Кровоостанавливающие препараты при маточном кровотечении

Рубрика: Гинекология

Термины: Аминокапроновая кислота Антифибринолитики Витамин К Гемостаз Гормональный гемостаз Десмопрессин Карбетоцин Менадион Метилэргометрин Мизопростол Окситоцин Транексамовая кислота (Транексам) Утеротоники Этамзилат (Дицинон)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о кровоостанавливающих препаратах при маточном кровотечении — о том, какие из них действительно работают, какие сохранились в аптечках по инерции и почему обильное кровотечение нельзя лечить самостоятельно ни одним из них. Разберём каждую группу по точке приложения в системе гемостаза.

Мы подробно разберём три звена свёртывания крови и объясним, почему остановка кровотечения в матке устроена иначе, чем в порезанном пальце. Поговорим об антифибринолитиках — транексамовой и аминокапроновой кислоте, о этамзилате, об утеротониках вроде окситоцина и метилэргометрина, о десмопрессине и концентратах факторов свёртывания. Отдельно разберём, что на самом деле делает витамин K и почему его назначение вне конкретных показаний бессмысленно.

Также поговорим о том, как выглядит алгоритм действий при остром маточном кровотечении в стационаре, чем опасна попытка «переждать с таблеткой», какие растительные средства не имеют доказательной базы и почему остановка кровотечения — только первая половина задачи. В конце вас ждёт таблица сравнения групп препаратов, схемы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как останавливается кровотечение

1.1. Три звена гемостаза

Гемостаз — система остановки кровотечения. Она работает в три последовательных этапа, и каждый этап представляет собой отдельную точку, на которую может подействовать лекарство.

Первый этап — сосудистый. Повреждённый сосуд сужается за счёт сокращения гладких мышц в его стенке. Этот механизм срабатывает за секунды и особенно эффективен для мелких артериол.

Второй этап — тромбоцитарный. Тромбоциты прилипают к обнажённому коллагену сосудистой стенки, активируются, меняют форму и склеиваются друг с другом. Образуется первичная тромбоцитарная пробка, рыхлая и непрочная.

Третий этап — коагуляционный. Каскад плазменных факторов свёртывания последовательно активирует друг друга и завершается превращением фибриногена в фибрин. Нити фибрина армируют тромбоцитарную пробку, превращая её в прочный тромб.

Существует и четвёртый процесс, работающий параллельно и в противоположном направлении — фибринолиз. Фермент плазмин растворяет фибрин, не давая тромбам расти бесконтрольно и закупоривать сосуды.

Точки приложения лекарств распределяются по этим этапам следующим образом:

• На сосудистое звено действуют этамзилат и препараты кальция.
• На тромбоцитарное звено влияет десмопрессин, повышающий концентрацию фактора Виллебранда.
• На коагуляционный каскад действуют витамин K и концентраты факторов свёртывания.
• Фибринолиз подавляют транексамовая и аминокапроновая кислоты.
• Отдельно стоят утеротоники, действующие не на кровь, а на мышцу матки.

1.2. Почему матка — особый случай

Гемостаз в полости матки принципиально отличается от гемостаза в любой другой ткани, и понимание этого объясняет, какие препараты здесь работают, а какие нет.

Первое отличие — фибринолиз в эндометрии не подавляется, а специально усиливается. Активаторы плазминогена выделяются в большом количестве, чтобы менструальная кровь не свернулась в полости матки и не превратилась в пробку¹.

Второе отличие — главную роль в остановке кровотечения играет не тромб, а мышечное сокращение. Спиральные артериолы проходят сквозь миометрий, и сокращение мышечных волокон механически пережимает их.

Именно этот механизм называют живыми лигатурами матки. Он объясняет, почему при послеродовом кровотечении главная задача — заставить матку сократиться, а препараты, влияющие на свёртывание, играют вспомогательную роль⁵.

Третье отличие — обнажённая поверхность огромна. При менструации отторгается функциональный слой эндометрия площадью в десятки квадратных сантиметров. Это не точечное повреждение сосуда, а обширная кровоточащая площадка.

Из этих особенностей вытекают практические следствия:

• Подавление избыточного фибринолиза действительно уменьшает кровопотерю — здесь антифибринолитики работают хорошо.
• Утеротоники эффективны при кровотечении из большой матки, прежде всего послеродовом.
• Препараты, влияющие на коагуляционный каскад, полезны только при доказанном дефиците соответствующих факторов.
• Никакой препарат не остановит кровотечение из крупного повреждённого сосуда или при остатках плодного яйца в полости матки.

Скрытые нарушения свёртывания: кого стоит обследовать

Примерно у 10–20 процентов женщин с обильными менструациями обнаруживается нарушение свёртывания крови, о котором они не подозревали. Чаще всего это болезнь Виллебранда — самая распространённая наследственная коагулопатия¹⁰.

Фактор Виллебранда выполняет две задачи: помогает тромбоцитам прилипать к повреждённой сосудистой стенке и переносит фактор VIII, защищая его от разрушения. При его дефиците страдает прежде всего первичный тромбоцитарный гемостаз.

Особенность болезни в том, что она проявляется именно кровотечениями из слизистых, а обильная менструация нередко становится первым и единственным симптомом. Средняя задержка диагноза достигает 16 лет.

Скрининг на нарушения гемостаза рекомендуется при наличии хотя бы одного из признаков:

• Обильные менструации с самого менархе, то есть с первой менструации в жизни.
• Кровотечение после родов, потребовавшее вмешательства.
• Длительное кровотечение после удаления зуба или небольшой операции.
• Носовые кровотечения дольше 10 минут или требующие врачебной помощи.
• Синяки диаметром более 5 сантиметров без явной травмы.
• Кровоточивость дёсен при обычной чистке зубов.
• Аналогичные проявления у близких родственников.

Базовый набор исследований включает общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген, а при подозрении — активность фактора Виллебранда и фактора VIII¹⁰.

Практический смысл раннего выявления велик: при подтверждённом диагнозе существует специфическое лечение, а транексамовая кислота у таких женщин особенно эффективна и часто становится основой терапии.

Миф

Существует универсальное кровоостанавливающее, которое поможет при любом кровотечении.

Факт

Такого препарата нет. Каждое средство действует на одно конкретное звено гемостаза, и если проблема в другом звене, эффекта не будет. При остатках тканей в полости матки, полипе или подслизистой миоме ни одно лекарство не решит задачу — нужно устранить причину. Именно поэтому обильное кровотечение требует врача, а не выбора таблетки.

1.3. Когда кровотечение считается острым

Острое аномальное маточное кровотечение — это эпизод, требующий немедленного вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери. Он может возникнуть как на фоне хронических обильных менструаций, так и внезапно².

Оценка тяжести строится не на объёме крови, который невозможно измерить, а на состоянии женщины. Врач ориентируется на конкретные показатели:

• Частота пульса: превышение 100 ударов в минуту говорит о значимой кровопотере.
• Артериальное давление: систолическое ниже 90 миллиметров ртутного столба указывает на угрожающее состояние.
• Шоковый индекс — отношение частоты пульса к систолическому давлению; значение выше 0,9 требует срочных действий.
• Уровень гемоглобина, хотя при острой кровопотере он снижается с задержкой.
• Скорость промокания гигиенических средств: полное пропитывание быстрее чем за час.
• Признаки нарушения периферического кровообращения: бледность, холодные конечности, спутанность сознания.

Такое разделение принципиально для выбора препаратов. При стабильном состоянии применяют пероральные средства и гормональный гемостаз, при нестабильном — внутривенные препараты параллельно с инфузионной терапией и подготовкой к возможному вмешательству¹¹.

Часть 2. Антифибринолитики: основная группа

2.1. Транексамовая кислота

Транексамовая кислота — препарат с наиболее убедительной доказательной базой среди всех кровоостанавливающих средств в гинекологии и акушерстве. Это синтетическое производное аминокислоты лизина.

Механизм точный и понятный. Молекула препарата занимает лизин-связывающие участки на плазминогене и плазмине. Из-за этого плазминоген не может закрепиться на фибрине и превратиться в плазмин, а активный плазмин не находит субстрата. Сгустки перестают растворяться³.

При обильных менструациях транексамовая кислота уменьшает объём кровопотери на 40–50 процентов, превосходя и плацебо, и нестероидные противовоспалительные средства, и прогестагены в короткой лютеиновой схеме⁴.

Ещё убедительнее данные из акушерства. Крупное международное исследование с участием более 20 тысяч женщин с послеродовым кровотечением показало снижение смертности от кровотечения на 31 процент при введении препарата в первые 3 часа⁸.

Фактор времени здесь ключевой. При введении позже 3 часов от начала кровотечения преимущество исчезает, а по некоторым данным результат может даже ухудшаться. Поэтому препарат вводят как можно раньше³.

Формы выпуска позволяют использовать препарат в разных ситуациях:

• Таблетки 250 и 500 миллиграммов — для лечения обильных менструаций и хронических кровотечений.
• Раствор для внутривенного введения 50 миллиграммов в миллилитре — при остром кровотечении.
• Раствор для местного применения при некоторых хирургических вмешательствах.

Абсолютные противопоказания связаны с механизмом: активный тромбоз, тромбоэмболия или тромбоз в анамнезе, наследственная тромбофилия высокого риска, субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе, нарушения цветового зрения, тяжёлая почечная недостаточность без коррекции дозы.

ВАЖНО:

Обильное маточное кровотечение — не та ситуация, в которой стоит принимать кровоостанавливающие препараты самостоятельно. Причина в том, что при неполном выкидыше, внематочной беременности или остатках тканей в полости матки таблетка создаст обманчивое ощущение улучшения, а кровопотеря продолжится. Кроме того, при уже существующем тромбозе антифибринолитик опасен. Задача при обильном кровотечении — как можно быстрее попасть к врачу, а не подобрать препарат.

2.2. Аминокапроновая кислота

Аминокапроновая кислота — предшественник транексамовой кислоты с тем же механизмом действия. Она также блокирует связывание плазминогена с фибрином, но делает это примерно в 10 раз слабее.

Из-за меньшей активности требуются существенно большие дозы: нагрузочная доза составляет 4–5 граммов, поддерживающая — 1 грамм в час. Это делает применение менее удобным, а частоту побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта — более высокой.

Сегодня препарат сохранился преимущественно в стационарной практике и в ситуациях, когда транексамовая кислота недоступна. В большинстве современных рекомендаций по маточным кровотечениям упоминается именно транексамовая кислота⁶.

Отдельно стоит упомянуть распространённую практику приёма раствора аминокапроновой кислоты внутрь или её местного применения при носовых кровотечениях. При маточных кровотечениях местное применение не имеет смысла — препарат не достигает эндометрия в нужной концентрации.

2.3. Этамзилат: что о нём известно

Этамзилат действует иначе, чем антифибринолитики. Он влияет на сосудистое и тромбоцитарное звено: улучшает адгезию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует их стенку. На каскад свёртывания и на фибринолиз он не влияет.

Препарат широко применяется в отечественной практике при капиллярных кровотечениях. При этом важно понимать состояние доказательной базы: крупных рандомизированных исследований по применению этамзилата при обильных менструациях не проводилось, и в международных рекомендациях он не фигурирует⁶.

Это не означает, что препарат бесполезен — это означает, что его эффективность при данном показании не измерена. При выборе между этамзилатом и транексамовой кислотой при обильных менструациях предпочтение по доказательной базе однозначно на стороне второй.

Ниже приведено сравнение основных групп кровоостанавливающих средств по точке приложения и доказательной базе.

Таблица 1. Сравнение групп кровоостанавливающих препаратов

Как видно из таблицы, доказательная база групп различается радикально, а точки приложения не пересекаются. Ниже приведены ориентировочные схемы дозирования обсуждаемых препаратов.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам из клинических рекомендаций и инструкций. Большинство перечисленных средств применяется только в условиях медицинского учреждения; самостоятельное применение при кровотечении недопустимо.

Таблица 2. Схемы дозирования кровоостанавливающих препаратов (в ознакомительных целях)

2.4. Правила введения транексамовой кислоты

Эффективность препарата сильно зависит от того, как именно он вводится. Биодоступность при приёме внутрь составляет около 30–35 процентов, максимальная концентрация достигается через 2–3 часа, период полувыведения — примерно 2–3 часа.

Отсюда кратность приёма: три-четыре раза в сутки. При двукратном приёме концентрация между дозами опускается ниже действующего уровня, и синтез плазмина возобновляется⁴.

Более 95 процентов дозы выводится почками в неизменённом виде. Поэтому при снижении скорости клубочковой фильтрации дозу уменьшают: при клиренсе креатинина 30–59 миллилитров в минуту примерно вдвое, при клиренсе ниже 30 — втрое и более.

Внутривенное введение требует отдельной осторожности. Скорость не должна превышать 100 миллиграммов в минуту: при быстром введении возникает выраженное падение артериального давления.

Ошибки применения, которые сводят эффект к минимуму, повторяются регулярно:

• Начало приёма на второй-третий день кровотечения, когда основная кровопотеря уже произошла.
• Приём один-два раза в сутки вместо трёх-четырёх.
• Отказ от продолжения курса после первого цикла без явного эффекта.
• Приём натощак при склонности к тошноте, приводящий к отказу от лечения.
• Одновременный приём с эстрогенсодержащими препаратами без оценки риска тромбоза.

Из значимых лекарственных сочетаний следует помнить о концентратах факторов свёртывания и препаратах протромбинового комплекса: их совместное применение с антифибринолитиком резко повышает риск тромбоза и допускается только под контролем гематолога³.

Часть 3. Утеротоники, витамин K и препараты узкого применения

3.1. Утеротоники: препараты, сокращающие матку

Утеротоники не влияют на кровь вообще. Они действуют на мышцу матки, заставляя её сокращаться, и тем самым механически пережимают проходящие сквозь неё сосуды.

Окситоцин связывается с окситоциновыми рецепторами миометрия, число которых резко возрастает к концу беременности. Именно поэтому препарат высокоэффективен при послеродовом кровотечении и практически бесполезен при кровотечении из небеременной матки нормальных размеров⁵.

Карбетоцин — синтетический аналог окситоцина с увеличенным периодом полувыведения около 40 минут вместо 4–10 минут. Одна инъекция заменяет длительную инфузию, что удобно и снижает риск ошибок дозирования¹².

Метилэргометрин относится к производным алкалоидов эрго и вызывает мощное длительное сокращение матки через альфа-адренорецепторы и серотониновые рецепторы. Его недостаток — системное сосудосуживающее действие, из-за которого он противопоказан при артериальной гипертензии и преэклампсии.

Мизопростол — синтетический аналог простагландина E1. Он стимулирует сокращения матки, не требует холодовой цепи и может вводиться разными путями, что делает его востребованным там, где условия хранения окситоцина обеспечить сложно.

Практические ограничения группы важно понимать:

• Основная сфера применения — акушерство, а не гинекология небеременной женщины.
• При кровотечении на фоне остатков тканей в матке сокращение не остановит кровопотерю до их удаления.
• Метилэргометрин противопоказан при повышенном артериальном давлении и заболеваниях периферических сосудов.
• Мизопростол часто вызывает озноб, дрожь и подъём температуры, что не является осложнением.
• Все препараты группы применяются только медицинским персоналом.

3.2. Витамин K: разбор устойчивого заблуждения

Менадиона натрия бисульфит — водорастворимый аналог витамина K, известный под торговым названием Викасол. Он десятилетиями назначался при любых кровотечениях, и эта привычка сохраняется до сих пор.

Механизм действия витамина K строго определён: он необходим печени для превращения предшественников в активные факторы свёртывания — второй, седьмой, девятый и десятый. Без витамина K эти факторы синтезируются, но остаются неработоспособными.

Отсюда следует главный вывод: препарат помогает только тогда, когда есть дефицит витамина K или блокада его действия. При нормальном свёртывании дополнительное количество витамина не ускоряет синтез факторов — их и так достаточно.

Реальные показания к применению витамина K узкие:

• Передозировка антагонистов витамина K, то есть варфарина и аналогов.
• Геморрагическая болезнь новорождённых и её профилактика.
• Нарушение всасывания жиров при болезнях печени, желчных путей и синдроме мальабсорбции.
• Длительное парентеральное питание без добавления витамина K.
• Длительная антибиотикотерапия, подавившая кишечную микрофлору, синтезирующую витамин K.

Кроме узости показаний, есть вторая проблема — время. Эффект витамина K развивается через 12–24 часа, поскольку требуется синтез белков в печени. При остром кровотечении такая задержка неприемлема⁷.

Именно поэтому в современных клинических рекомендациях по маточным кровотечениям витамин K как средство гемостаза не фигурирует. Его назначение при обильных менструациях у женщины с нормальным свёртыванием лишено фармакологического основания.

Миф

Викасол — проверенное десятилетиями кровоостанавливающее средство при обильных менструациях.

Факт

Викасол — это витамин K, и он работает только при его дефиците или при действии варфарина. У женщины с нормальным свёртыванием он не влияет на кровопотерю, а эффект развивается через 12–24 часа, что делает его неприменимым при остром кровотечении. Длительная привычка назначения — не то же самое, что доказанная эффективность.

3.3. Препараты кальция и другие средства с ограниченной ролью

Ионы кальция действительно участвуют в каскаде свёртывания как кофактор для нескольких реакций. На этом основании препараты кальция долго применялись как кровоостанавливающие.

Проблема в том, что концентрация ионизированного кальция в плазме поддерживается очень жёстко, а для свёртывания достаточно даже уровня существенно ниже нормы. Дополнительное введение кальция при его нормальном содержании на гемостаз не влияет.

Показанием остаётся массивная трансфузия консервированной крови, содержащей цитрат, который связывает кальций. В этой ситуации гипокальциемия реальна и требует коррекции⁵.

Отдельно упомянем внутривенное введение кальция хлорида, вызывающее ощущение тепла по телу. Это ощущение не является признаком гемостатического действия — оно связано с расширением периферических сосудов.

Ещё несколько средств имеют узкие, но реальные показания:

• Десмопрессин — при болезни Виллебранда первого типа и лёгких формах, вызывает выброс запасов фактора Виллебранда из клеток эндотелия.
• Концентраты факторов свёртывания — при наследственных коагулопатиях по назначению гематолога.
• Свежезамороженная плазма и криопреципитат — при массивной кровопотере с развитием коагулопатии.
• Рекомбинантный активированный фактор VII — резервное средство при жизнеугрожающем кровотечении.

Все они применяются в стационаре и требуют лабораторного контроля. Их упоминание здесь важно для полноты картины: наличие таких препаратов означает, что при наследственных нарушениях свёртывания существует специфическое лечение¹⁰.

3.4. Гормональный гемостаз как метод остановки кровотечения

Особое место занимает гормональный гемостаз — остановка кровотечения высокими дозами гормональных препаратов. Формально это не кровоостанавливающее средство, но по задаче оно им является.

Механизм отличается от всех остальных групп: препараты не влияют на свёртывание, а действуют на сам эндометрий. Эстрогены вызывают быструю пролиферацию клеток, закрывающих кровоточащую поверхность, прогестагены стабилизируют ткань и переводят её в секреторное состояние².

Метод применяется при отсутствии структурной причины кровотечения, у молодых женщин, при отказе от хирургического вмешательства. Эффективность достигает 80–90 процентов в первые 24–48 часов.

Ограничения те же, что у гормональных препаратов в целом: венозный тромбоз в анамнезе, тромбофилия, курение после 35 лет, тяжёлая патология печени. Кроме того, метод неэффективен при полипе, подслизистой миоме или остатках тканей в полости матки¹.

Транексамовую кислоту и гормональный гемостаз обычно комбинируют: механизмы не пересекаются, а суммарная эффективность выше. Это стандартный подход при остром кровотечении у гемодинамически стабильной женщины¹³.

Часть 4. Практика: что происходит и чего делать не нужно

4.1. Как выглядит помощь при остром кровотечении

Понимание последовательности действий полезно: оно снимает страх перед обращением и объясняет, почему обследование не откладывают до остановки кровотечения.

Первый шаг — оценка стабильности. Измеряются пульс, артериальное давление, определяется шоковый индекс. При признаках значимой кровопотери сразу устанавливается венозный доступ и начинается инфузионная терапия.

Второй шаг — исключение беременности. Определяется хорионический гонадотропин, выполняется ультразвуковое исследование. Кровотечение при беременности — совершенно другая ситуация с другим алгоритмом.

Третий шаг — медикаментозный гемостаз. Обычно это внутривенная транексамовая кислота в сочетании с гормональным гемостазом при отсутствии противопоказаний².

Четвёртый шаг — параллельная оценка причины: ультразвуковое исследование для поиска полипа, миомы, остатков тканей, при показаниях биопсия эндометрия.

Пятый шаг — хирургический гемостаз при неэффективности медикаментозного. Варианты вмешательства зависят от ситуации:

• Гистероскопия с удалением полипа или подслизистого узла.
• Раздельное диагностическое выскабливание, которое одновременно останавливает кровотечение и даёт материал для исследования.
• Баллонная тампонада полости матки как временная мера.
• Эмболизация маточных артерий при кровотечении на фоне миомы.
• Гистерэктомия как окончательный метод при жизнеугрожающем кровотечении.

Шестой шаг, о котором часто забывают, — восполнение железа. Остановка кровотечения не восстанавливает запасы, а железодефицит после острой кровопотери развивается закономерно⁹.

Миф

Чем сильнее кровотечение, тем большую дозу кровоостанавливающего нужно принять.

Факт

Кривая «доза — эффект» у антифибринолитиков выходит на плато: выше определённого уровня подавление фибринолиза уже практически полное, и увеличение дозы не усиливает результат. Зато частота побочных реакций растёт — при суточной дозе транексамовой кислоты выше 4 граммов заметно учащаются тошнота и диарея. Интенсивность кровотечения определяет не дозу, а срочность обращения к врачу.

Кровотечение на фоне антикоагулянтов

Всё больше женщин репродуктивного возраста принимают препараты, снижающие свёртываемость крови, — после тромбоза, при мерцательной аритмии, при протезированных клапанах. У них маточное кровотечение имеет свои особенности.

Прямые пероральные антикоагулянты усиливают менструальную кровопотерю чаще, чем антагонисты витамина K. По наблюдательным данным, обильные менструации возникают у 20–30 процентов женщин, принимающих прямые ингибиторы фактора Xa¹¹.

Главное правило — не отменять антикоагулянт самостоятельно. Риск тромбоза, ради предотвращения которого препарат назначен, обычно превышает риск анемии, а резкая отмена некоторых средств вызывает эффект отдачи.

Возможные действия в такой ситуации ограничены, но они есть:

• Обсуждение с кардиологом смены класса антикоагулянта или коррекции дозы.
• Установка внутриматочной системы с левоноргестрелом как метода с минимальным системным влиянием.
• Назначение прогестагенов в непрерывном режиме без эстрогенного компонента.
• Активное восполнение железа, при выраженной анемии внутривенными препаратами.
• Осторожность с транексамовой кислотой, если антикоагулянт назначен после перенесённого тромбоза.

При передозировке варфарина ситуация другая: здесь витамин K как раз работает по прямому показанию, поскольку именно его действие препарат и блокирует. Это тот редкий случай, когда назначение витамина K при кровотечении фармакологически обосновано⁷.

Механические методы остановки кровотечения

Помимо лекарств, существуют методы, действующие механически. Их применяют в стационаре, когда медикаментозный гемостаз оказался недостаточным или требуется выиграть время.

Баллонная тампонада полости матки — введение баллона, заполняемого стерильным раствором. Давление на стенки матки пережимает кровоточащие сосуды и одновременно стимулирует сокращение миометрия. Метод особенно распространён в акушерстве⁵.

Эмболизация маточных артерий выполняется рентгенохирургом: через бедренную артерию вводится катетер, и в маточные артерии подаются частицы, перекрывающие кровоток. Матка сохраняется, кровотечение прекращается, эффективность достигает 90 процентов.

Основные механические и хирургические методы различаются по обратимости и последствиям:

• Баллонная тампонада — временная мера на 12–24 часа, полностью обратима.
• Эмболизация маточных артерий — органосохраняющий метод, репродуктивная функция обычно сохраняется.
• Гистероскопическое удаление полипа или подслизистого узла устраняет причину кровотечения.
• Аблация эндометрия разрушает внутренний слой матки и исключает последующую беременность.
• Гистерэктомия — окончательный метод, применяемый при неэффективности остальных.

Выбор определяется тяжестью состояния, причиной кровотечения и репродуктивными планами. Современная тактика состоит в том, чтобы исчерпать медикаментозные и органосохраняющие варианты до обсуждения удаления матки¹.

4.2. Почему нельзя останавливать кровотечение самостоятельно

Соблазн понятен: препараты продаются в аптеке, кровотечение пугает, к врачу попасть не всегда быстро. Но у самостоятельного применения есть конкретные опасности, а не абстрактные.

Первая — маскировка угрожающего состояния. При внематочной беременности, неполном выкидыше, остатках тканей в полости матки кровотечение может немного уменьшиться, а внутреннее кровотечение или инфекция продолжат развиваться.

Вторая — пропуск онкологического заболевания. Межменструальное кровотечение или кровотечение в постменопаузе может быть первым проявлением рака эндометрия или шейки матки. Симптоматическая остановка кровотечения отсрочивает диагноз¹⁴.

Третья — реальный риск при недиагностированном тромбозе. Антифибринолитик при существующем тромбозе способен усугубить ситуацию, а женщина может не знать о своём состоянии.

Четвёртая — потеря времени при коагулопатии. Если причина кровотечения в болезни Виллебранда или другом нарушении свёртывания, существует специфическое лечение, и подбирает его гематолог¹⁰.

Пятая — недооценка кровопотери. Субъективная оценка объёма крови крайне неточна: исследования показывают, что женщины ошибаются в обе стороны в разы. Ориентироваться на самочувствие при кровотечении ненадёжно.

4.3. Растительные средства: что известно

Народная традиция включает несколько растений, применяемых при кровотечениях: водяной перец, крапива, пастушья сумка, тысячелистник. Стоит разобраться, что о них известно.

Фармакологическое обоснование существует. Крапива содержит витамин K и способна незначительно влиять на синтез факторов свёртывания. Водяной перец и пастушья сумка содержат флавоноиды и дубильные вещества с сосудосуживающим и вяжущим действием.

Проблема в другом: качественных рандомизированных исследований по применению этих средств при маточных кровотечениях не проводилось. Дозы действующих веществ в настоях непредсказуемы и зависят от сырья и способа приготовления.

Реальные риски использования растительных средств при кровотечении перечислены ниже:

• Потеря времени при состоянии, требующем срочного вмешательства.
• Взаимодействие с антикоагулянтами и антиагрегантами через содержание витамина K.
• Аллергические реакции, в том числе тяжёлые.
• Отсутствие контроля дозы действующих веществ.
• Ложное ощущение, что лечение проводится.

Разумный вывод: как дополнение к назначенной терапии при хронических умеренных кровотечениях они допустимы после согласования с врачом. Как средство остановки острого кровотечения — нет.

Миф

Если кровотечение остановилось, значит проблема решена и к врачу можно не идти.

Факт

Остановка кровотечения — только первая из двух задач. Вторая — установить причину, потому что без этого эпизод повторится, а при полипе, гиперплазии или онкологическом заболевании время будет упущено. Третья задача — восполнить железо: после острой кровопотери дефицит развивается закономерно, и нормальный гемоглобин не означает восстановленных запасов.

4.4. Кровотечение в постменопаузе: отдельная ситуация

Любое кровяное выделение из половых путей после года отсутствия менструаций считается постменопаузальным кровотечением и требует обследования вне зависимости от объёма — даже однократное мажущее пятно.

Причина такой настороженности конкретна: примерно в 9–10 процентах случаев за постменопаузальным кровотечением стоит рак эндометрия. И наоборот, у 90 процентов женщин с раком эндометрия кровотечение является первым симптомом¹⁴.

Остальные причины менее грозные, но тоже требуют уточнения. Спектр выглядит так:

• Атрофия эндометрия и слизистой влагалища — самая частая причина, около 60 процентов случаев.
• Полипы эндометрия и цервикального канала.
• Гиперплазия эндометрия с атипией или без неё.
• Рак эндометрия и, реже, рак шейки матки.
• Приём менопаузальной гормональной терапии или тамоксифена.
• Кровотечение на фоне антикоагулянтов при сопутствующей патологии эндометрия.

Ключевое обследование — трансвагинальное ультразвуковое исследование с измерением толщины эндометрия. Значение до 4 миллиметров при отсутствии гормональной терапии делает злокачественный процесс маловероятным; при большей толщине или повторных эпизодах выполняют биопсию¹⁴.

Применение кровоостанавливающих препаратов в этой ситуации без обследования особенно неуместно: остановив кровотечение, легко отложить диагноз на месяцы, а именно при раке эндометрия ранняя диагностика определяет прогноз.

4.5. Что можно сделать до приезда врача

При обильном кровотечении полезных самостоятельных действий немного, но они существуют. Главное — не пытаться подобрать препарат.

Первое — принять горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Это улучшает кровоснабжение головного мозга и уменьшает риск обморока.

Второе — пить воду или солевой раствор небольшими порциями, если нет тошноты. Восполнение объёма жидкости уменьшает тяжесть гиповолемии.

Третье — приложить холод на низ живота на 10–15 минут с перерывами. Эффект скромный, но безопасный: холод вызывает рефлекторное сужение сосудов.

Четвёртое — фиксировать количество использованных гигиенических средств и время. Эта информация помогает врачу оценить реальную кровопотерю.

Пятое — не принимать нестероидные противовоспалительные средства с целью обезболивания при подозрении на нарушение свёртывания: они дополнительно подавляют функцию тромбоцитов. Парацетамол в этом отношении безопаснее.

Пошаговый план действий при обильном маточном кровотечении

Когда срочно нужно к врачу

Маточное кровотечение может стать угрожающим для жизни. Немедленно вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков:

Гигиеническое средство полностью пропитывается быстрее чем за час на протяжении двух часов и более.

Обморок, потемнение в глазах или резкая слабость при попытке встать.

Частота пульса выше 100 ударов в минуту в покое в сочетании с бледностью и холодным потом.

Кровотечение при задержке менструации и положительном тесте на беременность.

Сильная односторонняя боль в животе, отдающая в плечо или прямую кишку.

Кровотечение после наступления менопаузы или на фоне приёма антикоагулянтов.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Committee Opinion 557. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2016.
3. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization, Швейцария, 2017.
4. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2018.
5. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
6. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Guideline NG88. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
7. Гинекология. Национальное руководство. Под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2022.
8. Effect of early tranexamic acid administration on mortality in women with post-partum haemorrhage: the WOMAN trial. The Lancet, Великобритания, 2017.
9. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Национальное гематологическое общество, Россия, 2021.
10. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis and management of von Willebrand disease. American Society of Hematology, США, 2021.
11. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б. Аномальные маточные кровотечения. Учебно-методическое пособие. Российский университет дружбы народов, Россия, 2020.
12. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2018.
13. Адамян Л. В., Сибирская Е. В., Богданова Е. А. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Проблемы репродукции, Россия, 2018.
14. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия». Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все дозировки и схемы приведены в ознакомительных целях. Маточное кровотечение может быть угрожающим для жизни состоянием и требует обращения к врачу, а не самостоятельного подбора препаратов. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций