Антиагреганты после инсульта: аспирин и клопидогрел для профилактики повторного

30 сентября, 2026

21 минута

Антиагреганты после инсульта: аспирин и клопидогрел для профилактики повторного

Рубрика: Неврология

Термины: Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Инсульт Ишемический инсульт Клопидогрел Тикагрелор

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об антиагрегантах — препаратах, которые снижают риск повторного ишемического инсульта. Почему после инсульта назначают аспирин или клопидогрел, когда нужны оба препарата сразу, сколько их принимать, какая доза правильная и чем опасны кровотечения?

Мы разберём, как тромбоциты участвуют в образовании тромба, чем механизм аспирина отличается от механизма клопидогрела и тикагрелора, что показали исследования CHANCE, POINT, THALES и CHANCE-2. Отдельно поговорим о том, кому антиагреганты не подходят, о взаимодействиях с другими лекарствами, защите желудка и подготовке к операциям.

В конце вы найдёте таблицу сравнения схем, таблицу дозировок в ознакомительных целях, пошаговый план приёма, список тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему инсульт возвращается

1.1. Риск повторного инсульта

Человек, перенёсший ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (кратковременный эпизод нарушения кровоснабжения мозга с полным исчезновением симптомов), входит в группу очень высокого сосудистого риска. Наиболее опасны первые дни и недели: около половины повторных событий в первые три месяца происходит в первую неделю¹².

Риск распределён во времени неравномерно. Наибольшая опасность приходится на первые 48 часов и первую неделю после транзиторной ишемической атаки или лёгкого инсульта: в эти дни повторное событие случается у заметной доли пациентов, особенно при атеросклерозе крупных артерий. Затем кривая риска выравнивается, но полностью не исчезает никогда³².

Хорошая новость в том, что большую часть повторных инсультов можно предотвратить. Метаанализы показывают: сочетание антитромботической терапии, контроля давления, статинов и отказа от курения способно снизить риск повторного события на 70–80% по сравнению с отсутствием профилактики. Антиагреганты — один из самых доступных и изученных элементов этой системы²¹.

Повторный инсульт обычно тяжелее первого: к старому очагу добавляется новый, растут инвалидность и риск сосудистой деменции. Поэтому вторичная профилактика начинается ещё в стационаре и продолжается пожизненно. На вероятность повтора влияет несколько факторов:

Причина первого инсульта: наиболее высок риск при атеросклерозе крупных артерий.
Выраженное сужение сонной или внутричерепной артерии.
Высокое артериальное давление и его колебания.
Сахарный диабет и повышенный холестерин липопротеинов низкой плотности.
Курение и злоупотребление алкоголем.
Отказ от назначенных препаратов или их нерегулярный приём.

1.2. Подтипы инсульта и выбор профилактики

Разница в механизмах принципиальна. В артериях с атеросклеротическими бляшками тромб образуется при высокой скорости кровотока и состоит в основном из тромбоцитов — поэтому здесь работают антиагреганты. В левом предсердии при фибрилляции кровь застаивается, и сгусток формируется за счёт факторов свёртывания — поэтому там нужны антикоагулянты, а аспирин почти бесполезен¹⁴.

Выбор между антиагрегантами и антикоагулянтами зависит от механизма инсульта. Неврологи используют классификацию TOAST, выделяющую несколько подтипов⁵:

Атеротромботический — тромб на атеросклеротической бляшке крупной артерии.
Кардиоэмболический — сгусток из сердца, чаще всего при фибрилляции предсердий.
Лакунарный — закупорка мелкой глубокой артерии при артериальной гипертонии.
Инсульт другой установленной причины — расслоение артерии, заболевания крови, васкулиты.
Криптогенный — причину установить не удалось.

Антиагреганты — основа профилактики при атеротромботическом, лакунарном и криптогенном инсульте. При кардиоэмболическом инсульте на фоне фибрилляции предсердий нужны антикоагулянты: антиагреганты там заметно менее эффективны, а кровотечения вызывают сопоставимо²⁴.

Именно поэтому обследование после инсульта так важно. Ультразвуковое исследование сосудов шеи, суточное мониторирование сердечного ритма, эхокардиография и магнитно-резонансная томография помогают понять, откуда пришёл тромб. Если причина окажется в сердце, аспирин заменят антикоагулянтом, и эта замена снизит риск повторного инсульта в несколько раз сильнее¹⁵.

Часть 2. Как работают антиагреганты

2.1. Аспирин: блокада тромбоксана

Артериальный тромб на поверхности бляшки состоит в основном из склеенных тромбоцитов (кровяных пластинок, запускающих остановку кровотечения). Антиагреганты мешают им активироваться и слипаться. Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует фермент циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, и те перестают синтезировать тромбоксан A2 — мощный стимулятор агрегации⁶.

Ключевой момент — необратимость. Тромбоцит не имеет ядра и не может синтезировать новый фермент, поэтому одна таблетка выключает его на весь срок жизни, около 7–10 дней. Каждый день костный мозг выпускает примерно десятую часть новых пластинок, и именно поэтому аспирин достаточно принимать один раз в сутки, а эффект после отмены сохраняется ещё несколько дней⁴⁶.

У механизма аспирина есть несколько важных особенностей:

Тромбоцит не имеет ядра и не может заново синтезировать фермент, поэтому эффект сохраняется на весь срок его жизни — 7–10 дней.
Для полной блокады достаточно малых доз 75–100 мг в сутки.
Повышение дозы не усиливает защиту, но увеличивает риск поражения желудка.
Действие развивается быстро: разжёванная таблетка блокирует тромбоциты примерно за 15–30 минут.

В остром периоде аспирин начинают в первые 24–48 часов от начала инсульта, если не проводился тромболизис, в дозе 160–300 мг, а затем переходят на поддерживающие 75–100 мг. После тромболизиса препарат назначают только через 24 часа и после контрольной томографии¹.

После тромболизиса сроки другие. Антиагреганты в этом случае не назначают в первые 24 часа, пока контрольная томография не исключит кровоизлияние. Если снимок чистый, аспирин начинают сразу после исследования. Такой порядок снижает риск геморрагических осложнений, связанных с одновременным действием тромболитика и антиагреганта¹⁵.

Объединённый анализ исследований, проведённый группой Питера Ротвелла, показал: аспирин особенно эффективен в первые недели. Он снижал риск раннего повторного инсульта примерно на 60%, а тяжёлого и смертельного повторного инсульта — примерно на 70%. Долгосрочная польза тоже есть, но она заметно скромнее⁷.

Этот анализ изменил представление о роли аспирина. Раньше считалось, что он снижает риск повторного инсульта скромно, примерно на 13%. Но основная часть пользы приходится на первые дни и недели: в этот период аспирин снижал риск раннего повторного инсульта примерно на 60% и уменьшал его тяжесть. Поэтому начинать приём нужно как можно раньше после исключения кровоизлияния⁷.

Миф

Аспирин разжижает кровь.

Факт

Аспирин не меняет вязкость крови и не влияет на факторы свёртывания. Он блокирует синтез тромбоксана в тромбоцитах и мешает им склеиваться. Именно поэтому он защищает от артериальных тромбов, но почти бесполезен для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий.

2.2. Побочные эффекты аспирина

Кроме желудочных осложнений, аспирин может вызывать аспириновую астму и крапивницу у людей с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. Такие реакции встречаются у небольшой доли пациентов, чаще у страдающих бронхиальной астмой и полипами носа. В этом случае аспирин заменяют клопидогрелом⁶⁸.

Та же циклооксигеназа-1 защищает слизистую желудка, поэтому основные нежелательные эффекты аспирина связаны с желудочно-кишечным трактом. На фоне длительного приёма возможны:

Эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Желудочно-кишечные кровотечения, иногда скрытые и проявляющиеся анемией.
Носовые кровотечения и синяки.
Бронхоспазм у людей с аспириновой бронхиальной астмой.
Редко — внутричерепное кровоизлияние.

Кишечнорастворимая оболочка снижает прямое раздражение желудка, но не устраняет системное действие препарата на слизистую. Комбинация аспирина с гидроксидом магния, как в препарате Кардиомагнил, содержит антацид, однако убедительных доказательств, что она надёжнее защищает от язв, нет. Истинная защита — ингибиторы протонной помпы при наличии показаний⁹.

Доза аспирина для длительной профилактики — 75–150 мг в сутки. Более высокие дозы не повышают эффективность, но увеличивают риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Исключение — первые дни после инсульта, когда назначают нагрузочную дозу 160–325 мг, чтобы быстрее подавить функцию уже циркулирующих тромбоцитов¹².

2.3. Клопидогрел и тикагрелор: блокада рецептора P2Y12

Клопидогрел действует иначе: он необратимо блокирует на тромбоцитах рецептор P2Y12, через который их активирует аденозиндифосфат. Препарат является пролекарством, то есть становится активным только после превращения в печени, в основном с участием фермента CYP2C19⁶.

Клопидогрел — пролекарство: сам по себе он неактивен и превращается в действующее вещество в печени под действием ферментов, прежде всего CYP2C19. Поэтому эффект развивается не сразу. При обычной дозе 75 мг полное подавление тромбоцитов наступает через 5–7 дней, а нагрузочная доза 300–600 мг сокращает этот срок до нескольких часов⁶⁴.

У клопидогрела есть ряд клинически значимых особенностей:

Без нагрузочной дозы полный эффект развивается за 5–7 дней, поэтому в остром периоде начинают с 300–600 мг.
Примерно у 25–30% европейцев и у 60% жителей Восточной Азии есть варианты гена CYP2C19 со сниженной функцией, и препарат у них работает слабее.
Омепразол и эзомепразол подавляют CYP2C19 и снижают его активацию.
По сравнению с аспирином клопидогрел реже вызывает желудочно-кишечные осложнения.

Тикагрелор блокирует тот же рецептор, но обратимо и без активации в печени, поэтому его эффективность не зависит от генотипа CYP2C19. Он принимается дважды в сутки, а среди его особых побочных эффектов — одышка и брадикардия (урежение пульса)¹⁰¹¹.

Генетика влияет на эффективность клопидогрела заметно. У носителей медленно работающих вариантов гена CYP2C19 печень плохо превращает клопидогрел в активную форму, и тромбоциты подавляются слабее. Таких носителей среди европейцев около четверти-трети, среди жителей Восточной Азии — больше половины. В китайском исследовании CHANCE-2 у них тикагрелор с аспирином оказался эффективнее клопидогрела с аспирином¹¹.

Часть 3. Двойная антиагрегантная терапия

3.1. Кому показаны два препарата

Критерием служит тяжесть симптомов по шкале NIHSS (шкале инсульта Национальных институтов здоровья США). Двойную терапию назначают при лёгком инсульте с баллом до 3–5 или при транзиторной ишемической атаке с высоким риском по шкале ABCD2, которая учитывает возраст, давление, характер и длительность симптомов, наличие диабета¹²¹.

Двойная антиагрегантная терапия — сочетание аспирина с клопидогрелом или тикагрелором — нужна не всем. Она оправдана в короткий период наиболее высокого риска у пациентов с небольшим инсультом или транзиторной атакой. Типичные критерии назначения¹¹²:

Малый ишемический инсульт с баллом NIHSS не более 3, а по данным THALES — не более 5.
Транзиторная ишемическая атака высокого риска: 4 и более балла по шкале ABCD2 (шкале риска инсульта после транзиторной атаки).
Начало лечения в первые 24 часа, допустимо до 72 часов.
Отсутствие показаний к антикоагулянтам и высокого риска кровотечений.
Симптомный стеноз внутричерепной артерии 70–99%.

3.2. Что показали исследования

Китайское исследование CHANCE включило 5170 пациентов: 21 день аспирина с клопидогрелом с последующим переходом на один клопидогрел снизил частоту инсультов за 90 дней с 11,7% до 8,2%. Американское исследование POINT с нагрузкой 600 мг и 90 днями двойной терапии показало снижение крупных ишемических событий с 6,5% до 5,0%, но кровотечения выросли с 0,4% до 0,9%¹³.

Американское исследование POINT с участием 4881 пациента проверило похожую схему, но с более длительным курсом — 90 дней и большей нагрузочной дозой клопидогрела. Двойная терапия снизила частоту крупных ишемических событий с 6,5% до 5,0%, однако число серьёзных кровотечений выросло с 0,4% до 0,9%. Стало ясно, что выгода сосредоточена в начале, а риск накапливается позже¹³.

Практический вывод из этих данных прост: двойная терапия выгодна, если начата рано — в первые 24 часа после появления симптомов — и продолжается 21 день. Именно такая схема закреплена в европейских и российских рекомендациях. Затем пациент переходит на один препарат, чаще клопидогрел или аспирин, для длительного приёма¹²¹.

Объединённый анализ двух исследований внёс ясность в сроки. Основные выводы:

Почти вся польза двойной терапии приходится на первые 21 день.
После 3 недель частота ишемических событий в группах выравнивается.
Риск больших кровотечений растёт на протяжении всего курса.
Оптимальный срок двойной терапии после малого инсульта — 21 день, реже до 30 дней.

В исследовании THALES тикагрелор с аспирином в течение 30 дней снизил частоту инсульта и смерти с 6,6% до 5,5% у пациентов с баллом NIHSS до 5, но тяжёлые кровотечения составили 0,5% против 0,1%. Исследование CHANCE-2 показало, что у носителей медленных вариантов CYP2C19 тикагрелор с аспирином лучше клопидогрела с аспирином: 6,0% против 7,6% инсультов за 90 дней³¹⁰¹¹.

Все эти исследования объединяет важная деталь: в них включали пациентов с лёгким инсультом или транзиторной ишемической атакой высокого риска, а не с тяжёлым инсультом. У пациентов с обширным инфарктом риск кровоизлияния в зону поражения выше, поэтому двойную терапию им, как правило, не назначают, ограничиваясь одним антиагрегантом¹²¹.

Миф

Два антиагреганта всегда лучше одного, поэтому их надо принимать постоянно.

Факт

Длительная двойная терапия после инсульта повышает риск кровотечений и не снижает частоту ишемических событий. Исследования MATCH и SPS3 показали вред длительной комбинации, поэтому стандартный курс ограничен 21–30 днями, а при внутричерепном стенозе — 90 днями.

3.3. Почему двойная терапия короткая

Длительные схемы с двумя антиагрегантами проверяли и раньше. В исследованиях MATCH и SPS3 сочетание аспирина с клопидогрелом на протяжении полутора-трёх с половиной лет не уменьшило число повторных инсультов, но заметно увеличило частоту кровотечений, включая внутричерепные. Именно эти неудачи и привели к современной концепции короткой двойной терапии²⁴.

Баланс пользы и вреда меняется со временем. В первые недели после инсульта нестабильная бляшка активно выделяет тромбогенные вещества, и сильная блокада тромбоцитов окупается. Затем бляшка стабилизируется, а риск кровотечений не уменьшается. Причины ограничивать курс:

Кумулятивный рост желудочно-кишечных и внутричерепных кровотечений.
Отсутствие дополнительной пользы после 3 недель в объединённых анализах.
Повышение смертности при длительной комбинации у пациентов с лакунарными инсультами в исследовании SPS3.
Снижение приверженности при длительном приёме нескольких препаратов.

Таблица 1. Сравнение схем антиагрегантной профилактики после ишемического инсульта

Схема	Кому подходит	Длительность	Эффект по данным исследований	Риск кровотечений
Аспирин в монотерапии	Большинство некардиоэмболических инсультов	Пожизненно	Раннее снижение повторного инсульта около 60% в первые недели	Умеренный, в основном желудочно-кишечный
Клопидогрел в монотерапии	Непереносимость аспирина, сопутствующий атеросклероз периферических артерий	Пожизненно	Немного эффективнее аспирина по сумме сосудистых событий в исследовании CAPRIE	Ниже желудочно-кишечный, чем у аспирина
Аспирин и клопидогрел	Малый инсульт с NIHSS до 3, транзиторная атака высокого риска	21 день, затем монотерапия	Инсульты за 90 дней 8,2% против 11,7% в CHANCE	Растёт с увеличением срока
Аспирин и тикагрелор	NIHSS до 5, носители медленных вариантов CYP2C19	30 дней	Инсульт или смерть 5,5% против 6,6% в THALES	Тяжёлые кровотечения 0,5% против 0,1%
Аспирин и клопидогрел при внутричерепном стенозе	Симптомный стеноз 70–99%	90 дней	Меньше повторных событий, чем после стентирования в SAMMPRIS	Умеренно повышен
Аспирин и дипиридамол замедленного высвобождения	Альтернатива монотерапии	Длительно	Сопоставима с клопидогрелом в PRoFESS	Сопоставим, часто головная боль

Часть 4. Когда антиагрегантов недостаточно

4.1. Ситуации, где нужны другие препараты

Сочетание антиагреганта с антикоагулянтом — отдельная сложная тема. Такая комбинация иногда нужна пациенту с фибрилляцией предсердий, которому недавно поставили стент в коронарную артерию. Но риск кровотечений при этом возрастает, поэтому схему составляют кардиолог и невролог вместе и ограничивают её длительность минимально необходимым сроком⁶¹⁴.

Антиагреганты — универсальный, но не единственный инструмент. В ряде ситуаций вместо них или вместе с ними нужны другие методы профилактики:

Фибрилляция предсердий — показаны антикоагулянты, а не аспирин.
Механический протез клапана сердца — показан варфарин.
Тромб в полости левого желудочка после инфаркта — антикоагулянты на 3–6 месяцев.
Выраженный симптомный стеноз сонной артерии 70–99% — каротидная эндартерэктомия или стентирование в ближайшие две недели.
Открытое овальное окно у молодых пациентов с криптогенным инсультом — обсуждается эндоваскулярное закрытие.

Отдельно стоит криптогенный эмболический инсульт. Предполагалось, что антикоагулянты подойдут всем таким пациентам, но крупные исследования ривароксабана и дабигатрана не показали преимущества перед аспирином. Поэтому при неустановленном источнике эмболии стандартом остаётся антиагрегант, а пациента продолжают обследовать на скрытую фибрилляцию предсердий²⁴.

Выбор при атеросклерозе сонной артерии зависит от степени сужения. При симптомном стенозе 70–99% и части случаев 50–69% вместе с антиагрегантами обсуждают каротидную эндартерэктомию (удаление бляшки из сонной артерии) или стентирование. Операция наиболее эффективна в первые две недели после инсульта, пока нестабильная бляшка остаётся главным источником эмболов¹².

4.2. После кровоизлияния в мозг

Особый вопрос — возобновление антиагрегантов у человека, перенёсшего внутримозговое кровоизлияние и имеющего одновременно ишемическую болезнь сердца или прежний ишемический инсульт. Исследование RESTART показало, что возобновление антиагрегантов не увеличивало частоту повторных кровоизлияний, а в ряде анализов даже снижало. Решение принимают индивидуально, обычно через несколько недель после кровоизлияния².

Исследование RESTART показало, что возобновление антиагрегантов у таких пациентов не увеличивало риск повторного кровоизлияния, а по некоторым данным даже снижало его, при этом уменьшая число ишемических событий. Решение принимается индивидуально, с учётом причины кровоизлияния, данных МРТ и выраженности сосудистых рисков²⁴.

Миф

После любого инсульта нужно принимать аспирин.

Факт

Если инсульт был геморрагическим, аспирин без отдельных показаний не назначают. При кардиоэмболическом инсульте на фоне фибрилляции предсердий аспирин заменяют антикоагулянтами. Выбор препарата зависит от типа и причины инсульта, установленных при обследовании.

Часть 5. Безопасность и правила приёма

5.1. Лекарственные взаимодействия

Антиагреганты часто сочетаются с другими препаратами, и часть сочетаний требует внимания врача. К наиболее значимым взаимодействиям относятся:

Нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен может мешать аспирину связываться с ферментом, а все эти средства усиливают риск кровотечения.
Антикоагулянты: сочетание с антиагрегантом удваивает риск кровотечений и оправдано лишь по строгим показаниям.
Омепразол и эзомепразол: снижают активацию клопидогрела.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: повышают риск кровотечений при совместном приёме.
Сильные ингибиторы фермента CYP3A4, например кларитромицин: повышают концентрацию тикагрелора.

Если нужно обезболивающее, предпочтителен парацетамол. Если без ибупрофена не обойтись, аспирин принимают минимум за 30 минут до него или не раньше чем через 8 часов после. Любые новые препараты, включая растительные средства с гинкго билоба, стоит согласовывать с врачом⁶.

Важно предупреждать о приёме антиагрегантов любого врача, к которому вы обращаетесь, — стоматолога, хирурга, гастроэнтеролога. Это особенно важно при назначении новых препаратов, например антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые сами по себе немного повышают кровоточивость⁶⁸.

Отдельно стоит сказать о биологически активных добавках. Рыбий жир в высоких дозах, гинкго билоба, чеснок в таблетках и некоторые травяные сборы могут усиливать кровоточивость. Сами по себе они редко опасны, но в сочетании с двумя антиагрегантами или антикоагулянтом риск возрастает. О любых добавках стоит сообщать врачу⁶⁴.

5.2. Защита желудка

Отдельный повод для внимания — инфекция Helicobacter pylori (бактерия, вызывающая гастрит и язву). У пациентов с язвой в прошлом, которым предстоит длительный приём антиагрегантов, рекомендуют обследование на эту инфекцию и её лечение: это снижает риск повторных язв и кровотечений⁹.

Ингибиторы протонной помпы снижают риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне антиагрегантов. Их назначают не всем, а при наличии показаний⁹:

Язва или кровотечение в прошлом.
Возраст 65 лет и старше на фоне двойной антиагрегантной терапии.
Одновременный приём антикоагулянтов, глюкокортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств.
Выявленная инфекция Helicobacter pylori до её эрадикации.

Для пациентов на клопидогреле из ингибиторов протонной помпы предпочтителен пантопразол, который минимально влияет на фермент CYP2C19. Если у человека в прошлом была язва, перед длительным приёмом аспирина рекомендуется обследование на Helicobacter pylori и при необходимости эрадикация (уничтожение бактерии курсом антибиотиков)⁹.

Длительный приём ингибиторов протонной помпы не безобиден: он связан с повышенным риском кишечных инфекций, дефицита магния и витамина B12, возможно — переломов. Поэтому их назначают тем, кому они нужны: пожилым, людям с язвой в прошлом, получающим двойную терапию или антиагрегант вместе с антикоагулянтом. Необходимость приёма периодически пересматривают⁹¹⁴.

5.3. Операции, стоматология и анализы

Большинство стоматологических процедур, включая удаление зуба, можно выполнять на фоне одного антиагреганта с местными мерами остановки кровотечения. Перед крупной операцией решение принимают хирург и невролог вместе: иногда препарат отменяют за 5–7 дней, иногда продолжают. Отменять самостоятельно по совету знакомых нельзя⁴¹⁴.

Самовольная отмена антиагрегантов перед процедурами — частая и опасная ошибка: в первые недели после отмены риск тромбозов временно повышается. Общие ориентиры такие⁸¹⁴:

Удаление зуба, чистка, гастроскопия и колоноскопия без удаления полипов обычно проводятся без отмены аспирина.
Перед крупной операцией клопидогрел и тикагрелор отменяют за 5 дней, а аспирин часто продолжают.
Операции на головном и спинном мозге, глазном дне и предстательной железе требуют отдельного решения по отмене аспирина.
Возобновлять препарат нужно как можно раньше, обычно в течение 24–48 часов после вмешательства.

Так называемая резистентность к аспирину в клинической практике чаще всего объясняется пропуском таблеток, взаимодействием с ибупрофеном или плохим всасыванием кишечнорастворимых форм у полных людей. Рутинное лабораторное тестирование функции тромбоцитов для подбора дозы не рекомендуется²¹⁴.

Лабораторные тесты функции тромбоцитов при инсульте в рутинной практике не рекомендуются: их результаты плохо предсказывают, случится ли повторный инсульт, и не помогают выбрать лучший препарат. Если повторный ишемический инсульт произошёл на фоне аспирина, врач прежде всего ищет другую причину — фибрилляцию предсердий, стеноз артерии, неконтролируемое давление¹².

5.4. Антиагреганты как часть комплексной профилактики

Важен и вклад самого пациента. Исследования показывают, что через год после инсульта значительная часть людей принимает назначенные препараты нерегулярно или бросает их. Причины — забывчивость, страх побочных эффектов, ощущение, что всё уже позади. Простые меры вроде таблетницы и напоминаний заметно повышают приверженность и, в конечном счёте, снижают риск повторной катастрофы²⁴.

Антиагрегант снижает риск повторного инсульта, но работает лишь как один элемент системы. Наибольший эффект дают одновременные меры: по оценкам экспертов, их сочетание способно предотвратить до 80% повторных сосудистых событий. Помимо антиагреганта, вторичная профилактика включает²⁴:

Снижение артериального давления до целевого уровня ниже 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости.
Статины высокой интенсивности с целевым уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 1,4–1,8 ммоль/л.
Отказ от курения, включая электронные сигареты.
Контроль гликированного гемоглобина при сахарном диабете.
Регулярную физическую активность не менее 150 минут в неделю с учётом возможностей.
Средиземноморский тип питания и ограничение соли до 5 г в сутки.

Отдельный вопрос — сроки. Аспирин или клопидогрел в монотерапии после некардиоэмболического инсульта принимают пожизненно, если не возникло противопоказаний. Попытки через несколько лет «сделать перерыв» не обоснованы: риск повторного инсульта со временем снижается, но не исчезает, а польза антиагреганта сохраняется¹⁵.

Выбор между аспирином и клопидогрелом для длительного приёма часто определяется переносимостью. Исследование CAPRIE показало небольшое преимущество клопидогрела у пациентов с сосудистыми заболеваниями, особенно при поражении артерий ног. При непереносимости аспирина, аллергии на него или язве в анамнезе клопидогрел становится препаратом выбора¹⁶.

Миф

Если после инсульта прошло несколько лет и всё хорошо, аспирин можно бросить.

Факт

Отсутствие новых событий — результат профилактики, а не доказательство, что она больше не нужна. Сосудистый риск сохраняется пожизненно, и отмена антиагреганта без медицинских причин повышает вероятность повторного инсульта и инфаркта.

ВАЖНО:

Не прекращайте приём антиагрегантов самостоятельно, даже перед лечением зубов или операцией, и не меняйте дозу. Решение об отмене принимает врач, который оценивает риск тромбоза и кровотечения. Самовольный перерыв в первые месяцы после инсульта повышает вероятность повторного события.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях. Схему и продолжительность антиагрегантной терапии назначает только лечащий врач в соответствии с клиническими рекомендациями.

Таблица 2. Препараты для антиагрегантной профилактики и защиты желудка

Группа препаратов	МНН	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Кратность и длительность	Особенности
Ингибиторы циклооксигеназы	Ацетилсалициловая кислота	Аспирин Кардио, Тромбо АСС, Ацекардол, Кардиомагнил	160–300 мг в острый период, затем 75–100 мг	1 раз в сутки, пожизненно	При двойной терапии поддерживающая доза 75–100 мг
Блокаторы рецептора P2Y12	Клопидогрел	Плавикс, Зилт, Эгитромб, Лопирел	Нагрузочная доза 300–600 мг, затем 75 мг	1 раз в сутки, 21 день в комбинации или длительно в монотерапии	Активируется ферментом CYP2C19
Блокаторы рецептора P2Y12	Тикагрелор	Брилинта	Нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг	2 раза в сутки, 30 дней в комбинации с аспирином	Возможны одышка и брадикардия, показания определяются инструкцией
Ингибиторы фосфодиэстеразы	Дипиридамол	Курантил	75–225 мг в сутки в обычной форме	3 раза в сутки	Форма замедленного высвобождения 200 мг 2 раза в сутки применялась в исследованиях, частая головная боль
Ингибиторы протонной помпы	Пантопразол	Контролок, Нольпаза	20–40 мг	1 раз в сутки на весь период риска	Предпочтителен при приёме клопидогрела
Ингибиторы протонной помпы	Рабепразол	Париет, Разо	10–20 мг	1 раз в сутки	Слабее влияет на CYP2C19, чем омепразол

Большинство перечисленных препаратов отпускается по рецепту, а их торговые названия и показания в инструкциях регулярно обновляются. Актуальную информацию о зарегистрированных формах можно проверить в Государственном реестре лекарственных средств⁸.

Стоимость лечения обычно невелика: аспирин и клопидогрел выпускаются многими производителями, а воспроизведённые препараты не уступают оригинальным. Для пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение после инсульта, эти препараты доступны бесплатно⁸¹.

Пошаговый план приёма антиагрегантов после инсульта

01

Уточните у невролога тип и причину инсульта и выясните, какой препарат и на какой срок вам назначен.

02

Если назначена двойная терапия, запишите дату, когда нужно перейти на один препарат.

03

Принимайте таблетку ежедневно в одно и то же время и используйте напоминание в телефоне.

04

Согласуйте с врачом все обезболивающие и новые лекарства, избегайте самостоятельного приёма ибупрофена.

05

Перед любой операцией или стоматологическим лечением сообщите врачу о приёме антиагрегантов и не отменяйте их сами.

06

Ежегодно сдавайте общий анализ крови и сообщайте врачу о синяках, кровоточивости и чёрном стуле.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за экстренной помощью, если на фоне приёма антиагрегантов появились:

Чёрный дёгтеобразный стул или рвота цвета кофейной гущи.

Внезапная сильная головная боль, рвота или спутанность сознания.

Новая слабость в руке или ноге, перекос лица или нарушение речи.

Кровотечение, которое не останавливается в течение 10–15 минут.

Кровь в моче или обильное носовое кровотечение.

Выраженная слабость, бледность и головокружение при вставании.

Краткое резюме

После ишемического инсульта риск повторного события наиболее высок в первые дни и недели, поэтому профилактика начинается в стационаре и продолжается пожизненно. Выбор препарата зависит от подтипа инсульта: при атеротромботическом, лакунарном и криптогенном назначают антиагреганты, а при фибрилляции предсердий — антикоагулянты. Аспирин необратимо блокирует синтез тромбоксана в тромбоцитах, клопидогрел и тикагрелор блокируют рецептор P2Y12.

Аспирин эффективен в малых дозах 75–100 мг, а в острый период — 160–300 мг, и он особенно сильно снижает риск повторного инсульта в первые недели. Двойная терапия аспирином с клопидогрелом показана после малого инсульта или транзиторной атаки высокого риска, начинается в первые сутки и длится 21 день. Более длительная комбинация увеличивает кровотечения без дополнительной пользы, исключение — симптомный внутричерепной стеноз, при котором курс составляет 90 дней. У носителей медленных вариантов CYP2C19 клопидогрел работает хуже, и альтернативой служит тикагрелор.

Главный побочный риск антиагрегантов — кровотечения, особенно желудочно-кишечные. Для защиты желудка по показаниям назначают ингибиторы протонной помпы, при приёме клопидогрела предпочтителен пантопразол. Следует избегать ибупрофена и других нестероидных средств, согласовывать новые лекарства и никогда не отменять антиагреганты самостоятельно перед операциями и стоматологическим лечением. Монотерапию после некардиоэмболического инсульта принимают пожизненно. Антиагрегант работает в полную силу только в сочетании с контролем давления, статинами, отказом от курения и регулярной физической активностью, и именно этот комплекс позволяет предотвратить большую часть повторных сосудистых событий.

Источники

Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. American Heart Association, American Stroke Association. США, 2021.
Risks and benefits of clopidogrel-aspirin in minor stroke or TIA: time course analysis of CHANCE and POINT. Neurology. США, 2019.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
Шляхто Е.В. (ред.). Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. The Lancet. Великобритания, 2016.
Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.
Клинические рекомендации «Язвенная болезнь». Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2020.
Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA (THALES). The New England Journal of Medicine. США, 2020.
Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA (CHANCE-2). The New England Journal of Medicine. Китай, 2021.
European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Organisation. Европейский союз, 2021.
Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA (POINT). The New England Journal of Medicine. США, 2018.
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Российское кардиологическое общество. Россия, 2020.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Не начинайте, не прекращайте и не меняйте приём антиагрегантов без согласования с лечащим неврологом или кардиологом.