Гормональный гемостаз: как останавливают кровотечение без выскабливания

Рубрика: Гинекология

Термины: Внутриматочные системы (ВМС) Гемостаз Гормональный гемостаз Дидрогестерон (Дюфастон) Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Конъюгированные эстрогены Медроксипрогестерон Меноррагия Метроррагия Норэтистерон Прогестерон микронизированный Транексамовая кислота (Транексам) Этинилэстрадиол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гормональном гемостазе — способе остановить маточное кровотечение лекарствами, без выскабливания полости матки. Разберём, за счёт чего гормоны прекращают кровотечение за 24–48 часов, кому этот метод подходит и почему он не является универсальной заменой хирургическому вмешательству.

Мы подробно разберём, что происходит с эндометрием при кровотечении и почему эстрогены способны буквально закрыть кровоточащую поверхность новым слоем клеток. Поговорим о трёх основных схемах — эстроген-гестагенной, гестагенной и монотерапии эстрогенами, — об их дозах, длительности и о том, чем различаются задачи первых суток и последующих трёх месяцев. Отдельно обсудим сочетание с транексамовой кислотой и препаратами железа.

Также поговорим о противопоказаниях, о том, почему у подростков этот метод предпочтителен, а после 45 лет применяется с осторожностью, что делать при неэффективности схемы и какое место сегодня занимает выскабливание полости матки. В конце вас ждёт таблица сравнения схем, режимы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему гормоны останавливают кровотечение

1.1. Что происходит с эндометрием при кровотечении

Чтобы понять механизм гормонального гемостаза, нужно представить, как выглядит эндометрий при аномальном маточном кровотечении. Картина существенно отличается от нормальной менструации.

При нормальной менструации функциональный слой отторгается организованно и почти одновременно по всей полости. Спиральные артериолы спазмируются, поверхность быстро закрывается регенерирующим эпителием, и через 4–7 дней процесс завершается.

При ановуляторном кровотечении всё иначе. Эндометрий месяцами нарастает под действием одних эстрогенов без сдерживающего влияния прогестерона. Он становится избыточно толстым, с неравномерной толщиной и нарушенной архитектурой сосудов¹.

Такая ткань перерастает своё кровоснабжение. Отдельные участки некротизируются и отторгаются, другие остаются на месте. Поверхность оказывается мозаичной: кровоточащие зоны соседствуют с сохранным эндометрием, и синхронного заживления не происходит.

Дополнительный вклад вносят местные нарушения. Исследования эндометрия при таких кровотечениях выявляют несколько закономерных изменений:

• Повышенная активность активаторов плазминогена и, соответственно, избыточный фибринолиз.
• Смещение баланса простагландинов в сторону сосудорасширяющих.
• Нарушенная структура спиральных артериол с истончённой мышечной оболочкой.
• Сниженная способность сосудов к спазму в ответ на местные сосудосуживающие вещества.
• Замедленная регенерация эпителия из-за отсутствия синхронного отторжения.

Из этой картины и следует логика лечения: нужно не столько влиять на свёртывание, сколько заставить поверхность эндометрия быстро закрыться и стабилизироваться.

Как оценивают тяжесть кровопотери

Выбор между медикаментозным и хирургическим гемостазом определяется прежде всего тяжестью состояния. Измерить объём потерянной крови невозможно, поэтому оценка строится на косвенных показателях.

Ключевым инструментом служит шоковый индекс — отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он составляет 0,5–0,7; значение выше 0,9 указывает на значимую кровопотерю и требует срочных действий².

Показатель удобен тем, что реагирует раньше отдельных параметров. Артериальное давление у молодой женщины может долго оставаться нормальным за счёт компенсаторного сужения сосудов, тогда как пульс уже учащён.

Параметры, по которым оценивают состояние при маточном кровотечении:

• Частота пульса: свыше 100 ударов в минуту в покое — признак значимой кровопотери.
• Систолическое артериальное давление: ниже 90 миллиметров ртутного столба указывает на угрожающее состояние.
• Шоковый индекс выше 0,9 требует немедленного хирургического гемостаза.
• Уровень гемоглобина, который при острой кровопотере снижается с задержкой в несколько часов.
• Скорость промокания гигиенических средств и наличие крупных сгустков.
• Состояние периферического кровообращения: бледность, холодные конечности, спутанность сознания.

Практический вывод: гормональный гемостаз применим только при стабильном состоянии. При нестабильной гемодинамике ждать 24–48 часов эффекта нельзя, и выбирают хирургический путь¹.

1.2. Механизм: эстрогены как строительный сигнал

Эстрогены — главный стимул для роста эндометрия. Они связываются с эстрогеновыми рецепторами альфа в клетках базального слоя и запускают деление клеток, рост желёз и формирование новых сосудов.

При гормональном гемостазе используется именно эта способность. Высокая доза эстрогена вызывает быструю пролиферацию — деление и рост клеток эпителия, которые распространяются по кровоточащей поверхности и механически её закрывают².

Скорость эффекта поражает: клинически значимое уменьшение кровотечения наступает через 8–24 часа, полная остановка — обычно за 24–48 часов. Никакой другой механизм не даёт такого результата при обширной кровоточащей поверхности.

Эстрогены действуют и через второй, менее известный путь. Они повышают в печени синтез факторов свёртывания — фибриногена, факторов VII, VIII, X, — а также увеличивают агрегационную способность тромбоцитов и уровень фактора Виллебранда³.

Прогестагенный компонент решает другую задачу. Он останавливает бесконтрольное разрастание, переводя эндометрий в секреторное состояние: железы становятся извитыми, строма уплотняется, ткань стабилизируется и приобретает предсказуемую структуру.

Именно поэтому большинство схем комбинированные. Разделение функций выглядит так:

• Эстроген обеспечивает быстрое закрытие кровоточащей поверхности новым эпителием.
• Эстроген повышает синтез факторов свёртывания в печени и агрегацию тромбоцитов.
• Прогестаген ограничивает разрастание и переводит ткань в стабильное секреторное состояние.
• Прогестаген подавляет местный синтез простагландинов и активаторов плазминогена.
• Совместно они обеспечивают организованное отторжение после окончания курса.

Миф

Гормональный гемостаз — это просто отсроченное выскабливание: всё равно потом придётся оперировать.

Факт

У гемодинамически стабильной женщины без структурной причины кровотечения гормональный гемостаз останавливает кровотечение в 80–90 процентах случаев, и последующее вмешательство не требуется. Выскабливание становится необходимым, когда есть полип, подслизистая миома, подозрение на гиперплазию с атипией или когда медикаментозная схема оказалась неэффективной в течение 24–48 часов.

Структурные и неструктурные причины: почему это определяет выбор

Международная федерация гинекологии и акушерства систематизировала причины аномальных маточных кровотечений в классификации PALM-COEIN. Первая половина аббревиатуры объединяет структурные причины, видимые при визуализации, вторая — неструктурные¹.

К структурным относят полип эндометрия, аденомиоз, лейомиому и злокачественные процессы вместе с гиперплазией. К неструктурным — коагулопатии, овуляторную дисфункцию, первичные нарушения местного гемостаза в эндометрии, ятрогенные причины и не классифицированные иначе.

Именно это деление определяет, сработает ли гормональный гемостаз. При неструктурных причинах, прежде всего при овуляторной дисфункции, метод высокоэффективен: проблема в самом эндометрии, и воздействие на него решает задачу.

При структурных причинах картина другая. Полип продолжает кровоточить независимо от гормонального фона, подслизистый узел деформирует полость и мешает сокращению матки, а при подозрении на злокачественный процесс медикаментозная остановка кровотечения лишь откладывает диагноз⁹.

Отсюда практическое правило: ультразвуковое исследование выполняется до начала гормонального гемостаза или одновременно с ним, а не после остановки кровотечения. Обнаружение структурной причины меняет тактику полностью.

Особый случай — коагулопатии. Здесь гормональный гемостаз работает, но недостаточно: параллельно требуется специфическое лечение нарушения свёртывания, которое подбирает гематолог. Транексамовая кислота у таких женщин особенно эффективна⁶.

1.3. Кому метод подходит, а кому нет

Гормональный гемостаз применяется не при любом кровотечении. Существуют условия, при которых он оправдан, и ситуации, где он заведомо не сработает.

Оптимальные условия для метода перечислены ниже:

• Стабильное состояние: пульс менее 100 ударов в минуту, систолическое давление выше 90 миллиметров ртутного столба.
• Отсутствие структурной причины по данным ультразвукового исследования.
• Молодой возраст, прежде всего подростковый и ранний репродуктивный период.
• Желание избежать внутриматочного вмешательства.
• Отсутствие противопоказаний к гормональным препаратам.
• Исключённая беременность.

Ситуации, в которых метод не решит задачу, столь же конкретны. Он бесполезен при полипе эндометрия, подслизистой миоме, остатках плодного яйца, при подозрении на злокачественный процесс, а также при нестабильной гемодинамике, требующей немедленного хирургического гемостаза².

Особая ситуация — женщины старше 45 лет. У них риск гиперплазии и рака эндометрия существенно выше, поэтому в большинстве рекомендаций до начала гормонального гемостаза требуется морфологическая оценка эндометрия⁹.

Обследование, которое проводится параллельно с началом лечения, а не вместо него, включает несколько исследований:

• Тест на беременность или определение хорионического гонадотропина в крови.
• Общий анализ крови с гемоглобином, гематокритом и тромбоцитами.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза с измерением толщины эндометрия.
• Оценка коагулограммы при подозрении на нарушение свёртывания.
• Биопсия эндометрия при возрасте старше 45 лет или наличии факторов риска гиперплазии.

ВАЖНО:

Гормональный гемостаз проводится под наблюдением врача, обычно в условиях стационара или дневного стационара. Причина не в сложности схемы, а в необходимости контроля: если кровотечение не уменьшилось за 24 часа и не остановилось за 48 часов, схему признают неэффективной и переходят к хирургическому гемостазу. Самостоятельный приём высоких доз гормональных препаратов при кровотечении опасен: он может замаскировать внематочную беременность или неполный выкидыш и привести к потере времени.

Часть 2. Схемы гормонального гемостаза

2.1. Эстроген-гестагенная схема

Это наиболее распространённый вариант. Используются монофазные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 30–35 микрограммов этинилэстрадиола, — то есть препараты, доступные в любой аптеке, но в другом режиме приёма.

Принцип схемы: несколько таблеток в сутки до остановки кровотечения, затем постепенное снижение до одной таблетки в сутки и продолжение курса в обычном режиме.¹ Именно постепенность снижения принципиальна.

Типичный режим предусматривает приём по 1 таблетке 3–4 раза в сутки с равными интервалами. После прекращения кровотечения, обычно через 24–48 часов, дозу снижают на 1 таблетку каждые 2–3 дня до одной таблетки в сутки².

Далее приём продолжают до окончания упаковки, после чего наступает кровотечение отмены. Оно может быть довольно обильным — это ожидаемо, поскольку за время лечения эндометрий успел вырасти.

Резкая отмена препарата сразу после остановки кровотечения — типичная ошибка. Она приводит к возобновлению кровотечения через несколько часов, поскольку гормональная поддержка исчезает мгновенно, а эндометрий остаётся толстым.

Ниже приведено сравнение основных схем гормонального гемостаза.

Таблица 1. Сравнение схем гормонального гемостаза

Как видно, скорость и область применения схем различаются, и выбор зависит прежде всего от противопоказаний и тяжести анемии. Ниже приведены ориентировочные режимы дозирования.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам, описанным в клинических рекомендациях. Гормональный гемостаз проводится только по назначению и под наблюдением врача; самостоятельное применение перечисленных схем недопустимо.

Таблица 2. Режимы дозирования при гормональном гемостазе (в ознакомительных целях)

Рвота и пропуск приёма: что делать

При высокодозной схеме тошнота встречается часто, а рвота ставит под вопрос, поступила ли доза в организм. Ситуация требует конкретного алгоритма, а не догадок.

Действует правило трёх-четырёх часов. Если рвота произошла в течение 3–4 часов после приёма таблетки, всасывание считается неполным, и дозу принимают повторно. Если позже — препарат уже усвоился, и дополнительная таблетка не нужна.

Тот же принцип применяется при выраженной диарее: ускоренное прохождение по кишечнику снижает всасывание, и приём в первые 3–4 часа считается несостоявшимся⁷.

Порядок действий при затруднениях с приёмом выглядит так:

• При рвоте в первые 3–4 часа после приёма принять таблетку повторно.
• При повторяющейся рвоте сообщить врачу — возможен переход на парентеральные формы.
• При пропуске приёма принять таблетку как можно скорее и вернуться к обычному расписанию.
• Не удваивать следующую дозу для компенсации, если пропущен один приём.
• Принимать таблетки во время еды и распределять приёмы равными интервалами в течение суток.

Профилактика тошноты проще её лечения: приём с пищей, дробное распределение дозы и, при необходимости, противорвотный препарат за 30 минут до гормонального средства по назначению врача³.

2.2. Гестагенная схема

Когда эстрогены противопоказаны, используют только прогестагены. Механизм остановки кровотечения здесь другой: не быстрая пролиферация, а стабилизация эндометрия и подавление местных факторов, поддерживающих кровотечение.

Из-за иного механизма скорость ниже: остановка занимает обычно 48–72 часа вместо 24–48. При выраженной анемии это может быть критичным, поэтому при гемоглобине ниже 70–80 граммов на литр предпочитают схемы с эстрогенами³.

Принцип дозирования сохраняется: высокая начальная доза, постепенное снижение после остановки кровотечения, продолжение курса до организованного отторжения эндометрия.

Показания к выбору гестагенной схемы включают несколько ситуаций:

• Противопоказания к эстрогенам: мигрень с аурой, тромбоз в анамнезе, курение после 35 лет.
• Перименопаузальный возраст с риском гиперплазии эндометрия.
• Установленная гиперплазия эндометрия без атипии.
• Артериальная гипертензия с давлением 160 на 100 миллиметров ртутного столба и выше.
• Тяжёлая патология печени в анамнезе.

Отдельно отметим дидрогестерон и микронизированный прогестерон: они не подавляют овуляцию и не влияют на систему свёртывания, поэтому применимы у женщин, планирующих беременность, и при повышенном тромботическом риске⁷.

2.3. Монотерапия эстрогенами

Это самый быстрый вариант, применяемый при остром обильном кровотечении с уже развившейся анемией. Используются высокие дозы эстрогенов без прогестагенного компонента на первом этапе.

Классический режим предполагает внутривенное введение конъюгированных эстрогенов по 25 миллиграммов каждые 4–6 часов до остановки кровотечения, но не более 24 часов. Эффективность в исследованиях достигает 70–75 процентов в течение 8 часов².

Ограничение метода в доступности: инъекционная форма конъюгированных эстрогенов зарегистрирована не везде. Альтернативой служат высокие дозы пероральных эстрогенов, действующие медленнее.

Принципиальный момент: монотерапия эстрогенами обязательно дополняется прогестагеном после остановки кровотечения. Без него эндометрий продолжит нарастать, а следующее кровотечение будет ещё обильнее¹.

Кроме того, изолированное применение эстрогенов повышает тромботический риск сильнее комбинированных схем, поэтому длительность такого этапа ограничивают сутками¹².

Часть 3. Как проходит лечение

3.1. Первые 48 часов

Понимание последовательности событий снимает тревогу и помогает вовремя заметить, что схема не работает.

В первые 6–12 часов заметного изменения обычно нет. Это ожидаемо: клеткам нужно время, чтобы получить гормональный сигнал, начать деление и распространиться по поверхности.

К 12–24 часам интенсивность кровотечения должна снизиться — меньше промокают гигиенические средства, исчезают крупные сгустки. Это первый признак того, что схема работает.

К 24–48 часам кровотечение обычно прекращается полностью или сохраняется в виде скудных мажущих выделений. Если этого не произошло, схему признают неэффективной².

Дальше начинается второй этап, длящийся до окончания курса. Задачи этого периода иные:

• Постепенное снижение дозы для предотвращения возобновления кровотечения.
• Восполнение железа, начатое одновременно с гормональной терапией.
• Завершение обследования для установления причины кровотечения.
• Планирование поддерживающей терапии на последующие 3–6 месяцев.

Кровотечение отмены после окончания курса приходит через 2–4 дня и может быть обильнее обычной менструации. Это не осложнение, а закономерное отторжение накопившегося эндометрия⁵.

3.2. Побочные эффекты высоких доз

Высокие дозы гормонов переносятся тяжелее обычных. Знание об этом заранее уменьшает вероятность самовольного прекращения приёма.

Тошнота — самый частый эффект, связанный с эстрогенным компонентом и его действием на рвотный центр. Она встречается у 30–50 процентов женщин при приёме трёх-четырёх таблеток в сутки.

Уменьшить тошноту помогают простые меры: приём таблеток во время еды, распределение дозы равными интервалами в течение суток, а при необходимости — противорвотные препараты по назначению врача³.

Другие ожидаемые явления при высокодозной схеме перечислены ниже:

• Нагрубание и болезненность молочных желёз.
• Головная боль умеренной интенсивности.
• Задержка жидкости с отёчностью голеней и лица.
• Изменения настроения и повышенная утомляемость.
• Вздутие живота и дискомфорт в верхних отделах.

Отдельно выделяются симптомы, требующие немедленной отмены: односторонняя боль и отёк голени, внезапная одышка, боль в груди, резкая головная боль с нарушением речи или зрения. Они указывают на возможное тромботическое осложнение⁸.

Риск венозного тромбоза при коротком курсе высоких доз повышен, но остаётся низким в абсолютных цифрах у молодой женщины без факторов риска. Тем не менее оценка этих факторов до начала терапии обязательна¹².

Миф

Раз кровотечение остановилось, гормональные таблетки можно сразу прекратить.

Факт

Резкая отмена после остановки кровотечения почти всегда приводит к его возобновлению в течение нескольких часов. Эндометрий за время лечения остаётся толстым, и внезапное падение уровня гормонов вызывает его неорганизованное отторжение. Именно поэтому схема предусматривает постепенное снижение дозы на одну таблетку каждые 2–3 дня и продолжение курса до конца упаковки.

3.3. Что назначают одновременно

Гормональный гемостаз редко применяется изолированно. Параллельно решаются ещё две задачи, и обе не менее важны.

Первая — усиление гемостатического эффекта. Транексамовая кислота действует на другое звено, подавляя избыточный фибринолиз в эндометрии, поэтому её добавление ускоряет остановку кровотечения¹⁰.

Однако сочетание требует оценки: и эстрогены, и антифибринолитик независимо повышают риск венозного тромбоза. При наличии факторов риска комбинацию не применяют либо выбирают гестагенную схему¹².

Вторая задача — восполнение железа. При острой кровопотере дефицит развивается закономерно, и начинать его коррекцию нужно сразу, а не после остановки кровотечения.

Ключевые правила восполнения железа выглядят так:

• Ориентироваться на ферритин, а не только на гемоглобин: значение ниже 30 микрограммов на литр означает дефицит запасов.
• Стандартная доза составляет 100–200 миллиграммов элементарного железа в сутки внутрь.
• Приём через день или однократно утром усваивается лучше дробного из-за действия гепсидина.
• Запивать водой или напитком с витамином C, но не чаем, кофе и молоком.
• Продолжать приём не менее 3 месяцев после нормализации гемоглобина для восполнения депо.
• При гемоглобине ниже 70–80 граммов на литр или непереносимости пероральных форм рассматривать внутривенное введение.

Контроль ферритина через 3 месяца показывает, восполнены ли запасы. Нормальный гемоглобин при низком ферритине означает, что терапию прекращать рано¹³.

3.4. Если схема не сработала

Неэффективность гормонального гемостаза — не редкость, и она сама по себе является диагностическим признаком. У 10–20 процентов женщин кровотечение не останавливается за 48 часов.

В подавляющем большинстве таких случаев причина в структурной патологии, не выявленной при первичном ультразвуковом исследовании: небольшой полип, подслизистый узел, участок гиперплазии, реже — остатки тканей после прервавшейся беременности.

Дальнейшая тактика зависит от состояния женщины. Возможные варианты перечислены ниже:

• Гистероскопия с прицельной биопсией и одновременным удалением выявленного образования.
• Раздельное диагностическое выскабливание, которое останавливает кровотечение и даёт материал для морфологического исследования.
• Баллонная тампонада полости матки как временная мера при нестабильном состоянии.
• Эмболизация маточных артерий при кровотечении на фоне миомы.
• Гистерэктомия при жизнеугрожающем кровотечении и неэффективности всех остальных методов.

Важно понимать: переход к хирургическому гемостазу — не провал лечения, а следующий шаг алгоритма. Гормональная схема при этом выполнила диагностическую функцию, сузив круг возможных причин¹.

3.5. Что отслеживают во время лечения

Контроль во время гормонального гемостаза преследует две цели: убедиться, что схема работает, и вовремя заметить осложнения. Оба параметра оцениваются ежедневно.

Эффективность отслеживают по объективным признакам: числу использованных гигиенических средств за сутки, наличию сгустков, частоте пульса и уровню гемоглобина. Субъективное ощущение «стало полегче» ненадёжно².

Динамика гемоглобина требует правильного истолкования. В первые часы после острой кровопотери он остаётся почти нормальным, потому что теряются и эритроциты, и плазма одновременно. Снижение проявляется через 6–24 часа, когда объём плазмы восстанавливается.

Параметры, за которыми наблюдают в ходе лечения:

• Число использованных гигиенических средств в сутки с записью в дневник.
• Частота пульса и артериальное давление не реже двух раз в сутки при стационарном лечении.
• Уровень гемоглобина и гематокрита в динамике.
• Переносимость препарата: выраженность тошноты, головной боли, отёков.
• Появление признаков тромботических осложнений со стороны ног и органов дыхания.

Отдельный момент — контроль после окончания курса. Кровотечение отмены оценивают так же внимательно: если оно обильнее ожидаемого и длится более 8 дней, требуется повторная оценка эндометрия⁹.

Миф

Высокие дозы гормонов при кровотечении обязательно навредят организму и собьют цикл надолго.

Факт

Курс гормонального гемостаза длится от нескольких дней до трёх недель, и его влияние на организм ограничено этим сроком. Овуляция после окончания курса восстанавливается в течение 1–3 циклов у подавляющего большинства женщин. Нерегулярность цикла, сохраняющаяся дольше, обычно существовала до лечения и была его причиной, а не следствием.

Часть 4. Особые группы и место выскабливания

4.1. Подростки: почему метод особенно уместен

У девушек в первые 2–3 года после менархе циклы преимущественно ановуляторные из-за незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Прогестерон не вырабатывается, эндометрий нарастает бесконтрольно и отторгается непредсказуемо⁵.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода — типичная ситуация именно для этого возраста, и структурные причины здесь встречаются крайне редко. Это делает гормональный гемостаз методом выбора.

Внутриматочные вмешательства в подростковом возрасте нежелательны по нескольким причинам: техническая сложность при узком цервикальном канале, риск повреждения базального слоя эндометрия с последующим формированием спаек, психологическая травматичность процедуры¹¹.

Обязательный элемент обследования подростка с обильным кровотечением — скрининг на нарушения свёртывания. У 20–30 процентов девушек с обильными менструациями обнаруживается коагулопатия, чаще всего болезнь Виллебранда⁶.

Признаки, указывающие на возможное нарушение гемостаза, включают следующее:

• Обильные менструации с самой первой в жизни.
• Носовые кровотечения дольше 10 минут.
• Синяки без видимой причины диаметром более 5 сантиметров.
• Длительное кровотечение после удаления зуба или небольшой операции.
• Кровоточивость дёсен при обычной чистке зубов.
• Аналогичные проявления у матери, сестёр или других близких родственников.

После остановки кровотечения подростку назначают поддерживающую терапию на 3–6 месяцев — циклические прогестагены или низкодозированные комбинированные препараты — с параллельным восполнением железа⁵.

4.2. Перименопауза: почему здесь осторожнее

После 45 лет подход меняется принципиально. Причина в том, что вероятность структурной и онкологической патологии резко возрастает.

В этом возрасте снижается частота овуляций, уровень эстрогенов колеблется, а прогестерона не хватает. Эндометрий получает длительную несбалансированную эстрогенную стимуляцию, что повышает риск гиперплазии и рака⁹.

Поэтому большинство рекомендаций требуют морфологической оценки эндометрия до начала гормонального гемостаза у женщин старше 45 лет, а также при наличии факторов риска в более молодом возрасте.

Факторы риска гиперплазии и рака эндометрия, при которых биопсия нужна независимо от возраста:

• Ожирение с индексом массы тела 30 килограммов на квадратный метр и выше.
• Синдром поликистозных яичников с длительной ановуляцией.
• Сахарный диабет второго типа.
• Приём тамоксифена.
• Наследственный неполипозный колоректальный рак в семье, синдром Линча.
• Толщина эндометрия более 12 миллиметров при ультразвуковом исследовании.

У женщин этой группы предпочтение отдают гестагенным схемам, а в качестве поддерживающей терапии часто выбирают внутриматочную систему с левоноргестрелом: она одновременно уменьшает кровопотерю и защищает эндометрий¹⁴.

Миф

Выскабливание полости матки — надёжный способ вылечить обильные кровотечения.

Факт

Выскабливание останавливает конкретный эпизод кровотечения и даёт материал для морфологического исследования, но не лечит причину. Если она сохраняется — ановуляция, гиперплазия, аденомиоз, — кровотечения возобновляются. Кроме того, повторные вмешательства повышают риск формирования внутриматочных спаек и синдрома Ашермана. Поэтому современный подход — сначала медикаментозный гемостаз, а выскабливание по показаниям.

4.3. Место выскабливания сегодня

Выскабливание полости матки долгие годы было первым и почти единственным ответом на маточное кровотечение. Сегодня его роль пересмотрена, но не отменена.

Главная функция процедуры сейчас — диагностическая. Она даёт материал эндометрия для морфологического исследования, что незаменимо при подозрении на гиперплазию с атипией или злокачественный процесс⁹.

Кроме того, выскабливание остаётся методом остановки кровотечения при неэффективности медикаментозной терапии и при нестабильном состоянии, когда ждать 24–48 часов невозможно.

Современные рекомендации отдают предпочтение гистероскопии — осмотру полости матки изнутри с прицельной биопсией. Слепое выскабливание может пропустить очаговые образования, тогда как гистероскопия позволяет увидеть и удалить их точно¹.

Что изменилось принципиально — это отказ от выскабливания как метода лечения хронических обильных менструаций. В этой роли оно неэффективно: эндометрий восстанавливается за один цикл, и кровотечения возвращаются⁴.

4.3. Если гормоны противопоказаны

Существует группа женщин, которым гормональный гемостаз не подходит ни в одном варианте: с перенесённым венозным тромбозом, тяжёлой тромбофилией, активным гормонозависимым злокачественным процессом, тяжёлой печёночной недостаточностью.

Основным медикаментозным средством для них становится транексамовая кислота, если нет собственных противопоказаний к ней. Однако при перенесённом тромбозе противопоказана и она, что резко сужает возможности¹⁰.

В такой ситуации на первый план выходят методы, не влияющие на систему свёртывания. Основные варианты перечислены ниже:

• Нестероидные противовоспалительные средства, уменьшающие кровопотерю на 20–35 процентов.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом, действующая преимущественно локально с минимальным системным влиянием.
• Гистероскопическое удаление выявленного полипа или подслизистого узла.
• Аблация эндометрия у женщин, не планирующих беременность.
• Эмболизация маточных артерий при кровотечении на фоне миомы.
• Баллонная тампонада полости матки как временная мера в стационаре.

Отдельного упоминания заслуживают чисто прогестагенные средства без эстрогенного компонента. Микронизированный прогестерон и дидрогестерон практически не влияют на факторы свёртывания, поэтому применимы при повышенном тромботическом риске по решению врача⁷.

Ключевой принцип для этой группы — раннее обращение и активное восполнение железа. Возможности остановить кровотечение ограничены, поэтому предупреждение тяжёлой анемии выходит на первый план¹³.

4.4. После остановки кровотечения: что дальше

Остановка кровотечения — только первая из трёх задач. Без выполнения остальных двух эпизод повторится, и часто в более тяжёлой форме.

Вторая задача — поддерживающая терапия на 3–6 месяцев. Её цель не в том, чтобы «наладить цикл», а в том, чтобы обеспечить регулярное организованное отторжение эндометрия и не допустить повторного накопления избыточного слоя.

Варианты поддерживающей терапии подбираются по репродуктивным планам:

• Циклические прогестагены с 11–16-го по 25-й день цикла при планировании беременности.
• Комбинированные оральные контрацептивы при потребности в контрацепции.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом при обильных менструациях и в перименопаузе.
• Прогестагены по удлинённой схеме с 5-го по 26-й день цикла при выраженной кровопотере.
• Транексамовая кислота в дни менструации как дополнение к любому из вариантов.

Третья задача — восполнение железа с контролем ферритина через 3 месяца. Её нередко упускают, и женщина, у которой кровотечение остановлено, продолжает жить с латентным дефицитом железа и связанной с ним слабостью¹³.

Наконец, необходимо завершить поиск причины. Если она устранима — полип, узел, гипотиреоз, гиперпролактинемия, — её устранение решает проблему радикальнее любой поддерживающей схемы.

Пошаговый план действий при обильном маточном кровотечении

Когда срочно нужно к врачу

Маточное кровотечение может стать угрожающим для жизни, а высокие дозы гормонов имеют собственные риски. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Гигиеническое средство полностью пропитывается быстрее чем за час на протяжении двух часов и более.

Обморок, потемнение в глазах или резкая слабость при попытке встать.

Частота пульса выше 100 ударов в минуту в покое вместе с бледностью и холодным потом.

Односторонняя боль, отёк или покраснение голени, усиливающиеся при ходьбе.

Внезапная одышка, боль в груди при дыхании или кашель с примесью крови.

Резкая головная боль с нарушением речи, зрения или слабостью в конечностях.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Committee Opinion 557. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2016.
3. Гинекология. Национальное руководство. Под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2022.
4. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Guideline NG88. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
5. Адамян Л. В., Сибирская Е. В., Богданова Е. А. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Проблемы репродукции, Россия, 2018.
6. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents with Heavy Menstrual Bleeding. Committee Opinion 785. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2019.
7. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. МЕДпресс-информ, Россия, 2019.
8. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition. World Health Organization, Швейцария, 2015.
9. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия». Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
10. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2018.
11. Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология. Литтерра, Россия, 2019.
12. Combined hormonal contraceptives and venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. Human Reproduction Update, Великобритания, 2019.
13. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Национальное гематологическое общество, Россия, 2021.
14. Progestogen-releasing intrauterine systems versus other medical therapies for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все схемы и дозировки приведены в ознакомительных целях и не предназначены для самостоятельного применения. Гормональный гемостаз проводится только по назначению врача и под медицинским наблюдением. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций