Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды — группа лекарственных средств растительного происхождения (из наперстянки, строфанта, ландыша) и их полусинтетических аналогов. Они повышают силу сокращений сердечной мышцы (положительный инотропный эффект), урежают пульс и замедляют проведение импульсов через атриовентрикулярный узел — «пропускной пункт» между предсердиями и желудочками.

Главный представитель группы в современной кардиологии — дигоксин. Его применяют для контроля частоты сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий и как дополнительное средство при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.

У сердечных гликозидов узкий терапевтический диапазон: лечебная доза близка к токсической. Поэтому при их назначении обязательно учитывают работу почек, уровень калия в крови и лекарственные взаимодействия.

🧪 Строение

Молекула сердечного гликозида состоит из стероидного ядра (агликона, или генина), ненасыщенного лактонного кольца и сахарного остатка. Агликон определяет действие на сердце, а сахарный остаток — растворимость, всасывание и длительность действия.

По этим свойствам препараты делят на полярные (строфантин, коргликон), которые вводят только в вену и которые действуют быстро и кратковременно, и малополярные (дигоксин, дигитоксин), пригодные для приёма внутрь.

⚙️ Механизм действия

💪 Усиление сокращений

Сердечные гликозиды связываются с натрий-калиевой АТФазой — «насосом» в мембране клеток сердечной мышцы — и обратимо подавляют её. Натрия внутри клетки становится больше, и через натрий-кальциевый обменник выводится меньше кальция. Кальций накапливается во внутриклеточных депо и в большем количестве высвобождается при каждом сокращении, поэтому сила сокращений растёт.

🐢 Урежение ритма

Гликозиды повышают тонус блуждающего нерва и снижают активность симпатической нервной системы. Синусовый ритм урежается, а главное — замедляется проведение через атриовентрикулярный узел. Поэтому дигоксин урежает сокращения желудочков при фибрилляции предсердий.

При высоком симпатическом тонусе — во время нагрузки, лихорадки, тиреотоксикоза — этот эффект ослабевает. Поэтому дигоксин хуже контролирует ритм при нагрузке, чем бета-адреноблокаторы.

⚡ Токсическое действие

В токсических концентрациях клетки перегружаются кальцием, возникают внеочередные электрические импульсы и повышается автоматизм. Отсюда характерный набор аритмий при гликозидной интоксикации: желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии (внеочередное сокращение после каждого нормального), предсердная тахикардия с блокадой, атриовентрикулярные блокады, двунаправленная желудочковая тахикардия.

📊 Представители группы

Основные сердечные гликозиды

✅ Показания

• Фибрилляция и трепетание предсердий: контроль частоты сокращений желудочков, особенно при сниженной фракции выброса и низком давлении, а также при неэффективности или непереносимости бета-адреноблокаторов; дигоксин можно сочетать с бета-адреноблокатором.
• Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса: дополнительное средство для уменьшения симптомов и числа госпитализаций, если симптомы сохраняются на основной терапии; влияния на общую смертность в крупных исследованиях не выявлено.

🤰 При беременности

Для урежения ритма при фибрилляции предсердий у беременных препараты первого выбора — кардиоселективные бета-адреноблокаторы, а дигоксин рассматривают как альтернативу или дополнение. Он проникает через плаценту и применяется также для лечения наджелудочковых тахиаритмий у плода через организм матери.

Во время беременности анализ на концентрацию дигоксина менее надёжен из-за дигоксиноподобных веществ в крови, поэтому дозу подбирают в первую очередь по клиническому эффекту. Грудное вскармливание на фоне дигоксина считается допустимым.

💊 Способ применения

Сведения приводятся в ознакомительных целях, дозу подбирает только врач. Дигоксин обычно назначают внутрь по 0,125–0,25 мг 1 раз в сутки; пожилым, при сниженной функции почек и малой массе тела — меньше. Быстрое насыщение нагрузочной дозой применяют лишь в отдельных ситуациях.

Концентрацию дигоксина в крови определяют не раньше чем через 6–8 часов после очередной дозы. При сердечной недостаточности целевым считается невысокий уровень, около 0,5–0,9 нг/мл, а риск интоксикации резко растёт при концентрации выше 2 нг/мл. До и во время лечения контролируют калий, магний, креатинин и ЭКГ.

🚫 Противопоказания

• Гликозидная интоксикация, в том числе подозреваемая.
• Атриовентрикулярная блокада II–III степени и синдром слабости синусового узла без кардиостимулятора.
• Фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта: замедление проведения через АВ-узел облегчает проведение по дополнительному пути и может вызвать фибрилляцию желудочков.
• Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
• Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка: усиление сокращений увеличивает препятствие кровотоку.
• Повышенная чувствительность к препарату.

С осторожностью гликозиды применяют при низком калии и магнии, высоком кальции, почечной недостаточности, гипотиреозе, остром инфаркте миокарда, амилоидозе сердца и у пожилых.

⚠️ Побочные эффекты и интоксикация

Проявления гликозидной интоксикации

При интоксикации препарат отменяют, восполняют калий и магний, проводят мониторинг ЭКГ. При угрожающих жизни аритмиях вводят специфические антитела к дигоксину (Fab-фрагменты). Гемодиализ неэффективен, так как препарат в основном находится в тканях, а не в крови.

Когда срочно нужно к врачу

Человеку, принимающему дигоксин, нужна срочная помощь, если появились:

Тошнота, рвота и потеря аппетита без другой причины.

Жёлто-зелёная окраска предметов или нечёткость зрения.

Редкий или неровный пульс, перебои в сердце.

Спутанность сознания, резкая слабость, обморок.

🔄 Лекарственные взаимодействия

• Амиодарон, верапамил, хинидин, пропафенон: повышают концентрацию дигоксина; его дозу снижают и контролируют уровень.
• Кларитромицин, эритромицин, циклоспорин, итраконазол (подавляют P-гликопротеин): повышают концентрацию дигоксина и риск интоксикации.
• Петлевые и тиазидные мочегонные: снижают калий и магний, повышая чувствительность сердца к токсическому действию гликозидов.
• Бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, амиодарон: усиливают замедление проводимости и урежение пульса.
• Рифампицин, препараты зверобоя: снижают концентрацию дигоксина.
• Кальций в вену: на фоне гликозидов может провоцировать аритмии.