Бисопролол

БИСОПРОЛОЛ (BISOPROLOL)

1. Определение

Бисопролол представляет собой высокоселективный бета1-адреноблокатор, обладающий антигипертензивным, антиангинальным и антиаритмическим действием. Препарат избирательно блокирует бета1-адренорецепторы сердца, снижая частоту сердечных сокращений, уменьшая сократимость миокарда и замедляя атриовентрикулярную проводимость, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и уменьшению артериального давления. Бисопролол широко применяется для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, благодаря высокой кардиоселективности и хорошей переносимости.

2. Фармакологическое действие

Механизм действия:

Бисопролол конкурентно и селективно блокирует бета1-адренорецепторы, преимущественно локализованные в миокарде, синоатриальном узле и проводящей системе сердца. В терапевтических дозах препарат не оказывает влияния на бета2-адренорецепторы бронхов и периферических сосудов, что отличает его от неселективных бета-блокаторов и обеспечивает более благоприятный профиль безопасности у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями.

Основные эффекты:

Отрицательный хронотропный эффект: снижение частоты сердечных сокращений (урежение пульса), увеличение времени диастолы и улучшение коронарной перфузии
Отрицательный инотропный эффект: уменьшение силы и скорости сокращения миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде (уменьшение работы сердца)
Отрицательный дромотропный эффект: замедление проведения возбуждения по проводящей системе сердца (увеличение времени атриовентрикулярной проводимости)
Антигипертензивный эффект: снижение сердечного выброса, уменьшение симпатической стимуляции почек (снижение секреции ренина), центральное угнетение симпатического тонуса, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления при длительном приеме
Антиангинальный эффект: уменьшение потребности миокарда в кислороде (снижение ЧСС, силы сокращений), увеличение времени диастолы (улучшение перфузии миокарда), умеренное снижение артериального давления
Антиаритмический эффект: угнетение спонтанной автоматии, замедление AV-проводимости, снижение возбудимости миокарда

Фармакокинетика:

Абсорбция: после приема внутрь быстро и почти полностью (более 90%) всасывается из желудочно-кишечного тракта, пища не влияет на абсорбцию
Биодоступность: около 90%, эффект «первого прохождения» через печень выражен слабо
Время достижения максимальной концентрации: 2–4 часа
Связывание с белками плазмы: около 30%
Метаболизм: метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками в неизмененном виде (около 50% дозы)
Период полувыведения: 10–12 часов, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки
Кумуляция: при нарушении функции почек и печени возможна кумуляция, требуется коррекция дозы
Проникновение через барьеры: проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком

Кардиоселективность:

Бисопролол является одним из наиболее селективных бета1-адреноблокаторов, что означает:

Меньший риск бронхоспазма: не влияет на бета2-рецепторы бронхов, что делает его предпочтительным у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой (при отсутствии обострения)
Меньший риск периферической вазоконстрикции: не влияет на бета2-рецепторы сосудов, что снижает риск похолодания конечностей (акроцианоз, синдром Рейно)
Меньшее влияние на углеводный и липидный обмен: менее выраженное влияние на метаболизм глюкозы и липидов по сравнению с неселективными бета-блокаторами

3. Показания к применению

Категория	Показания
Артериальная гипертензия	В качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными препаратами, особенно у пациентов с сопутствующей ИБС или сердечной недостаточностью
Ишемическая болезнь сердца	Стабильная стенокардия напряжения, для профилактики приступов стенокардии, как препарат второй линии при непереносимости или неэффективности других антиангинальных средств
Хроническая сердечная недостаточность	Стабильная ХСН II–III функционального класса по NYHA (в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками, антагонистами альдостерона), с доказанным снижением смертности и частоты госпитализаций
Нарушения ритма	Суправентрикулярные аритмии (наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), желудочковые экстрасистолы (при наличии органического поражения сердца)
Кардиомиопатии	Гипертрофическая кардиомиопатия (для снижения обструкции выходного тракта левого желудочка), дилатационная кардиомиопатия (в составе комплексной терапии)

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к бисопрололу или другим бета-адреноблокаторам
	Кардиогенный шок, коллапс
	Острая сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации)
	Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса NYHA (в стадии декомпенсации)
	Атриовентрикулярная блокада II и III степени (без искусственного водителя ритма)
	Синдром слабости синусового узла (СССУ)
	Синоатриальная блокада
	Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин перед началом лечения)
	Кардиогенный шок при инфаркте миокарда
	Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.)
	Феохромоцитома (без предварительной альфа-адреноблокады)
	Метаболический ацидоз
	Тяжелые нарушения функции печени и/или почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин, уровень печеночных ферментов >3 верхней границы нормы)
	Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
Относительные (с осторожностью)	Сахарный диабет (может маскировать симптомы гипогликемии, требует мониторинга уровня глюкозы)
	Бронхиальная астма и ХОБЛ (при стабильном состоянии — возможно применение с особой осторожностью и низких доз)
	Псориаз (может усиливать проявления)
	Заболевания периферических сосудов (синдром Рейно, облитерирующий атеросклероз)
	Тиреотоксикоз (может маскировать признаки гипертиреоза)
	AV-блокада I степени
	Беременность (только по строгим показаниям, под контролем, при мониторинге состояния плода)
	Период грудного вскармливания (обычно противопоказан, либо рекомендуется прекратить кормление)
	Депрессия (может усугублять)
	Миастения (может усиливать мышечную слабость)

5. Способ применения и дозирование

Общие правила приема:

Препарат принимают внутрь 1 раз в сутки (утром), независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды
Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая
Дозу подбирают индивидуально, начиная с минимальной и постепенно увеличивая (титрование)

Дозирование при артериальной гипертензии и стенокардии:

Этап	Дозировка
Начальная доза	2,5–5 мг 1 раз в сутки
Поддерживающая доза	5–10 мг 1 раз в сутки
Максимальная суточная доза	20 мг (при хорошей переносимости)

Дозирование при хронической сердечной недостаточности:

Начинать терапию следует только при стабильной ХСН (без декомпенсации). Начальная доза подбирается строго индивидуально с медленным титрованием (увеличение дозы через 2–4 недели). Для успешного титрования рекомендуется использовать упаковки с нарастающей дозировкой (стартовый набор).

Этап	Дозировка (при стабильной ХСН II–III функционального класса NYHA)
Начальная доза	1,25 мг (1/2 таблетки 2,5 мг) 1 раз в сутки
Увеличение дозы (через 2 недели)	2,5 мг 1 раз в сутки
Увеличение дозы (через 2–4 недели)	3,75 мг 1 раз в сутки
Увеличение дозы (через 2–4 недели)	5 мг 1 раз в сутки
Увеличение дозы (через 2–4 недели)	7,5 мг 1 раз в сутки
Увеличение дозы (через 2–4 недели)	10 мг 1 раз в сутки

Перед каждым повышением дозы необходимо оценивать клиническую стабильность пациента (отсутствие гипотензии, брадикардии, прогрессирования ХСН, ухудшения функции почек). При появлении симптомов декомпенсации или непереносимости дозу снижают до предыдущей.

Особые указания:

У пожилых пациентов доза подбирается с особой осторожностью (более низкие начальные дозы, медленное титрование) из-за повышенной чувствительности к бета-блокаторам и риска гипотензии, брадикардии.
При нарушении функции почек (клиренс креатинина 20–40 мл/мин) и печени доза корректируется в сторону уменьшения.
При сахарном диабете необходим более частый контроль уровня глюкозы (риск гипогликемии и маскировки симптомов).
При сочетании с инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами — коррекция дозы этих препаратов под контролем глюкозы.

Отмена препарата:

Прекращать лечение бисопрололом следует постепенно, уменьшая дозу в течение 1–2 недель (особенно у пациентов с ИБС), чтобы избежать синдрома отмены (резкое повышение АД, тахикардия, ишемия, инфаркт миокарда). При экстренной отмене может потребоваться титрование других антигипертензивных препаратов.

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты	Частота
Сердечно-сосудистая система	Брадикардия (ЧСС < 55–60 уд./мин), гипотензия (снижение АД), ортостатическая гипотензия, замедление AV-проводимости, развитие или усугубление сердечной недостаточности, похолодание конечностей, нарушение периферического кровообращения	Часто (> 5%)
Центральная нервная система	Головная боль, головокружение, утомляемость, слабость, сонливость, нарушение сна, тревожность, депрессия, галлюцинации (редко), спутанность сознания, ночные кошмары	Часто (> 5%)
Дыхательная система	Одышка (у пациентов с бронхоспастическими реакциями), бронхоспазм (редко, преимущественно при высоких дозах или у лиц с предрасположенностью)	Редко (< 1%)
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запор, боли в животе, изменение вкуса	Нечасто (1–5%)
Эндокринная и обменная система	Гипогликемия (маскировка симптомов у пациентов с диабетом), гипергликемия, повышение уровня триглицеридов, изменение липидного профиля (повышение холестерина и ЛПНП)	Редко
Кожа и слизистые	Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница), обострение псориаза, гипергидроз, алопеция (редко)	Редко
Репродуктивная система	Снижение либидо, импотенция, эректильная дисфункция (редко)	Редко
Другие	Сухость во рту, конъюнктивит, нарушение зрения, синдром отмены (при резком прекращении приема)	Редко

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия	Клиническое значение
Другие антигипертензивные средства	Усиление гипотензивного эффекта	Риск чрезмерной гипотензии, требуется коррекция доз, особенно при сочетании с диуретиками или вазодилататорами
Антиаритмические средства (амиодарон, дигоксин, верапамил, дилтиазем)	Усиление отрицательного хроно-, дромо- и инотропного действия	Риск брадикардии, AV-блокады, сердечной недостаточности. Требует ЭКГ-контроля и коррекции доз
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина	Аддитивный гипотензивный эффект	Усиление снижения АД, требует мониторинга (особенно у пожилых и с ХСН)
Диуретики	Усиление гипотензивного эффекта, риск гипокалиемии	Коррекция доз, контроль электролитов
Инсулин и пероральные сахароснижающие средства	Усиление гипогликемического эффекта, маскировка симптомов гипогликемии	Частый контроль уровня глюкозы, коррекция доз гипогликемических препаратов
Нестероидные противовоспалительные препараты	Снижение гипотензивного эффекта	Может потребоваться коррекция доз, риск задержки жидкости и повышения АД
Симпатомиметики (эпинефрин, норадреналин)	Ослабление эффекта, риск артериальной гипертензии	Избегать одновременного применения, при необходимости — коррекция доз
Анестетики (галотан, энфлуран)	Угнетение сердечной сократимости, риск гипотензии	Предупреждение анестезиолога о приеме бета-блокатора, возможная коррекция дозы анестетика
Антидепрессанты (ингибиторы МАО, трициклические)	Усиление гипотензивного эффекта	Коррекция доз, контроль АД, избегать совместного применения в высоких дозах

8. Особые указания

Применение при беременности и лактации:

Применение бисопролола при беременности возможно только в случаях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Бисопролол может вызывать брадикардию плода, снижение маточно-плацентарного кровотока и задержку роста плода, особенно во II и III триместрах.
В III триместре назначение бисопролола требует тщательного контроля состояния плода (УЗИ, КТГ) и новорожденного после родов (мониторинг гипогликемии, брадикардии, угнетения дыхания).
Бисопролол выделяется с грудным молоком, поэтому при необходимости применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Мониторинг терапии:

Регулярный контроль ЧСС, артериального давления, ЭКГ.
Контроль функции почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации) и печени (АЛТ, АСТ) при длительном приеме.
Контроль уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом (риск гипогликемии и маскировки симптомов).
Контроль липидного профиля (при длительном приеме).

Особые категории пациентов:

Пациенты с бронхиальной астмой и ХОБЛ: Назначать с осторожностью, начиная с минимальной дозы, под контролем функции внешнего дыхания. При появлении бронхоспазма — отмена препарата. Бисопролол менее опасен в этом отношении, чем неселективные бета-блокаторы.
Пациенты с сахарным диабетом: Бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии (тахикардия, тремор), что требует более частого контроля глюкозы и обучения пациента распознаванию гипогликемии по другим признакам (потливость, чувство голода, головокружение).
Пациенты с псориазом: Может усиливать проявления, при обострении — рассмотреть отмену.
Пациенты с заболеваниями периферических сосудов: Может усиливать симптомы (синдром Рейно, похолодание конечностей), требуется тщательный мониторинг.

Инфекции и хирургические вмешательства:

При тяжелых инфекциях или обширных хирургических вмешательствах может потребоваться временная отмена бисопролола (с постепенным снижением дозы) или коррекция дозы.
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмена бета-блокаторов противопоказана, так как она значительно ухудшает прогноз. При операциях необходимо предупреждение анестезиолога о приеме препарата и подбор анестезии с учетом этого.

Влияние на способность управлять автомобилем:

В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты реакций, особенно на начальных этапах терапии, так как препарат может вызывать головокружение и сонливость.

Ключевое клиническое положение: Бисопролол является высокоселективным бета1-адреноблокатором, который благодаря своей кардиоселективности, длительному действию и доказанной эффективности широко применяется для лечения артериальной гипертензии, стабильной стенокардии, суправентрикулярных аритмий и хронической сердечной недостаточности. При ХСН он доказанно снижает смертность и частоту госпитализаций, что делает его препаратом выбора у данной категории пациентов. Терапия требует индивидуального подбора дозы (особенно при ХСН — медленное титрование), регулярного мониторинга ЧСС, АД, ЭКГ и функции почек, а также постепенной отмены во избежание синдрома отмены. Кардиоселективность бисопролола обеспечивает лучший профиль безопасности по сравнению с неселективными бета-блокаторами, однако требует осторожности у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, сахарным диабетом и нарушениями периферического кровообращения.