Как лечат аллергический ринит: ступенчатый подход

Рубрика: Аллергология

Термины: Азеластин Аллергический ринит (АР) Будесонид (Пульмикорт) Дезлоратадин (Эриус) Левоцетиризин (Супрастинекс) Лоратадин (Кларитин) Мометазон (Назонекс; Дезринит) Монтелукаст Фексофенадин (Аллегра) Флутиказон (Фликсоназе; Назарел) Цетиризин (Цетрин; Зодак)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как лечат аллергический ринит и почему современная медицина выстраивает терапию ступенями — от простых мер к сильнодействующим схемам. Разберём, чем отличаются препараты разных групп, когда нужен назальный гормон, а когда достаточно таблетки, и почему одинаковые капли помогают одному человеку и совсем не помогают другому.

Мы пройдём весь маршрут пациента: от механизма аллергического воспаления и правильной постановки диагноза до элиминационных мер, антигистаминных средств, интраназальных кортикостероидов, комбинированных спреев и аллерген-специфической иммунотерапии. Отдельно поговорим о том, как врач оценивает контроль над болезнью и по каким признакам понимает, что лечение пора усилить или, наоборот, ослабить.

Материал построен так, чтобы им было удобно пользоваться: внутри вас ждут сравнительные таблицы, диапазоны доз в ознакомительных целях, разбор частых заблуждений, пошаговый план действий при обострении и признаки, при которых нужно срочно обратиться к врачу. В конце вы найдёте краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что происходит в носу при аллергии и зачем нужны ступени

1.1. Механизм болезни: от сенсибилизации к хроническому воспалению

Аллергический ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, которое запускается иммунным ответом на безобидный по сути белок: пыльцу, клеща домашней пыли, эпидермис животного или плесневые споры. Организм по ошибке распознаёт его как угрозу и вырабатывает специфические антитела класса IgE (иммуноглобулин E — белок, отвечающий за аллергические реакции)¹.

Эти антитела фиксируются на поверхности тучных клеток — крупных клеток слизистой, набитых гранулами с активными веществами. При повторной встрече с аллергеном молекулы IgE сшиваются между собой, и клетка мгновенно выбрасывает содержимое гранул наружу. Этот процесс называют дегрануляцией, и именно он даёт первые симптомы уже через несколько минут.

Основную работу в ранней фазе выполняют несколько медиаторов — активных веществ, передающих сигнал воспаления:

• Гистамин — вызывает зуд, чихание, водянистые выделения и расширение сосудов.
• Лейкотриены — отвечают преимущественно за отёк и заложенность носа.
• Простагландин D2 — усиливает сосудистую реакцию и приток крови к слизистой.
• Триптаза — фермент тучных клеток, поддерживающий локальное воспаление.
• Фактор активации тромбоцитов — повышает проницаемость сосудистой стенки.

Через 4–8 часов начинается поздняя фаза: в слизистую подтягиваются эозинофилы, базофилы и Т-лимфоциты. Именно она превращает эпизодическую реакцию в хроническое воспаление с постоянной заложенностью, снижением обоняния и повышенной чувствительностью носа даже к неаллергенным раздражителям — холодному воздуху, дыму, резким запахам².

Масштаб проблемы велик: по разным оценкам аллергическим ринитом страдают от 10 до 25 процентов населения развитых стран, причём заболеваемость продолжает расти. Пик приходится на подростковый и молодой возраст, а у половины пациентов болезнь сочетается с аллергическим конъюнктивитом или бронхиальной астмой¹¹.

Миф

Аллергический ринит — это просто насморк, лечить его необязательно.

Факт

Нелеченый ринит нарушает сон, снижает работоспособность и школьную успеваемость, а также в несколько раз повышает риск развития бронхиальной астмы. Слизистая носа и бронхов — единая дыхательная система, и воспаление легко распространяется вниз.

1.2. Классификация ARIA: как определяют тяжесть и длительность

Международный документ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — программа по аллергическому риниту и его влиянию на астму) предложил классификацию, на которую сегодня опирается практически весь мир. Она разделяет болезнь не по сезону, а по продолжительности симптомов и по тому, насколько сильно они мешают жить⁸.

Врач оценивает две независимые характеристики:

• Интермиттирующее течение — симптомы меньше 4 дней в неделю или меньше 4 недель подряд.
• Персистирующее течение — симптомы 4 дня в неделю и чаще, дольше 4 недель подряд.
• Лёгкая степень — сон не нарушен, повседневная активность и работа сохранены.
• Среднетяжёлая и тяжёлая степень — нарушен сон, страдают учёба, работа или спорт.
• Отдельно фиксируется наличие сопутствующей астмы, конъюнктивита и полипов носа.

Такое деление имеет прямой практический смысл. Лёгкий интермиттирующий ринит обычно контролируется антигистаминным препаратом по потребности, а персистирующий среднетяжёлый почти всегда требует интраназального кортикостероида курсом на недели и месяцы. Ступень терапии выбирается именно по этим двум координатам¹⁰.

1.3. Что важно сделать до начала лечения

Диагноз аллергического ринита нельзя ставить только по симптомам: похожую картину дают вазомоторный ринит, медикаментозный ринит, неаллергический эозинофильный синдром и даже искривление перегородки носа. Ошибка в диагнозе означает годы бесполезного лечения, поэтому обследование стоит пройти до начала долгой терапии.

Стандартный диагностический набор включает следующие методы:

• Подробный сбор анамнеза с привязкой симптомов к сезону и месту пребывания.
• Передняя риноскопия или эндоскопия носа для оценки состояния слизистой.
• Кожные прик-тесты с набором распространённых аллергенов региона.
• Определение специфических IgE в крови, если пробы недоступны или противопоказаны.
• Цитологическое исследование мазка со слизистой носа при неясной картине.
• Спирометрия при подозрении на сопутствующую бронхиальную астму.

Отдельного внимания заслуживает локальный аллергический ринит: при нём кожные пробы и анализ крови отрицательны, а специфические IgE вырабатываются прямо в слизистой носа. Такие пациенты годами лечатся от вазомоторного ринита без результата, хотя им нужна обычная противоаллергическая схема.

Кожные пробы остаются наиболее наглядным и недорогим методом, но их нельзя ставить на фоне приёма антигистаминных препаратов: их отменяют за 3–7 дней. Анализ крови на специфические IgE от приёма лекарств не зависит, зато стоит дороже и требует времени на выполнение⁹.

Часть 2. Ступень первая: элиминация аллергенов и базовый уход

2.1. Контроль окружающей среды

Элиминация — это уменьшение контакта с причинным аллергеном. Полностью убрать пыльцу из воздуха невозможно, но снизить нагрузку реально, и на лёгких формах это иногда позволяет обойтись минимумом лекарств. Меры подбирают строго под конкретный аллерген, иначе усилия уходят впустую.

При пыльцевой аллергии работают такие приёмы:

• Держать окна закрытыми в сухие ветреные дни и в утренние часы пика пыления.
• Использовать оконные фильтры и кондиционер с очисткой воздуха в квартире и машине.
• Мыть голову и переодеваться сразу после возвращения с улицы.
• Не сушить бельё на балконе и на улице в сезон пыления.
• Носить очки с широкими дужками при выраженном конъюнктивите.

При аллергии на клеща домашней пыли акцент смещается на спальню, где человек проводит треть суток:

• Использовать противоклещевые чехлы на матрас, подушку и одеяло.
• Стирать постельное бельё при температуре не ниже 60 градусов раз в неделю.
• Убрать из спальни ковры, тяжёлые шторы и мягкие игрушки.
• Поддерживать влажность воздуха ниже 50 процентов.
• Проводить влажную уборку и использовать пылесос с HEPA-фильтром.

Отдельная тема — домашние животные. Аллергены кошки чрезвычайно летучи и сохраняются в квартире месяцами после того, как питомца увезли. Ни специальные шампуни, ни породы, которые называют гипоаллергенными, не решают проблему полностью, хотя регулярное мытьё животного немного снижает концентрацию белков в воздухе¹³.

Не стоит забывать и о профессиональной экспозиции. Мука у пекарей, латекс у медиков, древесная пыль у столяров, шерсть лабораторных животных у исследователей — всё это способно поддерживать круглогодичные симптомы. Признак профессионального ринита прост: становится легче в отпуске и в выходные, а в первый рабочий день симптомы возвращаются.

Миф

Если купить очиститель воздуха, аллергия на клеща домашней пыли пройдёт.

Факт

Клещевые аллергены тяжёлые: они оседают в постели, ковре и мягкой мебели и почти не висят в воздухе. Очиститель помогает при пыльце и эпидермисе животных, но при клещевой аллергии главный инструмент — чехлы и горячая стирка.

2.2. Промывание носа солевыми растворами

Ирригационная терапия механически вымывает осевшие частицы аллергена, слизь и медиаторы воспаления. Это самое безопасное вмешательство в арсенале: у него практически нет противопоказаний, оно разрешено беременным и маленьким детям и хорошо сочетается с любыми препаратами¹².

Чтобы промывание приносило пользу, важно соблюдать несколько правил:

• Использовать изотонический раствор для ежедневного ухода и гипертонический — при выраженном отёке.
• Промывать нос до впрыскивания лечебных спреев, а не после.
• Наклонять голову вперёд и вбок, дышать через рот во время процедуры.
• Не создавать высокого давления струи, чтобы жидкость не попадала в слуховую трубу.
• Мыть и просушивать устройство после каждого применения.

Устройства различаются по создаваемому давлению. Спреи с мелким распылением удобны для детей и для повседневного увлажнения, лейки и системы для орошения большим объёмом лучше очищают полость носа при густой слизи. Маленьким детям до года промывание делают каплями и аспиратором, без напора.

Систематические обзоры показывают умеренное, но воспроизводимое улучшение носового дыхания и снижение потребности в лекарствах при регулярной ирригации. Важно понимать её место: это поддерживающая мера, которая усиливает эффект основной терапии, но не заменяет её при среднетяжёлом течении¹².

Часть 3. Ступень вторая: базовая фармакотерапия

3.1. Антигистаминные препараты второго поколения

Эти лекарства блокируют H1-гистаминовые рецепторы и обрывают действие главного медиатора ранней фазы. Они отлично снимают чихание, зуд и водянистые выделения, начинают работать через 30–60 минут, но заметно слабее влияют на заложенность носа, потому что за неё отвечают в основном лейкотриены².

Препараты второго поколения вытеснили старые средства по нескольким причинам:

• Они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и почти не вызывают сонливости.
• Принимаются один раз в сутки благодаря длительному периоду полувыведения.
• Не обладают выраженным холинолитическим действием, не сушат слизистые и не задерживают мочу.
• Имеют предсказуемый профиль взаимодействий с другими лекарствами.
• Разрешены для длительного применения курсами в несколько месяцев.

Препараты первого поколения — хлоропирамин, клемастин, дифенгидрамин — сегодня не рекомендуются для планового лечения ринита. Они действуют коротко, требуют трёх приёмов в сутки, вызывают сонливость и снижение концентрации внимания, сравнимое с алкогольным опьянением, и сушат слизистые за счёт холинолитического действия².

К этой группе относятся цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, эбастин и рупатадин. Существуют и интраназальные формы — азеластин и левокабастин: они действуют местно, начинают работать за 15 минут и подходят для ситуативного применения перед контактом с аллергеном⁴.

3.2. Интраназальные глюкокортикостероиды

Интраназальные кортикостероиды (местные гормональные спреи) — самая эффективная группа при аллергическом рините, и все современные руководства ставят их на первое место при среднетяжёлом и персистирующем течении. Они подавляют не отдельный медиатор, а всё воспаление целиком, включая позднюю фазу с эозинофилами⁵.

Ключевое отличие от таблеток — способность убирать заложенность носа, а не только зуд и выделения. Именно поэтому пациент, который годами пил антигистаминные и жаловался на забитый нос, часто получает облегчение уже на второй неделе применения спрея.

Что именно дают интраназальные кортикостероиды:

• Уменьшают отёк слизистой и восстанавливают носовое дыхание.
• Снижают количество эозинофилов и тучных клеток в слизистой оболочке.
• Улучшают обоняние, которое страдает при длительном отёке.
• Помогают при сопутствующем аллергическом конъюнктивите за счёт носоглазного рефлекса.
• Уменьшают выраженность симптомов сопутствующей бронхиальной астмы.

Главная сложность — отсроченный эффект. Первые изменения появляются через 12 часов, но полный результат разворачивается к концу второй–четвёртой недели. Пациенты, ожидающие мгновенного облегчения, бросают лечение через три дня и делают вывод, что препарат не работает.

Родителей часто беспокоит влияние гормонального спрея на рост ребёнка. Исследования показали, что современные молекулы с минимальной системной биодоступностью — мометазон и флутиказона фуроат — в стандартных дозах клинически значимого влияния на скорость роста не оказывают. Тем не менее детям назначают минимальную эффективную дозу и периодически измеряют рост⁷.

Отдельная проблема — техника впрыскивания. Типичные ошибки выглядят так:

• Струя направляется на носовую перегородку вместо наружной стенки носа.
• Голова сильно запрокидывается, и препарат стекает в глотку.
• После впрыскивания делается резкий глубокий вдох, уносящий аэрозоль вниз.
• Спрей применяется нерегулярно, только в дни выраженных симптомов.
• Нос не очищается от слизи перед процедурой.

Правильная техника проста: наклонить голову слегка вперёд, ввести наконечник неглубоко, направить его к наружному краю ноздри — то есть в сторону скулы — и вдохнуть спокойно, без усилия. Такое положение снижает риск носовых кровотечений и повышает доставку препарата к воспалённой слизистой.

Миф

Гормональные спреи в нос вредны и вызывают зависимость, как сосудосуживающие капли.

Факт

Современные интраназальные кортикостероиды имеют очень низкую системную биодоступность и не вызывают привыкания. Зависимость формируют деконгестанты — совершенно другая группа. Основные побочные эффекты гормональных спреев местные: сухость и редкие носовые кровотечения.

3.3. Антилейкотриеновые препараты

Монтелукаст блокирует рецепторы к цистеиниловым лейкотриенам — медиаторам, ответственным за отёк и заложенность. По силе действия при изолированном рините он примерно сопоставим с антигистаминными таблетками и уступает назальным кортикостероидам, поэтому редко назначается как единственное средство¹.

Его основные ниши в терапии выглядят так:

• Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы у одного пациента.
• Непереносимость или отказ пациента от интраназальных гормональных спреев.
• Ринит с преобладанием ночной заложенности и нарушением сна.
• Аспириновая непереносимость с полипами носа как часть комплексной схемы.
• Дополнение к базовой терапии при недостаточном контроле симптомов.

Регуляторы нескольких стран внесли в инструкцию предупреждение о нейропсихиатрических реакциях: тревожности, нарушениях сна, эмоциональной неустойчивости, особенно у детей и подростков. Это не запрет на применение, но повод обсудить с врачом соотношение пользы и риска и внимательно отслеживать поведение ребёнка в первые недели⁷.

Кромоны и вспомогательные средства

Кромоглициевая кислота стабилизирует мембрану тучных клеток и не даёт им выбрасывать медиаторы. По силе действия она заметно уступает и антигистаминным, и гормональным препаратам, а применять её нужно четыре–шесть раз в сутки, что резко снижает приверженность лечению.

Тем не менее у кромонов сохраняется своя ниша благодаря почти полному отсутствию системного действия:

• Профилактика симптомов перед известным кратковременным контактом с аллергеном.
• Лечение аллергического конъюнктивита в форме глазных капель.
• Применение у детей раннего возраста, когда другие группы ограничены.
• Ситуации, при которых пациент категорически отказывается от гормонов.
• Период беременности при лёгком течении ринита по согласованию с врачом.

К вспомогательным средствам также относят увлажняющие масляные и гелевые формы, которые уменьшают сухость и корки при длительном применении спреев, и барьерные порошки на основе целлюлозы, образующие защитную плёнку на слизистой³.

Таблица 1. Сравнение основных групп препаратов при аллергическом рините

Сравнение групп отвечает на вопрос «что выбрать», но не отвечает на вопрос «сколько». Ниже приведены ориентировочные диапазоны суточных доз, на которые опираются клинические рекомендации и инструкции производителей⁴.

Приведённые дозировки даны исключительно в ознакомительных целях, отражают типовые режимы из инструкций и клинических рекомендаций и не являются назначением. Конкретную дозу, форму и длительность курса определяет лечащий врач с учётом возраста, веса, функции почек и печени и сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Ориентировочные диапазоны доз (в ознакомительных целях)

ВАЖНО:

Интраназальный кортикостероид нужно применять ежедневно, а не по требованию. Его эффект накапливается, и пропуски по два–три дня отбрасывают лечение назад. Если через четыре недели регулярного применения улучшения нет, это повод вернуться к врачу, а не повышать дозу самостоятельно.

Часть 4. Ступень третья: комбинации и тяжёлое течение

4.1. Комбинированные назальные спреи

Когда монотерапии не хватает, логичный шаг — соединить два механизма в одном устройстве. Комбинация интраназального антигистаминного и интраназального кортикостероида действует быстрее, чем гормон в одиночку, и сильнее, чем каждый компонент по отдельности⁸.

Такую схему рассматривают в следующих ситуациях:

• Симптомы сохраняются после двух–четырёх недель полноценной монотерапии гормональным спреем.
• Изначально тяжёлое течение с выраженным нарушением сна.
• Сочетание сильной заложенности и обильных водянистых выделений.
• Короткий сезон пыления, когда нужен быстрый и полный контроль.
• Сопутствующий выраженный конъюнктивит, плохо отвечающий на капли для глаз.

Важно не путать комбинированный спрей с самодельной комбинацией из двух флаконов, которые впрыскиваются подряд. Фиксированные комбинации разрабатывались с учётом взаимного распределения компонентов в полости носа, и данные об их эффективности получены именно для готовой формы.

Продолжительность комбинированной терапии определяется формой болезни. При сезонном рините её обычно назначают на весь период пыления с последующим переводом на монотерапию, при круглогодичном — курсом на два–три месяца с последующей переоценкой контроля и постепенным снижением интенсивности.

Миф

Если один спрей не помог, значит нужно просто увеличить дозу вдвое.

Факт

Кривая доза–эффект у интраназальных кортикостероидов быстро выходит на плато: удвоение дозы почти не добавляет эффекта, но увеличивает риск сухости и кровотечений. Правильный шаг — проверить технику, приверженность и диагноз, а затем перейти к комбинации.

4.2. Деконгестанты и системные гормоны: границы допустимого

Сосудосуживающие капли дают самое быстрое облегчение из всех существующих средств: нос открывается за считанные минуты. Именно эта скорость делает их опасными — пациент привыкает решать проблему одним впрыскиванием и незаметно переходит к ежедневному многолетнему применению³.

Основные риски длительного применения деконгестантов:

• Медикаментозный ринит с постоянной заложенностью без всякого аллергена.
• Атрофические изменения слизистой оболочки и сухие корки в носу.
• Повышение артериального давления и учащение пульса при системном всасывании.
• Снижение эффективности других назальных препаратов.
• Формирование выраженной психологической зависимости от флакона.

Допустимый курс — 3–5 дней, максимум неделя, и только как вспомогательная мера. Разумный сценарий: назначить деконгестант на несколько дней в начале лечения, чтобы гормональный спрей смог попасть на слизистую через открытые носовые ходы, и сразу отменить его.

Системные глюкокортикостероиды в таблетках применяются исключительно редко — коротким курсом при крайне тяжёлом обострении, когда местная терапия физически не достигает слизистой. Инъекции пролонгированных гормонов при рините современными руководствами не рекомендуются из-за непредсказуемого системного действия⁹.

4.3. Что делать, если лечение не работает

Отсутствие эффекта от корректно подобранной схемы почти всегда имеет объяснение. Прежде чем менять препарат, врач последовательно проверяет несколько гипотез, и в большинстве случаев причина обнаруживается на первых двух пунктах.

Наиболее частые причины неэффективности:

• Неправильная техника применения назального спрея.
• Нерегулярный приём и пропуски по нескольку дней подряд.
• Продолжающийся массивный контакт с причинным аллергеном дома или на работе.
• Сопутствующая патология: полипы носа, искривление перегородки, хронический синусит.
• Ошибочный диагноз — на самом деле вазомоторный или медикаментозный ринит.
• Наличие второго, неучтённого аллергена с круглогодичной экспозицией.

Если все эти пункты исключены, а симптомы сохраняются, обсуждается расширение схемы или направление на аллерген-специфическую иммунотерапию. При тяжёлом рините с полипами и сопутствующей астмой в отдельных случаях рассматривается биологическая терапия моноклональными антителами¹¹.

Часть 5. Ступень четвёртая: аллерген-специфическая иммунотерапия

5.1. Как работает АСИТ и в каких формах существует

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — единственный метод, который влияет на саму причину болезни, а не на её проявления. Пациенту вводят постепенно возрастающие дозы того самого аллергена, к которому он чувствителен, добиваясь перестройки иммунного ответа¹⁴.

Механизм многоступенчатый: снижается выработка специфических IgE, растёт уровень блокирующих антител класса IgG4, увеличивается число регуляторных Т-лимфоцитов, а тучные клетки и эозинофилы становятся менее реактивными. По сути организм заново учится воспринимать белок как безопасный.

Существуют две основные формы: подкожная, когда препарат вводит врач в процедурном кабинете, и сублингвальная, когда капли или таблетки рассасываются под языком дома. Обе формы доказали эффективность, сублингвальная безопаснее и удобнее, подкожная традиционно считается несколько более мощной.

Что даёт полноценный курс иммунотерапии:

• Стойкое уменьшение симптомов, сохраняющееся годами после завершения курса.
• Снижение потребности в лекарствах вплоть до полного отказа от них.
• Профилактика расширения спектра аллергии на новые вещества.
• Уменьшение риска развития бронхиальной астмы у детей с ринитом.
• Улучшение качества сна и повседневной работоспособности.

Курс длится не менее трёх лет, и это принципиальный момент. Прерывание через один сезон даёт временное улучшение, но не формирует долговременной иммунологической памяти, ради которой всё и затевалось. Первые заметные изменения обычно появляются к концу первого года⁶.

Побочные реакции при иммунотерапии предсказуемы. При сублингвальной форме это зуд и лёгкий отёк во рту в первые недели, обычно проходящие самостоятельно. При подкожной — покраснение и уплотнение в месте инъекции, реже системные реакции, поэтому наблюдение после укола обязательно⁶.

5.2. Кому подходит метод, а кому нет

Отбор пациентов на иммунотерапию строгий, и решение принимает только врач-аллерголог. Разумные показания выглядят так:

• Доказанная IgE-опосредованная сенсибилизация, совпадающая с клинической картиной.
• Ограниченный спектр значимых аллергенов, обычно один или два.
• Среднетяжёлое течение, плохо контролируемое лекарствами.
• Возраст обычно старше пяти лет и готовность лечиться несколько лет подряд.
• Желание уменьшить лекарственную нагрузку в долгосрочной перспективе.

Противопоказания не менее важны, и часть из них абсолютна:

• Тяжёлая неконтролируемая бронхиальная астма.
• Активные онкологические заболевания.
• Тяжёлые аутоиммунные и иммунодефицитные состояния.
• Приём бета-адреноблокаторов, затрудняющих купирование анафилаксии.
• Тяжёлые психические расстройства, мешающие соблюдать протокол.
• Острые инфекционные заболевания на момент введения дозы.

Беременность не считается поводом прерывать уже начатую и хорошо переносимую поддерживающую терапию, но начинать курс в период беременности не рекомендуют. Подкожные инъекции всегда выполняются в кабинете, оснащённом средствами для купирования анафилаксии, с наблюдением не менее 30 минут¹⁴.

Миф

Иммунотерапия — это просто уколы аллергии, которые надо делать каждый сезон пожизненно.

Факт

Курс АСИТ ограничен по времени: три–пять лет, после чего эффект сохраняется многие годы без лечения. Это принципиально отличает метод от симптоматических лекарств, которые работают только пока их принимают.

Часть 6. Как оценивают контроль и меняют ступень

6.1. Инструменты оценки состояния

Ступенчатая терапия предполагает регулярную переоценку. Самый простой инструмент — визуальная аналоговая шкала: пациент отмечает на линии от нуля до десяти, насколько симптомы мешали за последние сутки. Значение выше пяти обычно трактуется как недостаточный контроль⁸.

Помимо шкалы врач ориентируется на конкретные признаки:

• Ночные пробуждения из-за заложенности носа или приступов чихания.
• Необходимость применять сосудосуживающие капли чаще одного раза в неделю.
• Снижение обоняния, сохраняющееся дольше двух недель.
• Постоянное дыхание через рот и утренняя сухость в горле.
• Пропуски работы, учёбы или тренировок из-за симптомов.
• Присоединение кашля и свистящего дыхания как признак вовлечения бронхов.

Если хотя бы два пункта из этого списка присутствуют на фоне регулярного лечения, ступень терапии повышают. Одновременно пересматривают элиминационные меры: нередко причина в новом ковре, переезде или появившемся в доме животном.

Оценка обязательно включает состояние нижних дыхательных путей. Концепция единых дыхательных путей означает, что ринит и астма — проявления одного воспалительного процесса на разных уровнях. Улучшение контроля над ринитом часто уменьшает потребность в ингаляторах, а обострение ринита предшествует ухудшению астмы⁸.

6.2. Когда лечение можно ослабить

Снижение ступени — такая же полноценная часть стратегии, как усиление. Держать человека на максимальной схеме годами без необходимости неразумно: это лишняя нагрузка и лишние расходы. Ослабление проводят плавно и всегда сверху вниз по интенсивности.

Критерии для перехода на более лёгкую схему:

• Полное отсутствие симптомов в течение трёх и более месяцев.
• Свободное носовое дыхание днём и ночью без дополнительных средств.
• Восстановленное обоняние и отсутствие потребности в деконгестантах.
• Окончание сезона пыления при изолированной пыльцевой аллергии.
• Стабильное состояние сопутствующей бронхиальной астмы.

Практически это выглядит как переход с двух впрыскиваний на одно, затем на приём через день, затем отмена с сохранением солевых промываний. При сезонной форме терапию обычно возобновляют за одну–две недели до ожидаемого начала пыления, а не после появления симптомов¹⁰.

Пошаговый план действий при обострении ринита

Когда срочно нужно к врачу

Аллергический ринит редко бывает опасен сам по себе, но некоторые симптомы требуют неотложной оценки. Обратитесь за срочной помощью, если появилось хотя бы одно из следующего:

Затруднённое или свистящее дыхание, чувство нехватки воздуха.

Отёк губ, языка, век или горла, изменение голоса.

Распространённая сыпь с зудом в сочетании с головокружением.

Односторонняя заложенность носа с кровянистыми выделениями.

Сильная головная боль с высокой температурой и болью в области лица.

Резкое ухудшение состояния сразу после инъекции аллергена при иммунотерапии.

Источники

1. Аллергический ринит. Клинические рекомендации. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Минздрав России. Россия, 2022.
2. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Издательство «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2019.
3. Оториноларингология. Национальное руководство, 2-е издание. Издательство «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2020.
4. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов. Минздрав России. Россия, 2024.
5. Интраназальные глюкокортикостероиды в терапии аллергического ринита: обзор. Журнал «Вестник оториноларингологии», издательство «Медиа Сфера». Россия, 2021.
6. Аллерген-специфическая иммунотерапия при поллинозе: современное состояние вопроса. «Российский аллергологический журнал». Россия, 2020.
7. Терапия аллергического ринита у детей: согласительный документ. Союз педиатров России. Россия, 2019.
8. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2019 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology. США, 2020.
9. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis (Update). American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation. США, 2015.
10. Allergic rhinitis: diagnosis and management. Clinical Knowledge Summaries, National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2023.
11. Allergic rhinitis (hay fever): overview, symptoms and treatment. National Health Service. Великобритания, 2023.
12. Saline nasal irrigation for allergic rhinitis: systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
13. Hay fever: diagnosis and treatment. Mayo Clinic. США, 2023.
14. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: allergic rhinoconjunctivitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Швейцария, 2018.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и диапазоны доз приведены исключительно в ознакомительных целях. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте лечение самостоятельно — обратитесь к вашему лечащему врачу.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций