Внутриматочная спираль с гормоном при аденомиозе и эндометриозе

Рубрика: Гинекология

Термины: Аденомиоз Бусерелин Внутриматочные системы (ВМС) Гозерелин Диеногест Дроспиренон Левоноргестрел Транексамовая кислота (Транексам) Трипторелин Эндометриоз Эстрадиола валерат

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о внутриматочной системе с левоноргестрелом — гормональной спирали, которая при аденомиозе и эндометриозе работает не как контрацептив, а как полноценное лечение. Разберём устройство системы, механизм действия и реальные результаты.

Мы подробно рассмотрим, чем гормональная система отличается от привычной медной спирали, почему концентрация гормона в матке в сотни раз выше, чем в крови, и что происходит с эндометрием под её действием. Затем перейдём к аденомиозу — заболеванию, при котором этот метод показывает наилучшие результаты.

Вы узнаете, как проходит установка, чего ждать в первые месяцы, что делать при смещении системы, кому метод противопоказан и когда его стоит сочетать с другими препаратами. В конце вас ждёт пошаговый план подготовки, перечень тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как устроена гормональная внутриматочная система

1.1. Устройство системы и отличие от медной спирали

Внутриматочная система с левоноргестрелом внешне похожа на обычную спираль: небольшая пластиковая конструкция в форме буквы T с двумя нитями для последующего удаления. На этом сходство с медными моделями заканчивается.

Материал корпуса — полиэтилен с добавлением бария, благодаря чему система хорошо видна на рентгеновском снимке. Нити изготовлены из прочного нерассасывающегося материала и служат для контроля положения и последующего удаления.

На вертикальном стержне системы расположен цилиндрический контейнер с гормоном — левоноргестрелом. Контейнер покрыт полупроницаемой мембраной, которая обеспечивает медленное и равномерное высвобождение действующего вещества в течение нескольких лет.

Принципиальные различия между гормональной и медной спиралью таковы:

• Медная спираль усиливает менструальные кровотечения, гормональная — резко их уменьшает.
• Медная спираль не влияет на боль, гормональная существенно снижает выраженность дисменореи.
• Медная спираль не имеет лечебных показаний, гормональная зарегистрирована для лечения обильных менструаций.
• Медная спираль действует за счёт местного воспаления, гормональная — за счёт атрофии эндометрия.
• Медная спираль при аденомиозе противопоказана, гормональная является методом выбора.

Это различие принципиально для пациенток с аденомиозом. Установка медной спирали при этом заболевании усугубляет кровопотерю и боль, тогда как гормональная система решает обе проблемы одновременно¹.

Срок службы системы измеряется не календарём, а количеством оставшегося гормона. Именно поэтому производители указывают разные сроки для контрацептивного и лечебного показаний: для контроля кровотечений требуется более высокая скорость высвобождения².

Существует несколько моделей систем, различающихся количеством гормона и сроком действия. Модель с содержанием 52 миллиграмма левоноргестрела рассчитана на 5–8 лет, модели с 19,5 и 13,5 миллиграмма — на 5 и 3 года соответственно.

При аденомиозе и эндометриозе применяют модель с наибольшим содержанием гормона. Системы с меньшей дозой предназначены преимущественно для контрацепции у нерожавших женщин и лечебного эффекта той же силы не обеспечивают¹².

1.2. Локальная фармакокинетика: почему в матке гормона больше

Ключевая идея метода — доставить гормон прямо туда, где он нужен, минуя системный кровоток. Из контейнера левоноргестрел попадает непосредственно в полость матки и всасывается тканью эндометрия, а в кровь проникает лишь малая его часть.

Основные фармакокинетические характеристики системы выглядят так:

• Начальная скорость высвобождения — около 20 микрограммов левоноргестрела в сутки.
• К концу пятого года скорость снижается примерно до 10 микрограммов в сутки.
• Концентрация гормона в эндометрии в сотни раз превышает концентрацию в крови.
• Уровень левоноргестрела в плазме крови составляет 150–200 пикограммов на миллилитр.
• Овуляция сохраняется у большинства женщин, уровень эстрадиола остаётся нормальным.
• Действие начинается в первые дни после установки и нарастает в течение трёх месяцев.

Контрацептивный эффект при этом остаётся очень высоким и обеспечивается не подавлением овуляции, а другими механизмами: сгущением слизи канала шейки матки и атрофией эндометрия, делающей прикрепление плодного яйца невозможным.

Сохранение овуляции — важное практическое следствие. Женщина не получает симптомов дефицита эстрогенов: нет приливов, нет сухости слизистых, костная ткань не страдает. Это выгодно отличает метод от агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона³.

Для сравнения: при приёме той же дозы левоноргестрела внутрь концентрация в крови была бы во много раз выше, а концентрация в эндометрии — во много раз ниже. Именно перевёрнутое соотношение и составляет главное преимущество внутриматочного пути введения.

Системные побочные эффекты при этом минимальны, но не нулевые. Небольшое количество гормона всё же попадает в кровь и у части женщин вызывает нагрубание молочных желёз, изменения настроения или угревую сыпь в первые месяцы.

Постепенное снижение скорости высвобождения объясняет и естественное завершение срока службы. К концу расчётного периода количество гормона становится недостаточным для поддержания лечебного эффекта, и систему заменяют².

1.4. Кому метод подходит лучше всего

Внутриматочная система — не универсальное решение, а метод с чётко очерченной нишей. Понимание того, кому она подходит, помогает избежать разочарования и напрасно потраченного времени.

Наилучшие результаты метод даёт в следующих ситуациях:

• Аденомиоз с обильными и болезненными менструациями у женщины, не планирующей беременность в ближайшие годы.
• Рецидив боли после операции по поводу эндометриоза.
• Непереносимость эстрогенсодержащих препаратов из-за мигрени с аурой или тромбозов в анамнезе.
• Трудности с ежедневным приёмом таблеток и низкая приверженность лечению.
• Потребность в надёжной контрацепции одновременно с лечением.
• Приближение менопаузы, когда нужно продержаться несколько лет до естественного угасания функции яичников.

Последний пункт заслуживает внимания. Аденомиоз с наступлением менопаузы теряет активность, и для женщины 45 лет система нередко становится способом дожить до этого момента без операции¹⁴.

Менее подходящими считаются ситуации с преобладанием боли вне менструации, с глубокими наружными очагами и с выраженной деформацией полости матки. Здесь метод либо неэффективен, либо технически неприменим.

Миф

Гормональная спираль — это то же самое, что обычная спираль, просто дороже.

Факт

Медная и гормональная системы действуют принципиально по-разному. Медная усиливает менструальные кровотечения и не влияет на боль, гормональная уменьшает кровопотерю на 70–95 процентов и существенно снижает выраженность болезненных менструаций.

1.3. Что происходит с эндометрием и очагами

Под действием высокой местной концентрации левоноргестрела эндометрий — слизистая оболочка полости матки — претерпевает выраженные изменения. Именно они обеспечивают весь лечебный эффект метода.

Морфологические изменения развиваются последовательно:

• Первый месяц: децидуальная реакция стромы, отёк и разрыхление ткани.
• Второй-третий месяц: подавление роста желёз и уменьшение толщины слизистой.
• Третий-шестой месяц: выраженная атрофия эндометрия, толщина сокращается в несколько раз.
• Параллельно: снижение количества сосудов и уменьшение кровенаполнения ткани.
• Одновременно: подавление выработки простагландинов, отвечающих за боль и сокращения матки.

Дополнительный механизм связан с сократительной активностью матки. Избыточные и хаотичные сокращения мышечного слоя при аденомиозе усиливают боль и способствуют забросу крови в брюшную полость. Подавление простагландинов эту активность нормализует⁷.

При аденомиозе гормон проникает и в прилежащие участки мышечной стенки, где расположены очаги. Действие на них аналогично: атрофия железистого компонента, уменьшение воспаления и снижение локальной выработки эстрогенов ферментом ароматазой⁷.

Ограничение метода вытекает из того же механизма. Глубина проникновения гормона в мышечную стенку невелика, а до очагов, расположенных вне матки — на брюшине, в ректовагинальной перегородке, на яичниках, — он практически не доходит.

Именно поэтому наилучшие результаты система показывает при аденомиозе и при боли, связанной с самой маткой. При наружном эндометриозе она полезна, но чаще как часть комбинированной схемы, а не как единственное средство⁴.

Часть 2. Аденомиоз: основная ниша метода

2.1. Что такое аденомиоз и откуда берутся обильные менструации

Аденомиоз — форма эндометриоза, при которой ткань, похожая на слизистую оболочку матки, прорастает в её мышечную стенку. Матка при этом увеличивается, становится плотной, а её сократительная способность нарушается.

Механизм развития аденомиоза связывают с повреждением переходной зоны — тонкой прослойки между эндометрием и мышечным слоем. Роды, выскабливания, кесарево сечение и хроническое воспаление нарушают её целостность и открывают путь для прорастания ткани.

Заболевание чаще выявляют у женщин после 35 лет, особенно рожавших и перенёсших операции на матке. Однако современные методы визуализации показывают, что аденомиоз встречается и у молодых пациенток значительно чаще, чем считалось⁵.

Основные механизмы обильных менструаций при аденомиозе таковы:

• Увеличенная площадь полости матки за счёт общего роста органа.
• Нарушение нормального сокращения мышечных волокон, останавливающего кровотечение.
• Избыточное образование сосудов в зоне поражения и повышенное кровенаполнение.
• Локальный дисбаланс веществ, регулирующих свёртывание крови в полости матки.
• Нарушение циклической перестройки эндометрия из-за прогестероновой резистентности.

Диагноз ставят по совокупности данных: жалобам, результатам осмотра и ультразвукового исследования. Признаками аденомиоза считают асимметричное утолщение стенок матки, неоднородность мышечного слоя и мелкие кисты в его толще⁵.

Клиническая картина складывается из трёх основных жалоб: обильные и длительные менструации, выраженные боли во время них и хроническая тазовая боль между менструациями. Нередко присоединяется железодефицитная анемия¹.

Анемия при аденомиозе — не второстепенная деталь, а самостоятельная проблема. Хроническая кровопотеря приводит к слабости, одышке при нагрузке, выпадению волос, снижению работоспособности, и её коррекция входит в задачи лечения.

2.2. Что даёт внутриматочная система при аденомиозе

Результаты применения гормональной системы при аденомиозе изучены достаточно хорошо, в том числе в сравнении с другими методами лечения. Эффект развивается постепенно и достигает максимума к шестому-двенадцатому месяцу.

Основные результаты терапии выглядят так:

• Снижение объёма менструальной кровопотери на 70–95 процентов к шестому месяцу.
• Отсутствие менструаций у 20–50 процентов женщин к концу первого года.
• Уменьшение выраженности болезненных менструаций более чем вдвое.
• Сокращение объёма матки в среднем на 20–30 процентов за первый год.
• Повышение уровня гемоглобина и восполнение запасов железа в организме.
• Улучшение показателей качества жизни и снижение числа пропущенных рабочих дней.

Динамика эффекта неравномерна. Наибольшее снижение кровопотери приходится на первые три месяца, тогда как боль отступает медленнее и достигает минимума примерно к полугоду. Знание этих сроков помогает не бросить метод преждевременно.

Особенно ценно уменьшение объёма матки. Это объективный показатель, измеряемый при ультразвуковом исследовании, и он подтверждает, что метод влияет на само заболевание, а не только на симптом кровотечения¹².

Стоит учитывать и обратную сторону увеличенной матки. При выраженном аденомиозе полость деформирована, и вероятность самопроизвольного выпадения системы выше, чем у женщин с нормальным размером органа.

Ещё один практический плюс — предсказуемость расходов и визитов. Одна процедура заменяет годы ежемесячных покупок препаратов и регулярных визитов для инъекций, что для многих женщин оказывается решающим доводом.

Продолжительность эффекта соответствует сроку службы системы. По его окончании систему заменяют на новую, и терапия продолжается — в отличие от курсов агонистов, ограниченных шестью месяцами².

2.4. Анемия при аденомиозе: отдельная задача лечения

Хроническая кровопотеря при аденомиозе почти всегда приводит к дефициту железа, а затем и к железодефицитной анемии. Остановить кровотечение — только половина дела: запасы железа восполняются медленно и требуют отдельного лечения.

Дефицит развивается поэтапно, и на каждом этапе картина отличается:

• Сначала истощаются запасы железа в депо, уровень ферритина падает ниже 30 микрограммов на литр.
• Затем снижается насыщение трансферрина, а гемоглобин ещё остаётся нормальным.
• На следующем этапе гемоглобин опускается ниже 120 граммов на литр — это уже анемия.
• Эритроциты становятся мельче и бледнее, что видно в общем анализе крови.
• При выраженном дефиците появляются слабость, одышка при нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей.

Именно поэтому перед установкой системы и через несколько месяцев после неё проверяют не только гемоглобин, но и ферритин — показатель запасов железа. Нормальный гемоглобин при низком ферритине означает скрытый дефицит, который тоже требует коррекции¹³.

Препараты железа принимают длительно: 3–6 месяцев после нормализации гемоглобина, поскольку сначала восстанавливается кровь, а лишь затем запасы в тканях. Всасывание улучшает витамин C, ухудшают чай, кофе и препараты кальция⁸.

Вкусовые извращения — тяга к льду, мелу, запаху бензина — характерный признак дефицита железа, о котором женщины редко упоминают на приёме. Между тем он служит достаточно надёжным указанием на необходимость проверить ферритин.

Миф

Спираль при аденомиозе не поможет, ведь очаги находятся в толще мышцы, а не в полости матки.

Факт

Гормон проникает не только в эндометрий, но и в прилежащие участки мышечной стенки, где расположены очаги. Кроме того, значительная часть симптомов связана именно с состоянием эндометрия, и его атрофия сама по себе резко уменьшает кровопотерю и боль.

2.3. Сравнение с другими методами лечения аденомиоза

Выбор при аденомиозе не ограничивается гормональной системой. Существуют таблетированные препараты, эмболизация маточных артерий и хирургические методы вплоть до удаления матки. Каждый вариант имеет свою нишу.

Транексамовая кислота стоит в этом ряду особняком. Она не влияет на очаги и не лечит заболевание, но уменьшает кровопотерю в дни менструации за счёт торможения растворения тромбов. Это разумное дополнение на период ожидания эффекта от основной терапии⁸.

Удаление матки решает проблему окончательно, но это необратимая операция с периодом восстановления и возможными отдалёнными последствиями. Внутриматочная система позволяет отложить или полностью избежать такого решения у значительной части женщин⁹.

Ниже сведены основные характеристики методов, применяемых при аденомиозе с обильными менструациями и болью.

Таблица 1. Сравнение методов лечения аденомиоза

Сравнение методов показывает, какой подход выбрать, но не отвечает на вопрос о конкретных дозах и режимах. Ниже приведены ориентировочные схемы применения препаратов, используемых при аденомиозе и эндометриозе.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Выбор метода лечения, препарата и дозы определяет только лечащий врач после обследования и с учётом сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Ориентировочные схемы лекарственной терапии при аденомиозе

Отдельно обратите внимание на последнюю строку. Коррекция анемии — не дополнение, а обязательная часть лечения: без восполнения запасов железа самочувствие не улучшится даже при полностью остановленном кровотечении⁶.

Часть 3. Эндометриоз: возможности и ограничения метода

3.1. Внутриматочная система после операции

После лапароскопического удаления очагов эндометриоза вероятность возврата боли в течение пяти лет достигает 40–50 процентов. Поддерживающая терапия эту вероятность существенно снижает, и гормональная система здесь один из основных вариантов.

Преимущества метода в послеоперационном периоде включают:

• Отсутствие необходимости ежедневно помнить о приёме таблетки.
• Одна процедура вместо многолетнего курса лечения.
• Минимальное системное действие и хорошая переносимость.
• Одновременное обеспечение надёжной контрацепции.
• Возможность установить систему прямо во время операции под наркозом.
• Существенное снижение частоты возврата болезненных менструаций.

Приверженность терапии — недооценённый фактор. Через год после операции регулярно принимают назначенные таблетки далеко не все пациентки, тогда как установленная система работает независимо от дисциплины. При многолетнем лечении это различие определяет исход¹⁰.

Установка во время операции — отдельное практическое преимущество. Пациентка избавляется от неприятной процедуры в сознании, а терапия начинается немедленно, без промежутка между вмешательством и началом поддерживающего лечения⁴.

Исследования показывают, что при сравнении с наблюдением без лечения система снижает частоту возврата дисменореи примерно вдвое. По этому показателю она сопоставима с таблетированными прогестинами, но выигрывает в приверженности терапии¹².

3.2. При глубоком инфильтративном эндометриозе

Глубокий инфильтративный эндометриоз — форма заболевания, при которой очаги прорастают в ткани более чем на 5 миллиметров, поражая ректовагинальную перегородку, кишечник, мочевой пузырь и связки матки. Здесь ожидания от внутриматочной системы должны быть скромнее.

Это не означает полного отсутствия эффекта. Часть боли при глубоких формах имеет маточное происхождение и связана с сокращениями матки и обильной менструацией, а на эту составляющую система влияет напрямую³.

Причина проста: гормон практически не достигает очагов, расположенных вне матки. Влияние системы на такие очаги ограничено, и монотерапия при выраженной боли часто оказывается недостаточной³.

Тем не менее польза существует, и складывается она из нескольких составляющих:

• Уменьшение объёма менструальной кровопотери и связанной с ней боли.
• Снижение количества крови, забрасываемой в брюшную полость при менструации.
• Уменьшение болезненных сокращений матки за счёт подавления простагландинов.
• Возможность сочетания с другими препаратами без риска передозировки.
• Долгосрочность решения при хорошей переносимости.

Практический вывод: при глубоких формах систему рассматривают как компонент комбинированной схемы. Она берёт на себя маточную составляющую боли, тогда как наружные очаги контролируются другими средствами или требуют хирургического лечения.

3.3. Комбинации с другими препаратами

Гормональная система хорошо сочетается с большинством других методов лечения. Системная доза гормона мала, поэтому опасений передозировки при комбинации обычно не возникает.

Наиболее распространённые сочетания выглядят так:

• Система и нестероидные противовоспалительные средства в дни усиления боли.
• Система после курса агонистов ГнРГ как поддерживающая терапия.
• Система и комбинированный контрацептив при недостаточном контроле над болью.
• Система и препараты железа при сохраняющейся анемии.
• Система и физиотерапия мышц тазового дна при хронической тазовой боли.

Особенно логична последовательность агонист — система. Курс агонистов даёт быстрый выраженный эффект, а установленная перед его окончанием система удерживает достигнутый результат без риска для костной ткани¹⁰.

Комбинация с комбинированным контрацептивом применяется реже и обычно при сохранении циклической боли. Такое сочетание требует обсуждения с врачом, поскольку суммарная гормональная нагрузка возрастает.

ВАЖНО:

Внутриматочная система не защищает от инфекций, передаваемых половым путём, и не рекомендуется при активном воспалительном процессе в органах малого таза. Наибольший риск инфекционных осложнений приходится на первые 20 дней после установки, поэтому обследование перед процедурой обязательно.

Часть 4. Установка, побочные эффекты и наблюдение

4.1. Кому метод подходит и кому противопоказан

Перед установкой врач оценивает состояние полости матки, исключает инфекцию и беременность. Формальный перечень противопоказаний невелик, но соблюдать его необходимо строго.

Установка системы не проводится в следующих ситуациях:

• Беременность или подозрение на неё.
• Острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза.
• Деформация полости матки крупными узлами или врождённой перегородкой.
• Кровотечение из половых путей неустановленного происхождения.
• Злокачественные опухоли матки и шейки матки.
• Тяжёлые заболевания печени и опухоли печени.

Перед установкой обязательно исключают инфекцию: берут мазок на флору и обследование на хламидии и гонококк. Установка на фоне невыявленного воспаления резко повышает вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза.

Деформация полости заслуживает отдельного упоминания. При выраженном аденомиозе и множественных узлах система располагается неправильно, чаще смещается и выпадает, а лечебный эффект оказывается неполным¹.

Возраст и отсутствие родов в анамнезе противопоказанием не являются. Установка нерожавшим женщинам технически сложнее и болезненнее, но выполнима, и современные рекомендации её допускают¹¹.

Миф

Спираль нельзя ставить нерожавшим женщинам — это опасно и вызывает бесплодие.

Факт

Современные рекомендации допускают установку внутриматочной системы независимо от числа родов. Процедура у нерожавших технически сложнее и болезненнее, но не влияет на будущую фертильность: овуляция сохраняется, а способность к зачатию возвращается сразу после удаления.

4.2. Как проходит установка

Процедура выполняется амбулаторно и занимает несколько минут. Оптимальное время — первые дни менструации, когда канал шейки матки приоткрыт, а беременность заведомо исключена.

Последовательность процедуры выглядит так:

• Гинекологический осмотр и уточнение положения матки.
• Обработка шейки матки антисептическим раствором.
• Измерение длины полости матки специальным зондом.
• Введение системы с помощью проводника через канал шейки матки.
• Раскрытие плечиков системы и извлечение проводника.
• Подрезание нитей до длины 2–3 сантиметра.

Отдельные протоколы предусматривают местное обезболивание шейки матки при выраженной тревоге или при технически сложной установке. Общий наркоз для этой процедуры не требуется, за исключением случаев одновременного выполнения операции.

Болезненность процедуры индивидуальна. Большинство женщин описывают ощущения как схваткообразную боль длительностью несколько секунд. За 30–60 минут до установки можно принять нестероидное противовоспалительное средство, что заметно снижает дискомфорт¹¹.

Контрольный осмотр обычно назначают через 4–6 недель после установки. На нём проверяют положение системы, наличие нитей и отсутствие признаков инфекции. Далее достаточно ежегодного наблюдения.

Ультразвуковое исследование сразу после установки выполняют по показаниям — например, при технических сложностях во время процедуры или при выраженной деформации полости матки.

4.3. Первые месяцы: чего ждать

Период адаптации занимает от трёх до шести месяцев. Именно в это время возникает большинство жалоб, и именно в это время часть женщин просит удалить систему, не дождавшись основного эффекта.

Типичные явления периода адаптации включают:

• Нерегулярные мажущие кровянистые выделения, иногда почти ежедневные.
• Тянущие боли внизу живота в первые дни и недели после установки.
• Нагрубание молочных желёз и изменения настроения из-за системного действия гормона.
• Угревую сыпь и повышенную сальность кожи у части женщин.
• Постепенное уменьшение объёма менструаций от месяца к месяцу.
• Возможные функциональные кисты яичников, обычно бессимптомные.

Полезно заранее договориться о критериях обращения к врачу. Мажущие выделения ожидаемы и фиксируются в дневнике, а кровотечение со сменой прокладки чаще раза в час, боль и повышение температуры требуют внеплановой консультации.

Мажущие выделения — самая частая причина преждевременного удаления системы. Важно знать заранее: к шестому месяцу они прекращаются у подавляющего большинства женщин, а у половины наступает полное отсутствие менструаций¹².

Изменения настроения на фоне системы отмечает меньшая доля женщин, чем при приёме таблетированных прогестинов, но полностью исключить их нельзя. Если подавленность выражена и сохраняется дольше трёх-четырёх месяцев, это повод обсудить альтернативу с врачом.

Функциональные кисты яичников встречаются примерно у 10–12 процентов женщин и в большинстве случаев исчезают самостоятельно за два-три месяца. Специального лечения они обычно не требуют, достаточно ультразвукового контроля².

Отсутствие менструаций пугает многих, но опасности не представляет. Эндометрий просто не нарастает, поэтому и отторгать нечего. После удаления системы цикл восстанавливается в течение одного-трёх месяцев.

Миф

Если менструации прекратились, значит, кровь скапливается внутри и это вредно для организма.

Факт

Отсутствие менструаций на фоне гормональной системы объясняется атрофией эндометрия: слизистая оболочка просто не нарастает, поэтому отторгать нечего. Никакого накопления не происходит, а цикл восстанавливается за один-три месяца после удаления.

Миф

Гормональная система вызывает набор веса, поэтому лучше выбрать таблетки.

Факт

Системная доза гормона при использовании внутриматочной системы существенно ниже, чем при приёме таблеток. Исследования не подтверждают значимого влияния метода на массу тела: изменения за год сопоставимы с обычными возрастными колебаниями.

4.4. Смещение, выпадение и другие осложнения

Осложнения при использовании внутриматочной системы редки, но знать о них нужно, чтобы вовремя обратиться к врачу. Большинство проблем возникает в первые месяцы после установки.

К возможным осложнениям относятся:

• Самопроизвольное выпадение системы, чаще в первые три месяца и при увеличенной матке.
• Частичное смещение вниз, при котором лечебный эффект снижается.
• Перфорация стенки матки во время установки — очень редкое осложнение.
• Воспалительные заболевания органов малого таза, преимущественно в первые 20 дней.
• Врастание системы в стенку матки при длительном использовании.
• Наступление беременности, в том числе внематочной, в очень редких случаях.

Перфорация стенки матки встречается примерно в одном случае на тысячу установок и чаще связана с техническими трудностями процедуры. При правильном выполнении и адекватной оценке положения матки риск минимален¹¹.

Проверять наличие нитей после каждой менструации имеет смысл в первые месяцы. Если нити не нащупываются или, наоборот, ощущается твёрдая часть системы в канале шейки матки, нужен осмотр врача¹¹.

Частота выпадения при аденомиозе с увеличенной маткой выше средней и достигает 10 процентов и более. Это не повод отказываться от метода, но повод обсудить контрольное ультразвуковое исследование через несколько месяцев⁹.

Отдельно о беременности: она наступает крайне редко, менее чем у одной женщины из двухсот за год использования. Однако при задержке менструации на фоне ранее установившейся аменореи тест на беременность всё же необходим.

4.6. Повседневная жизнь с установленной системой

Практические вопросы возникают у всех, но задают их далеко не все. Между тем большинство ограничений, которых опасаются женщины, на деле не существует.

Что можно и чего не стоит делать с установленной системой:

• Заниматься спортом, включая силовые тренировки и плавание, можно без ограничений.
• Интимная жизнь не ограничена, партнёр систему не ощущает при правильно подрезанных нитях.
• Использовать тампоны и менструальные чаши допустимо, но чашу нужно извлекать осторожно.
• Проходить магнитно-резонансную томографию безопасно, система изготовлена из немагнитных материалов.
• Посещать баню и сауну можно, температура на работу системы не влияет.
• Авиаперелёты и смена климата на эффективность метода не влияют.

Отдельного упоминания заслуживают менструальные чаши. При резком извлечении без сброса вакуума возможно смещение системы, поэтому чашу перед удалением нужно сжать у основания. Полностью отказываться от неё не требуется¹¹.

Плановое наблюдение сводится к ежегодному визиту к гинекологу с осмотром и, при необходимости, ультразвуковым исследованием. Дополнительные обследования назначают только при появлении жалоб.

4.5. Удаление системы и дальнейшая тактика

Удаление выполняется амбулаторно, занимает несколько секунд и обычно переносится значительно легче установки. Врач захватывает нити инструментом и извлекает систему, плечики которой при этом складываются.

Основаниями для удаления служат следующие ситуации:

• Истечение расчётного срока службы системы.
• Планирование беременности в ближайшее время.
• Непереносимость по субъективным причинам после периода адаптации.
• Недостаточный лечебный эффект через 6–12 месяцев использования.
• Развитие осложнений, требующих прекращения метода.
• Наступление менопаузы и отсутствие дальнейших показаний.

Фертильность восстанавливается быстро. Овуляция у большинства женщин сохраняется на всём протяжении использования системы, поэтому беременность возможна уже в первом цикле после удаления⁶.

У женщин старше 45 лет тактика после окончания срока службы решается индивидуально. Если менструации прекратились и есть признаки наступившей менопаузы, замена может уже не потребоваться — достаточно наблюдения¹⁴.

Если лечебный эффект достигнут и репродуктивные планы не изменились, систему заменяют новой сразу после извлечения предыдущей. Процедура выполняется за один визит, перерыв в терапии не требуется².

При недостаточном эффекте пересматривают всю схему: рассматривают диеногест, курс агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона с последующей поддержкой, эмболизацию маточных артерий или хирургическое лечение. Решение зависит от возраста и репродуктивных планов⁹.

Пошаговый план подготовки к установке системы

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью незамедлительно, если появился хотя бы один из признаков:

Сильная боль внизу живота, не проходящая после приёма обезболивающего.

Повышение температуры тела выше 38 градусов с ознобом.

Обильные гнойные или зловонные выделения из половых путей.

Обильное кровотечение со сменой прокладки чаще одного раза в час.

Задержка менструации при ранее регулярном цикле и положительный тест на беременность.

Внезапная резкая односторонняя боль внизу живота со слабостью и головокружением.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
2. Инструкция по медицинскому применению внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом. Государственный реестр лекарственных средств. Россия, 2022.
3. Guideline on the Management of Women with Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. Бельгия, 2022.
4. Endometriosis: diagnosis and management. Руководство NG73. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
5. Адамян Л. В. и соавт. Аденомиоз: современные представления и подходы к лечению. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2018.
6. Гинекология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
7. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for adenomyosis: mechanisms and outcomes. Журнал Fertility and Sterility. США, 2020.
8. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Руководство NG88. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2018.
9. Ведение пациенток с аденомиозом: обзор современных подходов. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2021.
10. Postoperative hormonal treatment for endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
11. Практические аспекты применения внутриматочных систем. Журнал «Медицинский совет». Россия, 2020.
12. Long-term outcomes of the levonorgestrel intrauterine system in endometriosis. Журнал Human Reproduction. Великобритания, 2019.
13. Железодефицитная анемия при обильных менструальных кровотечениях. Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога». Россия, 2019.
14. Management of Endometriosis. Practice Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, диапазоны доз и описания процедур приведены в ознакомительных целях. Установка внутриматочной системы возможна только специалистом после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций