Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как отличить хроническую усталость, за которой стоит болезнь тела, от усталости, связанной со стрессом, депрессией, тревогой и образом жизни, и в какой последовательности имеет смысл искать причины. Многие годами ходят по кабинетам с жалобой «нет сил», получают противоречивые советы, а ответа так и не находят.
Мы разберём, что врачи называют хронической усталостью и чем она отличается от синдрома хронической усталости (миалгического энцефаломиелита), какие болезни чаще всего маскируются под «просто усталость», какие признаки говорят в пользу медицинской причины, а какие — психологической, и какие обследования обычно рассматривают на первом шаге. Честно скажем, где знаний пока недостаточно.
Отдельно обсудим, как готовиться к визиту к врачу, какие красные флаги требуют срочной помощи, как не попасть в ловушку «лечения всего подряд» и что можно делать уже сейчас. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое хроническая усталость
1.1. Определения, которые легко перепутать
Усталость — одна из самых частых жалоб на приёме у врача общей практики. В большинстве случаев она временная и объяснимая. Хронической условно называют усталость, которая сохраняется шесть месяцев и более, мешает обычной жизни и не проходит полностью после отдыха. Однако «хроническая усталость» — описание жалобы, а не диагноз: за ней может стоять множество причин1, 2.
Синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит, МЭ/СХУ) — отдельное, строго определяемое состояние. Его выделяют, когда другие объяснения исключены, а картина соответствует критериям. Поэтому говорить «у меня синдром хронической усталости» только на основании многомесячной вялости некорректно: сначала нужно исключить другие причины.
1.2. Как часто и у кого
Усталость сопровождает огромное число болезней и состояний. Систематический обзор причин усталости в первичном звене показывает, что за одной и той же жалобой стоят и психические, и соматические диагнозы, и у части обратившихся определённой причины так и не находят3. Это нормальная реальность медицины: не всегда у симптома есть единственное объяснение.
Для МЭ/СХУ мета-анализ распространённости называет цифру порядка десятых долей процента населения (около 0,7 % при разных критериях, с большим разбросом); значения зависят от определения, поэтому к ним стоит относиться осторожно4.
1.3. Почему важно не пропустить ни медицину, ни психику
Если автоматически объяснять усталость «нервами», можно упустить анемию, болезнь щитовидной железы, апноэ сна, диабет или другую болезнь, которую хорошо лечат. Если же бесконечно искать «органику», не замечая депрессию, тревогу, бессонницу и выгорание, человек остаётся без помощи, которая действительно может помочь. Разумная тактика — двигаться параллельно: исключать типичные медицинские причины и оценивать психическое состояние.
Миф
Хроническая усталость — это всегда либо «нервы», либо тяжёлая скрытая болезнь.
Факт
Чаще всего причина оказывается смешанной или обнаруживается сочетание нескольких факторов: нарушения сна, стресс, депрессия, дефициты, лекарства. Вывод «только нервы» или «только болезнь» без обследования недостаточен.
Часть 2. Медицинские причины, которые нужно исключить
2.1. Типичный список
Врачи начинают с самых частых и излечимых причин. Основные группы, которые чаще всего упоминаются в обзорах и практических рекомендациях1, 3:
- Анемии, прежде всего железодефицитная, а также B12- и фолиеводефицитные.
- Заболевания щитовидной железы, чаще всего снижение её функции (гипотиреоз).
- Нарушения сна с дыханием: синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног.
- Сахарный диабет и другие нарушения обмена углеводов.
- Хронические болезни почек, печени, сердечная недостаточность, заболевания лёгких.
- Инфекции и их последствия: мононуклеоз, гепатиты, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, постковидное состояние.
- Аутоиммунные и воспалительные заболевания, в том числе целиакия.
- Онкологические болезни и состояния после их лечения.
- Гормональные причины: надпочечниковая недостаточность, нарушения обмена кальция, беременность и послеродовый период.
- Лекарства и вещества: седативные, антигистаминные, некоторые гипотензивные средства, опиоиды, алкоголь.
Эти группы не означают, что у вас «наверняка что-то есть», это перечень того, что врач проверяет, исходя из ваших жалоб и осмотра.
2.2. Железо и анемия
Железодефицитная анемия остаётся одной из самых распространённых причин слабости, особенно у женщин детородного возраста. Всемирная организация здравоохранения определяет анемию по уровню гемоглобина: у небеременных женщин — ниже 120 г/л, у мужчин — ниже 130 г/л. Железодефицит без анемии оценивают по ферритину: у здоровых взрослых значение ниже 15 мкг/л указывает на дефицит, а при воспалении порог выше5.
Признаки, которые чаще сопровождают железодефицит и анемию:
- Бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос.
- Одышка и сердцебиение при привычной нагрузке.
- Головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
- Тяга к необычным запахам и вкусам (мел, лёд), сухость во рту и трещины в уголках губ.
- Обильные или длительные месячные, кровотечения, снижение гемоглобина в анализах.
Российские клинические рекомендации по железодефицитной анемии подчёркивают, что причину дефицита нужно выяснять, а не только восполнять железо: источником потерь бывают меноррагии (обильные месячные), скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта и нарушенное всасывание6. Подробнее — в статье о дефицитах железа, B12 и витамина D и настроении.
2.3. Щитовидная железа
Гипотиреоз (снижение выработки гормонов щитовидной железы) вызывает слабость, сонливость, зябкость, запоры, сухость кожи, замедление мышления и снижение настроения. Скрининговым исследованием служит определение тиреотропного гормона (ТТГ), а подтверждение и лечение — задачи врача-эндокринолога по российским клиническим рекомендациям7. Как проверяться и когда подозревать связь с настроением, мы разбираем в статье о депрессивных симптомах при болезнях щитовидной железы.
К типичным сопутствующим проявлениям гипотиреоза относят:
- Зябкость, сухость кожи, отёчность лица и конечностей.
- Запоры и прибавку веса без изменения питания.
- Замедленность мышления и речи, ухудшение памяти.
- Урежение пульса, снижение настроения, сонливость.
- Нарушения менструального цикла у женщин.
2.4. Сон и дыхание во сне
Громкий храп, паузы в дыхании, утренняя головная боль, сухость во рту и дневная сонливость при усталости заставляют подумать о синдроме обструктивного апноэ сна. Он нередко остаётся нераспознанным, потому что человек просто «не знает, как спит». Подозрение на апноэ сна усиливают следующие признаки:
- Громкий храп и паузы дыхания, замеченные близкими.
- Резкие пробуждения с ощущением нехватки воздуха.
- Утренняя головная боль и сухость во рту.
- Избыточный вес, большой объём шеи, повышенное давление.
- Сильная сонливость днём при ощущении, что вы «хорошо выспались».
Диагностику проводят с помощью полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга, а подтверждённое апноэ хорошо поддаётся лечению.
2.5. Лекарства и вещества
Усталость может быть побочным эффектом препаратов, которые вы принимаете постоянно. Не отменяйте их самостоятельно: обсудите с врачом, не вносят ли они вклад в состояние. Также имеют значение алкоголь, энергетические напитки, избыток кофеина и нерегулярный приём снотворных и успокоительных.
2.6. Постковидная и постинфекционная усталость
После COVID-19 усталость остаётся одним из самых частых симптомов. Консенсусное определение ВОЗ описывает постковидное состояние как симптомы, возникающие у людей с подтверждённым или вероятным заражением, обычно через три месяца от начала болезни, длящиеся не менее двух месяцев и необъяснимые другими диагнозами8. Постинфекционная усталость возможна и после других вирусных болезней, и её, как правило, наблюдают и лечат симптоматически, а прогноз у большинства благоприятный.
Часть 3. Красные флаги и сравнение подходов
3.1. Признаки, которые требуют быстрого обследования
Некоторые сочетания симптомов говорят в пользу медицинской причины и требуют обследования без ожидания:
- Необъяснимая потеря веса, лихорадка, ночные поты.
- Увеличение лимфатических узлов или новые уплотнения.
- Кровь в стуле, чёрный стул, обильные или длительные кровотечения.
- Одышка, боль в груди, отёки ног, обмороки.
- Постоянная жажда, частое мочеиспускание, потеря веса при хорошем аппетите.
- Слабость в конечностях, нарушение речи, зрения, походки.
- Желтуха, тёмная моча, светлый стул.
- Новая сильная головная боль или судороги.
3.2. Что склоняет чашу весов
Наблюдения помогают ориентироваться, но не заменяют обследования. Таблица ниже показывает типичные «подсказки».
Таблица 1. Подсказки в пользу медицинской и психологической причин усталости
| Признак | В пользу медицинской причины | В пользу психологической причины | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Начало | Постепенное нарастание с физическими симптомами или после болезни | Связано с периодом стресса, потери, перегрузки | Обе картины могут сочетаться |
| Динамика | Слабость усиливается при нагрузке и не проходит после отдыха | Колеблется в течение дня и зависит от настроения и обстоятельств | Усталость после нагрузки типична и для МЭ/СХУ |
| Сопутствующие симптомы | Потеря веса, лихорадка, одышка, отёки, боли | Сниженное настроение, тревога, потеря интереса, вина | Физические жалобы бывают и при депрессии |
| Эффект отдыха | Отдых помогает слабо | Отпуск или приятные события временно облегчают | Не универсальный критерий |
| Сон | Храп, паузы дыхания, ночные пробуждения | Трудности с засыпанием, ранние пробуждения, «мысленная жвачка» | Нарушения сна встречаются в обоих случаях |
| Анализы | Отклонения гемоглобина, ферритина, ТТГ, глюкозы | Обычно без существенных отклонений | Нормальные анализы не исключают реальной проблемы |
Ни один признак не работает в одиночку. Депрессия нередко проявляется физическими жалобами, а болезни тела почти всегда окрашены настроением. Различие между усталостью и депрессией мы подробно разбираем в материале о том, как отличить депрессию от усталости.
3.3. Разбор случая: «всё в норме, а сил нет»
Приведём собирательный пример. Игорь, 38 лет, инженер, жалуется на усталость около восьми месяцев: просыпается разбитым, к обеду хочется лечь, стал забывчивым и раздражительным. Он начал принимать витамины и энергетические напитки, но лучше не стало.
Терапевт собирает историю, замечает, что храп усилился, сон прерывистый, а вес за год вырос на восемь килограммов. Анализы на гемоглобин, ферритин и ТТГ в норме. Врач направляет на исследование сна, и выявляется апноэ сна умеренной тяжести. Параллельно психотерапевт оценивает тревогу и хронический стресс на работе, они также обнаруживаются, но в менее выраженной форме.
Чему учит этот пример:
- Нормальные значения в одних анализах не означают отсутствия медицинской причины: нужен целенаправленный поиск.
- Психологические факторы и болезнь тела сосуществуют, и учитывать нужно оба.
- Самолечение стимуляторами и добавками маскирует симптом и откладывает диагностику.
- Помощь строится по нескольким линиям: лечение апноэ, режим, терапия тревоги.
Часть 4. Как проходит обследование
4.1. Беседа и осмотр
Основа диагностики — подробный разговор и осмотр. Врач выясняет, когда началась усталость, что ей предшествовало, как вы спите и питаетесь, какие лекарства принимаете, как у вас с настроением и тревогой, есть ли симптомы со стороны других систем органов, были ли недавние инфекции, роды, операции, переезды и потери.
Для визита полезно подготовить:
- Дневник сна и самочувствия за одну-две недели.
- Список всех принимаемых лекарств, добавок и растительных средств.
- Ориентировочный перечень жалоб с датой появления.
- Информацию о болезнях у родственников.
- Вопросы к врачу, записанные заранее.
4.2. Первый уровень анализов
Руководство NICE по МЭ/СХУ перечисляет набор анализов, который обычно выполняют при подозрении на этот синдром, чтобы исключить другие причины. К ним относят общий анализ крови, показатели воспаления, глюкозу, функцию печени и почек, электролиты, тиреоидные гормоны, ферритин и некоторые другие исследования по показаниям2. В России значительная часть базовых исследований входит в профилактический осмотр и диспансеризацию, порядок которых определён приказом Минздрава10.
Что не имеет смысла делать «на всякий случай» — подробно описано в материале об анализах при хронической усталости: массовые «чекапы» без показаний часто дают случайные находки, тревогу и лишние обследования.
4.3. Когда подключают психиатра или психотерапевта
Если медицинские причины не находятся, не объясняют всю картину или есть признаки депрессии, тревоги, выгорания, посттравматических реакций, врач направляет к психиатру или психотерапевту. Это не означает «вам не верят». Депрессия и тревога реально вызывают усталость, а в российских рекомендациях и национальном руководстве подчёркивается значение соматических жалоб как маски депрессии11, 12.
Признаки, на которые стоит обратить внимание при оценке психического состояния:
- Сниженное настроение или утрата интереса большую часть дня почти каждый день.
- Чувство вины, никчёмности, раздражительность, слёзливость.
- Постоянное беспокойство и напряжение, трудности с засыпанием.
- Нарушения концентрации, забывчивость, замедленность.
- Изменение аппетита и веса, ранние пробуждения.
Подробно о психологическом блоке причин — в материале о психологических причинах постоянной усталости и апатии.
Миф
Усталость быстро лечится капельницами, комплексами витаминов и «детоксом».
Факт
Витамины и инфузии помогают только при подтверждённом дефиците или показаниях, а в остальных случаях не доказали эффекта и могут быть небезопасны (например, избыток железа или витамина B6). Лечение должно опираться на причину.
Часть 5. Синдром хронической усталости: что известно и что спорно
5.1. Критерии
Американский Институт медицины (ныне Национальная академия медицины) в 2015 году предложил критерии «системной непереносимости нагрузки» (SEID). Для диагноза необходимы три основных симптома:
- Существенное снижение прежнего уровня активности вместе с выраженной усталостью не менее шести месяцев.
- Ухудшение состояния после нагрузки (постнагрузочное недомогание).
- Неосвежающий сон.
Дополнительно требуется либо когнитивные нарушения, либо непереносимость вертикального положения (ухудшение состояния при стоянии, проходящее лёжа)9.
Руководство NICE (Великобритания, 2021) выделяет в качестве ключевого симптома постнагрузочное недомогание, предлагает подозревать МЭ/СХУ у взрослых при стойких симптомах уже примерно через шесть недель, а подтверждать диагноз по прошествии трёх месяцев после исключения других причин2.
5.2. Что известно о механизмах и лечении
Идеи о причинах МЭ/СХУ включают нарушения иммунной регуляции, вегетативной нервной системы и энергетического обмена клеток, а также роль перенесённых вирусных инфекций. Ни одна из гипотез пока не стала общепризнанной, а универсального лекарства нет. Основа помощи — признание состояния, дозирование активности («пейсинг»: чередование нагрузки и отдыха ниже порога ухудшения), контроль симптомов (боли, сна, ортостатических жалоб) и поддержка, в том числе психологическая, если она нужна человеку.
Важно: наличие тревоги или депрессии у человека с МЭ/СХУ не делает болезнь «психологической». Эмоциональные реакции на длительную болезнь закономерны и требуют отдельной помощи, но не отменяют физиологической основы состояния.
5.3. Спорные места
Причины МЭ/СХУ окончательно не установлены. Рассматривают роль вирусных инфекций, иммунных и нейроэндокринных нарушений, митохондриальной дисфункции и других факторов, но надёжного биомаркёра пока нет4. В лечении тоже нет единства: NICE в 2021 году перестал рекомендовать градуированную лечебную физкультуру и разрешил предлагать когнитивно-поведенческую терапию лишь как помощь в управлении симптомами, а не как лечение, направленное на излечение, что вызвало острую дискуссию среди специалистов и пациентских организаций2.
Практически важно следующее: при постнагрузочном недомогании «пересиливать себя» опасно, а нагрузку нужно дозировать. Об осторожном подходе к нагрузке и о том, что известно о природе состояния, рассказывает материал о синдроме хронической усталости.
Миф
Синдром хронической усталости — это ленивые люди, которым нужно просто больше двигаться.
Факт
Синдром хронической усталости — признанное состояние с описанными критериями, при котором интенсивная нагрузка может ухудшать самочувствие. Рекомендации NICE 2021 года отказались от градуированной лечебной физкультуры именно из-за недостаточно надёжных данных и сообщений о вреде.
Часть 6. Что можно делать уже сейчас
6.1. Можно ли «подождать»
Если усталость держится больше двух-трёх недель без очевидной причины или сопровождается красными флагами, лучше не откладывать визит к терапевту. Не нужно ждать, пока «станет совсем плохо». Многие откладывают визит из стыда и ощущения, что «не имеют права жаловаться», и сами себя ругают за слабость; о том, как стыд мешает просить помощь, мы писали в статье о стыде и вине, а о циклах самообвинения — в материале о самобичевании.
Вопросы, которые стоит задать врачу на приёме:
- Какие болезни из списка наиболее вероятны именно в моём случае.
- Какие анализы и обследования нужны сейчас, а какие можно отложить.
- Могут ли мои лекарства вызывать усталость и можно ли что-то заменить.
- Когда имеет смысл повторно оценить состояние.
- При каких симптомах нужно обратиться раньше срока.
6.2. Базовые шаги самопомощи
Самопомощь не заменяет обследования, но помогает не усугублять состояние:
- Держите регулярное время сна и подъёма.
- Дозируйте нагрузку: чередуйте активность и паузы, не работайте «до упора».
- Ешьте регулярно, не пропускайте приёмы пищи, пейте достаточно воды.
- Ограничьте алкоголь и кофеин во второй половине дня.
- Не принимайте витамины и «пищевые добавки от усталости» в больших дозах без показаний.
- Ведите дневник самочувствия, чтобы видеть реальные закономерности.
Пошаговый план: с чего начать при хронической усталости
01
Запишите, когда началась усталость, что происходило в то время и как она меняется в течение дня.
02
Составьте список принимаемых лекарств и добавок.
03
Запишитесь на приём к терапевту и сразу обозначьте длительность жалобы и ключевые симптомы.
04
Спросите, какие базовые анализы имеет смысл сдать, и пройдите их в рекомендованном объёме.
05
Если медицинских причин не найдено или есть признаки депрессии и тревоги, попросите направление к психиатру или психотерапевту.
06
Параллельно налаживайте режим сна, дозируйте нагрузку и сократите стимуляторы.
07
Через четыре-шесть недель оцените динамику вместе с врачом и при необходимости уточните план.
Не ставьте себе диагнозы «синдром хронической усталости», «дефицит» или «адреналовое истощение» по интернет-тестам и не принимайте добавки и гормоны самостоятельно. Решение об анализах и лечении принимает врач после очного осмотра. Термин «адреналовая усталость» не является признанным медицинским диагнозом.
Когда нужна срочная помощь
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 или службу 112, если усталость сочетается с одним из признаков:
Краткое резюме
Хроническая усталость — это жалоба, а не диагноз. Её условно называют хронической, если она длится шесть месяцев и более и мешает жизни. Синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит) — более узкое состояние, которое выставляют по критериям и только после исключения других причин; ключевой его признак — ухудшение самочувствия после нагрузки.
Среди медицинских причин усталости чаще всего проверяют анемию и дефицит железа, нарушения функции щитовидной железы, апноэ сна, сахарный диабет, болезни почек, печени и сердца, инфекции и их последствия, влияние лекарств и алкоголя. Начинают с беседы, осмотра и базового набора анализов, а не с «чекапа на всё».
Психологические причины включают депрессию, тревогу, хронический стресс и выгорание, нарушения сна и последствия травмы. Они реальны и лечатся, и часто сочетаются с соматическими. Отличия по подсказкам (начало, динамика, сопутствующие симптомы) помогают ориентироваться, но не заменяют врача, а нормальные анализы не означают, что проблемы нет.
Практически полезно иметь «карту» подсказок. В пользу медицинской причины говорят потеря веса, лихорадка, одышка, отёки, кровотечения и стойкое ухудшение после нагрузки; в пользу психологической — сниженное настроение, тревога, потеря интереса, связь с периодом перегрузки. Но у многих людей причин несколько.
В вопросе о природе МЭ/СХУ и методах лечения пока много неопределённости, и позиции организаций расходятся. Практический вывод: не откладывайте визит к врачу, ведите дневник самочувствия, налаживайте сон и дозируйте нагрузку, а при красных флагах и мыслях о самоповреждении обращайтесь за срочной помощью: 103, 112, для подростков 8-800-2000-122.
Источники
- Fatigue: causes. Mayo Clinic. США, актуальная версия.
- Myalgic encephalomyelitis or encephalopathy/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (NG206). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
- Stadje R., Dornieden K., Baum E. и соавт. The differential diagnosis of tiredness: a systematic review. BMC Family Practice. Великобритания, 2016.
- Lim E. J., Ahn Y. C., Jang E. S. и соавт. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic fatigue syndrome and myalgic encephalomyelitis. Journal of Translational Medicine. Великобритания, 2020.
- WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. World Health Organization. Швейцария, 2020.
- Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество, Минздрав России. Россия, 2024.
- Гипотиреоз. Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2024.
- Soriano J. B., Murthy S., Marshall J. C. и соавт. A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. The Lancet Infectious Diseases. Великобритания, 2022.
- Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Institute of Medicine. National Academies Press. США, 2015.
- Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» (в действующей редакции). Россия, 2021.
- Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические рекомендации. Российское общество психиатров, Минздрав России. Россия, 2024.
- Психиатрия. Национальное руководство. Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Н. Г. Незнанова и др. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Он не предназначен для самодиагностики и самолечения; анализы и препараты назначает только врач. При красных флагах обратитесь за помощью: 112, скорая помощь 103, для детей и подростков — 8-800-2000-122.
Читайте также
- Постоянная усталость и апатия: какие психологические причины встречаются чаще всего
- Ангедония: почему перестаёт радовать даже то, что раньше любили
- Как распознать первые симптомы депрессии
Автор:
