работает как временная «повязка»: она препятствует контакту раны с кислотой, пепсином и желчными кислотами. Кроме того, висмут связывает и инактивирует сам пепсин. Важная деталь — избирательность: на неповреждённой слизистой плёнка почти не задерживается, поэтому препарат «концентрируется» там, где нужен больше всего.
2.2. Цитопротекция: простагландины, бикарбонаты, факторы роста
Механическая защита — лишь часть эффекта. Висмута трикалия дицитрат стимулирует синтез простагландина E2 в слизистой, а через него — выработку слизи и бикарбоната. Он также способствует накоплению эпидермального фактора роста (белка, ускоряющего деление клеток) в зоне повреждения и улучшает качество слизи4.
Клинически это ускоряет рубцевание язв и эпителизацию эрозий. До появления ИПП висмутом лечили язвенную болезнь самостоятельно, но по скорости заживления он заметно уступает ингибиторам протонной помпы, поэтому в монотерапии язвы сегодня не используется.
2.3. Антибактериальное действие против H. pylori
Самое ценное свойство висмута в современной гастроэнтерологии — прямое действие на Helicobacter pylori (бактерию, вызывающую большинство гастритов и язв). Ионы висмута проникают в бактериальную клетку и нарушают её работу сразу в нескольких точках3:
- Подавляют уреазу — фермент, с помощью которого бактерия создаёт вокруг себя «облачко» аммиака и выживает в кислоте.
- Нарушают синтез АТФ (основного источника энергии клетки) и работу ряда бактериальных ферментов.
- Повреждают клеточную стенку и снижают подвижность жгутиков.
- Мешают бактерии прикрепляться к эпителию желудка.
Принципиальный момент: устойчивость H. pylori к висмуту практически не описана. В отличие от кларитромицина и метронидазола, к которым резистентность растёт во всём мире, висмут сохраняет активность десятилетиями. Кроме того, он действует синергично (взаимно усиливая эффект) с антибиотиками и частично преодолевает резистентность к ним5.
2.4. Место висмута в схемах эрадикации
Маастрихтский консенсус VI (Флоренция, 2022) рассматривает висмутсодержащую квадротерапию как основную схему первой линии в регионах с высокой или неизвестной резистентностью к кларитромицину5. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) в 2024 году также поставила оптимизированную квадротерапию с висмутом на первое место при неизвестной чувствительности бактерии6.
Российские клинические рекомендации предлагают два основных способа использовать висмут7. Первый — добавить висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в сутки к стандартной тройной терапии (ИПП + кларитромицин + амоксициллин, 14 дней); именно такую усиленную схему рекомендации 2022 года называют основной в первой линии. По данным мета-анализов, такое усиление повышает частоту эрадикации примерно на 10–15 процентных пунктов. Второй — классическая квадротерапия:
- ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки.
- Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки.
- Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.
- Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, курс 10–14 дней.
Квадротерапия с висмутом — также схема выбора при аллергии на пенициллины и основной вариант второй линии после неудачи тройной терапии7. Как устроены все схемы эрадикации и почему важна их точная длительность, подробно разобрано в отдельной статье нашего цикла.
2.5. Как принимают висмута трикалия дицитрат
Вне эрадикации препарат назначают при обострении хронического гастрита, эрозиях желудка и ДПК, функциональной диспепсии (расстройстве пищеварения без органической причины) с болевым синдромом. Стандартная схема для взрослых — 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки, курс 4–8 недель4. Чтобы препарат работал, соблюдают несколько правил:
- Таблетки принимают за 30 минут до еды и на ночь, запивая небольшим количеством воды.
- За полчаса до и после приёма не пьют молоко и не едят фрукты и соки, а также не принимают антациды (средства, нейтрализующие кислоту) — они мешают образованию плёнки.
- Курс не продлевают дольше 8 недель без решения врача.
- После окончания курса около 8 недель не принимают никакие другие препараты висмута.
Отдельный нюанс касается контроля эрадикации. Висмут подавляет H. pylori и может дать ложноотрицательный результат дыхательного теста или теста на антиген в кале. Поэтому препараты висмута отменяют не менее чем за 4 недели до контрольного исследования7. Все дозы и схемы здесь приведены в ознакомительных целях — назначает их врач.
Часть 3. Насколько безопасен висмут
3.1. Всасывание и роль почек
Висмут — тяжёлый металл, и пациентов это закономерно настораживает. Однако из желудочно-кишечного тракта всасывается очень малая доля принятой дозы — по разным оценкам, менее 1%. Основная часть выводится со стулом. То, что попало в кровь, выводится почками, причём медленно: период полувыведения из тканей исчисляется неделями3.
Отсюда главное противопоказание — тяжёлая почечная недостаточность. Если почки не справляются, висмут накапливается в организме, и его концентрация в крови может достигать токсических значений. Людям с хронической болезнью почек врач оценивает скорость клубочковой фильтрации (показатель работы почек) до назначения препарата, а при выраженном снижении функции висмут не используют.
3.2. Висмутовая энцефалопатия: откуда страх и каков реальный риск
В 1970-х годах во Франции и Австралии описали несколько сотен случаев висмутовой энцефалопатии (поражения головного мозга). У пациентов появлялись спутанность сознания, нарушения речи, судороги, подёргивания мышц. Почти все они месяцами и годами принимали огромные дозы других солей висмута — субнитрата и субгаллата, часто граммами в сутки3.
При соблюдении инструкции висмута трикалия дицитрат дают концентрации в крови, многократно ниже порога токсичности. Мета-анализы схем эрадикации не выявили серьёзных неврологических осложнений при курсах до 14 дней, а основные нежелательные эффекты квадротерапии связаны с антибиотиками5. Описанные случаи энцефалопатии от дицитрата касаются передозировки, многомесячного бесконтрольного приёма или тяжёлой почечной недостаточности.
3.3. Чёрный стул и другие ожидаемые эффекты
Большинство нежелательных эффектов висмута предсказуемы и не опасны:
- Чёрный или тёмно-серый стул — его вызывает сульфид висмута, который образуется в кишечнике; окраска исчезает через несколько дней после курса.
- Временное потемнение языка.
- Тошнота, запор или, наоборот, учащение стула.
- Редко — аллергические реакции с кожной сыпью и зудом.
Чёрный стул на фоне приёма висмута трикалия дицитрата (Де-Нол) — ожидаемый и безопасный эффект: кал тёмный, но обычной консистенции, самочувствие не меняется. Мелена (дёгтеобразный стул при кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки) выглядит иначе: блестящий, липкий, жидковатый, с резким запахом, часто сопровождается слабостью, головокружением, бледностью, сердцебиением. Если такие признаки есть — не списывайте их на лекарство и срочно обращайтесь за медицинской помощью.
3.4. Противопоказания и взаимодействия
Список ограничений для висмута трикалия дицитрата невелик, но соблюдать его нужно строго4:
- Выраженное нарушение функции почек.
- Беременность и грудное вскармливание.
- Детский возраст младше 4 лет; у детей постарше доза рассчитывается по массе тела.
- Индивидуальная непереносимость компонентов.
- Одновременный приём других препаратов висмута, включая висмута субсалицилат, который продаётся за рубежом как средство от диареи.
Из взаимодействий важно помнить, что висмут может снижать всасывание тетрациклинов, поэтому вне схем эрадикации их разносят по времени, а антациды и молочные продукты ослабляют действие самого висмута. ИПП препарату не мешают — в квадротерапии их принимают вместе.
Миф
Висмут — тяжёлый металл, поэтому любой курс Де-Нола опасен для мозга и почек.
Факт
Висмута трикалия дицитрат почти не всасывается, а курсы 2–8 недель в рекомендованных дозах дают концентрации в крови намного ниже токсических. Опасность реальна при передозировке, многомесячном бесконтрольном приёме и тяжёлой почечной недостаточности — именно поэтому длительность курса и функцию почек контролирует врач.
Часть 4. Ребамипид: восстановление барьера изнутри
4.1. Механизм действия
Ребамипид — производное хинолинона, аналог аминокислоты, созданный в Японии и применяемый там с 1990 года под названием Mucosta. В России он зарегистрирован как Ребагит и выпускается также под МНН (международным непатентованным названием). В отличие от висмута, ребамипид не образует плёнку и не убивает бактерии — он заставляет слизистую защищаться активнее8. Его основные эффекты:
- Индукция синтеза простагландинов E2 и I2 через усиление экспрессии ЦОГ-2, в том числе на фоне приёма НПВС.
- Увеличение выработки муцинов и числа слизепродуцирующих клеток — слой слизи становится толще и плотнее.
- Антиоксидантное действие: связывание свободных радикалов кислорода, которые повреждают клетки при воспалении.
- Подавление активации нейтрофилов (клеток воспаления) и выработки провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-8, который эпителий выделяет при инфекции H. pylori.
- Восстановление белков плотных контактов и стимуляция факторов роста, ускоряющих заживление.
Российские эксперты в мультидисциплинарном консенсусе 2021 года назвали ребамипид препаратом, который воздействует на все три уровня защитного барьера — преэпителиальный, эпителиальный и субэпителиальный — причём на протяжении всего желудочно-кишечного тракта2. Стандартная доза — 100 мг 3 раза в сутки; курс зависит от показания и обычно составляет от 4 до 8 недель.
4.2. Ребамипид при НПВС-гастропатии
НПВС-гастропатия — это эрозии и язвы желудка и ДПК, вызванные приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Логично предположить, что препарат, восполняющий простагландины, будет здесь полезен. Рандомизированные исследования, преимущественно японские и корейские, показали: ребамипид снижает частоту эндоскопических повреждений при курсовом приёме НПВС по сравнению с плацебо8.
В одном из корейских сравнительных исследований ребамипид не уступал мизопростолу в профилактике язв у пациентов, принимающих НПВС, и переносился заметно лучше. Однако прямых убедительных сравнений с ИПП, которые доказали снижение риска клинически значимых язв и кровотечений, пока мало. Поэтому японские рекомендации по язвенной болезни 2020 года отдают первенство в профилактике ИПП9.
Есть область, где у ребамипида уникальное положение, — тонкая кишка. НПВС повреждают не только желудок, но и тонкую кишку (НПВС-энтеропатия): по данным капсульной эндоскопии, у многих людей появляются эрозии уже через 1–2 недели приёма. ИПП от этого не защищают, а могут даже усиливать повреждение за счёт изменения кишечной микрофлоры. Ребамипид в небольших исследованиях уменьшал число таких повреждений2.
Российские клинические рекомендации по рациональному применению НПВС допускают использование ребамипида для профилактики поражений желудочно-кишечного тракта, в том числе в комбинации с ИПП у пациентов с высоким риском и при риске энтеропатии10. Но базой профилактики остаются ИПП и правильный выбор самого противовоспалительного препарата.
4.3. Ребамипид в схемах эрадикации H. pylori
Ребамипид не обладает собственным заметным антибактериальным действием, но он уменьшает воспаление и, возможно, мешает бактерии прикрепляться к эпителию. Мета-анализ Д. Н. Андреева, И. В. Маева и Д. Т. Дичевой (2019), объединивший 11 рандомизированных исследований и 1227 пациентов, показал: добавление ребамипида повышает частоту эрадикации с 74,0% до 82,7%11.
Отношение шансов составило 1,75, а NNT (число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы получить один дополнительный успех) — около 11. Важная оговорка: в подгрупповом анализе преимущество было достоверным для двойных схем и не достигло значимости для тройной терапии11. Российские рекомендации допускают включение ребамипида 100 мг 3 раза в сутки в схемы эрадикации для повышения их эффективности7.
4.4. Атрофический гастрит и слизистая после эрадикации
Атрофический гастрит — это хроническое воспаление, при котором железы желудка постепенно замещаются соединительной тканью или кишечным эпителием (кишечная метаплазия). Это предраковое состояние. Главный способ остановить его прогрессирование при хеликобактерном гастрите — эрадикация H. pylori5.
Ребамипид изучали как средство, способное ускорить восстановление слизистой после эрадикации. В японских работах при длительном приёме отмечалось уменьшение воспалительной инфильтрации. В российском исследовании «ОПЛОТ» (2024) 178 пациентов с атрофическим гастритом получали ребамипид 300 мг/сут; лечение рассчитано на 12 месяцев, а опубликованы промежуточные результаты через 6 месяцев12.
Через 6 месяцев у пациентов с аутоиммунным гастритом (когда иммунная система атакует собственные клетки желудка) на фоне ребамипида достоверно вырос коэффициент пепсиноген I/пепсиноген II — косвенный признак уменьшения атрофии. В группах с постэрадикационным и смешанным гастритом соотношение пепсиногенов на фоне ребамипида не отличалось от контроля, то есть признаков регресса атрофии не получено12.
Итог честный: ребамипид при атрофическом гастрите — перспективное, но не доказанное средство. Данных о снижении риска рака желудка у человека нет. Российские рекомендации по гастриту допускают его назначение для уменьшения воспаления и симптомов, но эндоскопическое наблюдение и эрадикация остаются обязательными4.
4.5. Заживление язв и безопасность ребамипида
В лечении язвы ребамипид применяют как дополнение к ИПП. Наиболее изучено его использование после эндоскопического удаления ранних опухолей желудка, когда на месте резекции остаётся обширная искусственная язва: комбинация с ИПП в ряде исследований ускоряла её заживление8.
Профиль безопасности у ребамипида благоприятный. Нежелательные явления, по данным крупных наблюдений, регистрируются меньше чем у 1% пациентов и обычно сводятся к лёгким нарушениям стула, тошноте, кожной сыпи2. Препарат не влияет на кислотность и не мешает работе ИПП. В период беременности и кормления грудью его не назначают из-за недостатка данных.
Миф
Если пить ребамипид или висмут, можно обойтись без ингибиторов протонной помпы (ИПП) при язве.
Факт
Ни один гастропротектор не заживляет язву так быстро и надёжно, как ингибиторы протонной помпы (ИПП). Ребамипид и висмута трикалия дицитрат лишь дополняют основное лечение, а при H. pylori-ассоциированной язве обязательна эрадикация.
Часть 5. Сукральфат и мизопростол
5.1. Сукральфат: «пластырь» с ограничениями
Сукральфат (в России — Вентер) — алюминиевая соль сульфатированной сахарозы. В кислой среде он превращается в вязкую пасту, которая прилипает к белкам на дне язвы и защищает её от кислоты, пепсина и желчи. Дополнительно препарат связывает пепсин и желчные кислоты, умеренно стимулирует простагландины и факторы роста1.
Стандартная доза — 1 г 4 раза в сутки за час до еды и на ночь или 2 г 2 раза в сутки. Сукральфат заживляет язвы ДПК лучше плацебо, но уступает ИПП. Для профилактики язв желудка при приёме НПВС его эффективность не доказана13. Сегодня его применяют в основном как дополнительное средство или при непереносимости других препаратов.
Ограничения сукральфата связаны с его составом и способом действия:
- Алюминий может накапливаться при хронической болезни почек, поэтому длительный приём у таких пациентов нежелателен.
- Самый частый побочный эффект — запор.
- Препарат снижает всасывание левотироксина, фторхинолонов, дигоксина, варфарина и ряда других лекарств — их принимают с интервалом не менее 2 часов.
- При нарушении опорожнения желудка описано образование безоаров (плотных комков в просвете желудка).
5.2. Мизопростол: эффективен, но недоступен
Мизопростол — синтетический аналог простагландина E1. Он напрямую возмещает то, что отнимают НПВС. Это единственный гастропротектор, доказавший в крупном исследовании MUCOSA снижение именно серьёзных осложнений — кровотечений, перфораций, стенозов — примерно на 40% у пациентов с ревматоидным артритом, принимающих НПВС.
Мета-анализ Скалли и соавторов (2018), объединивший около 850 рандомизированных исследований, подтвердил: ИПП, H2-блокаторы (препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы обкладочных клеток) и мизопростол снижают риск язв и их осложнений. Однако самый выраженный и устойчивый эффект показали ИПП13.
Широкому применению мизопростола мешают три обстоятельства:
- Диарея и боли в животе у 20–30% пациентов в дозе 200 мкг 4 раза в сутки, из-за чего многие прекращают лечение.
- Сокращения матки — препарат абсолютно противопоказан при беременности.
- В России мизопростол зарегистрирован только для применения в акушерстве и для гастропротекции фактически недоступен.
Таблица 1. Сравнение основных гастропротекторов
| Группа | Препараты (примеры) | Доза (диапазон) | Особенности |
|---|---|---|---|
| Соли висмута | Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол, Новобисмол, Улькавис) | 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки, курс до 4–8 недель | Плёнка на дефекте, стимуляция простагландинов, действие против H. pylori без резистентности; чёрный стул; противопоказан при тяжёлой болезни почек и беременности |
| Индукторы простагландинов | Ребамипид (Ребагит) | 100 мг 3 раза в сутки, курс обычно 4–8 недель | Усиливает слизь, антиоксидантное и противовоспалительное действие; защищает и тонкую кишку; хорошая переносимость; доказательная база умеренная |
| Алюминиевые комплексы | Сукральфат (Вентер) | 1 г 4 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки | Механическое покрытие язвы; уступает ИПП; запор; много лекарственных взаимодействий; осторожно при болезни почек |
| Аналоги простагландинов | Мизопростол | 200 мкг 2–4 раза в сутки | Доказано снижение осложнений от НПВС; диарея у 20–30%; противопоказан при беременности; в России для гастропротекции фактически недоступен |
| Для сравнения: ИПП | Омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол | Стандартная доза 1–2 раза в сутки | Основа лечения язв и профилактики НПВС-гастропатии; не защищают тонкую кишку |
Часть 6. Чем гастропротекторы не являются
6.1. Они не заменяют ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) заживляют язвы ДПК за 4 недели, а язвы желудка за 6–8 недель в 80–95% случаев. Ни один гастропротектор не показал сопоставимой эффективности в монотерапии. Причина проста: пока кислота продолжает агрессивно воздействовать на дефект, укрепление защиты лишь частично компенсирует повреждение1.
О том, как работают и насколько безопасны ИПП при долгом приёме, подробно рассказано в отдельной статье нашего цикла.
6.2. Они не заменяют эрадикацию H. pylori
Висмут действует на H. pylori, но в монотерапии уничтожает бактерию лишь у небольшой доли пациентов. Как только приём прекращается, популяция бактерий восстанавливается. Длительный курс Де-Нола «вместо антибиотиков» не только не излечивает инфекцию, но и маскирует её: результаты дыхательного теста становятся ложноотрицательными, а воспаление и риск язвы и рака сохраняются5.
Эрадикация — единственный способ устранить главную причину хеликобактерного гастрита и язвенной болезни, и все международные консенсусы считают её обязательной при подтверждённой инфекции6. Висмут в этой истории — ценный союзник антибиотиков, но не их заменитель. После курса обязательно контрольное тестирование.
Миф
Хеликобактер можно вылечить мягко — длительным курсом Де-Нола без антибиотиков.
Факт
Висмута трикалия дицитрат в одиночку уничтожает H. pylori лишь у немногих пациентов. Надёжная эрадикация достигается только комбинацией висмута с ингибитором протонной помпы (ИПП) и двумя антибиотиками в течение 10–14 дней, а успех лечения подтверждают контрольным тестом.
6.3. Доказательная база: честный разбор
Если оценивать гастропротекторы по строгим критериям доказательной медицины, картина получается неоднородной. Сильные данные есть далеко не для всех показаний, и важно понимать, где заканчиваются факты и начинаются предположения13:
- Висмут в составе квадротерапии и как усиление тройной терапии — высокий уровень доказательности, входит во все международные и российские рекомендации.
- Мизопростол для профилактики осложнений НПВС — высокий уровень, но препарат плохо переносится и в России недоступен для этой цели.
- Ребамипид в эрадикационных схемах и при НПВС-поражениях — умеренный уровень, исследования преимущественно азиатские, небольшие по объёму.
- Ребамипид при атрофическом гастрите — данные предварительные, влияние на риск рака не доказано.
- Висмут и ребамипид при симптомах хронического гастрита и функциональной диспепсии — ограниченные данные, эффект на симптомы есть, но он скромный.
Отметим и географический нюанс. Ребамипид широко используется в Японии, Корее и России, но не зарегистрирован в США и большинстве стран Европы, поэтому в американских и европейских рекомендациях он практически не упоминается. Это не означает, что препарат неэффективен: просто крупных западных исследований, необходимых для регистрации, не проводилось8.
6.4. Когда гастропротектор действительно уместен
С учётом всего сказанного можно выделить ситуации, в которых назначение гастропротектора обосновано и приносит реальную пользу4:
- Эрадикация H. pylori — висмута трикалия дицитрат в составе квадротерапии или как усиление тройной схемы.
- Эрозивный гастрит и эрозии ДПК — висмут или ребамипид курсом, нередко вместе с ИПП.
- Приём НПВС у пациентов с риском поражения не только желудка, но и тонкой кишки — ребамипид как дополнение к ИПП.
- Заживление больших язв, в том числе после эндоскопической резекции, — ребамипид в дополнение к ИПП.
- Невозможность или нежелательность длительного приёма ИПП — гастропротектор как часть индивидуальной стратегии по решению врача.
В любом из этих случаев гастропротектор работает в связке с устранением причины: эрадикацией инфекции, отменой или заменой НПВС, отказом от курения и алкоголя. Без этого даже самый современный препарат лишь временно сдерживает повреждение.
Миф
Гастропротекторы безвредны, поэтому их можно пить курсами для профилактики «на всякий случай».
Факт
Висмута трикалия дицитрат имеет ограничение по длительности курса и противопоказания, сукральфат взаимодействует со многими лекарствами. Профилактический приём без показаний не доказал пользы. Назначение гастропротектора, как и ингибиторов протонной помпы (ИПП), должно опираться на диагноз.
Пошаговый план: как принимать гастропротектор с пользой
01
Пройдите обследование у гастроэнтеролога: ЭГДС (осмотр желудка эндоскопом) и тест на H. pylori определяют, нужен ли гастропротектор вообще.
02
Если выявлен H. pylori, проведите полный курс эрадикации, а гастропротектор рассматривайте только как часть схемы.
03
Уточните у врача, не заменяет ли гастропротектор назначенный ингибитор протонной помпы (ИПП): обычно он лишь дополняет его.
04
Висмута трикалия дицитрат принимайте за 30 минут до еды, не запивайте молоком и не совмещайте с антацидами.
05
Не превышайте назначенную длительность курса висмута и не принимайте другие препараты висмута в течение 8 недель после него.
06
Сообщите врачу о болезнях почек, беременности и всех принимаемых лекарствах, особенно о левотироксине, антикоагулянтах и антибиотиках.
07
Если вы постоянно принимаете НПВС, обсудите с врачом схему защиты: ИПП, при необходимости ребамипид, выбор более безопасного противовоспалительного средства.
08
Через 4–6 недель после эрадикации пройдите контрольный тест, отменив препараты висмута не менее чем за 4 недели до него.
Когда срочно нужно к врачу
Немедленно вызовите скорую помощь, если на фоне болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Слизистая желудка защищена многоуровневым барьером: слизью, бикарбонатами, плотным эпителием, кровотоком и постоянным обновлением клеток. Дирижируют этой системой простагландины, поэтому нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), блокирующие их синтез, так легко вызывают эрозии и язвы. Гастропротекторы укрепляют защиту, но не уменьшают агрессию кислоты.
Висмута трикалия дицитрат образует плёнку на дне дефекта, стимулирует простагландины и напрямую подавляет H. pylori, к которому у бактерии практически не бывает устойчивости. Его главное место сегодня — квадротерапия и усиление тройной схемы эрадикации. При соблюдении доз и курса до 8 недель висмут безопасен; чёрный стул ожидаем, а противопоказания — тяжёлая болезнь почек, беременность и кормление грудью.
Ребамипид усиливает синтез простагландинов и муцинов, обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием. Он повышает эффективность эрадикации (NNT около 11), уменьшает повреждения слизистой от НПВС, включая тонкую кишку, и изучается при атрофическом гастрите, где данные пока предварительные.
Сукральфат механически прикрывает язву, но уступает ингибиторам протонной помпы (ИПП) и взаимодействует со многими лекарствами. Мизопростол доказал снижение осложнений от НПВС, однако плохо переносится и в России для гастропротекции недоступен.
Главный вывод: гастропротекторы — полезное дополнение, но не замена ИПП и эрадикации H. pylori. Их назначают по конкретным показаниям: эрадикация, эрозии, длительный приём НПВС, заживление больших язв. Работают они только в связке с устранением причины повреждения и под контролем врача, а курс висмута обязательно ограничивают по времени.
Источники
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
- Синдром повышенной эпителиальной проницаемости в клинической практике. Мультидисциплинарный национальный консенсус. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Россия, 2021.
- Role of Bismuth in the Eradication of Helicobacter pylori. American Journal of Therapeutics. США, 2017.
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
- Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Великобритания, 2022.
- ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology. США, 2024.
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
- Rebamipide in gastric mucosal protection and healing: An Asian perspective. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. США, 2025.
- Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. Japanese Society of Gastroenterology, Journal of Gastroenterology. Япония, 2021.
- Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. Россия, 2018.
- Efficiency of the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy for Helicobacter pylori Infection: Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Journal of Clinical Medicine. Швейцария, 2019.
- Эффективность шестимесячной терапии ребамипидом при хроническом атрофическом гастрите: результаты исследования «ОПЛОТ». Эффективная фармакотерапия. Россия, 2024.
- Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterology and Hepatology. Великобритания, 2018.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.
Автор:
