Адреналин при анафилаксии: почему он главный и как правильно вводить

Рубрика: Аллергология

Термины: Адреналин (эпинефрин) Анафилаксия Анафилактический шок Глюкагон Преднизолон Сальбутамол Хлоропирамин (Супрастин)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему адреналин остаётся единственным препаратом первой линии при анафилаксии и как правильно вводить его в первые минуты реакции. Почему именно он, а не «уколы от аллергии», к которым все привыкли? Куда колоть, в какой дозе и что делать, если одной инъекции не хватило?

Мы разберём, что происходит в организме за первые десять минут анафилаксии, почему адреналин действует сразу на три группы рецепторов и почему ни один другой препарат не способен его заменить. Обсудим дозы для взрослых и детей, выбор места укола, повторные введения, поведение после инъекции, двухфазные реакции и реальную безопасность адреналина у пожилых, сердечников и беременных.

Отдельно поговорим о самых частых ошибках — промедлении, выборе плеча вместо бедра, попытках «сначала дать таблетку». В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных признаков, при которых счёт идёт на минуты, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Анафилаксия: что происходит в организме за несколько минут

1.1. Механизм реакции: от контакта с аллергеном до падения давления

Анафилаксия — это тяжёлая системная реакция гиперчувствительности (чрезмерного ответа иммунной системы на вещество, безопасное для большинства людей), которая развивается быстро и может привести к смерти. Ключевое слово здесь — «системная»: страдает не одна кожа и не один нос, а сразу несколько систем организма¹.

Классический сценарий начинается с того, что при первой встрече с аллергеном организм вырабатывает антитела класса IgE (иммуноглобулин E — белок, распознающий конкретное вещество). Эти антитела садятся на поверхность тучных клеток и базофилов — «складов» биологически активных веществ в тканях и крови.

При повторном контакте аллерген сшивает соседние молекулы IgE на высокоаффинном рецепторе FcεRI. Это служит сигналом к дегрануляции: клетка за секунды выбрасывает наружу содержимое своих гранул и одновременно начинает синтезировать новые медиаторы из мембранных липидов².

Основные вещества, которые определяют картину анафилаксии, известны довольно точно:

• Гистамин — расширяет мелкие сосуды, повышает проницаемость их стенки, вызывает зуд, покраснение и спазм бронхов.
• Триптаза — фермент тучных клеток, служит лабораторным маркёром реакции и активирует систему комплемента.
• Лейкотриены C4, D4 и E4 — в тысячи раз сильнее гистамина сужают бронхи и усиливают отёк слизистых.
• Простагландин D2 — расширяет сосуды кожи, сужает бронхи, участвует в приливах и покраснении.
• Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) — резко повышает сосудистую проницаемость и связан с тяжестью реакции.

Результат этого выброса драматичен. Тонус мелких артериол падает, кровь «уходит» в расширенное периферическое русло, а стенка капилляров начинает пропускать плазму в ткани. За первые десять минут в межклеточное пространство может уйти до трети объёма циркулирующей плазмы³.

Сердцу становится нечего перекачивать: полости желудочков пустеют, давление падает, мозг и почки недополучают кислород. Параллельно спазмируются бронхи, отекает слизистая гортани, а гладкие мышцы кишечника сокращаются, давая схваткообразную боль, тошноту и рвоту.

Важно понимать, что механизм не всегда иммуноглобулиновый. Существуют реакции без участия IgE: через активацию комплемента, через прямое раздражение рецептора MRGPRX2 на тучных клетках (ванкомицин, опиоиды, некоторые миорелаксанты) или через нарушение обмена простагландинов при приёме нестероидных противовоспалительных средств⁴.

Клинически такие реакции выглядят абсолютно одинаково и лечатся одинаково. Поэтому современные руководства отказались от старого деления на «анафилактические» и «анафилактоидные» реакции: с точки зрения человека, который оказывает помощь, разницы нет.

Чаще всего анафилаксию запускают следующие группы триггеров:

• Продукты питания — арахис, лесные орехи, коровье молоко, куриное яйцо, рыба, морепродукты, кунжут, соя.
• Яды перепончатокрылых — укусы пчёл, ос, шершней, шмелей и муравьёв.
• Лекарства — бета-лактамные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества.
• Латекс — перчатки, катетеры, презервативы, элементы медицинского оборудования.
• Физическая нагрузка, иногда только в сочетании с определённой пищей за несколько часов до неё.

Отдельно стоит упомянуть кофакторы — обстоятельства, которые снижают порог реакции. Алкоголь, лихорадка, острая инфекция, менструация, приём нестероидных противовоспалительных препаратов и интенсивная нагрузка способны превратить обычно переносимую дозу аллергена в опасную².

1.2. Как распознать анафилаксию: критерии и клиническая картина

Диагноз анафилаксии — клинический. Он ставится у постели больного, без анализов, и промедление ради «уточнения» стоит жизней. Международные критерии Всемирной организации по аллергии сформулированы так, чтобы их можно было применить за считаные секунды³.

Анафилаксия высоковероятна в двух ситуациях. Первая: острое начало с поражением кожи или слизистых (крапивница, зуд, отёк губ и век) плюс либо дыхательные нарушения, либо снижение давления и симптомы гипоперфузии органов.

Вторая ситуация: после контакта с вероятным аллергеном внезапно падает давление или появляется тяжёлый бронхоспазм либо отёк гортани — даже если кожных проявлений нет вовсе. Именно этот вариант чаще всего пропускают, теряя драгоценные минуты.

Симптомы удобно разложить по системам организма:

• Кожа и слизистые — крапивница, распространённый зуд, покраснение, отёк век, губ, языка, чувство жара.
• Дыхание — осиплость, лающий кашель, «ком в горле», свистящее дыхание, одышка, невозможность вдохнуть.
• Кровообращение — резкая слабость, бледность, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, обморок.
• Пищеварение — схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, понос, непроизвольное мочеиспускание.
• Нервная система — тревога, чувство обречённости, головокружение, спутанность сознания, судороги.

У детей раннего возраста картина смазаннее: вместо жалоб — внезапная вялость, отказ от еды, бледность, изменение поведения. У подростков и взрослых первым сигналом нередко становится именно ощущение надвигающейся катастрофы, которое возникает раньше объективных признаков¹⁰.

Миф

Анафилаксия всегда начинается с сыпи, поэтому без крапивницы можно не торопиться.

Факт

Кожные проявления отсутствуют примерно у 10–20% пациентов, а при анафилаксии на лекарства и укусы насекомых — ещё чаще. Изолированное падение давления или удушье после контакта с триггером уже достаточны для диагноза и для введения адреналина.

Скорость развития зависит от пути поступления аллергена. Внутривенное введение лекарства даёт реакцию за секунды-минуты, укус насекомого — за 10–15 минут, пищевой аллерген — обычно за 30 минут, реже до двух часов. Чем быстрее начало, тем тяжелее прогноз⁵.

1.4. С чем путают анафилаксию

Гипердиагностика анафилаксии почти безобидна: лишний укол адреналина здоровому человеку неприятен, но не смертелен. Гиподиагностика убивает. И всё же полезно знать состояния, которые выглядят похоже и требуют иной тактики².

Чаще всего с анафилаксией путают вазовагальный обморок — например, после инъекции в процедурном кабинете. Отличия достаточно чёткие: при обмороке кожа бледная и влажная, но без сыпи и зуда, пульс редкий, а не частый, дыхание свободное, и всё проходит в горизонтальном положении за минуты.

Паническая атака даёт одышку, сердцебиение и страх смерти, но при ней нет крапивницы, отёка губ, свистящего дыхания и падения давления. Обострение бронхиальной астмы протекает без кожных проявлений и без гипотензии, а помогает ингалятор с сальбутамолом.

Полезно держать в голове следующий список состояний-двойников:

• Вазовагальный обморок с редким пульсом и быстрым восстановлением лёжа.
• Паническая атака с гипервентиляцией, но без кожных и сосудистых проявлений.
• Обострение бронхиальной астмы без крапивницы и без падения давления.
• Скумбриевое отравление гистамином из несвежей рыбы, внешне очень похожее на аллергию.
• Наследственный ангиоотёк, при котором нет ни зуда, ни крапивницы, а адреналин неэффективен.
• Функциональное ощущение кома в горле, не сопровождающееся реальным сужением дыхательных путей.

Практическое правило простое: если после контакта с вероятным аллергеном одновременно страдают две системы организма, действовать нужно как при анафилаксии. Разбираться в тонкостях дифференциального диагноза будут потом, в спокойной обстановке⁵.

1.3. Кто рискует тяжёлым течением

Анафилаксия непредсказуема: тяжесть прошлой реакции плохо предсказывает тяжесть следующей. И всё же известны факторы, которые устойчиво связаны с фатальным и близким к фатальному исходом, и их полезно знать каждому, кто когда-либо сталкивался с системной аллергией⁸.

Первый и самый весомый — бронхиальная астма, особенно неконтролируемая. Гиперреактивные бронхи отвечают на выброс лейкотриенов гораздо более выраженным спазмом, и именно дыхательная недостаточность становится ведущей причиной смерти при пищевой анафилаксии у подростков.

Второй — мастоцитоз и синдром активации тучных клеток, при которых количество этих клеток или их возбудимость повышены. Косвенным маркёром служит базальный уровень триптазы в сыворотке выше 8 нг/мл вне обострения, и такой анализ имеет смысл сделать после тяжёлого эпизода.

Полный перечень факторов риска тяжёлого течения выглядит так:

• Бронхиальная астма, особенно плохо контролируемая или требующая частых ингаляций.
• Мастоцитоз, синдром активации тучных клеток и повышенная базальная триптаза.
• Сердечно-сосудистые болезни и возраст старше 60 лет.
• Постоянный приём бета-адреноблокаторов или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
• Анафилаксия на арахис, орехи, морепродукты или яд перепончатокрылых в анамнезе.
• Отсутствие автоинъектора адреналина и письменного плана действий.

Существует и лабораторное подтверждение уже случившейся реакции. Уровень триптазы в крови нарастает через 30 минут после начала анафилаксии, достигает пика к 1–2 часам и возвращается к норме за 6–8 часов, поэтому забор крови имеет смысл только в этом окне¹³.

Однако анализ никогда не влияет на неотложные решения. Он нужен потом — чтобы подтвердить диагноз задним числом, отличить анафилаксию от вазовагального обморока или панической атаки и заподозрить мастоцитоз. Лечение начинают до всяких анализов.

Часть 2. Почему именно адреналин: фармакология спасения

2.1. Три типа рецепторов — три жизненно важных эффекта

Адреналин (международное непатентованное наименование — эпинефрин) представляет собой катехоламин, то есть тот самый гормон надпочечников, который организм выбрасывает при стрессе. Как лекарство он уникален тем, что действует на все основные адренорецепторы одновременно⁶.

Разберём вклад каждой группы рецепторов:

• Альфа-1-адренорецепторы — сужают периферические сосуды, поднимают давление и уменьшают отёк слизистой гортани.
• Бета-1-адренорецепторы — усиливают сокращения сердца и учащают ритм, повышая сердечный выброс.
• Бета-2-адренорецепторы — расслабляют гладкие мышцы бронхов и снимают спазм дыхательных путей.
• Бета-2-рецепторы тучных клеток и базофилов — повышают внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат и тормозят дальнейший выброс медиаторов.

Последний пункт особенно важен и часто выпадает из внимания. Адреналин не просто борется с последствиями выброса гистамина — он останавливает сам выброс, перекрывая порочный круг. Ни один антигистаминный препарат и ни один глюкокортикоид на это не способны⁴.

Сравните: блокатор H1-рецепторов лишь мешает уже выделившемуся гистамину связаться с мишенью и никак не влияет ни на давление, ни на бронхоспазм. Глюкокортикоид работает через синтез белков и раскрывается через несколько часов — за это время исход уже определится.

Именно поэтому все без исключения современные руководства — российские клинические рекомендации, документы Всемирной организации по аллергии, Европейской академии аллергологии, Совета по реанимации Великобритании — называют адреналин единственным средством первой линии¹.

Миф

Адреналин — крайняя мера, к которой прибегают, только когда человек уже теряет сознание.

Факт

Адреналин вводят при первых признаках анафилаксии, не дожидаясь падения давления. Смертельные исходы почти всегда связаны с поздним введением, а не с самим препаратом: медиана времени до остановки дыхания при пищевой анафилаксии составляет около 30 минут, при укусах насекомых — около 15.

2.2. Фармакокинетика: почему внутримышечно и почему именно в бедро

Адреналин быстро разрушается ферментами моноаминоксидазой и катехол-О-метилтрансферазой, поэтому период его полувыведения из плазмы составляет всего несколько минут. Это объясняет и стремительное начало действия, и необходимость повторных введений⁶.

Путь введения принципиален. При внутримышечной инъекции в переднебоковую поверхность бедра пиковая концентрация в плазме достигается примерно за 8 минут. При подкожном введении или при уколе в дельтовидную мышцу плеча этот показатель растягивается до 30–35 минут.

Причины преимущества бедра вполне анатомические:

• Латеральная широкая мышца бедра имеет обильное кровоснабжение и быстро всасывает препарат.
• Мышечный массив здесь толстый, что снижает риск попасть в подкожную клетчатку или в кость.
• Крупных сосудов и нервных стволов в месте укола нет, поэтому осложнения редки.
• Доступ к бедру не требует раздевания — иглы автоинъекторов рассчитаны на прокол одежды.

Внутривенное введение адреналина при анафилаксии применяется только медицинскими работниками, только при рефрактерном течении и только в виде разведённой инфузии под контролем гемодинамики. Внутривенный болюс неразведённого раствора — частая причина тяжёлых аритмий и инфарктов⁹.

Миф

Если человеку плохо, можно ввести адреналин подкожно — так безопаснее.

Факт

Подкожное введение при анафилаксии не рекомендуется ни одним современным руководством. Спазм периферических сосудов, вызванный самим адреналином, резко замедляет всасывание из подкожной клетчатки, и препарат может не подействовать вовремя.

2.3. Почему адреналин нельзя заменить другими сосудосуживающими

Логичный вопрос: если проблема в расширении сосудов, почему не подойдёт любой препарат, поднимающий давление? Дело в том, что анафилаксия — это не только сосудистая катастрофа, но и бронхоспазм, отёк гортани и продолжающийся выброс медиаторов.

Чистые альфа-агонисты вроде фенилэфрина поднимут давление, но никак не снимут удушье и даже могут его усугубить. Изолированные бета-2-агонисты, например сальбутамол, расширят бронхи, но не поддержат давление и не уменьшат отёк голосовых складок⁶.

Допамин и норэпинефрин применяются в реанимации при рефрактерном шоке, но они не тормозят дегрануляцию тучных клеток и не входят в первую линию. Именно сочетание всех эффектов в одной молекуле делает адреналин незаменимым при анафилаксии.

Часть 3. Дозы и техника введения: практика первых минут

3.1. Концентрация, доза и место укола

Для внутримышечного введения используется раствор эпинефрина в концентрации 1 мг/мл, который в старой литературе обозначался как разведение 1:1000. Именно эта ампула должна быть в аптечке аллергика и в укладке скорой помощи¹¹.

Стандартная доза для взрослого — 0,3–0,5 мг, то есть 0,3–0,5 мл раствора. Для детей доза рассчитывается как 0,01 мг на килограмм массы тела, но разовая доза обычно не превышает 0,3 мг у ребёнка и 0,5 мг у подростка тяжелее 30 кг.

Игла должна быть достаточно длинной, чтобы достичь мышцы: у взрослого это 25 мм, у ребёнка — 16–25 мм в зависимости от толщины подкожного слоя. Слишком короткая игла превращает внутримышечную инъекцию в подкожную со всеми последствиями.

Если адреналин набирается из ампулы, порядок действий такой:

• Проверьте концентрацию на ампуле: должно быть 1 мг/мл, а не 0,1 мг/мл.
• Убедитесь, что раствор прозрачный и бесцветный — розовый или бурый оттенок означает окисление.
• Наберите нужный объём в шприц на 1 мл с делениями по 0,05 мл.
• Удалите воздух и введите иглу перпендикулярно коже в среднюю треть переднебоковой поверхности бедра.
• Введите препарат за 2–3 секунды и извлеките иглу, слегка помассировав место укола.

ВАЖНО:

Ошибка в концентрации — одна из самых опасных в неотложной аллергологии. Раствор 0,1 мг/мл (разведение 1:10 000) предназначен для внутривенного применения при остановке сердца. Введение того же объёма из такой ампулы даст в десять раз меньшую дозу и не остановит анафилаксию.

Чтобы понять, почему именно адреналин занимает первую строку, полезно сравнить его с остальными препаратами, которые применяются при анафилаксии, по скорости и точке приложения.

Таблица 1. Препараты при анафилаксии: место в терапии и скорость эффекта

Ниже приведены ориентировочные дозы, взятые из действующих клинических рекомендаций. Они помогают понять логику терапии и не заменяют назначения врача: конкретную дозу, кратность и форму выпуска подбирает специалист с учётом возраста, веса и сопутствующих болезней.

Таблица носит справочный характер и приводится исключительно в ознакомительных целях. Самостоятельное применение перечисленных препаратов без обучения и врачебного назначения недопустимо.

Таблица 2. Дозы препаратов при анафилаксии (в ознакомительных целях)

3.2. Повторные дозы и рефрактерная анафилаксия

Одной инъекции хватает не всегда. По данным крупных регистров, вторая доза адреналина требуется примерно каждому третьему пациенту, а около 10% нуждаются в трёх и более введениях. Повторять дозу следует через 5–15 минут при отсутствии улучшения⁵.

Рефрактерной называют анафилаксию, которая сохраняется после двух адекватных доз внутримышечного адреналина. В этом случае бригада скорой помощи переходит на внутривенную инфузию адреналина, массивную инфузионную терапию и, при необходимости, обеспечение проходимости дыхательных путей⁹.

Причины, по которым адреналин «не работает», почти всегда объяснимы:

• Слишком поздний укол, когда уже развился глубокий распределительный шок.
• Заниженная доза или ошибочная концентрация раствора.
• Подкожное введение вместо внутримышечного или укол в жировую ткань.
• Нехватка объёма циркулирующей крови без параллельной инфузионной терапии.
• Приём бета-адреноблокаторов, блокирующих рецепторы-мишени адреналина.
• Вертикальное положение тела, при котором сердце не заполняется кровью.

Отдельная ситуация — пациенты на бета-адреноблокаторах, которые назначают при гипертонии, стенокардии и аритмиях. У них эффект адреналина частично блокирован, поэтому применяется глюкагон, стимулирующий сердце в обход адренорецепторов, через собственные рецепторы и систему циклического аденозинмонофосфата⁶.

3.3. Типичные ошибки, которые стоят времени и жизни

Разбор смертельных случаев анафилаксии показывает удивительное однообразие ошибок. Почти всегда это не редкая непереносимость препарата, а промедление и неправильная техника⁷.

Вот перечень самых распространённых просчётов:

• Ожидание «пока станет ясно», хотя критерии диагноза уже выполнены.
• Попытка сначала дать таблетку антигистаминного средства и посмотреть на результат.
• Укол в дельтовидную мышцу плеча или в ягодицу вместо переднебоковой поверхности бедра.
• Просьба к пациенту встать и дойти до машины скорой помощи.
• Отказ от повторной дозы при сохраняющейся одышке или низком давлении.
• Выписка домой сразу после купирования симптомов без периода наблюдения.

Миф

Сначала нужно дать антигистаминное, а адреналин — если не поможет.

Факт

Такая последовательность прямо противоречит всем руководствам. Антигистаминные препараты начинают действовать через 20–60 минут и не влияют ни на давление, ни на проходимость дыхательных путей. Каждая минута отсрочки адреналина увеличивает вероятность неблагоприятного исхода.

Часть 4. Что делать сразу после инъекции

4.1. Положение тела и вызов скорой помощи

Инъекция адреналина — не конец помощи, а её начало. Сразу после укола нужно вызвать скорую помощь, даже если человеку стало заметно лучше. Анафилаксия способна возобновиться, а действие адреналина длится считаные минуты⁷.

Положение тела при анафилаксии — не мелочь, а фактор выживания. Описан синдром «пустого желудочка»: при резком вставании кровь депонируется в ногах, сердце не заполняется и происходит остановка кровообращения. Зарегистрированы смерти пациентов, которые просто поднялись с кушетки³.

Правила укладывания зависят от состояния:

• При низком давлении и слабости — лёжа на спине с приподнятыми ногами.
• При выраженной одышке — полусидя, но с возможностью быстро уложить человека.
• При рвоте или потере сознания с сохранённым дыханием — устойчивое боковое положение.
• При беременности во второй половине срока — на левом боку, чтобы матка не сдавливала полую вену.
• При отсутствии дыхания и пульса — на твёрдой поверхности с началом сердечно-лёгочной реанимации.

Диспетчеру службы скорой помощи нужно сообщить конкретные вещи, а не общее «человеку плохо». Чёткая формулировка ускоряет присвоение вызову экстренной категории и приезд реанимационной бригады.

Скажите оператору следующее:

• Слово «анафилаксия» или «аллергический шок» в первой же фразе.
• Что уже введён адреналин, в какой дозе и во сколько.
• Известный или предполагаемый триггер — еда, лекарство, укус насекомого.
• Текущие симптомы: дыхание, сознание, наличие пульса.
• Точный адрес, код домофона и этаж, чтобы бригада не теряла минут у подъезда.

4.2. Двухфазная реакция и период наблюдения

Двухфазной называют анафилаксию, при которой после полного или частичного улучшения симптомы возвращаются без нового контакта с аллергеном. Обычно это происходит через 1–10 часов, но описаны интервалы до 72 часов¹².

Частота двухфазных реакций по разным данным колеблется от менее одного процента до пятнадцати; метаанализы дают около 4–5% у взрослых и несколько меньше у детей. Именно поэтому наблюдение в стационаре обязательно даже при быстром улучшении.

Вероятность второй волны выше при следующих обстоятельствах:

• Тяжёлое начальное течение с выраженной гипотензией или отёком гортани.
• Позднее введение первой дозы адреналина.
• Потребность в двух и более дозах адреналина.
• Неизвестный триггер реакции.
• Сопутствующая бронхиальная астма, особенно плохо контролируемая.

Стандартный период наблюдения составляет 4–6 часов после купирования симптомов, а при перечисленных факторах риска — от 6 до 12 часов, иногда с ночёвкой в стационаре. Решение принимает врач, оценивая совокупность обстоятельств⁷.

Миф

Если после укола всё прошло, ехать в больницу не обязательно.

Факт

Действие адреналина заканчивается через 10–20 минут, а медиаторы воспаления в тканях сохраняются часами. Наблюдение необходимо, чтобы вовремя заметить возврат симптомов, восполнить объём крови и подобрать терапию на ближайшие дни.

4.3. Что происходит в стационаре и что делать потом

В приёмном отделении пациента подключают к монитору, оценивают насыщение крови кислородом, давление и ритм сердца, при необходимости продолжают инфузионную терапию и ингаляции бронхолитиков. По показаниям берут кровь на триптазу⁸.

После выписки начинается не менее важный этап — предотвращение следующего эпизода. Человека, перенёсшего анафилаксию, обязательно направляют к аллергологу-иммунологу для установления триггера с помощью кожных проб и определения специфических IgE.

Формально выписной эпикриз должен содержать не только диагноз, но и рецепт на адреналин в форме, доступной для самостоятельного применения, а также письменный план действий при повторной реакции. К сожалению, в реальной практике этот пункт выполняется далеко не всегда.

Минимальный набор задач после перенесённой анафилаксии включает:

• Получить консультацию аллерголога-иммунолога в течение ближайших недель.
• Установить и документально зафиксировать триггер реакции.
• Получить рецепт и приобрести средство для самостоятельного введения адреналина.
• Составить с врачом письменный план действий и раздать копии близким.
• Обсудить возможность аллергенспецифической иммунотерапии при аллергии на яд насекомых.

Отдельно стоит сказать об иммунотерапии ядом перепончатокрылых. Это единственный метод, способный радикально снизить риск системной реакции на укус: после полного курса вероятность повторной анафилаксии падает с 30–60% примерно до 5%⁴.

Часть 5. Безопасность адреналина: побочные эффекты и мнимые противопоказания

5.1. Что человек чувствует после укола

Адреналин имеет узкое терапевтическое окно, но при внутримышечном введении в стандартных дозах он на удивление безопасен. Большинство ощущений после укола — это нормальная фармакологическая реакция, а не осложнение¹¹.

Ожидаемые и проходящие эффекты выглядят так:

• Дрожь в руках и во всём теле, которая проходит за 10–20 минут.
• Сердцебиение и ощущение толчков в груди без нарушения ритма.
• Бледность лица и похолодание кистей из-за сужения периферических сосудов.
• Головная боль, чаще пульсирующая, и лёгкое головокружение.
• Тревога и беспокойство, которые легко спутать с ухудшением состояния.

Серьёзные осложнения — гипертонический криз, нарушения ритма, ишемия миокарда, отёк лёгких — почти всегда связаны с внутривенным болюсным введением неразведённого раствора или с ошибкой в дозе. При правильной внутримышечной технике они казуистически редки¹³.

5.2. Особые группы: пожилые, сердечники, беременные

Ключевой тезис всех руководств звучит категорично: при анафилаксии абсолютных противопоказаний к адреналину не существует. Риск смерти от нелеченой анафилаксии многократно превышает риск любого побочного эффекта¹.

У пожилых пациентов и людей с ишемической болезнью сердца сама анафилаксия провоцирует ишемию: падение давления резко ухудшает коронарный кровоток, а медиаторы тучных клеток способны вызвать спазм коронарных артерий. Отказ от адреналина здесь опаснее его введения.

При беременности адреналин также остаётся препаратом выбора. Гипотензия матери быстро приводит к нарушению плацентарного кровотока и страданию плода, поэтому промедление вредит обоим. Женщину укладывают на левый бок и вводят стандартную взрослую дозу⁴.

Учитывать особенности всё же приходится в нескольких ситуациях:

• Приём бета-адреноблокаторов ослабляет ответ на адреналин и требует готовности к введению глюкагона.
• Ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты усиливают и удлиняют прессорный эффект.
• Тяжёлый аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия требуют особой осторожности медиков.
• Терапия кокаином или амфетаминами в анамнезе повышает риск гипертонического криза.
• Пожилой возраст сам по себе противопоказанием не является и дозу не меняет.

Миф

Пожилым людям и сердечникам адреналин при анафилаксии противопоказан.

Факт

Наличие ишемической болезни сердца, гипертонии или аритмии в анамнезе не отменяет введение адреналина при анафилаксии. Дозу не снижают, но такие пациенты нуждаются в мониторинге и госпитализации. Отказ от препарата в этой группе — самая частая причина предотвратимой смерти.

Наконец, стоит помнить о хранении. Раствор адреналина разрушается на свету и при нагревании, поэтому ампулы и автоинъекторы держат при температуре 15–25 градусов, вдали от прямого солнца, и не замораживают. Розовый или коричневатый раствор использовать нельзя¹⁴.

5.3. Хранение препарата и срок годности

Молекула адреналина неустойчива: она окисляется под действием света, кислорода и тепла, превращаясь в адренохром, который окрашивает раствор в розовый, а затем в коричневый цвет. Такой препарат теряет активность и применяться не должен¹¹.

Оптимальный режим хранения — комнатная температура от 15 до 25 градусов, в оригинальной упаковке, защищающей от света. Холодильник не подходит: холод не продлевает срок годности, а риск случайного замораживания и разрушения препарата возрастает.

Практические правила обращения с запасом адреналина таковы:

• Не оставляйте препарат в машине летом и зимой — там бывает и плюс шестьдесят, и минус двадцать.
• Не носите ампулы и автоинъекторы в багажном отделении самолёта, только в ручной клади.
• Проверяйте срок годности не реже одного раза в три месяца и записывайте дату замены.
• Осматривайте раствор на просвет: он должен оставаться прозрачным и бесцветным.
• Держите дома и в сумке отдельные комплекты, чтобы препарат всегда оказался рядом.

Если срок годности истёк, а реакция уже началась, просроченный адреналин всё равно вводят: частично сохранённая активность лучше полного бездействия. Но рассчитывать на такой сценарий нельзя, и замену следует планировать заранее¹⁴.

Пошаговый план действий при анафилаксии

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь и вводите адреналин, если после контакта с возможным аллергеном появился хотя бы один из признаков:

Затруднённое или свистящее дыхание, чувство нехватки воздуха

Осиплость голоса, лающий кашель, ощущение комка в горле

Отёк губ, языка, век или шеи

Резкая слабость, бледность, холодный пот, обморок

Частый слабый пульс или невозможность его прощупать

Распространённая крапивница в сочетании с рвотой или болью в животе

Спутанность сознания, судороги, чувство надвигающейся катастрофы

Источники

1. Анафилактический шок. Клинические рекомендации. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Минздрав России. Россия, 2020.
2. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
3. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization. США, 2020.
4. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Европа, 2021.
5. Anaphylaxis — a 2020 practice parameter update. Joint Task Force on Practice Parameters. США, 2020.
6. Emergency treatment of anaphylaxis: guidelines for healthcare providers. Resuscitation Council UK. Великобритания, 2021.
7. Anaphylaxis: assessment and referral after emergency treatment. Clinical guideline CG134. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2020.
8. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
9. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. European Resuscitation Council. Европа, 2021.
10. Анафилаксия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Россия, 2022.
11. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению эпинефрина. Минздрав России. Россия, 2023.
12. Biphasic anaphylaxis: systematic review and meta-analysis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. США, 2020.
13. Неотложная терапия острых аллергических реакций: современные подходы. Российский аллергологический журнал. Россия, 2021.
14. Anaphylaxis: diagnosis and treatment. Mayo Foundation for Medical Education and Research. США, 2023.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз, выбор препаратов и режим их применения определяет только специалист.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций