Тромболизис при инсульте: как растворяют тромб в первые часы

Рубрика: Неврология

Термины: Альтеплаза Инсульт Стрептокиназа Тенектеплаза Тромболизис Тромболитики Урокиназа Фортелизин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тромболизисе при ишемическом инсульте — лечении, которое растворяет тромб в сосуде мозга лекарством в первые часы болезни. Почему счёт идёт на минуты, чем альтеплаза отличается от тенектеплазы и отечественного фортелизина, кому процедура спасает мозг, а кому противопоказана и чем она опасна?

Мы разберём, что происходит с нервной тканью после закупорки артерии, как устроены современные тромболитики и какие исследования доказали их пользу. Отдельно поговорим о терапевтическом окне, о списке противопоказаний, о сценарии «проснулся с инсультом», о контроле давления, возможных осложнениях и о том, как тромболизис сочетается с механическим удалением тромба.

В конце вы найдёте две таблицы — сравнение препаратов и дозировки в ознакомительных целях, пошаговый план действий для родственников, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что происходит в мозге при закупорке артерии

1.1. Ядро инфаркта и ишемическая полутень

Ишемический инсульт составляет около 80–85% всех острых нарушений мозгового кровообращения (внезапных расстройств кровоснабжения мозга). Его причина — тромб или эмбол (оторвавшийся сгусток), который перекрывает артерию. Уже через несколько минут в зоне с наихудшим кровотоком формируется ядро инфаркта — участок необратимо погибших нейронов¹.

Вокруг ядра лежит ишемическая полутень, или пенумбра (зона ткани, где кровоток снижен, клетки не работают, но ещё живы). Кровоток в пенумбре падает примерно до 10–20 мл на 100 г ткани в минуту, тогда как норма — около 50 мл. Этого хватает, чтобы клетки несколько часов сохраняли жизнеспособность, но не хватает для передачи нервных импульсов.

Именно пенумбра и есть мишень тромболизиса. Если кровоток восстановить, пока полутень не превратилась в ядро, функции, которые она обеспечивает, — движение руки, речь, зрение — могут вернуться. Если нет, ядро расширяется и занимает всю зону кровоснабжения закрытой артерии.

Увидеть пенумбру можно с помощью перфузионной компьютерной или магнитно-резонансной томографии (методов, которые показывают, как кровь проходит через ткань мозга). Программа строит две карты: зону с критически низким кровотоком, где клетки уже погибли, и более широкую зону замедленного кровотока. Разница между ними — и есть ткань, которую ещё можно спасти²³.

У одних пациентов пенумбра исчезает за час-полтора, у других сохраняется 12–24 часа. Врачи называют их «быстро» и «медленно прогрессирующими». Во многом это определяется коллатералями: при хорошо развитой обходной сети полутень держится дольше. Именно поэтому расширенное терапевтическое окно доступно не всем, а только тем, у кого снимки показывают сохранившуюся жизнеспособную ткань⁴.

Скорость превращения полутени в ядро у разных людей неодинакова. Она зависит от нескольких факторов:

• Развитости коллатералей — обходных сосудистых путей, которые частично подпитывают зону ишемии.
• Уровня артериального давления и объёма циркулирующей крови.
• Уровня глюкозы: и гипогликемия, и выраженная гипергликемия ускоряют гибель клеток.
• Температуры тела: лихорадка расширяет зону повреждения.
• Калибра и места закупорки артерии.

1.2. Время — это мозг

Популярная в неврологии формула «время — это мозг» опирается на расчёты: при окклюзии крупной артерии без лечения каждую минуту погибает около 1,9 млн нейронов. Час ожидания по объёму утраченной ткани сопоставим с несколькими годами естественного старения мозга. Поэтому любая задержка на этапе дома, в машине скорой или в приёмном отделении стоит человеку функций.

На практике больше всего времени теряется до вызова скорой. Человек с онемением руки ложится полежать, родственники звонят знакомому врачу, ждут утра или участкового терапевта. По данным регистров, значительная часть пациентов поступает в стационар уже за пределами окна тромболизиса, и главная причина — позднее обращение, а не работа больницы¹⁴.

Поэтому при любом внезапном неврологическом симптоме правильный шаг один — сразу вызывать скорую и сообщить диспетчеру о подозрении на инсульт. Такой вызов получает высокий приоритет, бригада заранее предупреждает сосудистый центр, и в приёмном отделении пациента уже ждут невролог и томограф. За рубежом в крупных городах работают даже мобильные инсультные бригады с томографом в машине, начинающие лизис на месте³.

В России для быстрого распознавания инсульта используют тест «УДАР», аналог англоязычного FAST¹. Он включает четыре шага:

• Улыбка: попросите человека улыбнуться — при инсульте уголок рта опускается с одной стороны.
• Движение: попросите поднять обе руки — одна из них опускается или не поднимается.
• Артикуляция: попросите произнести простую фразу — речь невнятная или непонятная.
• Решение: при любом из признаков сразу вызывайте скорую по номеру 103 или 112.

Ключевой параметр для врачей — не время появления первых жалоб, а момент, когда человека последний раз видели здоровым. Если симптомы обнаружены утром после сна, отсчёт идёт от вечера, когда человек ложился спать без жалоб. Этот нюанс часто решает, можно ли проводить стандартный тромболизис.

Часть 2. Как устроен тромболизис

2.1. Механизм действия тромболитиков

Тромб, закрывающий сосуд мозга, скреплён нитями фибрина (белка, образующего каркас кровяного сгустка). В организме есть собственная система растворения сгустков — фибринолитическая: фермент плазмин разрезает фибрин. Плазмин образуется из неактивного плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена, который вырабатывают клетки стенки сосуда³.

Тромболитические препараты многократно усиливают этот естественный процесс. Они превращают плазминоген в плазмин прямо на поверхности тромба, и сгусток начинает растворяться. Препараты последних поколений фибринспецифичны (действуют преимущественно на связанный с фибрином плазминоген), поэтому меньше истощают факторы свёртывания во всей крови.

У тромболизиса есть естественные пределы. Лучше всего растворяются свежие сгустки, богатые эритроцитами и фибрином. Хуже поддаются лечению старые организованные тромбы, эмболы из обызвествлённых бляшек и длинные сгустки: при длине тромба более 8 мм вероятность растворения одним препаратом становится низкой. Именно поэтому при закупорке крупных артерий лизис дополняют механическим удалением тромба³⁴.

Развитие тромболитиков прошло несколько этапов:

• Первое поколение — стрептокиназа и урокиназа: низкая фибринспецифичность и высокий риск кровотечений, при инсульте не применяются.
• Второе поколение — альтеплаза, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена: мировой стандарт с 1996 года.
• Третье поколение — тенектеплаза, модифицированная альтеплаза с длительным действием и более высокой фибринспецифичностью.
• Отечественный неиммуногенный рекомбинантный стафилокиназный препарат фортелизин, изучавшийся в исследовании FRIDA.

2.2. Альтеплаза, тенектеплаза и фортелизин

Альтеплаза вводится внутривенно из расчёта 0,9 мг на кг массы тела, но не более 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно за одну минуту, остальное — капельно в течение 60 минут. Период полувыведения препарата — около 4–6 минут, поэтому ему нужна длительная инфузия¹⁵.

Тенектеплаза живёт в крови дольше, около 20–24 минут, и вводится однократно болюсом (быстрой инъекцией) за 5–10 секунд. Доза при инсульте — 0,25 мг на кг, максимум 25 мг. Это удобно: не нужен инфузомат, нет риска прерывания капельницы при переводе пациента в рентгеноперационную для тромбэкстракции².

Фортелизин — российский препарат на основе неиммуногенной стафилокиназы. Он вводится однократным болюсом 10 мг вне зависимости от массы тела. В многоцентровом исследовании FRIDA у 336 пациентов он оказался не хуже альтеплазы по доле хороших функциональных исходов через 90 дней при сопоставимой частоте кровоизлияний⁶.

История метода начиналась с исследования NINDS 1995 года: у пациентов, получивших альтеплазу в первые три часа, вероятность минимальных последствий через три месяца оказалась примерно на треть выше, чем при плацебо. Спустя 13 лет исследование ECASS III расширило окно до 4,5 часа. С тех пор на этих данных построены рекомендации большинства стран, включая Россию⁷².

Миф

Все тромболитики одинаковы, разница только в цене.

Факт

Препараты различаются фибринспецифичностью, периодом полувыведения и способом введения. Альтеплаза требует часовой инфузии, тенектеплаза и фортелизин вводятся одним болюсом, что сокращает время до начала лечения и упрощает перевод на тромбэкстракцию.

2.3. Что доказали клинические исследования

Эффективность тромболизиса подтверждена серией рандомизированных исследований и их объединённым анализом. Самый крупный метаанализ индивидуальных данных 6756 пациентов из девяти исследований альтеплазы показал, что польза тем больше, чем раньше начато лечение⁷.

Главные выводы этого метаанализа можно перечислить так:

• При лечении в первые 3 часа доля пациентов без инвалидности или с минимальными последствиями выросла с 23,1% до 32,9%.
• При лечении в интервале 3–4,5 часа польза сохранялась, хотя была меньше.
• После 4,5 часа достоверной пользы от стандартного подхода не выявлено.
• Польза не зависела от возраста: пациенты старше 80 лет выигрывали так же, как молодые.
• Риск смертельного внутричерепного кровоизлияния в первые 7 дней составил 2,7% против 0,4% без лечения.

Эти цифры важно понимать правильно. Тромболизис не гарантирует полного выздоровления, но на каждые 10–12 пролеченных в первые три часа приходится примерно ещё один человек, который вернётся к самостоятельной жизни. Кровоизлияние — реальный риск, однако суммарный баланс пользы и вреда в пределах окна остаётся положительным²⁷.

Для тенектеплазы ключевым стало канадское исследование AcT с участием 1600 пациентов: доля отличных исходов составила 36,9% против 34,8% на альтеплазе, частота симптомных кровоизлияний не различалась. После этого Европейская организация по инсульту рекомендовала тенектеплазу 0,25 мг на кг как равноценную альтернативу⁸⁹.

Выбор дозы тенектеплазы тоже опирается на исследования. В норвежском исследовании NOR-TEST 2 доза 0,4 мг на кг сопровождалась большим числом кровоизлияний и худшими исходами, чем альтеплаза, поэтому при инсульте закрепилась именно доза 0,25 мг на кг. Её равноценность альтеплазе подтвердили британское исследование ATTEST-2 и китайское TRACE-2, где участвовали уже тысячи пациентов⁸.

Таблица 1. Сравнение тромболитиков при ишемическом инсульте

Часть 3. Кому можно проводить тромболизис

3.1. Терапевтическое окно и обязательные исследования

Стандартное окно для внутривенного тромболизиса — до 4,5 часа от момента, когда пациента видели здоровым. Решение принимается только после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: нужно исключить кровоизлияние, которое по симптомам не отличить от ишемического инсульта¹³.

Порядок оказания помощи при инсульте в России требует провести нейровизуализацию в течение 40 минут от поступления пациента в сосудистый центр¹⁰. Международный ориентир для времени «от двери до иглы» — не более 60 минут, а в лучших центрах — 20–30 минут.

Время от двери до иглы сокращают за счёт организации, а не спешки. Пациента везут в томограф прямо с каталки скорой, анализ глюкозы делают экспресс-методом, вес оценивают по словам родственников или весам в каталке, а препарат готовят, пока идёт исследование. Центры, внедрившие такую схему, начинают лечение в среднем через 20–30 минут после поступления¹⁰².

До введения препарата обязательно оценивают ряд показателей:

• Уровень глюкозы крови: при значении ниже 2,7 или выше 22,2 ммоль/л симптомы могут быть не инсультными.
• Артериальное давление: его нужно снизить до уровня не выше 185/110 мм рт. ст.
• Количество тромбоцитов, если есть подозрение на их снижение.
• Международное нормализованное отношение, если пациент принимает варфарин.
• Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS (шкала инсульта Национальных институтов здоровья США).

Важная деталь: при отсутствии сведений о приёме антикоагулянтов и заболеваниях крови лечение не откладывают до получения коагулограммы. Рекомендации разрешают начинать тромболизис по результатам глюкозы и томографии, а остальные анализы досматривать параллельно³².

3.2. Противопоказания

Противопоказания делятся на абсолютные, при которых риск кровоизлияния явно перевешивает пользу, и относительные, требующие индивидуального решения. К абсолютным относятся:

• Внутричерепное кровоизлияние на КТ или МРТ.
• Обширный уже сформировавшийся инфаркт мозга на снимке.
• Перенесённый ишемический инсульт или тяжёлая черепно-мозговая травма в последние 3 месяца.
• Внутричерепная или внутрипозвоночная операция в последние 3 месяца.
• Активное внутреннее кровотечение или известный геморрагический диатез.
• Количество тромбоцитов менее 100 тысяч в микролитре или международное нормализованное отношение выше 1,7.
• Приём прямого орального антикоагулянта в последние 48 часов без возможности лабораторно исключить его действие.
• Подозрение на расслоение аорты или инфекционный эндокардит.

Относительные противопоказания оценивают вместе с пользой. К ним относятся:

• Крупная операция или тяжёлая травма в последние 14 дней.
• Желудочно-кишечное или мочевое кровотечение в последние 21 день.
• Пункция крупной артерии в месте, которое нельзя прижать, в последние 7 дней.
• Судорожный приступ в дебюте, если дефицит может быть постприступным параличом.
• Беременность и первые недели после родов.

Миф

Пожилым людям после 80 лет тромболизис не проводят.

Факт

Возраст сам по себе не противопоказание. Метаанализ исследований альтеплазы показал, что пациенты старше 80 лет получают от лечения такую же относительную пользу, как и более молодые, если лизис начат вовремя.

Лёгкий инсульт тоже требует обсуждения. Если симптомы минимальны и не инвалидизируют — например, лёгкое онемение руки, — польза тромболизиса сомнительна, а риск сохраняется. Если же при небольшом балле по шкале NIHSS нарушена речь или зрение, решение обычно принимается в пользу лечения³².

Отдельная ситуация — пациенты, принимающие антикоагулянты. Если человек принимал прямой оральный антикоагулянт менее 48 часов назад, стандартный тромболизис обычно не проводят. Исключение — дабигатран: его действие можно быстро нейтрализовать специфическим антидотом идаруцизумабом, после чего лизис становится возможным. Для пациентов на апиксабане и ривароксабане в такой ситуации чаще выбирают тромбэкстракцию²³.

3.3. Инсульт после пробуждения и расширенное окно

Около четверти инсультов обнаруживаются при пробуждении. Формально такие пациенты выходят за пределы окна, но исследование WAKE-UP показало: если на МРТ видно острое поражение в режиме диффузии, но ещё нет изменений в режиме FLAIR, инсульт, скорее всего, случился менее 4,5 часа назад¹¹.

В этом исследовании альтеплаза при таком несоответствии увеличила долю отличных исходов с 41,8% до 53,3%. Другой подход — перфузионная КТ или МРТ, показывающая объём сохранной пенумбры: исследование EXTEND доказало пользу тромболизиса в окне 4,5–9 часов при подходящей перфузионной картине².

Логика метода проста. Режим диффузии на магнитно-резонансной томографии показывает острое повреждение уже через минуты после закупорки. Режим FLAIR начинает «светиться» в зоне инфаркта лишь через 4–6 часов. Если первое изображение изменено, а второе ещё нет, значит, инсульт совсем свежий, и мозг, скорее всего, ещё находится в пределах стандартного окна¹¹.

Кандидатами на лечение в расширенном окне обычно становятся:

• Пациенты с инсультом после пробуждения и несоответствием на МРТ в режимах диффузии и FLAIR.
• Пациенты с неизвестным временем начала при подтверждённой на перфузионных снимках пенумбре.
• Пациенты в интервале 4,5–9 часов с небольшим ядром и крупной зоной гипоперфузии.
• Пациенты, которым недоступна тромбэкстракция, при соответствующей визуализации.

Часть 4. Как проходит процедура

4.1. Маршрут от звонка до иглы

Эффективность тромболизиса во многом определяется организацией. В рамках федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России развёрнута сеть региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений¹². Скорая везёт пациента не в ближайшую больницу, а в ту, где круглосуточно работают томограф и неврологическая команда.

Там, где до сосудистого центра далеко, помогает телемедицина. Невролог регионального центра дистанционно осматривает пациента по видеосвязи, оценивает снимки и принимает решение о тромболизисе в районной больнице. После введения препарата пациента переводят в центр, если нужна тромбэкстракция. Такой подход расширяет доступность лечения в отдалённых районах¹⁰¹².

Типичный маршрут пациента выглядит так:

1. Бригада скорой предупреждает стационар о поступлении пациента с подозрением на инсульт.
2. В приёмном отделении измеряют глюкозу и давление, оценивают неврологический статус.
3. Пациента сразу везут на КТ, минуя приёмные формальности.
4. Невролог сопоставляет снимок, время начала и противопоказания.
5. При отсутствии запретов начинают введение тромболитика прямо в кабинете КТ или в блоке интенсивной терапии.

Параллельно выполняют КТ-ангиографию (исследование сосудов с контрастом), чтобы понять, закрыта ли крупная артерия. Если да, пациента после старта тромболизиса готовят к тромбэкстракции. Ожидание эффекта лизиса при окклюзии крупной артерии недопустимо: вероятность самостоятельной реканализации там невелика³.

4.2. Давление и мониторинг

Высокое давление перед лизисом резко повышает риск кровоизлияния. Если оно выше 185/110 мм рт. ст., его снижают внутривенными препаратами: урапидилом, лабеталолом или никардипином. Если давление не удаётся снизить, тромболизис не проводят¹⁵.

Связь давления и кровоизлияния объясняется просто: после растворения тромба кровь снова поступает в повреждённые сосуды зоны ишемии, стенки которых ослаблены. Чем выше давление, тем больше вероятность, что они не выдержат. Поэтому цифры 185/110 мм рт. ст. до лизиса и 180/105 мм рт. ст. после него соблюдают очень строго²³.

После введения препарата давление удерживают не выше 180/105 мм рт. ст. в течение 24 часов. Наблюдение строится по строгому графику:

• Давление и неврологический статус оценивают каждые 15 минут в течение 2 часов.
• Затем — каждые 30 минут в течение 6 часов.
• Затем — ежечасно до истечения суток.
• При нарастании симптомов, головной боли или рвоте инфузию останавливают и выполняют срочную КТ.

Миф

Если давление высокое, его надо быстро сбить до нормы, иначе мозг не выдержит.

Факт

В острейшем периоде инсульта без тромболизиса давление снижают только при уровне выше 220/120 мм рт. ст. и не более чем на 15% за сутки. Резкое падение ухудшает кровоснабжение пенумбры и может расширить инфаркт. Жёсткие цели ставят только тем, кому проводят реперфузию.

В первые сутки после лизиса действует ряд ограничений:

• Не назначают антиагреганты и антикоагулянты до контрольной томографии через 24 часа.
• По возможности не ставят назогастральный зонд и мочевой катетер в течение нескольких часов.
• Не пунктируют артерии в местах, которые нельзя прижать.
• Не вводят внутримышечные инъекции.

4.3. Осложнения и их лечение

Главное осложнение — симптомное внутричерепное кровоизлияние. По разным критериям оно развивается у 2–7% пациентов, чаще при обширных инсультах, высоком давлении, пожилом возрасте, высокой глюкозе и признаках раннего инфаркта на КТ⁷⁴.

Кровоизлияние можно заподозрить по нескольким признакам:

• Внезапная сильная головная боль.
• Тошнота и рвота.
• Нарастающая сонливость или угнетение сознания.
• Ухудшение неврологического дефицита.
• Резкий подъём артериального давления.

При подозрении инфузию немедленно прекращают, выполняют КТ, определяют фибриноген и показатели свёртывания. Для остановки кровотечения вводят криопреципитат (около 10 доз), при его недоступности — транексамовую кислоту 1 г внутривенно за 10 минут, подключают нейрохирурга³.

Важно различать геморрагическую трансформацию и симптомное кровоизлияние. На контрольных снимках небольшие участки пропитывания кровью в зоне инфаркта находят у многих пациентов, и чаще всего они не ухудшают состояние. Опасно кровоизлияние, которое вызывает нарастание дефицита или угнетение сознания. Именно его частота и учитывается при оценке безопасности лечения⁷².

Второе характерное осложнение — орофарингеальный ангионевротический отёк (отёк языка, губ и глотки). Он развивается у 1–5% пациентов, чаще у принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При его появлении останавливают инфузию, вводят антигистаминный препарат и глюкокортикостероид, при угрозе дыханию — адреналин и обеспечивают проходимость дыхательных путей³².

ВАЖНО:

Тромболизис эффективен только в пределах терапевтического окна, и каждая минута промедления уменьшает шанс на восстановление. Не ждите, что симптомы пройдут сами, не давайте человеку аспирин, еду и воду до осмотра врачом и обязательно запомните время, когда его последний раз видели здоровым.

Часть 5. После тромболизиса

5.1. Первые сутки и контрольная томография

Через 24 часа выполняют повторную КТ или МРТ. Если кровоизлияния нет, начинают вторичную профилактику: назначают антиагреганты, при фибрилляции предсердий обсуждают сроки начала антикоагулянтов, стартуют статины и подбирают терапию давления. Параллельно в первые дни начинается ранняя реабилитация¹¹³.

Результат тромболизиса оценивают не в первые часы, а через три месяца по модифицированной шкале Рэнкина (шкале функциональной независимости от 0 до 6 баллов). Примерно у трети пациентов улучшение заметно уже во время инфузии, у других восстановление постепенное и растягивается на недели.

Решение о тромболизисе принимается быстро, и родственникам важно понимать, как это происходит. Врач кратко объясняет ожидаемую пользу и риски. Если пациент в сознании, согласие получают у него, если нет — решение принимает врачебная комиссия или дежурный врач в интересах пациента. Потерянные на уговоры минуты стоят нейронов, поэтому разговор должен быть коротким и предметным¹⁰¹.

Миф

Если после тромболизиса сразу не стало лучше, значит, он не сработал.

Факт

Реканализация может быть частичной, а восстановление функций идёт неделями. Критерий успеха — функциональный исход через 90 дней, и многие пациенты без мгновенного эффекта в итоге выигрывают от лечения.

5.2. Тромболизис и тромбэкстракция

Внутривенный тромболизис хорошо растворяет небольшие тромбы в средних и мелких артериях. При окклюзии внутренней сонной или основного ствола средней мозговой артерии частота реканализации после одного лизиса составляет лишь 10–30%. Для таких пациентов стандартом стало эндоваскулярное удаление тромба³¹³.

Сегодня эти методы не конкурируют, а дополняют друг друга. Пациенту, подходящему для обоих, начинают тромболизис и без промедления везут в рентгеноперационную. Такой подход называют мостовой терапией. Исследования последних лет подтвердили: отказ от тромболизиса перед тромбэкстракцией не даёт преимуществ, поэтому мостовой подход сохраняется².

Для многих пациентов тромболизис остаётся единственным методом реперфузии. Это касается закупорки мелких и дистальных ветвей, лакунарных инсультов (небольших инфарктов в глубине мозга при поражении мелких артерий) и ситуаций, когда рентгеноперационная недоступна. У таких пациентов механическое удаление тромба либо технически невозможно, либо не даёт преимуществ, а внутривенный лизис доказанно улучшает исходы²¹³.

На конечный результат лечения влияет целый ряд обстоятельств:

• Время от начала симптомов до реперфузии.
• Размер ядра инфаркта на первых снимках.
• Уровень закупорки и состояние коллатералей.
• Возраст и сопутствующие заболевания.
• Своевременность ранней реабилитации.

5.3. Что дальше: профилактика и восстановление

Тромболизис лечит последствия закупорки, но не её причину. Поэтому в первые дни пациенту проводят обследование: ультразвуковое исследование сонных артерий, мониторирование ритма сердца, эхокардиографию, анализы на холестерин и глюкозу. От результатов зависит выбор вторичной профилактики — антиагрегантов или антикоагулянтов, статинов, препаратов от давления, а при выраженном стенозе сонной артерии — операции¹¹³.

Восстановление начинается ещё в блоке интенсивной терапии. Специалисты по двигательной реабилитации, логопед и эрготерапевт подключаются в первые сутки-двое, как только позволяет состояние. Ранняя, но не чрезмерно интенсивная активизация помогает мозгу перестроить связи и снижает риск пролежней, пневмонии и тромбоза вен ног⁴¹.

Родственникам полезно знать, что успешный тромболизис не отменяет риска повторного инсульта. Наибольшая опасность — в первые недели и месяцы, поэтому назначенные препараты нужно принимать без перерывов, а давление, холестерин и сахар крови — регулярно контролировать. Повторный инсульт при соблюдении мер вторичной профилактики удаётся предотвратить у большинства пациентов¹³¹.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях. Выбор препарата и доза определяются только врачом стационара на основании клинических рекомендаций и инструкции к препарату.

Таблица 2. Препараты, применяемые при проведении тромболизиса

Все перечисленные препараты вводятся исключительно в стационаре под постоянным контролем. Самостоятельный приём любых лекарств при подозрении на инсульт не заменяет тромболизис и может помешать его проведению — в частности, приём антикоагулянтов делает лизис невозможным или откладывает его¹¹⁴.

Пошаговый план действий при подозрении на инсульт

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь, если внезапно появился хотя бы один из признаков:

Перекос лица или асимметрия улыбки.

Слабость или онемение руки или ноги с одной стороны тела.

Нарушение речи или непонимание обращённой речи.

Внезапная потеря зрения на один или оба глаза.

Резкое головокружение с шаткостью и нарушением координации.

Внезапная сильнейшая головная боль без видимой причины.

Источники

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
2. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Organisation. Европейский союз, 2021.
3. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. American Heart Association, American Stroke Association. США, 2019.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
5. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
6. Гусев Е.И. и соавт. Неиммуногенная рекомбинантная стафилокиназа в сравнении с альтеплазой у пациентов с острым ишемическим инсультом в первые 4,5 часа (исследование FRIDA). The Lancet Neurology. Россия, 2021.
7. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet. Великобритания, 2014.
8. European Stroke Organisation expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Organisation. Европейский союз, 2023.
9. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet. Канада, 2022.
10. Приказ Минздрава России № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2012.
11. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset (WAKE-UP). The New England Journal of Medicine. США, 2018.
12. Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2019.
13. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management (NG128). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
14. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Тромболизис проводится только в условиях специализированного стационара по решению лечащей команды. При признаках инсульта немедленно вызывайте скорую помощь.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций