Комбинированные оральные контрацептивы: не только защита от беременности

Рубрика: Гинекология

Термины: Гестоден Дезогестрел Диеногест Дроспиренон Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Левоноргестрел Номегэстрол Норгестимат Норэтистерон Ципротерона ацетат Этинилэстрадиол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о комбинированных оральных контрацептивах — гормональных таблетках, которые защищают от беременности и одновременно лечат болезненные менструации, акне, эндометриоз и поликистоз яичников. Почему одна и та же таблетка кому-то возвращает качество жизни, а кому-то противопоказана категорически?

Разберём, из чего состоит таблетка и зачем в ней сразу два гормона. Посмотрим, чем отличаются поколения гестагенов и какие из них дают антиандрогенный эффект. Подробно обсудим неконтрацептивные показания: дисменорею, обильные кровотечения, акне, гирсутизм, синдром поликистозных яичников, эндометриоз и предменструальное дисфорическое расстройство.

Отдельная часть посвящена безопасности: венозным тромбоэмболиям, категориям приемлемости Всемирной организации здравоохранения, курению после 35 лет и мигрени с аурой. Разберём лекарственные взаимодействия и правила при пропуске таблетки. В конце вас ждут таблицы сравнения, пошаговый план действий, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как устроена таблетка и почему она работает

1.1. Два гормона вместо одного

Комбинированный оральный контрацептив (КОК) — это таблетка, содержащая сразу два действующих вещества: эстроген и гестаген (синтетический аналог прогестерона, гормона второй фазы цикла). Именно сочетание, а не один компонент, определяет и надёжность защиты, и лечебные свойства препарата².

В подавляющем большинстве препаратов эстрогенный компонент — это этинилэстрадиол. Его доза за полвека снизилась с 100–150 мкг до 15–35 мкг в современных таблетках. Уменьшение дозы резко сократило частоту тошноты, нагрубания молочных желёз и, что важнее, тромботических осложнений⁵.

Появились и альтернативы. Эстрадиола валерат и эстрадиола гемигидрат — формы, метаболизирующиеся до природного эстрадиола, идентичного собственному гормону женщины. Эстетрол — эстроген, который синтезирует печень плода; в контрацептиве он используется в дозе 14,2 мг и слабее влияет на печёночный синтез факторов свёртывания.

Эстрогенный компонент в КОК выполняет несколько задач одновременно. Понимание этих задач объясняет, почему нельзя просто убрать эстроген и оставить один гестаген:

• Подавляет выработку фолликулостимулирующего гормона гипофизом и тем самым блокирует рост доминантного фолликула.
• Поддерживает эндометрий (внутреннюю выстилку матки) и обеспечивает предсказуемое кровотечение отмены вместо хаотичных мазаний.
• Повышает концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды, — за счёт этого падает уровень свободного тестостерона.
• Усиливает контрацептивный эффект гестагена, позволяя использовать меньшие дозы обоих компонентов.

Гестагенный компонент отвечает за основную часть контрацептивного действия и за большинство различий между конкретными брендами. Именно выбор гестагена определяет, будет ли препарат подсушивать кожу или, наоборот, провоцировать высыпания, задерживать жидкость или выводить её.

Миф

Гормональные контрацептивы — это «химия», а природные средства безопаснее.

Факт

Этинилэстрадиол и гестагены изучены в исследованиях с участием миллионов женщин и десятилетиями наблюдения. Ни один «природный» метод не имеет сопоставимой доказательной базы, а надёжность календарного метода и прерванного полового акта в реальной жизни не превышает 76–78 %.

1.2. Механизм действия: три уровня защиты

Надёжность КОК держится не на одном эффекте, а на трёх независимых механизмах. Даже если один из них ослабевает (например, при пропуске таблетки), остальные частично компенсируют потерю¹.

Основные звенья контрацептивного действия выглядят так:

• Подавление овуляции — гестаген блокирует пиковый выброс лютеинизирующего гормона, без которого фолликул не разрывается.
• Сгущение цервикальной слизи — слизь в шейке матки становится вязкой и непроходимой для сперматозоидов уже через 24–48 часов от начала приёма.
• Изменение эндометрия — слизистая матки истончается, её железы становятся неактивными, что теоретически затрудняет имплантацию.
• Замедление перистальтики маточных труб, из-за чего нарушается транспорт яйцеклетки.

Индекс Перля — показатель числа беременностей на 100 женщин за год использования. При идеальном приёме КОК он составляет 0,3, при типичном (то есть с реальными пропусками и опозданиями) — около 7⁴. Разрыв между этими цифрами целиком объясняется человеческим фактором.

ВАЖНО:

Контрацептивный эффект КОК полностью обратим. Овуляция восстанавливается в среднем через 1–3 цикла после отмены, у 80 % женщин беременность наступает в течение первого года планирования. Длительный приём не снижает фертильность и не требует «перерывов для отдыха яичников» — такая практика не имеет научного обоснования и лишь повышает риск незапланированной беременности.

1.3. Поколения гестагенов: почему таблетки такие разные

Гестагены принято делить на поколения по времени появления и по химической структуре. Различия между ними не академические: от них зависит влияние на кожу, вес, настроение и риск тромбозов⁶.

Клинически значимые группы гестагенов выглядят следующим образом:

• Первое и второе поколение (норэтистерон, левоноргестрел) — производные нортестостерона с остаточной андрогенной активностью, но с наименьшим риском венозных тромбозов.
• Третье поколение (дезогестрел, гестоден, норгестимат) — меньше андрогенных эффектов, лучше переносимость со стороны кожи, но риск тромбоза выше примерно в 1,5–2 раза по сравнению с левоноргестрелом.
• Дроспиренон — производное спиронолактона с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием, уменьшает задержку жидкости.
• Ципротерона ацетат и диеногест — гестагены с выраженным антиандрогенным эффектом, применяются при акне и гирсутизме.
• Номегэстрола ацетат — высокоселективный гестаген без андрогенной активности, применяется в комбинации с эстрадиолом.

Антиандрогенный эффект — способность гестагена блокировать рецепторы к тестостерону в коже и волосяных фолликулах. Максимальной такой активностью обладает ципротерона ацетат, за ним следуют диеногест и дроспиренон. Левоноргестрел, напротив, сам слабо стимулирует андрогенные рецепторы.

1.4. Монофазные, многофазные и пролонгированные режимы

В монофазном препарате все активные таблетки содержат одинаковую дозу гормонов. В многофазном доза меняется по ходу упаковки, имитируя естественные колебания. Доказанных преимуществ многофазных схем перед монофазными по эффективности и переносимости не получено, а ошибки в приёме случаются чаще.

Схемы приёма различаются длительностью безгормонального интервала:

• Классический режим 21+7 — три недели активных таблеток и семь дней перерыва, во время которого приходит кровотечение отмены.
• Режим 24+4 — двадцать четыре активные таблетки и четыре плацебо; укороченный интервал стабильнее подавляет рост фолликулов.
• Пролонгированный режим — 63–84 активные таблетки подряд с последующим перерывом, что сокращает число менструаций до 4–6 в год.
• Непрерывный режим без перерывов вовсе, применяется при эндометриозе и тяжёлой дисменорее.

Кровотечение отмены в перерыве — не настоящая менструация. Это реакция истончённого эндометрия на резкое падение уровня гормонов. Его отсутствие при исключённой беременности не считается патологией и не требует лечения⁷.

1.5. Что происходит с таблеткой в организме

Этинилэстрадиол всасывается в тонкой кишке почти полностью, но при первом прохождении через печень теряет около половины активности. Итоговая биодоступность составляет 40–45 %, максимальная концентрация в крови достигается через 1–2 часа, период полувыведения — 10–20 часов.

Гестагены ведут себя по-разному. Левоноргестрел имеет биодоступность около 90 % и практически не разрушается при первом прохождении. Дезогестрел — пролекарство: он превращается в активный этоногестрел уже в печени. Диеногест обладает высокой биодоступностью и коротким периодом полувыведения, поэтому чувствителен к опозданиям в приёме.

Оба компонента выводятся через печень и почки, участвуют в кишечно-печёночной циркуляции. Это объясняет, почему тяжёлая диарея и рвота в первые часы после приёма приравниваются к пропуску таблетки, а индукторы печёночных ферментов резко снижают эффективность.

Стабильная концентрация в крови устанавливается примерно к концу первой недели приёма. Именно поэтому при старте не в первый день цикла рекомендуется барьерная защита в течение семи суток².

Таблица 1. Сравнение основных гестагенов в составе КОК

Абсолютные цифры важнее относительных. Базовый риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у здоровой некурящей женщины вне беременности — 2 случая на 10 000 женщин в год, на фоне КОК с левоноргестрелом — 5–7 случаев, с дроспиреноном или гестоденом — 9–12 случаев. Для сравнения: во время беременности и послеродового периода этот показатель достигает 29–300 случаев⁹.

Данные ниже приведены исключительно в ознакомительных целях. Подбор препарата, дозы и режима возможен только очным гинекологом после сбора анамнеза, измерения давления и оценки категорий приемлемости.

Таблица 2. Ориентировочный состав, дозы и режимы приёма КОК

* ВТЭ — венозная тромбоэмболия, образование тромба в глубоких венах с возможным отрывом и попаданием в лёгочную артерию.

Часть 2. Лечебные эффекты: зачем КОК назначают не ради контрацепции

2.1. Болезненные и обильные менструации

Первичная дисменорея (болезненные менструации без органической причины) связана с избытком простагландинов — веществ, вызывающих спазм мышечного слоя матки и сужение сосудов. КОК истончают эндометрий, а значит, уменьшают и количество вырабатываемых им простагландинов¹⁴.

Результат заметен уже со второго-третьего цикла приёма. Клинические эффекты при дисменорее включают:

• Снижение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале в среднем на 50–70 %.
• Уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах.
• Сокращение числа дней нетрудоспособности и пропусков учёбы или работы.
• Возможность полностью убрать болезненные дни при переходе на пролонгированный режим.

При обильных менструальных кровотечениях (потеря более 80 мл за цикл или необходимость менять прокладку чаще чем раз в два часа) КОК уменьшают объём кровопотери на 40–50 %. Комбинация эстрадиола валерата с диеногестом в динамическом режиме показала снижение до 70–80 % и одобрена именно по этому показанию⁸.

Клинически это означает не только комфорт, но и восстановление запасов железа. У женщин с хронической постгеморрагической анемией нормализация уровня ферритина после 6 месяцев терапии наблюдается в большинстве случаев.

Миф

Если пить КОК несколько лет, менструация может не восстановиться.

Факт

Стойкая аменорея после отмены встречается редко и почти всегда связана с уже существовавшими нарушениями, которые таблетки просто маскировали. У 98–99 % женщин цикл возвращается в течение 90 дней после последней таблетки.

2.2. Акне, себорея и гирсутизм

Кожные проявления гиперандрогении (избыточного влияния мужских половых гормонов) — одно из самых частых неконтрацептивных показаний. Механизм действия здесь двойной и работает на разных уровнях³.

Влияние КОК на андрогензависимую кожу складывается из нескольких эффектов:

• Эстроген повышает синтез глобулина, связывающего половые стероиды, в печени в 2–3 раза, и свободный тестостерон падает.
• Гестаген подавляет выработку лютеинизирующего гормона, снижая продукцию андрогенов в яичниках.
• Антиандрогенные гестагены конкурентно блокируют рецепторы в сальных железах и волосяных фолликулах.
• Ципротерона ацетат дополнительно тормозит фермент 5-альфа-редуктазу, превращающий тестостерон в более активный дигидротестостерон.

Реалистичные сроки ожидания эффекта: первые изменения кожи — через 6–8 недель, оценка результата — не раньше 3 месяцев, максимальный эффект — к 6 месяцам. При гирсутизме (избыточном росте терминальных волос по мужскому типу) сроки ещё длиннее — 6–12 месяцев, поскольку цикл жизни волоса медленный.

Важное ограничение: КОК не относятся к препаратам первой линии при лёгком акне. Начинают с наружной терапии ретиноидами и бензоила пероксидом. Гормональная терапия оправдана при среднетяжёлых формах, при сочетании акне с нарушениями цикла или при неэффективности местного лечения.

2.3. Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — эндокринное состояние с нерегулярными циклами, клиническими или лабораторными признаками гиперандрогении и характерной ультразвуковой картиной яичников. КОК остаются базовой терапией для женщин, не планирующих беременность прямо сейчас¹².

Терапия при СПКЯ решает сразу несколько задач:

• Восстанавливает предсказуемый ритм кровотечений и защищает эндометрий от гиперплазии на фоне отсутствия овуляций.
• Снижает уровень свободного тестостерона и уменьшает акне, себорею и гирсутизм.
• Обеспечивает надёжную контрацепцию, что важно при непредсказуемых спонтанных овуляциях.
• Уменьшает риск рака эндометрия, повышенный при длительной ановуляции.

Отдельная тема — метаболические эффекты. При СПКЯ часто присутствует инсулинорезистентность, поэтому предпочтительны препараты с нейтральным или благоприятным метаболическим профилем и низкой дозой эстрогена. Гормональная терапия не заменяет модификацию образа жизни: снижение массы тела на 5–10 % само по себе восстанавливает овуляцию у части пациенток.

2.4. Эндометриоз, аденомиоз и функциональные кисты

Эндометриоз — состояние, при котором ткань, похожая на слизистую матки, растёт за её пределами и реагирует на циклические колебания гормонов болью и воспалением. КОК в непрерывном режиме создают стабильный гормональный фон и подавляют циклическую активность очагов¹⁰.

Ожидаемые эффекты при эндометриозе и аденомиозе следующие:

• Уменьшение тазовой боли и дисменореи у 60–80 % пациенток при непрерывном приёме.
• Снижение частоты рецидивов эндометриом после хирургического лечения примерно вдвое.
• Уменьшение диспареунии — боли при половом акте, связанной с очагами в позадиматочном пространстве.
• Профилактика формирования новых функциональных кист яичников за счёт подавления овуляции.

Функциональные кисты — фолликулярные и кисты жёлтого тела — образуются из структур овуляторного цикла. Поскольку КОК овуляцию блокируют, новые кисты почти не появляются. Важная оговорка: уже существующую кисту таблетки не рассасывают, доказательств такого эффекта нет.

Миф

Контрацептивы лечат кисты яичников.

Факт

Комбинированные препараты предотвращают образование новых функциональных кист, но не растворяют уже имеющиеся. Систематические обзоры не показали ускорения регресса кист на фоне КОК по сравнению с наблюдением.

2.5. Предменструальные расстройства и менструальная мигрень

Предменструальное дисфорическое расстройство — тяжёлая форма предменструального синдрома с выраженными аффективными симптомами, нарушающими работу и отношения. Ключевой механизм — не избыток гормонов, а повышенная чувствительность мозга к их колебаниям.

Именно поэтому помогает стабилизация фона, а не изменение уровня. Практические подходы включают:

• Препараты с дроспиреноном в режиме 24+4 — единственная комбинация с доказанной эффективностью при предменструальном дисфорическом расстройстве.
• Пролонгированный или непрерывный режим, убирающий безгормональный интервал как источник колебаний.
• Отказ от многофазных схем, которые сами по себе создают перепады концентраций.
• Сочетание с психотерапией или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина при тяжёлых формах.

Менструальная мигрень без ауры возникает на фоне падения эстрогена в безгормональный интервал. Непрерывный режим убирает этот триггер. Но при мигрени с аурой (зрительными или чувствительными нарушениями перед приступом) КОК противопоказаны из-за роста риска ишемического инсульта¹³.

2.6. Отсроченная защита от онкологических заболеваний

Самый недооценённый эффект КОК — стойкое снижение риска некоторых злокачественных опухолей, сохраняющееся десятилетиями после отмены. Данные получены в когортных исследованиях с наблюдением свыше 40 лет¹¹.

Подтверждённые онкопротективные эффекты выглядят так:

• Риск рака яичников снижается примерно на 20 % за каждые 5 лет приёма, эффект сохраняется более 30 лет после отмены.
• Риск рака эндометрия падает на 30–50 % при использовании дольше 5 лет.
• Риск колоректального рака снижается примерно на 15–20 %.
• Уменьшается частота доброкачественных заболеваний молочных желёз и миомы матки.

Обратная сторона тоже есть. Во время приёма и в первые 5–10 лет после него незначительно повышен риск рака молочной железы и рака шейки матки. В абсолютных числах прирост мал: около 1 дополнительного случая рака молочной железы на 7 700 женщин в год у молодых пользователей.

Суммарный баланс в упомянутой британской когорте оказался нейтральным или благоприятным: общая вероятность заболеть раком за жизнь у принимавших КОК не была выше, чем у никогда не принимавших.

Миф

КОК вызывают рак груди.

Факт

Наблюдается небольшое временное повышение относительного риска, исчезающее через 5–10 лет после отмены. При этом стойко снижается риск рака яичников, эндометрия и толстой кишки, поэтому суммарный онкологический баланс за жизнь не ухудшается.

2.7. Чего от комбинированных таблеток ждать не стоит

Расширение показаний породило и завышенные ожидания. Часть проблем КОК не решают вовсе, а иногда создают ложное впечатление выздоровления, маскируя симптомы и откладывая диагностику.

Ситуации, в которых гормональные таблетки не являются решением:

• Восстановление цикла при функциональной гипоталамической аменорее на фоне дефицита массы тела и чрезмерных нагрузок — здесь нужны питание и снижение нагрузок, а не таблетки.
• Лечение бесплодия: КОК подавляют овуляцию, эффект «ребаунда» после отмены не имеет надёжных доказательств.
• Уменьшение размеров уже сформировавшейся миомы матки — возможен контроль кровотечений, но не уменьшение узла.
• Профилактика остеопороза у молодых женщин с аменореей — низкодозированные препараты не восстанавливают минеральную плотность кости полностью.
• Защита от инфекций, передающихся половым путём, — для этого нужен барьерный метод.

Отдельная ловушка — маскировка симптомов. На фоне приёма исчезают нерегулярные кровотечения при СПКЯ, боль при эндометриозе, проявления гиперпролактинемии и заболеваний щитовидной железы. Причина при этом никуда не девается и обнаруживается после отмены, иногда через годы⁶.

Поэтому грамотный подход — сначала разобраться в причине нарушения цикла, а уже потом решать, нужна ли гормональная терапия и на какой срок. Таблетка как способ «не думать о проблеме» работает плохо.

Часть 3. Безопасность: что нужно знать до первой таблетки

3.1. Венозные тромбоэмболии — главный реальный риск

Эстрогенный компонент повышает синтез факторов свёртывания в печени и снижает уровень естественных антикоагулянтов. Формируется состояние приобретённой тромбофилии — повышенной готовности крови к тромбообразованию. Риск максимален в первые 3–6 месяцев приёма и после перерыва длиннее 4 недель⁹.

Факторы, многократно усиливающие этот риск, необходимо оценить до назначения:

• Курение в сочетании с возрастом старше 35 лет — сочетание переводит препарат в категорию абсолютных противопоказаний.
• Индекс массы тела выше 30 кг на квадратный метр — риск возрастает в 2–3 раза.
• Наследственные тромбофилии: мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина III, протеинов C и S.
• Длительная неподвижность: постельный режим, гипсовая иммобилизация, перелёты более 4 часов.
• Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии в личном анамнезе.
• Обширные хирургические вмешательства — КОК отменяют за 4 недели до плановой операции.

Скрининг на тромбофилии всем подряд не проводится: он дорог и малоинформативен без отягощённого анамнеза. Ключевой инструмент — подробный опрос о тромбозах у самой женщины и у родственников первой линии в возрасте до 45–50 лет.

Артериальные события: инфаркт и инсульт

Венозные тромбозы обсуждают чаще, но артериальные осложнения опаснее по последствиям. Здесь ключевую роль играют не сами гормоны, а сопутствующие факторы: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет с поражением сосудов и мигрень с аурой.

У здоровой некурящей женщины моложе 35 лет абсолютный риск инфаркта миокарда и ишемического инсульта на фоне низкодозированных препаратов остаётся крайне низким. Курение более 15 сигарет в сутки после 35 лет повышает его в несколько раз, и именно поэтому это сочетание отнесено к четвёртой категории⁴.

Мигрень с аурой сама по себе примерно вдвое увеличивает вероятность ишемического инсульта, а добавление эстрогена усиливает этот эффект. Различить мигрень с аурой и без неё принципиально важно: при мигрени без ауры до 35 лет комбинированные препараты обычно допустимы.

3.2. Категории приемлемости: система, которой пользуется врач

Всемирная организация здравоохранения разработала систему медицинских критериев приемлемости, где каждому состоянию присвоена категория от 1 до 4. Это не рекомендация «на глаз», а формализованный алгоритм, адаптированный национальными руководствами¹.

Категории расшифровываются следующим образом:

• Категория 1 — метод можно применять без ограничений.
• Категория 2 — преимущества обычно перевешивают риски, применение возможно с наблюдением.
• Категория 3 — риски обычно перевешивают преимущества, метод применяют только при недоступности альтернатив и под контролем.
• Категория 4 — недопустимый риск для здоровья, метод не применяется.

К категории 4 для комбинированных препаратов относятся, в частности:

• Мигрень с аурой в любом возрасте.
• Курение более 15 сигарет в сутки в возрасте 35 лет и старше.
• Артериальная гипертензия с давлением 160 на 100 миллиметров ртутного столба и выше.
• Перенесённый венозный тромбоз, инфаркт миокарда или инсульт.
• Активное заболевание печени с нарушением её функции, декомпенсированный цирроз, опухоли печени.
• Рак молочной железы в настоящее время, а также первые 3–6 недель после родов при грудном вскармливании.

Обследование перед назначением проще, чем принято думать. Обязательны только сбор анамнеза и измерение артериального давления. Гормональный профиль, коагулограмма и ультразвуковое исследование рутинно не требуются и назначаются лишь при конкретных показаниях⁴.

Миф

Перед началом приёма нужно обязательно сдать анализы на гормоны.

Факт

Международные и российские руководства не включают гормональный профиль в обязательное обследование. Уровень гормонов в случайный день цикла не помогает подобрать препарат, а рутинная коагулограмма не выявляет наследственные тромбофилии.

3.3. Пропуски, взаимодействия и побочные эффекты

Пропуск таблетки — самая частая причина неудач. Критичны пропуски в начале и в конце упаковки, поскольку они удлиняют безгормональный интервал и позволяют фолликулу возобновить рост.

Общие правила при пропуске активной таблетки таковы:

• Опоздание менее 24 часов: примите пропущенную таблетку сразу, дополнительная защита не нужна.
• Пропуск одной таблетки более 24 часов: примите её немедленно, следующую — по расписанию, даже если получится две в день.
• Пропуск двух и более таблеток: примите последнюю пропущенную, используйте барьерный метод 7 дней.
• Пропуск в третьей неделе упаковки: пропустите безгормональный интервал и начните новую упаковку сразу.
• Рвота в течение 3 часов или тяжёлая диарея приравниваются к пропуску таблетки.

Лекарственные взаимодействия связаны в основном с индукторами печёночных ферментов, ускоряющими разрушение гормонов. Обратить внимание нужно на такие препараты:

• Противоэпилептические средства: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, топирамат в высоких дозах.
• Противотуберкулёзные рифампицин и рифабутин — снижают эффективность наиболее выраженно.
• Некоторые антиретровирусные препараты, в частности ритонавир-бустированные схемы.
• Растительные средства со зверобоем продырявленным, включая безрецептурные успокоительные сборы.
• Модафинил и некоторые противогрибковые препараты системного действия.

Обычные антибиотики широкого спектра, кроме рифампицина и рифабутина, не снижают эффективность КОК — этот распространённый миф опровергнут в исследованиях фармакокинетики. Дополнительная защита при курсе амоксициллина или азитромицина не требуется⁵.

Побочные эффекты в первые 2–3 цикла — период адаптации. Тошнота, нагрубание молочных желёз, межменструальные мазания встречаются у 10–30 % женщин и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Сохранение симптомов дольше трёх месяцев — повод обсудить смену препарата, а не терпеть.

Вес, настроение и либидо: что говорят исследования

Прибавка массы тела — самая частая причина отказа от контрацепции. Систематические обзоры с плацебо-контролем не подтвердили устойчивого набора веса на современных низкодозированных препаратах. Возможна задержка жидкости в первые циклы, обычно в пределах 1–2 килограммов, и она обратима.

Со стороны настроения картина сложнее. У большинства женщин значимых изменений нет, но у части — особенно с депрессией в анамнезе — возможно её ухудшение в первые месяцы. Крупные датские регистровые исследования показали небольшой рост назначений антидепрессантов у подростков, начавших приём.

Снижение либидо описывают 5–15 % пользователей и связывают с падением свободного тестостерона на фоне роста связывающего глобулина. Тактика простая: обсудить с врачом переход на препарат с менее выраженным антиандрогенным профилем или на другой метод контрацепции.

Миф

Если появились мажущие выделения в середине упаковки, приём нужно немедленно прекратить.

Факт

Прорывные кровянистые выделения — типичная реакция адаптации эндометрия в первые три цикла. Прекращение приёма только усилит нестабильность. Если мазания сохраняются дольше 3–4 месяцев, врач меняет дозу эстрогена или тип гестагена.

3.4. Если комбинированные препараты нельзя: рабочие альтернативы

Противопоказания к КОК связаны почти исключительно с эстрогенным компонентом. Убрав его, можно сохранить и надёжную контрацепцию, и значительную часть лечебных эффектов — прежде всего контроль кровотечений и боли.

Основные варианты при категории 3 или 4 для комбинированных средств:

• Внутриматочная система с левоноргестрелом — снижает кровопотерю на 80–95 % и разрешена при мигрени с аурой, тромбозах и гипертензии.
• Чисто гестагенные таблетки с дезогестрелом 75 мкг — принимаются непрерывно, без безгормонального интервала.
• Подкожный имплант с этоногестрелом — действует до 3 лет, надёжность выше, чем у таблеток, за счёт отсутствия пропусков.
• Инъекционный медроксипрогестерона ацетат 150 мг каждые 12 недель — вариант при невозможности регулярного приёма.
• Медьсодержащая внутриматочная спираль — негормональный метод, но при обильных менструациях он усиливает кровопотерю.

Отдельно стоит упомянуть возраст. Сам по себе он не является противопоказанием: здоровая некурящая женщина может принимать КОК до наступления менопаузы. После 40 лет предпочтительны микродозированные препараты и препараты с натуральным эстрогеном¹³.

В послеродовом периоде комбинированные средства не назначают в первые 6 недель при грудном вскармливании из-за влияния на лактацию и повышенного тромботического риска. Чисто гестагенные методы допустимы уже с шестой недели, а внутриматочные системы — после инволюции матки.

Пошаговый план: как правильно начать приём

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно прекратите приём и обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из этих признаков:

Резкая боль, отёк, покраснение и локальное повышение температуры в одной голени.

Внезапная одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе, или кашель с прожилками крови.

Необычно сильная головная боль, впервые возникшая аура, мелькание пятен или выпадение полей зрения.

Слабость, онемение или нарушение речи, особенно с одной стороны тела.

Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, интенсивная боль в правом подреберье.

Артериальное давление 160 на 100 миллиметров ртутного столба и выше при повторных измерениях.

Источники

1. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 5-е издание. Всемирная организация здравоохранения. Швейцария, 2015.
2. Клинические рекомендации «Контрацепция». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2023.
3. Акне: клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Россия, 2020.
4. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Centers for Disease Control and Prevention. США, 2024.
5. Combined Hormonal Contraception: клиническое руководство. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Великобритания, 2019.
6. Гинекология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
7. Combined oral contraceptive pill: информация для пациентов. National Health Service. Великобритания, 2023.
8. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2021.
9. Combined oral contraceptives and venous thromboembolism: систематический обзор. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
10. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Российское общество акушеров-гинекологов. Россия, 2020.
11. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Великобритания, 2017.
12. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2021.
13. Use of Hormonal Contraception in Women With Coexisting Medical Conditions. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2019.
14. Клинические рекомендации «Дисменорея». Российское общество акушеров-гинекологов. Россия, 2022.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и диапазоны доз приведены в ознакомительных целях. Подбор, начало и отмена гормональной контрацепции возможны только по назначению акушера-гинеколога.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций