Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о нарушениях роста — о том, почему одни дети растут заметно медленнее сверстников, а другие слишком быстро, и какие механизмы стоят за гигантизмом и карликовостью, которую врачи сегодня называют низкорослостью. Всегда ли низкий рост означает болезнь? Почему одни дети невысоки, но пропорциональны, а у других укорочены руки и ноги? И почему с лечением нельзя тянуть до окончания школы?
Мы разберём, как в норме работает цепочка «гипоталамус — гипофиз — печень — зона роста», в каком звене она может сломаться и как поломка объясняет внешний вид ребёнка, его пропорции и скорость роста.
Отдельно обсудим причины и факторы риска, современные способы обследования, принципы лечения для каждого механизма и то, что родители могут сделать, чтобы не пропустить проблему. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как устроен рост в норме
1.1. Цепочка роста
Кости растут в длину в зонах роста — хрящевых пластинках у концов длинных костей. Работу пластинок запускает гормон роста передней доли гипофиза. Он заставляет печень и сам хрящ выпускать инсулиноподобный фактор роста 1 типа, под действием которого клетки хряща делятся и превращаются в кость. Подробно этот процесс описан в статье Гормон роста и рост ребёнка12.
Гормон роста подчиняется гипоталамусу и обратной связи, о которых рассказано в статье Гормоны гипофиза и их задачи. Для нормального роста нужны также гормоны щитовидной железы, питание, сон, а в подростковом возрасте — половые гормоны, которые сначала ускоряют рост, а затем закрывают зоны роста31.
1.2. Где проходит граница нормы
Низкорослостью называют рост ниже 3-го центиля для возраста и пола, то есть ниже, чем у 97 из 100 сверстников. Высокорослостью — рост выше 97-го центиля. Слово «карликовость» используют для крайне низкого роста, обычно при болезнях скелета. Важно понимать: большинство детей за этими границами здоровы, просто они крайние варианты нормы45.
Часть 2. Что ломается: механизм шаг за шагом
2.1. Поломка «наверху»: дефицит гормона роста
Если гипофиз выпускает мало гормона роста, зоны роста не получают команды, и ребёнок растёт медленно, но пропорционально. Врождённый дефицит связан с мутациями генов, управляющих развитием гипофиза или самим геном гормона роста. Приобретённый вызывают опухоли около гипофиза, чаще всего краниофарингиома, облучение головы, травмы и воспаление67.
2.2. Поломка на уровне рецептора
Иногда гормона роста много, но клетки печени его не слышат из-за мутации рецептора. Это синдром нечувствительности к гормону роста, или синдром Ларона. В крови высокий гормон роста и очень низкий инсулиноподобный фактор роста. Внешне дети похожи на детей с дефицитом гормона роста, но вводить им гормон роста бесполезно68.
2.3. Поломка в самой зоне роста
Многие формы низкорослости связаны не с гормонами, а с самим хрящом. Самый известный пример — ахондроплазия. Её вызывает мутация гена рецептора фактора роста фибробластов 3 типа. Этот рецептор в норме служит тормозом для деления клеток хряща, а мутация держит тормоз постоянно нажатым. Особенно страдают длинные кости рук и ног95.
Другой пример — нехватка гена SHOX, который лежит на половых хромосомах и нужен для роста костей предплечий и голеней. Именно потерей одной копии этого гена во многом объясняется низкий рост при синдроме Тернера, когда у девочки вместо двух Х-хромосом одна. О том, как изменения генов превращаются в симптомы, рассказано в статье Наследственность и болезни: как мутации превращаются в симптомы105.
2.4. Помехи со стороны других систем
Рост тормозят и многие болезни, не связанные с гипофизом:
- Гипотиреоз: без гормонов щитовидной железы хрящ почти не отвечает на гормон роста.
- Избыток кортизола, в том числе при длительном приёме глюкокортикоидов: кортизол прямо подавляет деление клеток хряща.
- Недоедание и дефицит белка: печень перестаёт выпускать инсулиноподобный фактор роста.
- Болезни кишечника, например целиакия и болезнь Крона: питательные вещества плохо всасываются, а воспаление тормозит рост.
- Хроническая болезнь почек и тяжёлые болезни сердца и лёгких.
- Тяжёлый хронический стресс и пренебрежение нуждами ребёнка.
2.5. Слишком быстрый рост и гигантизм
Гигантизм возникает, когда опухоль гипофиза — соматотропинома — выпускает избыток гормона роста до закрытия зон роста. Пластинки работают на полную мощность, и ребёнок растёт намного быстрее сверстников. Если такая же опухоль появляется у взрослого, рост в длину уже невозможен, и развивается акромегалия — разрастание кистей, стоп и черт лица117.
Высокий рост бывает и без избытка гормона роста. При нехватке половых гормонов или нечувствительности к эстрогенам зоны роста долго не закрываются, и человек продолжает медленно расти. При синдроме Клайнфельтера у мальчиков и синдроме Марфана высокий рост связан с генетическими особенностями. Раннее половое созревание сначала даёт быстрый рост, но потом рано закрывает пластинки512.
Часть 3. Причины и факторы риска
3.1. Варианты нормы
Самые частые причины невысокого роста — не болезни. При семейной низкорослости ребёнок растёт с нормальной скоростью, его костный возраст соответствует паспортному, а рост совпадает с ожидаемым по росту родителей. При конституциональной задержке роста и созревания ребёнок растёт медленнее, половое созревание начинается позже, но он долго растёт и почти догоняет сверстников413.
Задержка созревания часто встречается в семьях, где один из родителей тоже «поздно вытянулся». Когда позднее начало полового созревания — вариант нормы, а когда нужно обследование, рассказывает статья «Позднее половое созревание у подростка 12–18 лет: причины и план обследования»13.
3.2. Что повышает риск болезни
- Маленькие для своего срока рост и вес при рождении: большинство таких детей догоняют сверстников к 2–4 годам, но около 10 процентов остаются низкорослыми.
- Опухоли головного мозга, облучение головы и химиотерапия в детстве.
- Тяжёлая черепно-мозговая травма.
- Хронические болезни кишечника, почек, сердца и лёгких.
- Длительный приём высоких доз глюкокортикоидов.
- Генетические синдромы у ребёнка или у родственников.
- Хроническое недоедание и неблагополучная семейная обстановка.
Миф
Если ребёнок низкий, у него обязательно не хватает гормона роста.
Факт
Дефицит гормона роста — лишь одна из многих причин, и далеко не самая частая. Гораздо чаще встречаются семейная низкорослость и конституциональная задержка роста, а среди болезней — гипотиреоз, болезни кишечника и генетические синдромы. Поэтому сначала проводят общее обследование, а пробы на гормон роста — только по показаниям.
Часть 4. Как механизм объясняет симптомы
4.1. Пропорциональная и непропорциональная низкорослость
Первое, на что смотрит врач, — пропорции тела. Если поломка в гормонах или в общем состоянии организма, тормозится рост всего скелета, и ребёнок выглядит уменьшенной, но пропорциональной копией сверстника. Если поломка в хряще конкретных костей, страдают отдельные участки. При ахондроплазии укорочены плечи и бёдра, голова относительно крупная, а туловище почти нормальной длины59.
4.2. Дефицит гормона роста
Дети с врождённым дефицитом гормона роста рождаются почти нормальной длины, потому что внутриутробный рост от гормона роста мало зависит. Отставание становится заметным к концу первого года. Типичны пухлое лицо с маленькой нижней челюстью, детский голос, избыток жира на животе. У новорождённых бывают эпизоды низкого сахара в крови, а у мальчиков — маленький половой член при сочетании с нехваткой гонадотропинов614.
4.3. Гипотиреоз и другие болезни
При гипотиреозе ребёнок растёт медленно, полнеет, становится вялым, отстаёт костный возраст. Болезни кишечника выдают себя болями в животе, стулом, плохой прибавкой веса, но иногда единственный признак — замедление роста. При синдроме Тернера у девочки, помимо низкого роста, может не начаться половое созревание из-за недоразвития яичников1013.
4.4. Гигантизм
При гигантизме ребёнок растёт намного выше целевого роста, у него крупные кисти и стопы, грубеют черты лица. Опухоль гипофиза может вызывать головные боли и сужение полей зрения. Избыток гормона роста противодействует инсулину, повышает давление и нагружает сердце. Когда высокий рост у подростка — вариант нормы, рассказывает статья «Высокий рост у подростка 12–18 лет: варианты нормы и когда нужна проверка»1112.
4.5. Последствия
Нелеченные нарушения роста влияют не только на рост. При дефиците гормона роста меньше мышечная масса и плотность костей, хуже обмен жиров. При ахондроплазии возможны сужение большого затылочного отверстия и сдавление спинного мозга у младенцев, остановки дыхания во сне, частые отиты. Низкий или очень высокий рост иногда влияет на самооценку подростка и требует внимательной поддержки914.
Миф
Подросток, который в 14 лет ниже всех в классе, так и останется низким.
Факт
При конституциональной задержке роста и созревания подросток начинает ростовой скачок на 2–3 года позже сверстников, но и растёт дольше. Костный возраст у него отстаёт, то есть запас для роста сохраняется. Большинство таких подростков в итоге достигает роста, близкого к ожидаемому по родителям.
Часть 5. Как это выявляют
5.1. Измерения и кривая роста
Обследование начинают с точного измерения роста и сравнения его с ростом родителей и стандартами Всемирной организации здравоохранения. Самая ценная информация — скорость роста за год и кривая по прежним измерениям из детской карты. Измеряют пропорции: длину сидя, размах рук. Рентгеновский снимок кисти показывает костный возраст415.
5.2. Анализы
Базовые анализы ищут частые и скрытые причины: общий и биохимический анализ крови, тиреотропный гормон и свободный тироксин, антитела для выявления целиакии, инсулиноподобный фактор роста 1 типа. Девочкам с необъяснимой низкорослостью проводят исследование хромосом, чтобы не пропустить синдром Тернера. Какие анализы оправданы у подростка, разобрано в статье «Низкий рост у подростка 12–18 лет: какие анализы имеют смысл»134.
Дефицит гормона роста подтверждают стимуляционными пробами: дают препарат, который в норме вызывает выброс гормона роста, и несколько раз берут кровь. Потому что пробы иногда дают ложный результат, обычно делают две разные. После подтверждения проводят магнитно-резонансную томографию гипофиза. При подозрении на скелетные и генетические формы назначают генетический анализ614.
Таблица 1. Как отличить основные причины низкого роста
| Причина | Пропорции | Скорость роста | Костный возраст | Ключевая находка |
|---|---|---|---|---|
| Семейная низкорослость | Пропорциональные | Нормальная | Соответствует возрасту | Невысокие родители |
| Конституциональная задержка | Пропорциональные | Нормальная, без раннего скачка | Отстаёт | Позднее созревание у родителей |
| Дефицит гормона роста | Пропорциональные | Сниженная | Отстаёт | Низкий фактор роста, слабый ответ в пробах |
| Гипотиреоз | Пропорциональные | Сниженная | Сильно отстаёт | Высокий тиреотропный гормон |
| Синдром Тернера | Пропорциональные или почти | Сниженная | Близок к возрасту | Изменения в хромосомном анализе |
| Ахондроплазия | Непропорциональные, короткие конечности | Сниженная | Не информативен | Мутация гена рецептора фактора роста фибробластов 3 типа |
5.3. Если ребёнок слишком высокий
При быстром росте сравнивают рост с целевым, оценивают признаки полового созревания и костный возраст. Если подозревают избыток гормона роста, измеряют инсулиноподобный фактор роста и проводят пробу с глюкозой: у здорового человека гормон роста после неё снижается, а при опухоли — нет. Затем делают магнитно-резонансную томографию гипофиза1112.
Часть 6. Принципы лечения
6.1. Восполнить то, чего не хватает
При доказанном дефиците гормона роста ребёнку ежедневно делают подкожные уколы рекомбинантного гормона роста — соматропина (в ознакомительных целях). Лекарство восполняет недостающий сигнал, зоны роста включаются, и в первый год ребёнок часто растёт в 2–3 раза быстрее, чем до лечения. Чем раньше начато лечение, тем ближе окончательный рост к целевому146.
Гормон роста назначают также при синдроме Тернера, нехватке гена SHOX, у детей, родившихся маленькими и не догнавших сверстников, при хронической болезни почек и некоторых других состояниях. При синдроме Ларона гормон роста бесполезен, и вместо него используют рекомбинантный инсулиноподобный фактор роста — мекасермин (в ознакомительных целях), действующий в обход сломанного рецептора148.
Лечение, ускоряющее рост, работает только пока открыты зоны роста. После их закрытия, обычно к 15–17 годам, никакие лекарства уже не увеличат рост в длину. Поэтому если ребёнок растёт заметно медленнее сверстников, обследование нельзя откладывать «до подросткового скачка».
6.2. Устранить причину
- При гипотиреозе назначают левотироксин (в ознакомительных целях), и ребёнок начинает догонять сверстников.
- При целиакии соблюдают пожизненную безглютеновую диету.
- При избытке глюкокортикоидов врач пересматривает лечение основной болезни.
- При недоедании и неблагополучной обстановке помогает полноценное питание и социальная поддержка.
- При раннем половом созревании используют аналоги гонадолиберина, которые временно «выключают» созревание и сохраняют время для роста.
6.3. Скелетные формы и гигантизм
При ахондроплазии появился препарат, действующий прямо на механизм болезни: восоритид (в ознакомительных целях) — аналог натрийуретического пептида С-типа, который ослабляет сигнал гиперактивного рецептора в хряще и ускоряет рост. Детям с ахондроплазией также нужны наблюдение невролога, ортопеда и лор-врача916.
Гигантизм лечат так же, как акромегалию у взрослых: прежде всего удаляют опухоль гипофиза через нос, а если это невозможно, назначают аналоги соматостатина или блокатор рецептора гормона роста (в ознакомительных целях). При конституциональной задержке обычно достаточно наблюдения, иногда врач назначает короткий курс половых гормонов, чтобы запустить созревание1113.
Миф
Гормон роста сделает высоким любого ребёнка.
Факт
Гормон роста эффективен при его дефиците и ряде заболеваний. Здоровому ребёнку с семейной низкорослостью он даёт в среднем лишь несколько сантиметров ценой многолетних ежедневных уколов и возможных побочных эффектов. Поэтому его назначают по строгим показаниям после обследования.
Часть 7. Профилактика
7.1. Что можно сделать
Генетические формы предотвратить нельзя, но можно вовремя их заметить. Скрининг новорождённых на врождённый гипотиреоз проводится в роддоме и позволяет начать лечение в первые недели жизни. Регулярное измерение роста у педиатра помогает увидеть замедление до того, как отставание станет большим154.
7.2. Пошаговый план для родителей
01
Во время беременности не курите, питайтесь полноценно и наблюдайтесь у врача: это снижает риск рождения маленького ребёнка.
02
Убедитесь, что в роддоме ребёнку провели скрининг на врождённый гипотиреоз.
03
Измеряйте рост ребёнка раз в 6–12 месяцев и отмечайте его на центильном графике.
04
Сохраняйте все записи о росте: кривая роста важнее одного измерения.
05
Обеспечьте ребёнку полноценное питание, достаточный сон и ежедневное движение.
06
Покажите ребёнка эндокринологу, если он растёт медленнее 4–5 сантиметров в год до начала полового созревания.
07
Сообщите врачу, если ребёнок длительно получает глюкокортикоиды или перенёс облучение головы.
08
Не давайте ребёнку гормоны и добавки «для роста» без назначения эндокринолога.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь к врачу без промедления, если у ребёнка:
Краткое резюме
Кости растут в зонах роста под действием гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 типа, при поддержке гормонов щитовидной железы, питания и половых гормонов. Низкорослостью считают рост ниже 3-го центиля, высокорослостью — выше 97-го, но большинство таких детей здоровы и представляют крайние варианты нормы.
Цепочка роста может сломаться на любом уровне. Дефицит гормона роста бывает врождённым или вызванным опухолями, облучением и травмами. При синдроме Ларона рецептор не отвечает на гормон. При ахондроплазии мутация держит нажатым тормоз в хряще, при синдроме Тернера не хватает гена SHOX. Рост тормозят гипотиреоз, избыток кортизола, недоедание, болезни кишечника и почек. Гигантизм вызывает опухоль гипофиза с избытком гормона роста до закрытия зон роста.
Самые частые причины невысокого роста — семейная низкорослость и конституциональная задержка. Риск болезни выше у детей, рождённых маленькими, перенёсших облучение или с хроническими болезнями.
Пропорциональная низкорослость указывает на гормоны и общие болезни, непропорциональная — на болезни скелета. При дефиците гормона роста дети рождаются нормальной длины и отстают к концу первого года, при гигантизме растут намного выше целевого роста.
Обследование включает кривую роста, костный возраст, базовые анализы, хромосомы у девочек, стимуляционные пробы и томографию. Лечение направлено на механизм: гормон роста при дефиците, мекасермин при нечувствительности, левотироксин при гипотиреозе, восоритид при ахондроплазии, операция при гигантизме. Помочь можно только пока открыты зоны роста, поэтому важны регулярные измерения.
Источники
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Ткаченко Б. И. (ред.) Нормальная физиология человека. 2-е издание. Медицина. Россия, 2005.
- Barrett K. E., Barman S. M., Brooks H. L., Yuan J. X.-J. Ganong’s Review of Medical Physiology. 26th edition. McGraw-Hill Education. США, 2019.
- Дедов И. И., Петеркова В. А. (ред.) Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Практика. Россия, 2014.
- Baron J., Sävendahl L., De Luca F. et al. Short and tall stature: a new paradigm emerges. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2015.
- Ranke M. B., Wit J. M. Growth hormone — past, present and future. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2018.
- Melmed S., Auchus R. J., Goldfine A. B., Koenig R. J., Rosen C. J. Williams Textbook of Endocrinology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Horton W. A., Hall J. G., Hecht J. T. Achondroplasia. Lancet. Великобритания, 2007.
- Gravholt C. H., Andersen N. H., Conway G. S. et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome. European Journal of Endocrinology. Великобритания, 2017.
- Melmed S. Acromegaly. New England Journal of Medicine. США, 2006.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А. (ред.) Эндокринология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
- Rogol A. D., Hayden G. F. Etiologies and early diagnosis of short stature and growth failure in children and adolescents. Journal of Pediatrics. США, 2014.
- Grimberg A., DiVall S. A., Polychronakos C. et al. Guidelines for growth hormone and insulin-like growth factor-I treatment in children and adolescents: growth hormone deficiency, idiopathic short stature, and primary insulin-like growth factor-I deficiency. Hormone Research in Paediatrics. Швейцария, 2016.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2007.
- Savarirayan R., Tofts L., Irving M. et al. Once-daily, subcutaneous vosoritide therapy in children with achondroplasia: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. Великобритания, 2020.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Низкий рост у дошкольника: когда это норма, а когда эндокринолог
- Несахарный диабет
- Подросток 12–18 лет перестал расти: когда это нормально и когда обследоваться
Автор:
