Диеногест (Визанна) при эндометриозе: препарат первой линии

Рубрика: Гинекология

Термины: Аденомиоз Боли внизу живота (тазовые боли) Бусерелин Гозерелин Диеногест Левоноргестрел Медроксипрогестерон Норэтистерон Трипторелин Эндометриоз Эстрадиола валерат

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диеногесте — прогестине, который сегодня считается препаратом первой линии при эндометриозе и продаётся под названиями Визанна, Зафрилла и другими. Разберём, как он устроен, почему работает именно при этом заболевании и чего от него ждать.

Мы подробно рассмотрим фармакокинетику препарата: как он всасывается, за счёт чего действует ровно и почему его принимают один раз в сутки. Затем перейдём к доказательной базе — сравнению с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и с комбинированными контрацептивами. Отдельно поговорим о применении после операции и о длительных курсах.

Вы узнаете, как правильно начать приём, что происходит в первые месяцы, почему кровянистые выделения не повод бросать лечение и что делать при пропуске таблетки. Разберём побочные эффекты, противопоказания и критерии смены препарата. В конце вас ждёт пошаговый план, перечень тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое диеногест и как он устроен

1.1. Место диеногеста среди прогестинов

Диеногест — синтетический прогестин, то есть искусственный аналог прогестерона (женского полового гормона второй фазы цикла). По химическому строению он относится к производным нортестостерона, но при этом лишён главного недостатка своей группы — выраженного андрогенного действия.

Появление диеногеста в клинической практике изменило подход к лечению. До него длительная терапия строилась либо на контрацептивах с умеренным эффектом, либо на агонистах с тяжёлой переносимостью. Препарат занял промежуточную нишу: сильное действие при приемлемом профиле безопасности⁶.

Химики называют такие вещества гибридными: диеногест сочетает свойства двух разных классов прогестинов. От производных нортестостерона он унаследовал мощное действие на эндометрий, от производных прогестерона — благоприятный обменный профиль и отсутствие мужеподобных эффектов.

Практически значимые свойства препарата складываются в следующий набор:

• Сильное подавляющее действие именно на ткань эндометрия и на очаги эндометриоза.
• Умеренное антиандрогенное действие — примерно треть от активности ципротерона.
• Отсутствие связывания с глобулином, переносящим половые гормоны, что делает эффект предсказуемым.
• Минимальное влияние на липидный профиль, углеводный обмен и артериальное давление.
• Отсутствие значимого воздействия на свёртывающую систему крови.
• Умеренное, а не полное подавление яичников, благодаря чему сохраняется базовый уровень эстрогенов.

Название Визанна знакомо большинству пациенток, но действующее вещество сегодня выпускают несколько производителей. Дженерики содержат тот же диеногест в той же дозе, различаясь вспомогательными веществами и ценой, а требования к их качеству регулируются государством².

Дозу 2 миллиграмма подобрали не случайно. В исследованиях по подбору дозы проверяли значения от 1 до 4 миллиграммов в сутки: меньшие дозы давали слабый и нестабильный эффект, большие не улучшали результат, но чаще вызывали кровянистые выделения⁴.

Последний пункт принципиален. Диеногест не выключает яичники полностью: концентрация эстрадиола на фоне лечения удерживается примерно на уровне 10–50 пикограммов на миллилитр⁴. Этого достаточно, чтобы лишить очаги стимуляции, и достаточно, чтобы защитить костную ткань от разрежения.

1.2. Фармакокинетика: как препарат ведёт себя в организме

Фармакокинетика — раздел, описывающий путь лекарства от приёма до выведения. У диеногеста этот путь удобен для длительной терапии, и именно поэтому препарат принимают всего один раз в сутки без привязки к еде.

Ключевые фармакокинетические параметры выглядят так:

• Биодоступность при приёме внутрь превышает 90 процентов.
• Максимальная концентрация в крови достигается примерно через 1,5 часа после приёма.
• Период полувыведения составляет около 9–10 часов.
• Связывание с белками плазмы — порядка 90 процентов, преимущественно с альбумином.
• Метаболизм происходит в печени при участии фермента системы цитохрома P450 3A4.
• Выводится в основном почками в виде неактивных продуктов обмена, около 86 процентов за шесть суток.

Связывание именно с альбумином, а не с глобулином, переносящим половые гормоны, имеет практическое значение. Другие гормональные препараты не вытесняют диеногест из связи с белками, а сам он не влияет на их концентрацию — лекарственные взаимодействия предсказуемы².

Пища на всасывание практически не влияет, поэтому таблетку можно принимать в любое удобное время. Это заметно упрощает соблюдение режима: единственное требование — постоянство часа приёма, а не привязка к завтраку или ужину.

Равновесная концентрация в крови устанавливается примерно через четверо суток регулярного приёма. Именно поэтому пропуск одной таблетки не обнуляет терапию, но и заметного эффекта в первые дни лечения ждать не приходится.

Нарушение функции почек на фармакокинетику диеногеста существенно не влияет, поскольку выводятся преимущественно неактивные продукты обмена. А вот тяжёлые заболевания печени меняют метаболизм препарата и служат основанием для отказа от его назначения.

Отдельно стоит помнить о взаимодействиях через печёночные ферменты. Препараты, ускоряющие работу цитохрома P450 3A4, снижают концентрацию диеногеста в крови и ослабляют его действие².

К таким веществам относятся, в частности, следующие группы:

• Противоэпилептические средства: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал.
• Противотуберкулёзные препараты рифампицин и рифабутин.
• Некоторые противовирусные средства, применяемые при ВИЧ-инфекции.
• Растительные препараты на основе зверобоя продырявленного.
• Отдельные противогрибковые препараты, наоборот, повышают концентрацию диеногеста.

Миф

Диеногест — это обычный гормональный контрацептив, просто под другим названием.

Факт

Диеногест в дозе 2 миллиграмма зарегистрирован именно как средство для лечения эндометриоза, а не как контрацептив. Он подавляет овуляцию не у всех женщин, поэтому надёжной защиты от беременности не обеспечивает и требует дополнительного барьерного метода.

1.3. Как диеногест действует на очаг эндометриоза

Эффект препарата складывается из двух составляющих: центральной, то есть действия на систему гипоталамус — гипофиз — яичники, и локальной, то есть непосредственного влияния на ткань очага. Именно локальное действие отличает диеногест от простого подавления овуляции.

Механизмы действия на очаг подробно изучены и включают:

• Умеренное снижение выработки гонадотропинов и, как следствие, уровня эстрадиола в крови.
• Децидуализацию ткани очага с последующей атрофией — истончением и уменьшением объёма.
• Торможение деления клеток очага и запуск их запрограммированной гибели.
• Подавление активности фермента ароматазы, за счёт которого очаг производит эстрогены сам.
• Снижение выработки провоспалительных веществ: интерлейкинов, фактора некроза опухоли, простагландинов.
• Уменьшение образования новых сосудов, питающих очаг.
• Снижение плотности нервных волокон внутри очага, что напрямую уменьшает боль.

Подавление ароматазы особенно интересно с практической точки зрения. Именно этот фермент позволяет очагу производить эстрадиол независимо от яичников, и его торможение объясняет, почему диеногест работает даже при умеренном снижении уровня гормонов в крови⁴.

Последний механизм заслуживает особого внимания. В очагах эндометриоза плотность болевых нервных окончаний повышена в несколько раз по сравнению с нормальной брюшиной. На фоне терапии диеногестом эта плотность уменьшается, что объясняет стойкость обезболивающего эффекта⁴.

Важное следствие механизма — эффект развивается постепенно. Атрофия ткани, снижение воспаления и перестройка нервных волокон требуют времени, поэтому оценивать результат раньше третьего месяца непрерывного приёма нельзя¹.

Часть 2. Доказательная база: что показали исследования

2.1. Эффективность при тазовой боли

Диеногест изучался в плацебо-контролируемых исследованиях — то есть в работах, где часть участниц получала пустышку, а часть препарат, причём никто не знал, кому что досталось. Это самый строгий формат проверки эффективности.

Основные результаты клинических работ сводятся к следующему:

• Снижение интенсивности тазовой боли по визуальной аналоговой шкале в среднем на 25–30 миллиметров за 12 недель.
• Достоверное преимущество над плацебо уже к четвёртой неделе терапии.
• Уменьшение потребности в обезболивающих препаратах примерно вдвое.
• Сокращение выраженности болезненных менструаций и боли при половом акте.
• Улучшение показателей качества жизни по специализированным опросникам.
• Сохранение достигнутого эффекта на протяжении всего периода приёма.

Отдельно изучали влияние на разные типы боли. Наиболее выраженный результат получен для болезненных менструаций и хронической тазовой боли. Боль при половом акте и боль при дефекации уменьшались слабее, поскольку они чаще связаны с глубокими инфильтративными очагами¹¹.

Отдельно оценивали динамику после отмены. Через шесть месяцев после прекращения приёма боль возвращалась примерно у половины женщин, но её интенсивность в среднем оставалась ниже исходной. Это подтверждает: препарат меняет состояние ткани, а не просто маскирует симптом⁷.

2.2. Сравнение с агонистами ГнРГ и контрацептивами

Ключевой вопрос практики — что выбрать при выраженной боли. Диеногест сравнивали напрямую с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в исследованиях, построенных по принципу проверки не меньшей эффективности.

Результат оказался клинически важным: по обезболивающему действию диеногест не уступил агонистам, а по переносимости заметно их превзошёл¹¹. Различия касались прежде всего симптомов дефицита эстрогенов.

Преимущества диеногеста перед агонистами включают:

• Существенно меньшую частоту приливов и ночной потливости.
• Отсутствие клинически значимой потери минеральной плотности костной ткани.
• Сохранение нормальной увлажнённости слизистых оболочек.
• Таблетированную форму вместо инъекций и имплантатов.
• Отсутствие необходимости в возвратной терапии.
• Возможность приёма годами, а не шести месяцев.

Стоит подчеркнуть, что сравнение проводилось при равной длительности лечения — 24 недели. Именно на этом сроке агонисты подходят к пределу безопасного применения, тогда как для диеногеста полгода терапии — это только начало курса¹¹.

По сравнению с комбинированными контрацептивами диеногест выигрывает при выраженной боли и при глубоких формах заболевания. Контрацептивы, однако, дешевле, обеспечивают контрацепцию и лучше контролируют цикл, поэтому остаются разумным стартом при умеренной симптоматике³.

2.3. Длительное применение: что известно о годах терапии

Эндометриоз — хроническое заболевание, и лечение измеряется годами. Поэтому данные о длительном применении важнее, чем результаты трёхмесячных исследований. Диеногест изучался в продлённых работах длительностью более года.

Наблюдения за длительной терапией показали следующее:

• Обезболивающий эффект нарастал в первые полгода и затем сохранялся стабильным.
• Частота кровянистых выделений максимальна в первые три месяца и далее снижается.
• К году терапии аменорея — отсутствие менструаций — отмечается у большинства женщин.
• Минеральная плотность костной ткани за 15 месяцев менялась незначительно.
• Масса тела в среднем увеличивалась менее чем на один килограмм.
• Показатели липидного и углеводного обмена оставались стабильными.

Отдельные работы прослеживали пациенток дольше двух лет и подтвердили сохранение профиля безопасности. Это принципиально отличает диеногест от агонистов, применение которых ограничено шестью месяцами без возвратной терапии¹⁴.

2.4. Диеногест после хирургического лечения

После лапароскопического удаления очагов вероятность возврата боли в течение пяти лет достигает 40–50 процентов. Послеоперационная гормональная терапия эту вероятность существенно снижает, и диеногест здесь один из основных вариантов.

Логика послеоперационного назначения проста: операция убирает то, что видно, а лекарство удерживает от роста то, что осталось. Полностью удалить микроскопические изменения на брюшине хирургическим путём невозможно ни при каком уровне мастерства¹².

Показания к назначению препарата после операции таковы:

• Распространённые формы заболевания с множественными очагами.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором полное удаление технически невозможно.
• Удалённые эндометриоидные кисты яичников с риском повторного образования.
• Сохранение болевого синдрома в первые месяцы после вмешательства.
• Отсутствие планов на беременность в ближайший год и более.

Начинать терапию принято в первые недели после операции, не дожидаясь возврата симптомов. Раннее начало эффективнее отсроченного: очаги, оставшиеся после вмешательства, не успевают получить эстрогеновую стимуляцию¹².

Миф

Если после операции очаги удалены, гормоны уже не нужны — болезнь вылечена.

Факт

Хирургия удаляет видимые очаги, но микроскопические изменения на брюшине остаются. Без поддерживающей терапии боль возвращается примерно у половины женщин в течение пяти лет, а при глубоких формах — заметно чаще.

2.5. Диеногест при эндометриомах и аденомиозе

Отдельный вопрос — как препарат действует не на поверхностные очаги, а на объёмные образования: эндометриоидные кисты яичников и аденомиоз, то есть прорастание эндометрия в мышечную стенку матки. Здесь ожидания должны быть реалистичными.

При эндометриомах диеногест уменьшает размер кисты в среднем на 20–40 процентов за 6–12 месяцев непрерывного приёма. Полного исчезновения ждать не стоит: капсула кисты содержит плотную фиброзную ткань, на которую гормоны не действуют⁴.

Механизм действия при аденомиозе тот же, что и при наружных очагах: атрофия эндометриальной ткани, снижение воспаления, уменьшение кровенаполнения. Но добраться до очагов внутри мышечной стенки матки лекарству сложнее, поэтому и сроки достижения эффекта длиннее.

При аденомиозе результаты убедительнее. Препарат снижает объём менструальной кровопотери, уменьшает выраженность болезненных менструаций и постепенно сокращает объём матки. Эффект развивается медленно и достигает максимума примерно к шестому-девятому месяцу лечения.

Ситуации, в которых диеногест особенно уместен при объёмных формах, включают:

• Небольшие эндометриомы диаметром до 4 сантиметров без признаков роста.
• Рецидив кисты после ранее выполненной операции на яичнике.
• Сниженный овариальный резерв, при котором повторное вмешательство нежелательно.
• Аденомиоз с обильными менструациями и выраженной дисменореей.
• Подготовка к хирургическому лечению для уменьшения объёма образования.

Важное ограничение: гормональная терапия не заменяет наблюдения. Кисты яичников требуют контрольного ультразвукового исследования раз в 6–12 месяцев, и любой быстрый рост или изменение структуры нуждается в отдельной оценке¹.

Часть 3. Как принимать: режим, сроки, ожидания

3.1. Начало терапии и правила приёма

Стандартная доза — одна таблетка 2 миллиграмма в сутки. Дозу не подбирают и не титруют: увеличение не усиливает эффект, а уменьшение делает терапию бессмысленной. В этом отношении диеногест проще многих других прогестинов.

Правила начала и ведения терапии выглядят так:

• Приём начинают в любой день цикла, но проще всего с первого дня менструации.
• Таблетку принимают ежедневно в одно и то же время, независимо от приёма пищи.
• Приём непрерывный: перерывов на менструацию не делают.
• Кровянистые выделения не являются поводом прервать курс.
• Первую оценку эффекта проводят не раньше чем через три месяца.
• Барьерная контрацепция необходима, если беременность нежелательна.

Обследование перед началом терапии обычно ограничивается гинекологическим осмотром, ультразвуковым исследованием органов малого таза и уточнением анамнеза. Рутинное определение уровня гормонов в крови для назначения диеногеста не требуется и результата не изменит¹.

Про контрацепцию стоит сказать отдельно, потому что это частый источник ошибок. Диеногест в дозе 2 миллиграмма подавляет овуляцию не у всех женщин, и надёжной защиты от беременности он не даёт. Гормональные контрацептивы одновременно с ним не назначают².

3.2. Что происходит месяц за месяцем

Полезно сразу настроиться на длительный горизонт. Диеногест — не курс на месяц, а стратегия на годы, и оценивать её нужно по совокупности изменений: интенсивности боли, количеству пропущенных рабочих дней, потребности в обезболивающих, качеству сна.

Понимание естественного течения терапии резко повышает шансы довести её до результата. Большинство отказов от лечения приходится на второй и третий месяцы — именно тогда побочные эффекты уже проявились, а обезболивающего действия ещё нет.

Типичная динамика по месяцам выглядит следующим образом:

• Первый месяц: возможны мажущие выделения, нагрубание молочных желёз, перепады настроения.
• Второй месяц: выделения обычно становятся реже, боль начинает снижаться.
• Третий месяц: формируется первый устойчивый обезболивающий эффект, проводится оценка терапии.
• С четвёртого по шестой месяц: эффект нарастает, у части женщин наступает аменорея.
• После шести месяцев: состояние стабилизируется, потребность в обезболивающих минимальна.
• К году: аменорея у большинства пациенток, стойкий контроль над болью.

Полезно заранее договориться с врачом о том, что считать поводом для внепланового визита. Обычно это ориентир по объёму: мажущие выделения ожидаемы, а кровотечение, при котором прокладку приходится менять чаще одного раза в час, требует осмотра⁶.

Кровянистые выделения — самый частый повод для тревоги. Они отражают перестройку эндометрия под действием прогестина и не означают, что препарат не работает. Обильное кровотечение, в отличие от мажущих выделений, требует обращения к врачу⁶.

Миф

Кровянистые выделения в начале приёма означают, что препарат не подходит.

Факт

Мажущие выделения в первые три-шесть месяцев отмечаются примерно у половины пациенток и отражают перестройку эндометрия под действием прогестина. Со временем они становятся реже, а к году терапии у большинства женщин наступает полное отсутствие менструаций.

3.3. Сравнение вариантов и ориентировочные дозы

Чтобы понять место диеногеста в ряду других решений, полезно свести основные характеристики вариантов терапии в одну таблицу. Речь идёт о препаратах, применяемых при одном и том же показании — тазовой боли, связанной с эндометриозом.

Таблица 1. Сравнение диеногеста с другими вариантами терапии эндометриоза

Сравнение классов показывает, что выбрать, но не отвечает на вопрос о конкретных дозах и сроках. Ниже приведены ориентировочные схемы, которые фигурируют в инструкциях к препаратам и в клинических рекомендациях.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Конкретный препарат, дозу и продолжительность курса определяет только лечащий врач после обследования и с учётом сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Ориентировочные схемы дозирования прогестинов при эндометриозе

Обратите внимание на строку с комбинированным препаратом. Диеногест входит в состав некоторых контрацептивов вместе с эстрадиолом, но это принципиально другое лекарство с другими показаниями и другим механизмом действия¹⁰.

ВАЖНО:

Диеногест в дозе 2 миллиграмма не является контрацептивом. Овуляция на фоне его приёма подавляется не у всех женщин, а влияние препарата на развивающуюся беременность изучено недостаточно. Если беременность нежелательна, обязательно используйте барьерный метод и обсудите это с врачом.

3.4. Пропуск таблетки, рвота и диарея

Ситуации, когда очередная доза не усвоилась, случаются у всех. Благодаря длительному периоду полувыведения диеногест довольно устойчив к таким сбоям, но правила поведения знать нужно заранее.

Порядок действий в нестандартных ситуациях следующий:

• Пропущена таблетка — примите её сразу, как вспомнили, и продолжайте по обычному графику.
• Прошло больше суток — не удваивайте дозу, просто продолжайте приём.
• Рвота в течение трёх-четырёх часов после приёма — примите таблетку повторно.
• Выраженная диарея в тот же промежуток времени — также требуется повторный приём.
• Несколько пропусков подряд — вероятны кровянистые выделения, курс продолжают без перерыва.

Удобный практический приём — привязать таблетку к устойчивому бытовому ритуалу: чистке зубов вечером или установке будильника. За несколько недель формируется автоматизм, и вероятность пропуска резко падает.

Регулярность приёма влияет не столько на эффективность, сколько на характер кровотечений. Каждый пропуск повышает вероятность мажущих выделений в ближайшие дни, поэтому привязка к постоянному времени суток — практически полезная привычка.

3.5. Сочетание с обезболивающими и другими препаратами

Пока обезболивающий эффект диеногеста только формируется, женщине нужно чем-то снимать боль. Нестероидные противовоспалительные средства остаются полноправной частью схемы в первые месяцы и не конфликтуют с гормональной терапией.

Отдельно стоит упомянуть тепловые процедуры и физическую активность. Грелка на низ живота, тёплый душ и умеренные нагрузки уменьшают спазм и субъективное восприятие боли. Это не заменяет терапию, но помогает пережить первые недели с меньшим количеством таблеток.

Наибольший результат достигается при упреждающем приёме: начать за один-два дня до ожидаемой менструации, а не тогда, когда боль уже развернулась. Такой подход блокирует выработку простагландинов до того, как они успеют накопиться¹⁰.

О совместном приёме следует помнить несколько практических правил:

• Гормональные контрацептивы одновременно с диеногестом не назначают.
• Противоэпилептические средства и рифампицин снижают эффективность препарата.
• Препараты зверобоя недопустимы на фоне терапии из-за ускоренного разрушения диеногеста.
• Ежедневный приём противовоспалительных средств дольше 10–12 дней в месяц требует пересмотра схемы.
• Препараты кальция и витамина D уместны при длительной терапии у молодых пациенток.

При длительно существующей боли к лечению иногда добавляют средства, влияющие на восприятие боли в нервной системе. Они не являются обезболивающими в привычном смысле и назначаются врачом при признаках центральной сенситизации⁸.

Часть 4. Безопасность, побочные эффекты и контроль

4.1. Частые нежелательные реакции

Профиль безопасности диеногеста изучен на десятках тысяч пациенток. Большинство нежелательных явлений возникают в первые месяцы, имеют слабую или умеренную выраженность и уменьшаются при продолжении терапии.

К наиболее частым побочным эффектам относятся:

• Нерегулярные кровянистые выделения и мажущие кровотечения — до 50 процентов в первые месяцы.
• Головная боль, отмечаемая примерно у 9 процентов пациенток.
• Нагрубание и болезненность молочных желёз.
• Перепады настроения, подавленность, раздражительность.
• Угревая сыпь и повышенная сальность кожи в небольшом проценте случаев.
• Умеренное увеличение массы тела, в среднем менее одного килограмма за год.

Головная боль на фоне терапии обычно носит характер напряжения и проходит самостоятельно к третьему месяцу. Появление же новой, необычной по характеру головной боли с нарушениями зрения — повод обратиться к врачу, не дожидаясь планового приёма.

Изменения настроения заслуживают отдельного разговора с врачом. Если подавленность выражена, сохраняется дольше двух-трёх месяцев и мешает повседневной жизни, это повод сменить препарат, а не терпеть — эффективное лечение не должно ухудшать качество жизни⁶.

Ещё один частый вопрос — снижение либидо. Оно встречается у части женщин и связано как с самим препаратом, так и со снижением уровня эстрогенов. При выраженной сухости слизистых помогают местные средства, и обсуждать эту тему на приёме совершенно нормально.

4.2. Влияние на кости, обмен веществ и свёртывание крови

Три системы вызывают наибольшее беспокойство при длительной гормональной терапии: костная ткань, обмен веществ и свёртывающая система крови. По каждой из них у диеногеста накоплены данные.

Основные результаты наблюдений таковы:

• Минеральная плотность костей за 12–15 месяцев терапии меняется незначительно.
• Уровень общего холестерина и его фракций остаётся стабильным.
• Показатели углеводного обмена и чувствительность к инсулину не ухудшаются.
• Артериальное давление на фоне лечения существенно не изменяется.
• Влияние на факторы свёртывания крови минимально, риск тромбозов не повышен значимо.
• Функция печени при отсутствии исходных заболеваний остаётся нормальной.

Тем не менее у части пациенток минеральная плотность костной ткани всё же снижается на 1–2 процента за первый год. Клинически это не проявляется, но при исходно низких показателях или при факторах риска остеопороза врач может назначить контрольную денситометрию¹⁴.

Сохранность костной ткани объясняется механизмом действия: препарат снижает уровень эстрадиола умеренно, а не до менопаузальных значений. Именно этот баланс позволяет применять диеногест годами, тогда как агонисты требуют строгого ограничения по срокам¹⁴.

Отсутствие значимого влияния на свёртывание крови делает препарат приемлемым вариантом для женщин, которым противопоказаны эстрогенсодержащие средства, — например, при мигрени с аурой или при перенесённом венозном тромбозе в анамнезе⁹.

4.3. Противопоказания и осторожность

Перед началом терапии врач оценивает общее состояние, историю заболеваний и текущие лекарственные назначения. Формальный перечень противопоказаний у диеногеста короче, чем у комбинированных контрацептивов, но он существует.

Курение само по себе не является противопоказанием для диеногеста, в отличие от эстрогенсодержащих контрацептивов. Это делает препарат приемлемым выбором для курящих женщин старше 35 лет, которым комбинированные средства назначать нежелательно.

Приём препарата не назначают или назначают с особой осторожностью в следующих случаях:

• Беременность и период грудного вскармливания.
• Активный венозный тромбоз или тромбоэмболия на момент назначения.
• Тяжёлые заболевания печени, в том числе опухоли печени в анамнезе.
• Гормонозависимые злокачественные опухоли, установленные или подозреваемые.
• Кровотечения из половых путей неустановленного происхождения.
• Тяжёлая депрессия в анамнезе — требуется наблюдение и обсуждение рисков.

Возраст сам по себе противопоказанием не является. Диеногест применяют и у женщин старше 40 лет, у которых эстрогенсодержащие препараты нередко нежелательны из-за сосудистых факторов риска — курения, повышенного давления, избыточной массы тела⁹.

Отдельного внимания требуют пациентки с сахарным диабетом и с нарушением функции печени. Влияние диеногеста на обмен веществ невелико, но при декомпенсированных состояниях наблюдение должно быть более пристальным².

4.4. Применение у подростков и вопросы фертильности

Эндометриоз нередко дебютирует в подростковом возрасте, и вопрос о применении диеногеста у молодых пациенток возникает регулярно. Данные по этой группе накапливаются, и они в целом обнадёживают.

Особенности применения у подростков и молодых женщин таковы:

• Обезболивающая эффективность сопоставима с эффективностью у взрослых пациенток.
• Костная масса продолжает формироваться примерно до 25 лет, поэтому контроль особенно важен.
• При длительной терапии рекомендуется обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D.
• Кровянистые выделения в начале лечения переносятся тяжелее психологически.
• Обязательно подробное объяснение целей терапии и её предполагаемой длительности.

Психологический аспект длительной терапии у подростков нередко недооценивают. Отсутствие менструаций в возрасте, когда сверстницы обсуждают цикл, может восприниматься болезненно. Спокойное объяснение того, что это запланированный результат лечения, снимает большую часть тревоги¹³.

Влияние на будущую фертильность — второй частый вопрос. Диеногест не повреждает яичники и не снижает овариальный резерв. После отмены менструальный цикл восстанавливается в среднем за 1–2 месяца, овуляция — в те же сроки¹³.

Овариальный резерв — запас яйцеклеток в яичниках — на фоне терапии не расходуется быстрее обычного. Показатель антимюллерова гормона во время приёма может временно снижаться, но после отмены возвращается к исходным значениям, и это не признак повреждения яичников.

При этом сам препарат не улучшает способность к зачатию. Если пара планирует беременность в ближайшее время, длительное подавление активности яичников работает против неё, и тактику нужно строить иначе³.

Миф

Диеногест нужно принимать курсами по три месяца с перерывами, чтобы организм отдыхал.

Факт

Перерывы в терапии возвращают эстрогеновую стимуляцию очагов и сводят достигнутый результат к нулю. Препарат разработан для непрерывного длительного применения, а его безопасность подтверждена наблюдениями длительностью более года.

Миф

На фоне диеногеста нет менструаций — значит, организм зашлаковывается и это вредно.

Факт

Отсутствие менструаций при непрерывной гормональной терапии — цель лечения, а не осложнение. Эндометрий не нарастает, поэтому и отторгать нечего. Никакого накопления в организме не происходит, а менструальный цикл восстанавливается за один-два месяца после отмены.

4.5. Когда препарат нужно менять

Диеногест эффективен у большинства, но не у всех. Прогестероновая резистентность — сниженная чувствительность очагов к прогестерону — встречается достаточно часто, и в такой ситуации нужен другой подход, а не увеличение дозы.

Основаниями для пересмотра терапии служат следующие ситуации:

• Интенсивность боли через три месяца непрерывного приёма снизилась менее чем на треть.
• Обильные кровотечения сохраняются дольше шести месяцев лечения.
• Выраженная депрессия или тревога, развившиеся на фоне терапии.
• Появление противопоказаний, которых не было на момент назначения.
• Планирование беременности в ближайшие месяцы.
• Непереносимость препарата по любой причине, мешающая регулярному приёму.

Перед сменой препарата разумно проверить два обстоятельства: действительно ли приём был регулярным и действительно ли прошло не менее трёх месяцев. Нерегулярный приём — самая частая причина мнимой неэффективности, и выясняется она только при подробном расспросе.

Альтернативы существуют, и их немало: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с возвратной терапией, внутриматочная система с левоноргестрелом, комбинированные контрацептивы в непрерывном режиме, хирургическое лечение при глубоких формах⁵.

Важно не воспринимать смену препарата как поражение. Эндометриоз — заболевание с большой индивидуальной вариабельностью, и подбор терапии нередко занимает несколько попыток. Ключевое условие — не бросать лечение самостоятельно, а обсуждать изменения с врачом⁸.

Пошаговый план приёма диеногеста

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью незамедлительно, если на фоне приёма препарата появился хотя бы один из признаков:

Обильное маточное кровотечение, требующее смены прокладки чаще одного раза в час.

Резкая односторонняя боль внизу живота с тошнотой и слабостью.

Отёк, боль и покраснение по ходу вены на голени или бедре.

Внезапная одышка, боль в грудной клетке или кровохарканье.

Пожелтение кожи и белков глаз, тёмная моча, выраженная слабость.

Стойкое подавленное настроение с мыслями о нежелании жить.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата диеногест 2 мг. Государственный реестр лекарственных средств. Россия, 2022.
3. Guideline on the Management of Women with Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. Бельгия, 2022.
4. Dienogest for the treatment of endometriosis: systematic review. Журнал Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. Япония, 2018.
5. Endometriosis: diagnosis and management. Руководство NG73. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
6. Кузнецова И. В. Диеногест в терапии эндометриоза: клинические аспекты. Журнал «Медицинский совет». Россия, 2020.
7. Long-term safety of dienogest in endometriosis. Журнал Archives of Gynecology and Obstetrics. Германия, 2016.
8. Адамян Л. В. и соавт. Эндометриоз: современные подходы к терапии. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2018.
9. Management of Endometriosis. Practice Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
10. Гинекология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
11. Dienogest versus GnRH agonists for endometriosis-associated pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
12. Послеоперационная гормональная терапия эндометриоза. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2021.
13. Эффективность и переносимость диеногеста у подростков. Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога». Россия, 2019.
14. Bone mineral density during long-term progestin therapy. Журнал Human Reproduction. Великобритания, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и диапазоны доз приведены в ознакомительных целях. Назначение диеногеста возможно только специалистом после обследования и уточнения диагноза.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций