Всё, что вы хотели знать о пищеводе

Рубрика: Анатомия

Термины: Аденокарцинома пищевода Алендроновая кислота Алкоголь Аллергический ринит (АР) Антациды Антирефлюксный барьер Аспирация Атопический дерматит (АтД) Атопия Ахалазия кардии Баллонная дилатация пищевода Биологическая терапия Биопсия Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Блокаторы кальциевых каналов Боль в горле (одинофагия) Ботулинический токсин типа А Бронхиальная астма Будесонид (Пульмикорт) Варикозное расширение вен Варикозное расширение вен пищевода Вонопразан (Воцинти) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) Гевискон Гортань Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Дивертикул Ценкера Дисплазия эпителия ЖКТ Дисфагия Доксициклин Дупилумаб Желудочно-кишечное кровотечение Изжога Ингибиторы протонной помпы Инфаркт миокарда (ИМ) Итоприд (Ганатон; Итомед; Праймер) Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB) Кандидоз (молочница) Кандидозный эзофагит Кашель Кислотность желудка Курение Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) Лекарственный эзофагит (таблеточный эзофагит) Маалокс Манометрия пищевода Мелена Миотомия по Геллеру Натрия гидрокарбонат (Пищевая сода) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Нижний пищеводный сфинктер (НПС) Нитраты Ночной кашель Ожирение Ожог Омепразол Осиплость голоса (дисфония) Пантопразол Перистальтика Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) Пищевод Пищевод Барретта Плоскоклеточный рак Портальная гипертензия Прокинетики Рабепразол Рак пищевода Регургитация (срыгивание) Рентген Рентгеноскопия пищевода с барием Синдром Мэллори — Вейсса Стенокардия Суточная рН-импедансометрия Топические кортикостероиды (ТКС) Транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС) Угол Гиса Фамотидин (Квамател) Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС; эзофагогастродуоденоскопия; ЭГДС) Химический ожог пищевода Цирроз печени Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Элиминационная диета Эозинофилы Эозинофильный эзофагит Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о пищеводе — мышечной трубке длиной около 25 сантиметров, по которой каждый глоток пищи и воды попадает из глотки в желудок. Из каких слоёв состоит его стенка, почему у него два сфинктера и три сужения и откуда у органа без пищеварительных желёз такая сложная система защиты? Почему мы глотаем лёжа и откуда берётся изжога?

Мы разберём положение пищевода в шее, груди и животе, его соседей, оболочки, гистологию, кровоснабжение, лимфоотток и нервы, развитие в утробе и врождённые аномалии. Затем посмотрим, как работает перистальтика, чем различаются верхний и нижний сфинктеры, как устроен антирефлюксный барьер и как пищевод очищает себя от кислоты.

Отдельно коротко обсудим самые частые болезни пищевода, способы его обследовать и защитить, а также признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как устроен пищевод

1.1. Где проходит пищевод и какой он длины

Пищевод — трубчатый орган, соединяющий глотку с желудком. Его длина у взрослого человека около 25 сантиметров. Начинается он на уровне шестого шейного позвонка, у нижнего края перстневидного хряща гортани, а заканчивается на уровне одиннадцатого грудного позвонка, где впадает в желудок^{1, 15}.

Пищевод проходит три области тела: шею, грудную клетку и брюшную полость. Поэтому в нём выделяют шейную, грудную и брюшную части. Он является продолжением глотки, о которой рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о глотке, и частью общего пищеварительного тракта, описанного в статье Всё, что вы хотели знать о пищеварительной системе.

Таблица 1. Три части пищевода

Длина пищевода зависит от роста: чем выше человек, тем он длиннее. Для врача важнее другое число. При эндоскопии расстояние отсчитывают от передних зубов, и до входа в желудок оно составляет примерно 40 сантиметров^{1, 15}.

1.2. Соседи пищевода и почему они важны

В шее пищевод лежит позади трахеи и впереди шейных позвонков. По бокам от него в бороздах между пищеводом и трахеей идут возвратные гортанные нервы — ветви блуждающих нервов, которые управляют голосовыми складками. К боковым поверхностям прилегают доли щитовидной железы и общие сонные артерии^{15, 16}.

В грудной клетке пищевод лежит в заднем средостении — пространстве между лёгкими позади сердца. Спереди к нему прилегают трахея, место её деления на бронхи, левый главный бронх и левое предсердие, отделённое тонкой перикардиальной оболочкой. Сзади расположены позвоночник, грудной проток, непарная и полунепарная вены^{15, 16}.

Слева пищевод соприкасается с дугой аорты и нисходящей аортой. В нижнем отделе аорта смещается и оказывается позади пищевода. Справа к нему прилежат правая плевра и дуга непарной вены. Выше диафрагмы спереди лежит перикард, а ниже — левая доля печени^{15, 16}.

Эти соседства объясняют многие симптомы. Боль при болезнях пищевода ощущается за грудиной и похожа на сердечную. Увеличенное левое предсердие может отодвигать пищевод и затруднять глотание. Опухоль способна сдавить возвратный нерв и вызвать осиплость голоса. Подробнее об этих органах рассказывают статьи Всё, что вы хотели знать о щитовидной железе и Всё, что вы хотели знать об артериях и аорте.

1.3. Изгибы и физиологические сужения

Пищевод повторяет изгибы позвоночника: в шее и груди он выгнут вперёд вслед за кифозом. В боковой плоскости он тоже не прямой. В шее он слегка смещён влево, на уровне пятого грудного позвонка возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево к отверстию диафрагмы¹⁵.

Просвет пищевода неодинаков по всей длине. Выделяют три физиологических сужения, то есть места, где просвет в норме уже^{1, 16}.

Таблица 2. Физиологические сужения пищевода

Некоторые анатомы выделяют ещё два сужения, связанные с давлением левого предсердия и нижним сфинктером, но три основных описаны во всех руководствах. Именно в них чаще всего застревают проглоченные предметы и сильнее повреждается слизистая при ожогах кислотами и щелочами^{1, 15}.

1.4. Как пищевод проходит через диафрагму

Пищевод пересекает диафрагму на уровне десятого грудного позвонка, чуть левее средней линии. Отверстие, через которое он проходит, образовано мышечными пучками правой ножки диафрагмы. Они охватывают пищевод петлёй, как манжета, и сжимают его при вдохе, кашле и натуживании. Строение диафрагмы подробно разобрано в статье Всё, что вы хотели знать о диафрагме^{15, 16}.

Вместе с пищеводом через отверстие проходят передний и задний блуждающие стволы и ветви левой желудочной артерии. Пищевод прикреплён к краям отверстия фасциальной пластиной — диафрагмально-пищеводной связкой. Она удерживает переход пищевода в желудок на месте и при этом позволяет ему смещаться при глотании и дыхании^{15, 16}.

Брюшная часть пищевода очень коротка, всего 1–3 сантиметра, и покрыта брюшиной спереди и с боков. Её стенки прижаты внутрибрюшным давлением. Пищевод входит в желудок слева, под острым углом, который называют углом Гиса. Он образует на внутренней поверхности складку, работающую как клапан^{1, 15}.

Если диафрагмально-пищеводная связка растягивается, а отверстие расширяется, часть желудка смещается вверх в грудную полость. Так возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок, куда пищевод впадает, подробно описан в статье Всё, что вы хотели знать о желудке.

1.5. Форма, просвет и размеры

Вне глотания пищевод находится в спавшемся состоянии: передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. На поперечном срезе просвет выглядит как щель в шейной части и как звёздочка в грудной, потому что слизистая собрана в продольные складки^{15, 17}.

При прохождении пищевого комка просвет растягивается обычно до 2–3 сантиметров. Стенка спавшегося пищевода на снимках имеет толщину в несколько миллиметров, обычно не более 3–5 миллиметров, а утолщение стенки больше этого значения заставляет искать воспаление или опухоль^{15, 16}.

Над диафрагмой пищевод немного расширяется, образуя так называемую эпифренальную ампулу. На рентгеновских снимках она выглядит как расширение, и это вариант нормы: в ней на короткое время задерживается пища перед входом в желудок¹⁶.

1.6. Слои стенки пищевода

Стенка пищевода построена по общему плану полого органа пищеварительной трубки, но имеет свои особенности^{1, 17}.

Таблица 3. Слои стенки пищевода

У большинства органов брюшной полости есть гладкая брюшинная оболочка, а у пищевода на всём протяжении груди и шеи её нет. Это важно хирургам: разрыв стенки пищевода быстро приводит к воспалению средостения, потому что нет плотной внешней оболочки, которая бы ограничила процесс^{15, 16}.

1.7. Гистология: эпителий, железы и мышцы

Слизистую выстилает многослойный плоский неороговевающий эпителий. Он состоит из базального слоя делящихся клеток, шиповатого слоя и поверхностных плоских клеток. Эпителий обновляется постоянно, потому что клетки у поверхности быстро истираются жёсткой пищей. В поверхностных клетках много гликогена, поэтому при эндоскопии раствор йода окрашивает здоровый эпителий в тёмно-коричневый цвет¹⁷.

Под эпителием лежит собственная пластинка из рыхлой ткани с лимфоидными скоплениями, а глубже — мышечная пластинка. Это тонкий слой продольных гладкомышечных клеток, который у пищевода толще, чем у желудка. Он помогает слизистой подстраиваться под форму пищевого комка¹⁷.

В подслизистой основе лежат собственные железы пищевода. Это мелкие сложные железы, которые выделяют слизь и немного бикарбоната. Протоки желёз открываются на поверхность слизистой. Железы другого типа, похожие на железы желудка, находятся в собственной пластинке в самом начале пищевода и на границе с желудком¹⁷.

Мышечная оболочка пищевода смешанная. В верхней трети она образована поперечнополосатыми волокнами, как мышцы глотки. В средней трети поперечнополосатые волокна постепенно заменяются гладкими, а нижняя треть состоит только из гладкой мускулатуры^{2, 17}. Поэтому начало глотка подчиняется воле, а дальнейшее движение идёт автоматически.

Между слоями мышц лежит межмышечное сплетение — сеть нервных клеток, управляющая перистальтикой. В подслизистой основе находится ещё одно сплетение, регулирующее выделение слизи и кровоток. Вместе они составляют часть собственной нервной системы кишечника¹⁷.

На границе с желудком плоский эпителий пищевода резко сменяется цилиндрическим эпителием желудка. Это место видно при эндоскопии как неровная линия, которую называют Z-линией. Когда плоский эпителий замещается цилиндрическим выше этой границы, возникает состояние, называемое пищеводом Барретта^{6, 17}.

1.8. Верхний и нижний сфинктеры: анатомия

Верхний пищеводный сфинктер — это не отдельное кольцо мышц, а зона длиной 2–4 сантиметра, главную часть которой составляет перстнеглоточная мышца, нижняя часть констрикторов глотки и верхние волокна пищевода. Он поперечнополосатый, поэтому участвует в произвольном начале глотка^{15, 16}.

На задней стенке глотки над сфинктером есть слабое место — треугольник Киллиана между двумя частями нижнего констриктора. У пожилых людей через него может выпячиваться слизистая, образуя глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера. В этом кармане задерживается пища, из-за чего возникают срыгивание и неприятный запах изо рта¹⁵.

Нижний пищеводный сфинктер — это утолщение внутреннего кругового слоя гладких мышц длиной около 3–4 сантиметров в самом конце пищевода. Анатомически он выражен слабо, и обособленное кольцо видно далеко не всегда. Тем не менее он работает как настоящий сфинктер^{2, 15}.

К нему присоединяются ножки диафрагмы, угол Гиса и складка слизистой желудка. Вместе они создают антирефлюксный барьер, о работе которого речь пойдёт ниже.

1.9. Кровоснабжение

Пищевод получает кровь из нескольких источников, причём каждая часть питается своими сосудами. Артерии образуют сеть в стенке органа, поэтому нарушение одной ветви обычно не приводит к омертвению участка^{15, 16}.

Таблица 4. Кровоснабжение пищевода по частям

Вены начинаются от сети в подслизистой основе. Именно здесь расположено важное соединение: вены нижнего отдела пищевода впадают в систему воротной вены печени, а вены верхних отделов — в систему верхней полой вены. Это соединение называют портокавальным анастомозом, то есть обходным путём между двумя системами^{15, 16}.

В норме по нему течёт мало крови. При циррозе печени давление в воротной вене растёт, и кровь идёт в обход по венам пищевода. Они расширяются, образуют варикозные узлы в нижней части пищевода и могут внезапно и обильно кровоточить. О печени рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о печени, а об устройстве вен — статья Всё, что вы хотели знать о венах.

1.10. Лимфоотток

В стенке пищевода есть густая сеть лимфатических сосудов, особенно в подслизистой основе. Она тянется вдоль органа, поэтому лимфа может течь вверх и вниз на значительное расстояние, а не только к ближайшим узлам^{15, 16}.

Из верхней трети лимфа уходит в глубокие шейные узлы, из средней — в узлы вокруг трахеи, бронхов и заднего средостения, из нижней — в узлы вокруг левой желудочной артерии и чревного ствола. При опухоли пищевода эта особенность позволяет клеткам рака распространяться по длине органа и появляться в узлах, далёких от самой опухоли. Лимфатическая система описана в статье Всё, что вы хотели знать о лимфатических узлах и сосудах¹³.

1.11. Иннервация

Пищеводом управляют блуждающие нервы и собственная нервная система кишечника. В верхней части поперечнополосатые мышцы получают двигательные волокна от ядра в продолговатом мозге, называемого двойным ядром. Гладкие мышцы нижней части управляются через нейроны межмышечного сплетения от дорсального ядра блуждающего нерва^{2, 15}.

Блуждающие нервы образуют вокруг пищевода сплетение, из которого формируются два ствола. Передний ствол образован в основном волокнами левого нерва, задний — правого. Это связано с поворотом желудка в эмбриональном развитии. Через пищеводное отверстие диафрагмы они проходят вместе с пищеводом^{15, 18}.

Симпатические волокна идут от шейных и грудных узлов симпатического ствола. Они сужают сосуды стенки и тормозят моторику. Чувствительные волокна передают растяжение, температуру, химическое раздражение и боль. Боль идёт по симпатическим и блуждающим нервам, и её отражение на область за грудиной и между лопаток объясняет сходство с болью в сердце. Подробнее — в статье Всё, что вы хотели знать о вегетативной нервной системе^{2, 15}.

1.12. Развитие пищевода и врождённые аномалии

Пищевод развивается из передней кишки. На четвёртой–пятой неделе беременности вдоль неё появляется трахеопищеводная перегородка, которая разделяет будущую трахею и пищевод. Сначала пищевод короткий, но быстро удлиняется при опускании сердца и лёгких¹⁸.

Эпителий пищевода сначала разрастается так, что закрывает просвет, а затем просвет восстанавливается. Поперечнополосатая мускулатура верхней части развивается из мезенхимы нижних глоточных дуг, гладкая — из мезенхимы вокруг первичной кишки¹⁸.

Нарушения этих процессов дают врождённые аномалии. Самая известная — атрезия пищевода, при которой он заканчивается слепым мешком, часто в сочетании с трахеопищеводным свищом. Встречается она примерно у одного из 3–4 тысяч новорождённых¹⁸. Выделяют такие варианты¹⁸:

• Атрезия пищевода: верхний отрезок слепо заканчивается, а нижний соединён с трахеей свищом, — наиболее частый вариант.
• Трахеопищеводный свищ без атрезии: пищевод проходим, но связан с трахеей узким ходом.
• Врождённое сужение пищевода и перепонки в просвете.
• Киста удвоения пищевода: полость в стенке, выстланная эпителием.
• Необычное отхождение правой подключичной артерии: сосуд проходит позади пищевода и сдавливает его.

У новорождённого с атрезией слюна не проходит в желудок, изо рта выделяется пенистая слюна, а при первом кормлении возникают кашель и посинение. Во время беременности на это может указывать избыток околоплодных вод. Диагноз ставят сразу после рождения, и лечение хирургическое¹⁸.

1.13. Возрастные особенности

У новорождённого пищевод длиной около 10 сантиметров, он начинается выше, чем у взрослого, на уровне третьего–четвёртого шейных позвонков. Он растёт вместе с телом, и к взрослому возрасту его длина увеличивается в 2–2,5 раза^{1, 15}.

Нижний сфинктер у младенцев ещё недостаточно зрел, а желудок невелик. Поэтому срыгивание после еды у детей первого года жизни частое и обычно физиологическое. К году эти проявления в большинстве случаев проходят¹.

У пожилых людей перистальтика слабеет, а часть сокращений становится несогласованной. Этот возрастной вариант называют пресбиэзофагусом. Одновременно чаще бывают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а слизистая хуже восстанавливается. Поэтому в старшем возрасте выше риск рефлюксной болезни и затруднений при глотании^{2, 5}.

1.14. Как пищевод выглядит на исследованиях

При эндоскопии слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая и блестящая. Видны продольные складки и тонкий рисунок мелких сосудов. Стенка слегка пульсирует от дыхания и сокращений аорты и сердца. Переход в желудок виден как неровная линия: бледный пищевод сменяется ярко-розовой слизистой желудка. Чуть ниже этой линии находится место, где пищевод проходит сквозь диафрагму^{5, 16}.

При рентгенологическом исследовании с контрастом барий заполняет просвет ровным столбиком. На левом контуре видны вдавления от дуги аорты и левого главного бронха. Расширенное левое предсердие создаёт дополнительное вдавление. Над диафрагмой может определяться эпифренальная ампула¹⁶.

На компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии пищевод виден как спавшаяся трубка с тонкой стенкой позади трахеи и сердца. Эндоскопическое УЗИ показывает стенку как пять слоёв чередующейся плотности и позволяет оценить глубину прорастания опухоли^{13, 16}.

Часть 2. Как работает пищевод

2.1. Глотание: три фазы

Глотание — сложный рефлекс, в котором участвуют десятки мышц. Его делят на три фазы²:

• Ротовая фаза произвольная: язык формирует комок пищи и прижимает его к нёбу, а затем проталкивает в глотку.
• Глоточная фаза рефлекторная и занимает около секунды: мягкое нёбо закрывает носоглотку, надгортанник закрывает гортань, голосовые складки смыкаются, и дыхание ненадолго прекращается.
• Пищеводная фаза: верхний сфинктер открывается, и комок проходит по пищеводу до желудка.

Координирует глотание центр в продолговатом мозге, который включает двойное ядро и ядро одиночного пути. Он получает сигналы от рецепторов глотки и запускает последовательное сокращение мышц. Поэтому нарушения мозгового кровообращения нередко проявляются затруднением глотания².

2.2. Перистальтика: пищу проталкивает волна, а не сила тяжести

Когда комок проходит верхний сфинктер, по стенке пищевода бежит перистальтическая волна. Мышцы выше комка сжимаются, а ниже него расслабляются, и пища продвигается вперёд. Эту волну называют первичной перистальтикой. Она проходит весь пищевод примерно за 8–10 секунд, то есть со скоростью около 3 сантиметров в секунду².

Если часть пищи или заброшенное из желудка содержимое осталось в пищеводе, растяжение стенки запускает вторичную перистальтику. Это новая волна, не связанная с глотком. Третичными называют беспорядочные сокращения без продвижения комка, которые чаще появляются с возрастом².

Перед каждым глотком срабатывает так называемое глотательное торможение: мышцы пищевода расслабляются, готовя путь. Благодаря этому следующий глоток не наталкивается на сокращённый участок. Если глотать очень часто, перистальтика не успевает начаться, и стенка остаётся расслабленной, пока не закончатся глотки².

Миф

Пища попадает в желудок под действием силы тяжести, поэтому лёжа глотать нельзя.

Факт

Пищу проталкивает волна сокращений мышц, а не сила тяжести. Поэтому человек может глотать лёжа и даже вниз головой, а космонавты едят в невесомости. Сила тяжести лишь немного помогает при глотании жидкости.

2.3. Два сфинктера: сравнение

Таблица 5. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры

Верхний сфинктер защищает дыхательные пути: он не пускает воздух в пищевод при вдохе и мешает заброшенному содержимому подниматься в глотку. Нижний сфинктер в покое сжат с силой, заметно большей давления в желудке. Расслабляют его жирная пища, шоколад, мята, никотин, алкоголь и гормон прогестерон, поэтому при беременности изжога частая^{2, 3}.

2.4. Антирефлюксный барьер

В желудке давление выше, чем в грудной клетке, поэтому кислое содержимое стремится подняться. Этому мешает антирефлюксный барьер — сочетание нескольких механизмов^{3, 15}:

• Нижний пищеводный сфинктер постоянно сжат и расслабляется только при глотке.
• Ножки диафрагмы сжимают пищевод при вдохе, кашле и напряжении живота.
• Угол Гиса создаёт складку, работающую как клапан.
• Брюшная часть пищевода сдавливается внутрибрюшным давлением.
• Диафрагмально-пищеводная связка удерживает переход на нужном уровне.

Даже у здорового человека нижний сфинктер несколько раз в день расслабляется вне глотания на 10–30 секунд. Такие кратковременные расслабления запускаются растяжением желудка после еды и нужны, чтобы выпустить воздух при отрыжке. Именно они — основная причина рефлюкса у здоровых людей и у большинства больных^{2, 3}.

Короткие забросы после еды считаются нормой. Болезнью рефлюкс становится тогда, когда эпизоды частые и долгие, вызывают симптомы или повреждают слизистую. Эту границу врачи определяют по суточной кислотности в пищеводе: кислота у здорового человека присутствует в пищеводе меньше 4% суток^{3, 5}.

Миф

Изжога — признак повышенной кислотности, и лучшее средство от неё — выпить соды.

Факт

Изжогу вызывает не избыток кислоты, а её заброс в пищевод из-за слабости антирефлюксного барьера. Сода быстро гасит кислоту, но выделяет углекислый газ, растягивает желудок и усиливает рефлюкс. Для разового облегчения лучше подходят антациды и альгинаты, а при частой изжоге нужно обратиться к врачу.

2.5. Как пищевод защищается от кислоты

Слизистая пищевода не приспособлена к постоянному контакту с кислотой желудка, как слизистая самого желудка. Поэтому у пищевода есть несколько линий защиты^{2, 17}:

• Пищеводный клиренс: вторичная перистальтика быстро возвращает заброшенное содержимое в желудок.
• Слюна: в сутки выделяется около литра, и каждый глоток несёт бикарбонат, который нейтрализует остатки кислоты.
• Слизь и бикарбонат подслизистых желёз образуют защитный слой над эпителием.
• Плотные контакты между клетками эпителия мешают кислоте проникать вглубь.
• Кровоток в стенке уносит избыток кислоты и подаёт бикарбонат.

Во сне все эти механизмы ослабевают: мы реже глотаем, слюны выделяется мало, а лёжа пищевод теряет помощь силы тяжести. Поэтому ночной рефлюкс особенно вреден, а изжога часто усиливается ночью. Об этом рассказывает статья «Почему изжога усиливается ночью и что с этим делать».

2.6. Что пищевод не делает и с чем он связан

В пищеводе нет пищеварительных ферментов и почти нет всасывания. Его роль транспортная и защитная. Слизь облегчает скольжение комка, а мышечная оболочка проводит его в желудок независимо от положения тела².

Пищевод тесно связан с другими системами. Рефлюкс может провоцировать кашель и обострять бронхиальную астму через раздражение дыхательных путей. Боль в пищеводе и в сердце идёт по общим нервным путям, поэтому их трудно различить. Нарушение глотания сопровождает многие болезни нервной системы^{2, 3}.

Часть 3. Частые болезни пищевода

Ниже коротко перечислены основные болезни. Каждая из них связана с определёнными слоями и частями пищевода.

Таблица 6. Какие части пищевода поражают какие болезни

3.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Это самое частое заболевание пищевода: симптомы еженедельно испытывают от 18 до 28% взрослых в Северной Америке и от 9 до 26% в Европе, в Восточной Азии реже⁴. Причина — слабость антирефлюксного барьера, а не избыток кислоты. Ей способствуют лишний вес, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, алкоголь, поздние ужины и беременность^{3, 5}.

Основные проявления — изжога, регургитация, отрыжка кислым, а иногда хронический кашель и осиплость голоса. Подробности разобраны в статье «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что происходит при изжоге». Связь с весом описана в статье «Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: почему лишний вес давит на желудок». О том, когда изжога безобидна, — в материале «Изжога: когда это просто дискомфорт, а когда — серьёзная болезнь».

3.2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При расширении отверстия диафрагмы часть желудка смещается в грудную полость. Чаще всего грыжа скользящая: переход пищевода в желудок поднимается вверх, а угол Гиса сглаживается. Небольшая грыжа ничем не проявляется, крупная поддерживает тяжёлый рефлюкс³. Подробнее — в статье «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: как она усиливает рефлюкс».

3.3. Пищевод Барретта

При многолетнем рефлюксе плоский эпителий нижнего отдела может замещаться цилиндрическим. Он устойчивее к кислоте, но в нём может развиться дисплазия, а затем аденокарцинома. Риск мал и составляет десятые доли процента в год, поэтому таким людям проводят плановую эндоскопию с биопсией⁶. Подробнее — в статье «Пищевод Барретта: чем опасен хронический рефлюкс».

3.4. Эозинофильный эзофагит и ахалазия кардии

Эозинофильный эзофагит — хроническое аллергическое воспаление, при котором в стенке скапливаются эозинофилы, клетки иммунной системы. Он встречается примерно у 34 человек на 100 тысяч, чаще у молодых мужчин с аллергическими болезнями. Проявляется застреванием твёрдой пищи. Диагноз ставят по биопсии: 15 и более эозинофилов в поле зрения^{7, 8, 9}.

Ахалазия кардии — редкая болезнь, при которой гибнут нервные клетки стенки. Нижний сфинктер перестаёт расслабляться, перистальтика исчезает, пища застаивается. Главный метод диагностики — манометрия пищевода. Как её проводят, рассказано в статье «Манометрия пищевода: как измеряют давление в пищеводе и зачем»^{10, 11}.

3.5. Рак пищевода

В 2022 году в мире выявили около 511 тысяч новых случаев, и по частоте он занял 11-е место среди всех онкологических заболеваний¹². Ранние стадии почти не дают симптомов. Плоскоклеточный рак растёт в верхней и средней частях и связан с курением, алкоголем и очень горячими напитками. Аденокарцинома растёт в нижней части и связана с рефлюксом, пищеводом Барретта и ожирением^{13, 14}.

О том, как вредные привычки повреждают пищевод, рассказывают статьи «Курение и болезни ЖКТ: рак пищевода, язва, болезнь Крона» и «Алкоголь и ЖКТ: как он поражает пищевод, желудок, печень и поджелудочную». О первых признаках опухоли — в материале «Рак пищевода: факторы риска и ранние признаки».

Миф

Очень горячий чай полезен: он прогревает и лечит горло.

Факт

Международное агентство по изучению рака отнесло употребление очень горячих напитков, температура которых выше 65 °C, к вероятно канцерогенным факторам. Регулярные ожоги слизистой повышают риск плоскоклеточного рака пищевода, поэтому чай и кофе лучше дать немного остыть.

3.6. Другие повреждения

• Синдром Мэллори — Вейсса: продольные разрывы слизистой в месте перехода в желудок после сильной рвоты, проявляются рвотой с кровью.
• Варикозное расширение вен пищевода: осложнение цирроза печени, которое может дать массивное кровотечение.
• Лекарственный эзофагит: язвы в месте, где задержалась таблетка.
• Кандидозный эзофагит: грибковое поражение у людей с ослабленным иммунитетом.
• Химический ожог при проглатывании кислот и щелочей, чаще у детей.

Часть 4. Как обследуют пищевод и как его беречь

4.1. Симптомы и тревожные признаки

Болезни пищевода проявляются узким набором симптомов: дисфагией (затруднением глотания), одинофагией (болью при глотании), изжогой, регургитацией и болью за грудиной. Если сначала трудно глотать твёрдую пищу, а потом и жидкую, это подозрительно на сужение или опухоль³.

Тревожными считают признаки, при которых эндоскопия нужна без отсрочки: затруднённое глотание, боль при глотании, похудание без причины, рвота с кровью, чёрный стул и анемия⁵.

4.2. Какие исследования применяют

Таблица 7. Исследования пищевода

Как фиксируют кислотность в течение суток, рассказано в статье «Суточная рН-метрия: как фиксируют кислотность желудка в течение дня»^{3, 5}.

4.3. Как сохранить пищевод здоровым

Изменение привычек при рефлюксе помогает не хуже, а иногда лучше лекарств, и снижает риск рака пищевода^{3, 5}:

• Снижайте вес при его избытке: даже небольшое похудание уменьшает рефлюкс.
• Не ешьте за 2–3 часа до сна и не ложитесь сразу после еды.
• Приподнимите изголовье кровати, если изжога беспокоит ночью.
• Откажитесь от курения и ограничьте алкоголь.
• Исключайте только те продукты, которые вам точно вызывают изжогу.
• Давайте горячим напиткам остыть, прежде чем пить.
• Храните бытовую химию в недоступном для детей месте.

ВАЖНО:

Запивайте таблетки полным стаканом воды и не ложитесь как минимум 30 минут после приёма. Это особенно важно для антибиотика доксициклина, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств и бисфосфонатов: застрявшая в пищеводе таблетка может вызвать глубокую язву. Препараты названы в ознакомительных целях.

4.4. Пошаговый план при изжоге

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи

Чёрный дёгтеобразный стул, слабость и головокружение

Пища застряла в пищеводе, и вы не можете проглотить даже слюну

Сильная давящая боль за грудиной, особенно с одышкой и холодным потом

Проглатывание кислоты, щёлочи, батарейки или острого предмета

Резкая боль в груди и шее после рвоты или эндоскопии

Источники

1. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Учебник в 2 томах. 10-е издание. СпецЛит. Россия, 2020.
2. Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Минздрав России. Россия, 2024.
4. El-Serag H. B., Sweet S., Winchester C. C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. Великобритания, 2014.
5. Katz P. O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
6. Shaheen N. J. et al. Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline. American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
7. Navarro P. et al. Systematic review with meta-analysis: the growing incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Великобритания, 2019.
8. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2018.
9. Dellon E. S. et al. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology. США, 2018.
10. Vaezi M. F. et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. American Journal of Gastroenterology. США, 2020.
11. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2016.
12. Bray F. et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. США, 2024.
13. Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Минздрав России. Россия, 2024.
14. Drinking coffee, mate, and very hot beverages. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 116. International Agency for Research on Cancer. Франция, 2018.
15. Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd edition. Elsevier. Великобритания, 2020.
16. Moore K. L., Dalley A. F., Agur A. M. R. Clinically Oriented Anatomy. 8th edition. Wolters Kluwer. США, 2018.
17. Pawlina W. Ross Histology: A Text and Atlas. 8th edition. Wolters Kluwer. США, 2019.
18. Sadler T. W. Langman’s Medical Embryology. 15th edition. Wolters Kluwer. США, 2023.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.

Читайте также

• Всё, что вы хотели знать о мочеточниках
• Всё, что вы хотели знать о тонкой кишке
• Всё, что вы хотели знать о поджелудочной железе
• Всё, что вы хотели знать о надпочечниках

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций