Как лечат мигрень: препараты для приступа и для профилактики

Рубрика: Неврология

Термины: Абузусная (лекарственно-индуцированная) головная боль Атогепант Ботул Ботулинический токсин типа А Галканезумаб Гепанты Домперидон Золмитриптан Метоклопрамид (Церукал) Мигрень Наратриптан Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Ризатриптан Римегепант Суматриптан Триптаны Уброгепант Фреманезумаб Элетриптан Эптинезумаб Эренумаб

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как лечат мигрень: какие препараты снимают уже начавшийся приступ, а какие принимают месяцами, чтобы приступов стало меньше. Разберём, почему эти две задачи решаются разными лекарствами и почему попытка закрыть обе одними таблетками почти всегда заканчивается ухудшением.

Мы пройдём весь путь: от биологии приступа и роли белка CGRP до конкретных групп препаратов — простых анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, триптанов, гепантов и дитанов. Затем перейдём к профилактике: бета-адреноблокаторам, антиконвульсантам, антидепрессантам, моноклональным антителам и ботулотоксину.

Отдельно обсудим лекарственный абузус, правило десяти и пятнадцати дней, дневник головной боли и критерии, по которым врач меняет схему. В конце вас ждёт пошаговый план действий, разбор частых мифов, сравнительные таблицы с дозами и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое мигрень и почему её лечат сразу с двух сторон

1.1. Мигрень — это не «сильная головная боль», а самостоятельная болезнь

Мигрень относится к первичным головным болям: она не является следствием опухоли, травмы или воспаления, а представляет собой самостоятельное неврологическое заболевание с собственным механизмом. Мозг человека с мигренью иначе обрабатывает сенсорные сигналы — свет, звук, запахи — и легче переходит в состояние болевого приступа¹³.

Распространённость велика: мигренью страдает примерно каждый седьмой житель планеты, среди женщин репродуктивного возраста доля доходит до 20–25 процентов. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, мигрень входит в число ведущих причин лет, прожитых с нетрудоспособностью, у людей моложе пятидесяти лет¹².

Российские эпидемиологические данные близки к мировым: по результатам популяционных исследований распространённость мигрени в стране оценивается в 20 процентов взрослого населения, при этом диагноз официально установлен лишь у меньшинства пациентов².

Диагноз ставится клинически, по критериям Международной классификации головных болей третьего пересмотра (ICHD-3 — международный перечень диагностических критериев головных болей). Приступ без ауры длится от четырёх до семидесяти двух часов и должен отвечать нескольким характеристикам одновременно³.

К диагностическим признакам приступа мигрени без ауры относятся:

• Односторонняя локализация боли, хотя у части пациентов боль двусторонняя.
• Пульсирующий характер боли, синхронный с сердечным ритмом.
• Средняя или высокая интенсивность, мешающая повседневным делам.
• Усиление боли при обычной физической нагрузке — ходьбе, подъёме по лестнице.
• Сопровождающая тошнота и (или) рвота.
• Непереносимость света и звука — фотофобия и фонофобия.

Примерно у трети пациентов приступу предшествует аура — обратимые неврологические симптомы длительностью от пяти до шестидесяти минут. Чаще это зрительные феномены: мерцающая зигзагообразная линия, выпадение части поля зрения, вспышки. Реже встречаются чувствительные нарушения — онемение руки и половины лица, а также речевые затруднения³.

Миф

Мигрень — это просто очень сильная головная боль, которую нужно перетерпеть.

Факт

Мигрень — неврологическое заболевание с доказанным механизмом: волна корковой депрессии, активация тригеминоваскулярной системы, выброс нейропептидов. Терпеть приступ бессмысленно и вредно: чем дольше держится боль, тем хуже работают препараты и тем выше риск перехода в хроническую форму.

1.2. Что происходит в голове во время приступа

Современная модель приступа начинается не с сосудов, а с мозга. Считается, что запускающим событием служит распространяющаяся корковая депрессия — медленная волна деполяризации нейронов, которая ползёт по коре со скоростью около трёх миллиметров в минуту и клинически проявляется аурой¹³.

Вслед за этим активируется тригеминоваскулярная система — сеть волокон тройничного нерва, оплетающих сосуды мозговых оболочек. Окончания этих волокон выбрасывают нейропептиды, главный из которых — кальцитонин-ген-родственный пептид, сокращённо CGRP (белок, расширяющий сосуды и передающий болевой сигнал)⁷.

CGRP вызывает расширение менингеальных артерий, выход плазмы в ткань и нейрогенное воспаление — асептический воспалительный процесс без микробов. Болевые сигналы идут в ядро тройничного нерва в стволе мозга, оттуда в таламус и кору, где формируется ощущение мучительной пульсирующей боли¹³.

Параллельно снижается порог возбудимости в стволовых структурах, из-за чего обычный свет становится непереносимым, а прикосновение к коже головы — болезненным. Это явление называют кожной аллодинией; её появление означает, что центральные нейроны уже сенситизированы и триптаны подействуют хуже⁴.

Полный приступ разворачивается в несколько фаз, и знание их полезно для своевременного приёма препарата:

• Продрома — за несколько часов или суток: зевота, тяга к сладкому, раздражительность, отёчность.
• Аура — зрительные, чувствительные или речевые нарушения длительностью от пяти до шестидесяти минут.
• Фаза головной боли — от четырёх до семидесяти двух часов без лечения.
• Постдрома — сутки разбитости, снижения концентрации и лёгкой ноющей боли.

ВАЖНО:

Кожная аллодиния — болезненность от расчёсывания волос, ношения очков или серёг — сигнал, что окно эффективного действия триптана закрывается. Именно поэтому специфические препараты принимают в первые тридцать–шестьдесят минут приступа, а не после нескольких часов ожидания.

1.3. Два контура терапии: остановить приступ и уменьшить их число

Лечение мигрени всегда строится по двум независимым линиям. Первая — купирование приступа, или абортивная терапия: препараты принимаются эпизодически, по факту боли, и их задача — вернуть человека к делам в течение двух часов. Вторая линия — профилактика.

Профилактическая терапия принимается ежедневно или регулярно по графику независимо от того, болит ли голова сегодня. Её цель иная: снизить частоту приступов минимум наполовину, уменьшить их тяжесть и восстановить чувствительность к средствам купирования¹⁰.

Смешивать эти задачи нельзя. Обезболивающее, принимаемое ежедневно «для профилактики», не только не предотвращает приступы, но и запускает лекарственно-индуцированную головную боль. Профилактический препарат, принятый однократно в разгар приступа, тоже бесполезен: эффект развивается неделями¹.

Формальные показания к назначению профилактики выглядят так:

• Четыре и более дней с головной болью в месяц.
• Приступы тяжёлые, длительные или плохо отвечающие на препараты купирования.
• Средства для приступа противопоказаны или плохо переносятся.
• Пациент вынужден принимать обезболивающие чаще двух дней в неделю.
• Есть редкие формы: гемиплегическая мигрень, мигрень с длительной аурой, мигренозный инфаркт.
• Пациент сам предпочитает профилактику из-за нарушения качества жизни.

Важно различать эпизодическую и хроническую мигрень. Эпизодическая — менее пятнадцати дней с головной болью в месяц. Хроническая — пятнадцать и более дней с головной болью на протяжении более трёх месяцев, из которых минимум восемь дней отвечают критериям мигрени³.

Часть 2. Лечение приступа: чем снимают боль

2.1. Простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — средства, подавляющие фермент циклооксигеназу и синтез простагландинов) остаются первой ступенью при приступах лёгкой и средней тяжести. Они снижают нейрогенное воспаление в оболочках мозга и уменьшают периферическую сенситизацию окончаний тройничного нерва⁵.

Доказательная база наиболее прочна у ибупрофена, напроксена, диклофенака калия и ацетилсалициловой кислоты в высокой дозе. Ключевое условие — доза должна быть полноценной противомигренозной, а не «бытовой»: одна таблетка ибупрофена по двести миллиграммов при мигрени чаще всего не срабатывает⁵.

Парацетамол уступает НПВП по эффективности, но остаётся вариантом при непереносимости противовоспалительных средств и во время беременности. Растворимые и шипучие формы всасываются быстрее, что при мигрени существенно: во время приступа опорожнение желудка замедляется и таблетка может просто лежать в желудке².

Комбинированные анальгетики с кофеином дают небольшой дополнительный выигрыш за счёт ускорения всасывания. Однако препараты, содержащие кодеин, барбитураты или метамизол, в современных рекомендациях не приветствуются: они быстрее всего формируют лекарственный абузус и зависимость¹¹.

Чтобы противовоспалительное средство сработало при мигрени, важно соблюсти несколько условий:

• Принять препарат в первый час приступа, пока боль не достигла пика.
• Использовать полную противомигренозную дозу, а не минимальную из инструкции.
• Предпочесть быстро всасывающуюся форму: растворимую, шипучую или в виде саше.
• Запить достаточным объёмом воды, при тошноте добавить прокинетик.
• Не превышать пятнадцать дней приёма в месяц во избежание абузуса.

Миф

Если обычная таблетка не помогла, значит, у меня не мигрень.

Факт

Отсутствие ответа на анальгетик ничего не говорит о диагнозе. Чаще причина в другом: слишком низкая доза, слишком поздний приём, замедленная эвакуация из желудка или уже развившаяся центральная сенситизация. Диагноз мигрени ставится по клиническим критериям, а не по реакции на обезболивающее.

2.2. Триптаны — специфические препараты для приступа

Триптаны — агонисты серотониновых рецепторов подтипов 5-HT1B и 5-HT1D. Через 5-HT1B они сужают избыточно расширенные менингеальные сосуды, через 5-HT1D тормозят выброс CGRP из окончаний тройничного нерва, а центральное действие уменьшает передачу боли в стволе мозга⁸.

В России доступны суматриптан, элетриптан, золмитриптан, наратриптан и ризатриптан. Они различаются скоростью наступления эффекта и длительностью действия: элетриптан и ризатриптан работают быстро, наратриптан — медленно, но долго, что удобно при затяжных приступах¹⁴.

Эффективность оценивают по доле пациентов, у которых через два часа боль исчезла полностью. Для большинства оральных триптанов этот показатель составляет около тридцати процентов против примерно десяти процентов на плацебо, а облегчение боли достигается у половины–двух третей больных⁸.

Если один триптан не сработал в трёх приступах подряд, это не повод отказываться от всего класса. Смена молекулы или лекарственной формы — назальный спрей, подкожная инъекция вместо таблетки — часто решает проблему, особенно при выраженной рвоте⁴.

Различия между молекулами внутри класса выглядят так:

• Суматриптан — эталон класса, доступен в таблетках, спрее и растворе для подкожного введения.
• Элетриптан — наиболее высокая эффективность среди таблетированных форм, быстрое начало действия.
• Ризатриптан — быстрое начало, есть форма лиофилизата, рассасывающегося без воды.
• Золмитриптан — таблетки и назальный спрей, удобен при выраженной тошноте.
• Наратриптан — медленное начало, но длительное действие и лучшая переносимость.

Триптаны противопоказаны при следующих состояниях:

• Ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Перенесённый ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.
• Тяжёлая периферическая ангиопатия и болезнь Рейно в тяжёлой форме.
• Гемиплегическая мигрень и мигрень со стволовой аурой.
• Приём ингибиторов моноаминоксидазы в течение последних двух недель.

2.3. Гепанты и дитаны: классы, обходящие сосудистые ограничения

Гепанты — малые молекулы, блокирующие рецептор CGRP. В отличие от триптанов, они не сужают сосуды, поэтому потенциально применимы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К этому классу относятся уброгепант, римегепант и атогепант, зарегистрированные преимущественно в США и Европе⁴.

Дитаны представлены ласмидитаном — селективным агонистом рецептора 5-HT1F. Этот подтип рецепторов присутствует в нервной ткани, но практически отсутствует в сосудах, поэтому вазоконстрикции не происходит. Основной недостаток — головокружение и сонливость, требующие воздержания от вождения на восемь часов⁴.

В российской клинической практике эти классы пока малодоступны, поэтому основой специфической терапии приступа остаются триптаны. Тем не менее знать о них полезно: пациентам с противопоказаниями к триптанам такие препараты открывают принципиально новую возможность¹⁴.

Практические преимущества новых классов сводятся к нескольким пунктам:

• Отсутствие сосудосуживающего действия и связанных с ним кардиологических противопоказаний.
• Возможность применения у пациентов старше шестидесяти пяти лет с сопутствующей патологией.
• Меньшая вероятность формирования лекарственного абузуса по сравнению с триптанами.
• Римегепант и атогепант применимы не только для приступа, но и для профилактики.

2.4. Противорвотные и вспомогательные средства

Тошнота при мигрени — не побочный симптом, а часть приступа, связанная с активацией стволовых центров. Одновременно резко замедляется опорожнение желудка, из-за чего любые таблетки всасываются хуже. Поэтому противорвотные средства выполняют двойную функцию².

Метоклопрамид и домперидон восстанавливают моторику желудка и ускоряют всасывание анальгетика, а заодно снимают тошноту. Метоклопрамид обладает и собственным противомигренозным действием. При выраженной рвоте предпочтительны свечи, назальные спреи или инъекционные формы⁵.

Противорвотное средство разумно добавить к анальгетику в следующих ситуациях:

• Приступ регулярно сопровождается тошнотой или рвотой.
• Обезболивающее раньше работало, а теперь перестало действовать без видимых причин.
• Эффект от таблетки наступает позже двух часов.
• Приступ начинается ночью или сразу после пробуждения.

Миф

Триптан нужно приберечь на случай, когда боль станет совсем невыносимой.

Факт

Наоборот. Триптаны наиболее эффективны в первый час приступа, пока не развилась центральная сенситизация и не появилась кожная аллодиния. Приём на пике боли снижает вероятность полного купирования примерно вдвое и повышает риск возврата боли в течение суток.

Ниже сведены основные группы препаратов для купирования приступа с указанием их сильных и слабых сторон.

Таблица 1. Сравнение групп препаратов для купирования приступа мигрени

Таблица выше отвечает на вопрос «что выбрать», а следующая — на вопрос «сколько и как часто». Дозы приведены по действующим клиническим рекомендациям и справочным источникам; конкретную схему подбирает лечащий врач с учётом сопутствующих болезней и переносимости.

Все дозировки указаны исключительно в ознакомительных целях и не заменяют назначение врача. Самостоятельный подбор препарата при мигрени опасен развитием лекарственно-индуцированной головной боли.

Таблица 2. Дозы препаратов для купирования приступа мигрени

Часть 3. Профилактика: как сделать приступы редкими

3.1. Логика профилактической терапии

Профилактика не обещает полного исчезновения мигрени. Успехом считается снижение числа дней с головной болью не менее чем наполовину, уменьшение интенсивности приступов и возвращение чувствительности к средствам купирования. Эти три критерия оценивают через два–три месяца регулярного приёма¹⁰.

Начинают с минимальной дозы и повышают её постепенно, шагом раз в одну–две недели. Такой подход снижает частоту побочных эффектов и повышает шансы, что человек не бросит терапию на первой неделе. Эффект оценивают не раньше восьмой–двенадцатой недели⁹.

Продолжительность курса классических препаратов составляет от шести до двенадцати месяцев, после чего предпринимают попытку постепенной отмены. Резко бросать профилактику не следует: это часто приводит к возврату частых приступов¹.

Выбор конкретного препарата определяется несколькими соображениями:

• Сопутствующие болезни: гипертония, тревога, депрессия, эпилепсия, ожирение.
• Профиль побочных эффектов и приемлемость их для конкретного человека.
• Планирование беременности и репродуктивные риски.
• Наличие ауры и её частота.
• Стоимость и доступность препарата для длительного приёма.
• Предыдущий опыт: что уже пробовали и с каким результатом.

3.2. Классические группы препаратов

Бета-адреноблокаторы — исторически первая линия. Пропранолол и метопролол снижают возбудимость коры и модулируют норадренергическую передачу в стволе мозга. Они особенно уместны при сочетании мигрени с артериальной гипертензией или тревожными расстройствами с выраженной вегетативной симптоматикой¹⁰.

Антиконвульсанты топирамат и вальпроевая кислота стабилизируют мембраны нейронов и подавляют распространяющуюся корковую депрессию. Топирамат дополнительно снижает вес, что бывает плюсом при ожирении, но вызывает парестезии и когнитивные затруднения, из-за которых часть пациентов прекращает приём⁹.

Антидепрессант амитриптилин действует через усиление нисходящего антиноцицептивного контроля, а не через настроение. Он полезен при сочетании мигрени с головной болью напряжения, нарушениями сна и хроническими болевыми синдромами. Ограничения — сонливость, сухость во рту, прибавка веса⁶.

Кандесартан, блокатор рецепторов ангиотензина II, показал эффективность, сопоставимую с пропранололом, при лучшей переносимости. Из блокаторов кальциевых каналов в России чаще используют флунаризин, доступный не везде, и верапамил при мигрени со стволовой аурой⁶.

Классические профилактические средства с доказанной эффективностью распределяются по группам:

• Бета-адреноблокаторы: пропранолол, метопролол, бисопролол.
• Антиконвульсанты: топирамат и вальпроевая кислота.
• Антидепрессанты: амитриптилин, реже венлафаксин.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина: кандесартан.
• Блокаторы кальциевых каналов: флунаризин, верапамил при стволовой ауре.

Вальпроевая кислота и топирамат обладают доказанным тератогенным действием. Женщинам репродуктивного возраста они назначаются только при надёжной контрацепции и после подробного обсуждения рисков; при планировании беременности профилактику пересматривают заранее¹.

3.3. Моноклональные антитела к CGRP

Это первый класс препаратов, созданный специально для профилактики мигрени. Эренумаб блокирует сам рецептор CGRP, а фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб связывают молекулу пептида. Вводятся подкожно раз в месяц или раз в квартал, эптинезумаб — внутривенно⁷.

Особенность класса — быстрое начало действия: заметное снижение числа дней с болью нередко наступает уже в первую–четвёртую неделю, тогда как таблетированной профилактике требуются месяцы. Переносимость хорошая, самые частые нежелательные явления — реакции в месте инъекции и запор⁷.

Европейские рекомендации допускают назначение антител после неудачи двух и более классических профилактических средств, а в ряде случаев — сразу, если классические препараты противопоказаны. Эффект оценивают через три месяца при ежемесячном введении⁷.

Четыре зарегистрированных в мире препарата этого класса различаются мишенью и режимом:

• Эренумаб — антитело к рецептору CGRP, подкожно раз в месяц.
• Фреманезумаб — антитело к лиганду, подкожно раз в месяц или раз в квартал.
• Галканезумаб — антитело к лиганду, подкожно раз в месяц с нагрузочной дозой.
• Эптинезумаб — антитело к лиганду, внутривенно раз в двенадцать недель.

Миф

Моноклональные антитела к CGRP навсегда выключают важный белок и потому опасны.

Факт

Блокада CGRP обратима: после отмены препарата уровень пептида и его активность возвращаются к исходным. Наблюдения длительностью до пяти лет не выявили роста сердечно-сосудистых событий. Тем не менее у пациентов с тяжёлой ишемической болезнью сердца решение принимается индивидуально.

3.4. Ботулотоксин при хронической мигрени

Ботулинический токсин типа A одобрен только для хронической мигрени — пятнадцать и более дней с головной болью в месяц. При эпизодической форме он неэффективен, и это одно из самых чётких разграничений показаний в неврологии головной боли¹⁴.

Препарат вводят по фиксированному протоколу PREEMPT: тридцать одна инъекция в семь групп мышц головы и шеи, суммарно сто пятьдесят пять единиц, повторно каждые двенадцать недель. Механизм связан не с расслаблением мышц, а с блокадой выброса CGRP и других медиаторов из окончаний тройничного нерва¹⁴.

Инъекции распределяются по фиксированным зонам, одинаковым для всех пациентов:

• Мышца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов в области переносицы.
• Лобная мышца по линии роста волос.
• Височные мышцы с обеих сторон.
• Затылочные мышцы и шейная параспинальная группа.
• Верхняя часть трапециевидной мышцы.

3.5. Немедикаментозные меры и работа с триггерами

Лекарства работают лучше, когда устранены усилители. Регулярный сон одной и той же продолжительности, отсутствие длительных перерывов между приёмами пищи и достаточное питьё снижают частоту приступов без всяких таблеток¹.

Аэробная нагрузка умеренной интенсивности три раза в неделю по сорок минут сопоставима по эффекту с некоторыми профилактическими препаратами. Доказана также польза когнитивно-поведенческой терапии и техник управления стрессом, особенно при высокой тревожности⁶.

Наиболее часто подтверждаемые провокаторы приступа включают:

• Недосыпание и, что важно, избыточный сон в выходные.
• Пропуск приёмов пищи и длительное голодание.
• Менструальное снижение уровня эстрогенов.
• Резкие изменения атмосферного давления и погоды.
• Алкоголь, особенно красное вино и игристые напитки.
• Эмоциональное напряжение и период расслабления после него.

Дневник головной боли — недооценённый инструмент. Он позволяет отличить реальные провокаторы от случайных совпадений, точно посчитать число дней с болью и количество принятых таблеток, а также объективно оценить, работает ли профилактика².

Часть 4. Ошибки, абузус и контроль за терапией

4.1. Лекарственно-индуцированная головная боль

Самое частое осложнение самолечения — абузусная, или лекарственно-индуцированная головная боль. Она развивается, когда средства купирования принимаются слишком часто на протяжении более трёх месяцев, и проявляется почти ежедневной тупой болью, накладывающейся на прежние мигренозные приступы¹¹.

Пороговые значения различаются по группам: для простых анальгетиков и НПВП это пятнадцать и более дней приёма в месяц, для триптанов, комбинированных анальгетиков и опиоидов — десять и более дней. Практическое правило проще: не чаще двух дней в неделю¹¹.

Лечение состоит из трёх компонентов: отмена препарата-виновника, одновременное назначение профилактики и разъяснительная работа. Период отмены сопровождается временным усилением боли на одну–две недели, после чего состояние заметно улучшается¹¹.

Пороговые значения частоты приёма, за которыми начинается риск абузуса, выглядят так:

• Простые анальгетики и НПВП — пятнадцать и более дней приёма в месяц.
• Триптаны — десять и более дней приёма в месяц.
• Комбинированные анальгетики с кофеином или кодеином — десять и более дней.
• Опиоидные анальгетики — десять и более дней, класс при мигрени не рекомендован.
• Эрготамин и его производные — десять и более дней в месяц.

Миф

Если голова болит почти каждый день, значит, мигрень перешла в неизлечимую форму.

Факт

Чаще всего за ежедневной болью стоит абузусный компонент. После отмены избыточно принимаемых обезболивающих и подключения профилактики более половины пациентов возвращаются к эпизодической форме в течение двух–шести месяцев. Это одно из самых благодарных состояний в лечении головной боли.

4.2. Как понять, что схема подобрана правильно

Ориентиров всего несколько, и все они измеримы. Через два часа после приёма средства купирования боль должна уходить или существенно ослабевать, приступ не должен возвращаться в течение суток, а число дней с болью на фоне профилактики — сократиться минимум наполовину⁴.

Если через три месяца адекватной дозы профилактического препарата улучшения нет, схему меняют. Частая ошибка — считать препарат неэффективным, не достигнув целевой дозы или прервав приём через три недели из-за побочных эффектов, которые обычно ослабевают⁹.

Основания для срочной консультации невролога и дополнительного обследования:

• Изменился привычный характер боли или её локализация.
• Приступы участились без очевидной причины.
• Появилась аура, которой раньше не было, или она стала длиннее часа.
• Головная боль впервые возникла после пятидесяти лет.
• Боль усиливается при кашле, натуживании, смене положения тела.
• Обезболивающие принимаются чаще двух дней в неделю.

4.3. Особые ситуации

Менструальная мигрень протекает тяжелее и хуже отвечает на терапию. Помимо обычных средств применяют короткие профилактические курсы вокруг менструации — например, напроксен или наратриптан за два дня до ожидаемого приступа и в течение пяти–шести дней⁶.

При мигрени с аурой комбинированные оральные контрацептивы с эстрогенами не рекомендуются: сочетание повышает риск ишемического инсульта. Это одна из немногих ситуаций, когда наличие ауры напрямую меняет назначения вне неврологии¹.

Во время беременности арсенал сужается до парацетамола, ограниченно — ибупрофена во втором триместре, метоклопрамида и немедикаментозных мер. Большинство профилактических средств отменяют заранее, при этом у многих женщин частота приступов во втором и третьем триместрах естественным образом снижается².

Допустимые во время беременности подходы к купированию приступа включают:

• Парацетамол в дозе до одного грамма как средство первого выбора.
• Ибупрофен ограниченно во втором триместре, с полным запретом после тридцатой недели.
• Метоклопрамид при выраженной тошноте по назначению врача.
• Отдых в затемнённой тихой комнате и холод на область лба.
• Достаточное питьё и регулярное питание для профилактики приступов.

4.4. Пошаговый план для человека с мигренью

Собирая всё сказанное вместе, получаем практическую последовательность действий, с которой стоит начать любому, кто регулярно теряет дни из-за головной боли.

Пошаговый план действий при мигрени

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из этих признаков:

Внезапная сильнейшая головная боль, достигшая пика за секунды.

Головная боль с высокой температурой и напряжением мышц шеи.

Слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи.

Головная боль после травмы головы, особенно с рвотой или спутанностью.

Нарушение зрения, двоение или судороги на фоне головной боли.

Аура, которая длится дольше часа или не проходит после окончания боли.

Источники

1. Клинические рекомендации «Мигрень». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Осипова В. В., Филатова Е. Г., Артёменко А. Р. и соавт. Диагностика и лечение мигрени: рекомендации российских экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, Россия, 2017.
3. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia, Великобритания, 2018.
4. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. American Headache Society. Headache, США, 2021.
5. Headaches in over 12s: diagnosis and management, clinical guideline CG150. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
6. Табеева Г. Р. Современные подходы к профилактическому лечению мигрени. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, Россия, 2019.
7. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention. The Journal of Headache and Pain, Германия, 2022.
8. Oral triptans for acute migraine attacks in adults: overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2015.
9. Амелин А. В. Профилактическая терапия мигрени: выбор препарата и оценка эффективности. Российский журнал боли, Россия, 2020.
10. Practice guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. American Academy of Neurology, США, 2015.
11. Филатова Е. Г., Азимова Ю. Э. Лекарственно-индуцированная головная боль: диагностика и лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, Россия, 2020.
12. Headache disorders: key facts and global burden estimates. World Health Organization, Швейцария, 2016.
13. Ashina M. Migraine. The New England Journal of Medicine, США, 2020.
14. Сергеев А. В., Азимова Ю. Э. Хроническая мигрень: современные возможности терапии. Медицинский совет, Россия, 2018.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях: подбор терапии при мигрени возможен только специалистом с учётом сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций