Медикаментозное лечение миомы: когда можно обойтись без операции

Рубрика: Гинекология

Термины: Бусерелин Гозерелин Диеногест Ибупрофен Левоноргестрел Лейпрорелин Мефенамовая кислота Миома матки Мифепристон Норэтистерон Тиболон Транексамовая кислота (Транексам) Трипторелин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о медикаментозном лечении миомы матки и о том, в каких ситуациях таблетки, уколы и внутриматочная система позволяют отложить или полностью избежать операции. Миома есть у большинства женщин к пятидесяти годам, но оперировать нужно далеко не каждую.

Мы разберём, из чего состоит миоматозный узел и почему он растёт; какие мутации и гормоны им управляют; что означает классификация FIGO и почему именно от неё зависит выбор тактики. Отдельно поговорим о препаратах, которые останавливают кровотечение, и о тех, которые реально уменьшают объём узлов.

Вы узнаете, когда наблюдение безопаснее лечения, чем агонисты отличаются от антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, почему улипристала ацетат оказался под ограничениями и как правильно готовиться к операции, если она всё-таки нужна. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Миома матки: что это такое и почему она растёт

1.1. Как устроен миоматозный узел

Миома матки (доброкачественная опухоль из мышечного слоя матки, её также называют лейомиомой или фибромиомой) — самая распространённая опухоль женской репродуктивной системы. К пятидесяти годам ультразвуковые признаки миомы обнаруживаются у 70–80% женщин, но жалобы возникают лишь у четверти из них¹⁰.

Каждый узел вырастает из одной-единственной изменённой гладкомышечной клетки миометрия (мышечного слоя стенки матки). Это принципиальный момент: миома моноклональна, то есть все её клетки — потомки одного предшественника. Именно поэтому в одной матке разные узлы могут вести себя совершенно по-разному⁵.

Вопреки названию, узел лишь наполовину состоит из мышечных клеток. Вторую половину формирует внеклеточный матрикс — плотный каркас из коллагена I и III типов, фибронектина и протеогликанов. Именно этот каркас придаёт узлу характерную упругость и делает его плохо податливым к любым воздействиям.

Ключевые структурные отличия миоматозного узла от нормального миометрия выглядят так:

• Клетки крупнее, содержат больше рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
• Внеклеточного матрикса в 2–3 раза больше, коллагеновые волокна уложены хаотично.
• Повышена активность фактора роста TGF-бета третьего типа, который стимулирует выработку коллагена.
• Снижена активность ферментов, разрушающих матрикс, поэтому узел не рассасывается сам.
• Сосудистая сеть по периферии узла развита сильнее, чем в его центре.

Из последнего пункта следует важное клиническое наблюдение: крупные узлы часто подвергаются вторичным изменениям — отёку, некрозу, гиалинозу и кальцинозу. Центр узла банально не получает достаточно крови. Именно с этим связаны эпизоды острой боли при так называемом нарушении питания узла.

Размеры узлов принято описывать в неделях условной беременности, но это наследие эпохи до ультразвука. Сегодня корректнее оперировать сантиметрами и объёмом матки в кубических сантиметрах: эти показатели воспроизводимы и позволяют честно сравнивать динамику от исследования к исследованию.

1.2. Генетика и гормоны: что запускает рост

Первичный толчок к образованию узла даёт соматическая мутация — генетическая поломка, возникшая уже во взрослой клетке и не передающаяся по наследству. Примерно в 70% узлов находят мутации во втором экзоне гена MED12, кодирующего белок медиаторного комплекса транскрипции⁵.

Ещё 10–20% узлов связаны с перестройками гена HMGA2 — при них узлы обычно крупнее и растут быстрее. Небольшая доля случаев обусловлена дефицитом фермента фумаратгидратазы; такие миомы чаще множественные и требуют настороженности в отношении наследственного синдрома⁵.

Но мутация лишь создаёт возможность. Дальше рост целиком зависит от половых гормонов. Здесь у пациенток обычно возникает недоумение, потому что прогестерон принято считать защитным гормоном — при миоме всё ровно наоборот.

Эстрадиол (основной женский половой гормон) действует преимущественно опосредованно: он повышает плотность рецепторов к прогестерону на клетках узла. Сам же прогестерон через рецепторы типов А и В усиливает деление клеток, подавляет их запрограммированную гибель и стимулирует синтез матрикса³.

Именно поэтому препараты, блокирующие рецепторы прогестерона, уменьшают узлы, а обычные гестагены — практически нет. И именно поэтому после менопаузы, когда уровень обоих гормонов падает, миомы обычно самопроизвольно уменьшаются на 30–40%.

Факторы, достоверно повышающие риск появления и роста миомы, включают:

• Раннее начало менструаций — до 11 лет.
• Отсутствие родов в анамнезе; каждые последующие роды снижают риск примерно на 20–30%.
• Ожирение: каждые лишние 10 килограммов увеличивают риск на 20%.
• Африканское происхождение — заболеваемость выше в 2–3 раза, узлы появляются раньше.
• Наследственность: наличие миомы у матери или сестры повышает риск в 2,5 раза.
• Артериальная гипертензия и дефицит витамина D.

Миф

Миома — это предраковое состояние, и рано или поздно она превратится в рак.

Факт

Миома и злокачественная лейомиосаркома — это разные опухоли с разной генетикой, и одна в другую не перерождается. Саркома встречается примерно в одном случае на 500–1000 операций по поводу предполагаемой миомы и изначально возникает как самостоятельная опухоль. Настораживают быстрый рост узла в постменопаузе и появление боли на фоне отсутствия менструаций.

1.3. Классификация FIGO и почему от неё зависит выбор терапии

Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) предложила классификацию из девяти типов — от 0 до 8. Она описывает, насколько глубоко узел вдаётся в полость матки или, наоборот, выступает наружу¹⁴.

Практический смысл прост: чем ближе узел к полости матки, тем сильнее он влияет на кровотечение и фертильность и тем хуже отвечает на любые таблетки. Основные типы распределяются следующим образом:

• Тип 0 — подслизистый узел целиком в полости матки, на ножке.
• Типы 1 и 2 — подслизистые, у которых в стенке залегает менее или более половины объёма.
• Тип 3 — полностью внутристеночный, но контактирующий с эндометрием (внутренней выстилкой матки).
• Тип 4 — внутристеночный, не касающийся ни полости, ни наружной оболочки.
• Типы 5, 6 и 7 — подбрюшинные, от частично погружённых до узлов на тонкой ножке.
• Тип 8 — прочие локализации: шеечные, межсвязочные, паразитирующие узлы.

Подслизистые узлы типов 0–2 дают самые обильные кровотечения и наиболее тесно связаны с бесплодием и невынашиванием⁷. Их удаление гистероскопически (через полость матки без разрезов) обычно эффективнее любой лекарственной схемы.

Напротив, множественные внутристеночные узлы у женщины, не планирующей беременность, — типичная ситуация, когда медикаментозная стратегия способна закрыть вопрос до наступления менопаузы.

Часть 2. Когда лечить, а когда наблюдать

2.1. Симптомы, которые действительно требуют вмешательства

Само по себе наличие узла — не показание к лечению. Российские и международные рекомендации сходятся: бессимптомная миома любого размера у женщины без репродуктивных планов требует только наблюдения¹⁸.

Лечение начинают, когда появляются симптомы. Наиболее значимые из них:

• Обильные менструальные кровотечения — потеря более 80 миллилитров за цикл или необходимость менять прокладку чаще чем раз в два часа.
• Межменструальные кровянистые выделения и удлинение менструации свыше семи дней.
• Железодефицитная анемия, подтверждённая снижением гемоглобина и ферритина.
• Ощущение давления внизу живота, увеличение окружности живота, чувство инородного тела.
• Учащённое мочеиспускание или, напротив, затруднённый отток мочи при сдавлении мочеточника.
• Бесплодие и повторные выкидыши при исключении других причин.

Обильные кровотечения — главная причина обращения. Клинически ориентируются не на измерение объёма крови, а на его последствия: уровень гемоглобина, ферритина и субъективное качество жизни²⁹.

ВАЖНО:

Хроническая кровопотеря при миоме опасна не количеством крови, а истощением запасов железа. Ферритин ниже 30 мкг/л означает дефицит железа даже при нормальном гемоглобине. Утомляемость, выпадение волос, одышка при подъёме по лестнице и тяга к необычным запахам — это уже симптомы, а не особенности характера. Проверять нужно оба показателя, а не только общий анализ крови.

2.2. Кому лекарства не помогут: показания к операции

Медикаментозная терапия имеет чёткие границы применимости. Есть ситуации, в которых промедление опаснее хирургического риска.

Первичными показаниями к операции считаются:

• Подслизистые узлы типов 0–2, деформирующие полость матки.
• Подозрение на злокачественный процесс по данным ультразвука или магнитно-резонансной томографии.
• Сдавление мочеточника с нарушением оттока мочи и расширением почечной лоханки.
• Некроз узла или перекрут ножки подбрюшинного узла с острой болью.
• Профузное кровотечение, не купируемое лекарствами, с падением гемоглобина.
• Быстрый рост узла в постменопаузе без приёма гормональной терапии.

Отдельная категория — женщины, планирующие беременность, у которых узел деформирует полость. Для них миомэктомия (удаление узла с сохранением матки) обычно предпочтительнее любых лекарств, поскольку ни один препарат не восстанавливает нормальную форму полости⁷.

Миф

Если начать вовремя пить гормоны, миома исчезнет полностью.

Факт

Ни один существующий препарат не растворяет узел. Максимум, чего удаётся достичь, — уменьшение объёма на 20–50% на фоне терапии. После отмены большинства средств узел в течение трёх–шести месяцев возвращается к исходным размерам. Лекарства решают задачу контроля симптомов и выигрыша времени, а не исцеления.

Размер узла сам по себе в этот список не входит. Формулировка о том, что матка достигла двенадцати недель и потому подлежит удалению, современными рекомендациями не поддерживается: решение принимают по симптомам и по влиянию на соседние органы, а не по цифре в заключении¹.

2.3. Реальные цели медикаментозной терапии

Понимание целей помогает избежать разочарования. Терапия при миоме преследует несколько задач, и не все они равнозначны.

Задачи лекарственного лечения обычно формулируются так:

• Уменьшить объём кровопотери и восстановить уровень гемоглобина.
• Снять давление на соседние органы за счёт уменьшения объёма матки.
• Подготовить пациентку к операции: снизить кровопотерю в ходе вмешательства.
• Дотянуть до естественной менопаузы, после которой узлы регрессируют сами.
• Сохранить фертильность там, где операция сопряжена с высоким риском спаек.

Четвёртая задача особенно актуальна для женщин 45–50 лет. Если до менопаузы остаётся два–три года, разумная медикаментозная стратегия нередко полностью снимает вопрос об удалении матки⁴.

Часть 3. Препараты, которые контролируют кровотечение

3.1. Транексамовая кислота

Транексамовая кислота — антифибринолитик, то есть вещество, препятствующее преждевременному растворению кровяных сгустков. В эндометрии при миоме резко повышена активность плазмина, фермента, разрушающего фибрин, и сгустки не успевают закрепиться.

Препарат блокирует участки связывания плазминогена и продлевает жизнь сгустка. Кокрейновский обзор показал снижение менструальной кровопотери на 30–60% по сравнению с плацебо — это лучший результат среди негормональных средств¹³.

Принципиальное преимущество — приём только в дни кровотечения, без всякого влияния на цикл, овуляцию и возможность забеременеть. Принципиальный недостаток — нулевое влияние на сам узел.

Особенности применения, о которых стоит знать заранее:

• Приём начинают с первого дня обильной менструации, курс составляет 3–5 суток.
• Эффект оценивают уже по первому циклу; отсутствие ответа — повод сменить тактику.
• Возможны тошнота, диарея и головокружение, обычно дозозависимые.
• Противопоказан при тромбозах в анамнезе, тромбофилии и нарушениях цветового зрения.
• Совместный приём с комбинированными контрацептивами требует оценки тромботического риска.

3.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) подавляют фермент циклооксигеназу и снижают выработку простагландинов в эндометрии. Избыток простагландина Е2 при миоме одновременно расширяет сосуды и усиливает болевые ощущения.

Снижение кровопотери составляет 20–40% — скромнее, чем у транексамовой кислоты, но НПВП дополнительно купируют болевой синдром⁹. Это делает их удобным выбором при сочетании обильных менструаций с выраженной дисменореей.

Чаще всего в этой роли используются:

• Мефенамовая кислота — исторически наиболее изученный вариант при обильных менструациях.
• Ибупрофен — доступный и хорошо переносимый препарат первой линии.
• Напроксен — удобен более длительным действием и двукратным приёмом.
• Диклофенак — применяют при выраженной боли, включая ректальные формы.

Ограничения стандартны для всей группы: язвенная болезнь, тяжёлая почечная недостаточность, бронхиальная астма с непереносимостью аспирина. При длительном приёме имеет смысл прикрытие ингибитором протонной помпы.

3.3. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система

Внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) содержит 52 миллиграмма гормона и выделяет его непосредственно в полость матки. Концентрация в эндометрии оказывается в сотни раз выше, чем в крови, поэтому системных эффектов почти нет.

Локальное действие вызывает децидуализацию и последующую атрофию (истончение) эндометрия. Снижение кровопотери достигает 70–95%, а через год у 20–50% женщин наступает аменорея — полное отсутствие менструаций¹.

По эффективности контроля кровотечения ЛНГ-ВМС превосходит все таблетированные средства и сопоставима с абляцией эндометрия. Но у метода есть жёсткое ограничение, связанное с анатомией.

Условия, при которых внутриматочная система работает надёжно:

• Полость матки не деформирована узлами, длина её не превышает 10–12 сантиметров.
• Отсутствуют подслизистые узлы типов 0–2.
• Нет активного воспалительного процесса в органах малого таза.
• Гиперплазия эндометрия исключена или подтверждена как доброкачественная без атипии.
• Женщина готова к нерегулярным мажущим выделениям в первые 3–6 месяцев.

При деформированной полости частота самопроизвольного выпадения системы возрастает с обычных 3–5% до 10–20%. Поэтому перед установкой обязательно оценивают форму полости по ультразвуку, а при сомнениях — по гистероскопии.

Ещё одно достоинство системы — одновременная контрацепция и защита эндометрия от гиперпластических процессов. Для женщины 40–48 лет с обильными менструациями это часто оптимальное решение, закрывающее сразу три задачи и не требующее ежедневного приёма таблеток.

Миф

Внутриматочная спираль при миоме противопоказана, потому что она заставляет узлы расти.

Факт

Гормональная система с левоноргестрелом не только не противопоказана при большинстве вариантов миомы, но и входит в первую линию терапии обильных кровотечений. Ограничение касается лишь узлов, деформирующих полость матки, и связано с риском выпадения системы, а не с ростом узлов. Медьсодержащие спирали — другая история: они кровотечения усиливают.

3.4. Как комбинировать средства и когда менять схему

Перечисленные средства не конкурируют, а дополняют друг друга. Транексамовая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты действуют разными путями и назначаются вместе; их сочетание нередко даёт больший эффект, чем каждое по отдельности.

Комбинированные контрацептивы логично сочетать с транексамовой кислотой в первые циклы, пока эндометрий не истончился. А вот внутриматочная система в дополнительных средствах обычно не нуждается — её эффекта хватает.

Срок оценки результата для негормональных средств составляет один–два цикла, для гормональных — три месяца. Если за это время кровопотеря не сократилась, гемоглобин не растёт и качество жизни не улучшилось, схему меняют, а не продлевают в надежде на накопительный эффект⁹.

Отдельно оценивают переносимость. Прорывные кровянистые выделения в первые три месяца гормональной терапии — ожидаемое явление и не повод к отмене. Сохранение их спустя полгода требует повторного обследования, включая исключение патологии эндометрия.

Часть 4. Гормональная терапия: воздействие на сам узел

4.1. Комбинированные контрацептивы и гестагены

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют овуляцию и делают эндометрий тонким. Кровопотеря снижается на 40–50%, цикл становится предсказуемым, попутно уменьшается боль.

Однако на объём узлов КОК практически не влияют. Многолетние наблюдения не подтверждают ни ускорения, ни замедления роста миомы на фоне их приёма⁸. Это средство контроля симптомов, а не размера.

Отдельного разговора заслуживают гестагены. Логика их назначения десятилетиями строилась на представлении о противодействии эстрогенам, но современные данные о ключевой роли прогестерона в росте узлов эту логику подрывают.

Практические выводы по гестагенам при миоме таковы:

• Циклический приём норэтистерона с 5-го по 26-й день цикла уменьшает кровопотерю, но не объём узлов.
• Диеногест эффективен при сочетании миомы с эндометриозом и аденомиозом.
• Медроксипрогестерона ацетат в депо-форме вызывает аменорею у части пациенток.
• Системные гестагены не рекомендованы как средство уменьшения узлов.
• Локальная форма в виде внутриматочной системы значительно превосходит таблетки.

4.2. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — самый мощный инструмент уменьшения узлов. Постоянная стимуляция рецепторов гипофиза приводит к их истощению, выработка собственных гонадотропинов прекращается, яичники замолкают.

Возникает состояние обратимой медикаментозной псевдоменопаузы. Уровень эстрадиола падает до постменопаузальных значений, объём матки за три месяца уменьшается на 30–50%, у большинства женщин наступает аменорея³.

Важная особенность — эффект вспышки в первые 7–14 дней. Перед подавлением гипофиз выбрасывает накопленные гонадотропины, и возможно временное усиление кровотечения. Поэтому первую инъекцию планируют на первые дни цикла.

Обратная сторона столь мощного действия — гипоэстрогенные побочные эффекты:

• Приливы жара и ночная потливость у 70–90% пациенток.
• Сухость слизистой влагалища и снижение либидо.
• Потеря минеральной плотности костей на 4–6% за шесть месяцев терапии.
• Перепады настроения, нарушения сна, снижение концентрации внимания.
• Неблагоприятные сдвиги липидного профиля при длительном применении.

Из-за костных потерь монотерапию ограничивают шестью месяцами. Продлить курс позволяет возвратная терапия — так называемый add-back режим, при котором добавляют минимальные дозы эстрогенов с гестагеном или тиболон⁴.

Ещё одно ограничение — феномен возврата. После отмены менструальный цикл восстанавливается за 4–10 недель, а узлы в течение трёх–шести месяцев возвращаются к прежним размерам. Поэтому агонисты чаще применяют как предоперационную подготовку.

Ответ на агонисты неодинаков. Узлы с преобладанием мышечного компонента уменьшаются заметно, а фиброзные, богатые коллагеном и кальцинатами, почти не реагируют. Предсказать это заранее позволяет магнитно-резонансная томография: узлы с низким сигналом в режиме Т2 отвечают на терапию хуже.

4.3. Антагонисты ГнРГ: новое поколение

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона блокируют те же рецепторы, но конкурентно и мгновенно. Эффекта вспышки нет, подавление наступает в течение суток, а глубину подавления можно регулировать дозой.

Принципиальное отличие — таблетированная форма вместо инъекций и изначальное сочетание с возвратной терапией в одной капсуле. Это позволяет удерживать эстрадиол в узком терапевтическом окне, где узлы уже не растут, а кости ещё не страдают.

В исследованиях LIBERTY 1 и LIBERTY 2 комбинация релуголикса с эстрадиолом и норэтистероном обеспечила существенное снижение кровопотери примерно у 73% женщин против 19% в группе плацебо¹¹.

Ключевые преимущества этого класса перед агонистами:

• Отсутствие первоначального усиления кровотечения.
• Приём внутрь один раз в сутки без визитов для инъекций.
• Быстрое восстановление цикла после отмены — обычно в течение месяца.
• Допустимая длительность применения до 24 месяцев при контроле плотности костей.
• Меньшая выраженность приливов благодаря встроенной возвратной терапии.

Практическое ограничение в России — доступность. Пероральные антагонисты зарегистрированы не во всех странах, и назначение возможно только с учётом действующей инструкции конкретного препарата.

4.4. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) действуют избирательно: они блокируют рецепторы в ткани узла, почти не затрагивая гипофиз. Уровень эстрадиола остаётся нормальным, поэтому приливов и потери костной массы не возникает.

Улипристала ацетат в дозе 5 миллиграммов уменьшал объём узлов на 20–40% и вызывал аменорею у 70–80% пациенток в течение первых десяти дней приёма. Эффект сохранялся месяцами после отмены — редкое качество для этой области.

Однако в 2018–2020 годах были зарегистрированы случаи тяжёлого поражения печени, включая потребовавшие трансплантации. Европейское агентство по лекарственным средствам резко сузило показания¹².

Действующие ограничения для улипристала ацетата выглядят так:

• Применение только у женщин, которым хирургическое лечение недоступно или противопоказано.
• Печёночные пробы контролируют до начала, ежемесячно во время курса и после его завершения.
• Терапию немедленно прекращают при повышении трансаминаз более чем втрое от нормы.
• Препарат противопоказан при любых заболеваниях печени в анамнезе.

Отдельного упоминания заслуживает мифепристон, применяемый в России в дозе 50 миллиграммов. Он также уменьшает узлы, но при длительном приёме вызывает специфические изменения эндометрия, требующие морфологического контроля⁴.

4.5. Сравнение схем: что выбрать в конкретной ситуации

Свести всё сказанное воедино помогает прямое сопоставление групп по двум ключевым параметрам: влиянию на кровопотерю и влиянию на объём узлов.

Таблица 1. Сравнение основных групп препаратов при миоме матки

Как видно, средства с наибольшим влиянием на объём узлов одновременно обладают наибольшим числом ограничений по длительности. Это фундаментальный компромисс всей области: чем глубже подавление гормональной оси, тем короче допустимый курс.

Приведённые ниже дозировки даны исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны, указанные в клинических рекомендациях и инструкциях. Подбор конкретного препарата, дозы и длительности курса возможен только лечащим врачом после очного обследования.

Таблица 2. Ориентировочные схемы дозирования (в ознакомительных целях)

Часть 5. Практические сценарии и сопутствующая терапия

5.1. Предоперационная подготовка и коррекция анемии

Если операция всё же предстоит, лекарства не отменяются — они меняют роль. Задача смещается к тому, чтобы женщина вошла в операцию с нормальным гемоглобином и с матки меньшего объёма.

Трёхмесячный курс агониста ГнРГ перед миомэктомией уменьшает объём матки, снижает интраоперационную кровопотерю и в части случаев позволяет выполнить вмешательство лапароскопически вместо открытого доступа¹.

Коррекция железодефицита требует отдельного внимания и не сводится к паре недель приёма таблеток:

• Целевая суточная доза составляет 100–200 миллиграммов элементарного железа.
• Приём натощак или с аскорбиновой кислотой улучшает всасывание.
• Чай, кофе, молочные продукты и антациды снижают усвоение и разносятся по времени.
• Гемоглобин начинает расти через 2–3 недели, ферритин восстанавливается за 3–6 месяцев.
• Внутривенные формы применяют при непереносимости таблеток и при подготовке к срочной операции.

Ключевая ошибка — прекращение приёма железа сразу после нормализации гемоглобина. Депо при этом остаётся пустым, и через несколько циклов анемия возвращается. Терапию продолжают минимум три месяца после достижения нормы⁶.

Ещё один практический момент — сроки. Если планируется миомэктомия, курс агониста дольше трёх месяцев нежелателен: границы узла становятся менее чёткими, и вылущивание технически усложняется. Оптимальным считается интервал в два–три месяца с операцией сразу после последней инъекции.

5.2. Миома и планирование беременности

Здесь медикаментозные возможности наиболее ограничены. Ни один препарат, уменьшающий узлы, несовместим с зачатием: все они подавляют овуляцию или блокируют рецепторы прогестерона, необходимого для имплантации.

Влияние миомы на фертильность зависит исключительно от расположения узла. Ориентиры для принятия решения следующие:

• Подслизистые узлы типов 0–2 достоверно снижают частоту наступления беременности и требуют удаления.
• Внутристеночные узлы без деформации полости влияют умеренно, тактика решается индивидуально.
• Подбрюшинные узлы на фертильность практически не влияют.
• Узлы более 4–5 сантиметров вблизи полости чаще связаны с невынашиванием.

После миомэктомии беременность обычно разрешают планировать через 6–12 месяцев в зависимости от глубины вскрытия стенки. Наличие рубца на матке в дальнейшем влияет на выбор способа родоразрешения⁷.

5.3. Что не имеет доказанной эффективности

Область миомы традиционно перегружена методами с недоказанной пользой. Разграничение здесь важно не из академического педантизма, а потому, что время, потраченное на них, — это месяцы продолжающейся кровопотери.

К средствам без надёжной доказательной базы при миоме относятся:

• Гомеопатические препараты и любые схемы на их основе.
• Биологически активные добавки с индол-3-карбинолом и эпигаллокатехин-галлатом — данные предварительные.
• Фитопрепараты на основе боровой матки и красной щётки.
• Тепловые процедуры, грязелечение и массаж области малого таза.
• Гирудотерапия и внутриматочные орошения.

Отдельно стоит витамин D. Его дефицит статистически связан с более крупными узлами, и коррекция дефицита оправдана сама по себе. Но данных, что приём витамина уменьшает уже существующую миому, недостаточно для клинических рекомендаций⁴.

Миф

Тепловые процедуры и баня при миоме однозначно запрещены, потому что от них узлы растут.

Факт

Прямых доказательств роста узлов от тепловых процедур не существует. Реальное ограничение другое: интенсивное тепло и активный массаж живота могут спровоцировать нарушение питания крупного узла и болевой приступ. Речь идёт об осторожности при узлах свыше 6–8 сантиметров, а не о полном запрете на тёплый душ.

Стоит отдельно сказать о питании и весе. Снижение массы тела на 5–10% при ожирении уменьшает внегонадный синтез эстрогенов в жировой ткани и статистически связано с более медленным ростом узлов. Это не лечение, но единственная модифицируемая мера с воспроизводимыми данными¹⁰.

5.4. Наблюдение: как контролировать ситуацию

Медикаментозная тактика подразумевает регулярный контроль. Без него нельзя вовремя заметить ни неэффективность схемы, ни редкие настораживающие изменения.

Стандартный план наблюдения при миоме включает:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза каждые 6–12 месяцев.
• Общий анализ крови и ферритин не реже одного раза в год при обильных менструациях.
• Осмотр гинеколога с цитологическим исследованием шейки матки по стандартному графику.
• Магнитно-резонансную томографию при подозрении на атипичный рост или перед органосохраняющей операцией.
• Контроль печёночных проб при приёме селективных модуляторов рецепторов прогестерона.

Изменение объёма узла до 20% в год считается вариантом нормы и само по себе не требует пересмотра тактики. Тревожным признаком остаётся рост узла после наступления менопаузы при отсутствии гормональной терапии⁸.

Миф

Раз миома не болит и не мешает, к врачу можно не ходить вовсе.

Факт

Значительная часть узлов действительно не требует лечения, но это выясняется по результатам обследования, а не по самочувствию. Обильные менструации годами воспринимаются как норма, пока анемия не станет тяжёлой. Наблюдение раз в год — это не лечение, а способ вовремя понять, что тактику пора менять.

5.5. Малоинвазивные альтернативы большой операции

Между таблетками и удалением матки существует промежуточный слой методов, о которых стоит знать, обсуждая возможность обойтись без большой операции.

Эмболизация маточных артерий — рентгенохирургическое вмешательство через прокол на бедре. В сосуды, питающие узлы, вводят микрочастицы, кровоток по ним прекращается, и узлы постепенно уменьшаются на 40–60% в течение года.

Метод не требует разрезов, сохраняет матку и особенно уместен при множественных внутристеночных узлах. Ограничение в другом: влияние на овариальный резерв и последующую беременность изучено недостаточно, поэтому при активных репродуктивных планах его применяют с осторожностью⁸.

Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем магнитно-резонансной томографии разрушает ткань узла нагревом без единого прокола. Она подходит далеко не всем: значение имеют расположение узла, его тип по данным томографии, рубцы на передней брюшной стенке и петли кишечника на пути луча.

Обе методики не относятся к лекарственной терапии, но принципиально расширяют выбор. Обсуждать их логично тогда, когда симптомы сохраняются на фоне подобранной схемы, а полостная операция нежелательна.

Пошаговый план действий при впервые выявленной миоме

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из этих признаков:

Кровотечение, при котором прокладка максимальной впитываемости промокает менее чем за час.

Резкая нарастающая боль внизу живота, не снимающаяся обычными обезболивающими.

Повышение температуры выше 38 градусов в сочетании с болью в животе.

Обморок, выраженная слабость, бледность и одышка в покое.

Внезапная задержка мочи или полное отсутствие мочеиспускания.

Кровянистые выделения, появившиеся после наступления менопаузы.

Источники

1. Миома матки. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2024.
2. Аномальные маточные кровотечения. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
3. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Миома матки: современные подходы к консервативной терапии. Проблемы репродукции, Россия, 2020.
4. Оразов М. Р. и соавт. Медикаментозная терапия миомы матки: возможности и ограничения. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение, Россия, 2022.
5. Донников А. Е. Молекулярно-генетические механизмы патогенеза миомы матки. Акушерство и гинекология, Россия, 2019.
6. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество, Россия, 2021.
7. Сидорова И. С., Унанян А. Л. Миома матки и репродуктивная функция. Российский вестник акушера-гинеколога, Россия, 2018.
8. Practice Bulletin No. 228: Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2021.
9. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
10. Stewart E. A. et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG, Великобритания, 2017.
11. Al-Hendy A. et al. Treatment of uterine fibroid symptoms with relugolix combination therapy. LIBERTY 1 and LIBERTY 2. New England Journal of Medicine, США, 2021.
12. Ulipristal acetate 5 mg medicines: restrictions on use. Referral outcome. European Medicines Agency, Европейский союз, 2020.
13. Lethaby A. et al. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2018.
14. Munro M. G. et al. FIGO classification system for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women. FIGO, Швейцария, 2018.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации специалиста. Любые препараты, схемы и дозировки, упомянутые в тексте, приведены исключительно в ознакомительных целях: назначение лечения при миоме матки возможно только врачом после обследования и оценки индивидуальных противопоказаний.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций