Метопролол

МЕТОПРОЛОЛ (METOPROLOL)

1. Определение

Метопролол представляет собой кардиоселективный бета1-адреноблокатор, обладающий антигипертензивным, антиангинальным и антиаритмическим действием. Препарат избирательно блокирует бета1-адренорецепторы сердца, снижая частоту сердечных сокращений, уменьшая сократимость миокарда и замедляя атриовентрикулярную проводимость, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и уменьшению артериального давления. В терапевтических дозах не оказывает влияния на бета2-адренорецепторы бронхов и периферических сосудов, что отличает его от неселективных бета-блокаторов. Широко применяется для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма.

2. Фармакологическое действие

Механизм действия:

Метопролол конкурентно и селективно блокирует бета1-адренорецепторы, преимущественно локализованные в миокарде, синоатриальном узле и проводящей системе сердца. В отличие от неселективных бета-блокаторов, при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие бета2-адренорецепторы, включая поджелудочную железу, скелетные мышцы, гладкую мускулатуру периферических артерий, бронхов и матки. Кардиоселективность не является абсолютной — при применении в высоких дозах (более 100 мг/сут) препарат блокирует оба подтипа бета-адренорецепторов.

Основные эффекты:

Отрицательное хронотропное действие — снижение частоты сердечных сокращений, удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда
Отрицательное инотропное действие — уменьшение силы сокращения миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде
Отрицательное дромотропное действие — замедление проведения возбуждения по проводящей системе сердца (увеличение времени атриовентрикулярной проводимости)
Антигипертензивный эффект — обусловлен уменьшением минутного объема кровотока, угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты и уменьшением периферических симпатических влияний. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе, эффект длится более 24 часов.
Антиангинальный эффект — уменьшает число и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки
Антиаритмический эффект — при суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии при функциональных заболеваниях сердца и тиреотоксикозе урежает ЧСС или может привести к восстановлению синусного ритма

Фармакокинетика:

Абсорбция: при приеме внутрь всасывается полностью (95%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа после приема. Прием пищи увеличивает биодоступность на 20–40%.
Биодоступность: составляет 50% при первом приеме и возрастает до 70% при повторном применении из-за насыщения печеночного метаболизма.
Связывание с белками плазмы: около 10%.
Метаболизм: интенсивно метаболизируется в печени (изофермент CYP2D6), два метаболита обладают бета-адреноблокирующей активностью.
Период полувыведения: в среднем 3,5 часа (от 1 до 9 часов).
Выведение: около 5% выводится в неизмененном виде почками. При почечной недостаточности коррекция дозы не требуется. При тяжелых нарушениях функции печени дозу необходимо снижать.
Проникновение через барьеры: проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, в грудное молоко — в незначительных количествах.

3. Показания к применению

Категория	Показания
Артериальная гипертензия	В качестве монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами
Ишемическая болезнь сердца	Профилактика приступов стенокардии; вторичная профилактика инфаркта миокарда (в составе комплексной терапии)
Нарушения сердечного ритма	Наджелудочковая тахикардия; снижение частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий; желудочковая экстрасистолия
Хроническая сердечная недостаточность	Стабильная симптоматическая ХСН с нарушением систолической функции левого желудочка (II–IV функциональный класс по NYHA) в качестве дополнения к основной терапии
Функциональные нарушения сердца	Тахикардия при функциональных заболеваниях сердца
Гипертиреоз	В составе комплексной терапии
Профилактика мигрени	Предупреждение приступов мигрени

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к метопрололу или другим бета-адреноблокаторам
	Кардиогенный шок
	Атриовентрикулярная блокада II и III степени (без искусственного водителя ритма)
	Синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла
	Выраженная брадикардия (ЧСС до лечения менее 50 уд/мин)
	Острая сердечная недостаточность или ХСН в стадии декомпенсации
	Артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.)
	Стенокардия Принцметала
	Метаболический ацидоз
	Острый инфаркт миокарда (ЧСС менее 45 уд/мин, интервал PQ более 0,24 сек, систолическое АД менее 100 мм рт. ст.)
	Феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов)
	Одновременный прием ингибиторов МАО
	Одновременное внутривенное введение верапамила или дилтиазема
	Период грудного вскармливания
	Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
Относительные (с осторожностью)	Сахарный диабет (может маскировать симптомы гипогликемии)
	Бронхиальная астма, ХОБЛ
	Нарушение функции печени и/или почек (требуется контроль, возможно снижение дозы)
	AV-блокада I степени
	Тиреотоксикоз
	Депрессия (в т.ч. в анамнезе)
	Псориаз (личный или семейный анамнез)
	Нарушения периферического кровообращения (включая синдром Рейно)
	Миастения
	Тяжелые аллергические реакции в анамнезе
	Беременность (только по строгим показаниям)
	Пожилой возраст

5. Режим дозирования

Общие правила приема:

Препарат принимают внутрь, обычно 1 раз в сутки (для пролонгированных форм) или 2 раза в сутки (для обычных таблеток). Рекомендуется принимать утром, не разжевывая, запивая водой. Прием пищи не влияет на эффективность. Дозу подбирают индивидуально, увеличивая постепенно.

Дозирование при различных показаниях:

Показание	Начальная доза	Поддерживающая доза	Максимальная доза
Артериальная гипертензия	50 мг 1 раз/сут (пролонг.) или 50 мг 2 раза/сут (обычн.)	100–200 мг/сут	200 мг/сут
Стенокардия	100 мг 1 раз/сут (пролонг.)	100–200 мг/сут	200 мг/сут
ХСН II ФК (NYHA)	25 мг 1 раз/сут	200 мг 1 раз/сут (титрование каждые 2 нед)	200 мг/сут
ХСН III–IV ФК (NYHA)	12,5 мг 1 раз/сут	200 мг 1 раз/сут (титрование каждые 2 нед)	200 мг/сут
Вторичная профилактика инфаркта миокарда	100 мг 1 раз/сут	200 мг 1 раз/сут	200 мг/сут
Нарушения сердечного ритма	100 мг 1 раз/сут	100–200 мг/сут	200 мг/сут
Функциональная тахикардия	50 мг/сут	100–200 мг/сут	200 мг/сут
Профилактика мигрени	100 мг 1 раз/сут	100–200 мг/сут	200 мг/сут

Особые указания по дозированию:

При ХСН титрование дозы проводится постепенно (каждые 2 недели) под контролем врача. При ухудшении симптомов сердечной недостаточности может потребоваться временное снижение дозы или ее отмена.
Нарушение функции почек: коррекция дозы не требуется.
Нарушение функции печени: при тяжелых нарушениях (цирроз, портокавальный анастомоз) может потребоваться снижение дозы.
Пожилые пациенты: коррекция дозы обычно не требуется, но лечение начинают с минимальных доз.

Отмена препарата:

Прекращать лечение следует постепенно (в течение 1–2 недель) во избежание синдрома отмены (резкое повышение АД, тахикардия, ишемия, инфаркт миокарда), особенно у пациентов с ИБС.

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая система	Брадикардия, гипотензия, ортостатическая гипотензия, замедление AV-проводимости, развитие или усугубление сердечной недостаточности, похолодание конечностей, нарушение периферического кровообращения
Центральная нервная система	Головная боль, головокружение, утомляемость, слабость, сонливость, нарушение сна, депрессия, ночные кошмары, спутанность сознания
Дыхательная система	Одышка, бронхоспазм (редко, преимущественно при высоких дозах или у предрасположенных пациентов)
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запор, боли в животе
Эндокринная и обменная система	Гипогликемия (маскировка симптомов у пациентов с диабетом), гипергликемия, повышение уровня триглицеридов
Кожа и слизистые	Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница), обострение псориаза, гипергидроз, алопеция
Репродуктивная система	Снижение либидо, эректильная дисфункция

7. Особые указания

Применение при беременности и лактации:

Применение метопролола при беременности возможно только в случаях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Препарат может вызывать брадикардию плода и снижение маточно-плацентарного кровотока. В период грудного вскармливания применение противопоказано, так как метопролол проникает в грудное молоко.

Мониторинг терапии:

В период лечения необходим регулярный контроль ЧСС, артериального давления, ЭКГ, функции почек и печени. У пациентов с сахарным диабетом требуется более частый контроль уровня глюкозы.

Особые категории пациентов:

Пациенты с бронхиальной астмой и ХОБЛ: назначают с осторожностью, начиная с минимальной дозы, под контролем функции внешнего дыхания.
Пациенты с сахарным диабетом: метопролол может маскировать симптомы гипогликемии, что требует более частого контроля глюкозы.
Пациенты с феохромоцитомой: необходимо предварительное назначение альфа-адреноблокаторов.

Инфекции и хирургические вмешательства:

При тяжелых инфекциях или обширных хирургических вмешательствах может потребоваться временная отмена метопролола (с постепенным снижением дозы) или коррекция дозы.

Влияние на способность управлять автомобилем:

В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты реакций, так как препарат может вызывать головокружение и сонливость.

Ключевое клиническое положение: Метопролол является высокоселективным бета1-адреноблокатором, который благодаря своей кардиоселективности, длительному действию (в пролонгированных формах) и доказанной эффективности широко применяется для лечения артериальной гипертензии, стабильной стенокардии, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности. При ХСН препарат доказанно повышает выживаемость и снижает частоту госпитализаций. Терапия требует индивидуального подбора дозы (особенно при ХСН — медленное титрование), регулярного мониторинга ЧСС, АД, ЭКГ и функции почек, а также постепенной отмены во избежание синдрома отмены. Кардиоселективность метопролола обеспечивает лучший профиль безопасности по сравнению с неселективными бета-блокаторами, однако требует осторожности у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, сахарным диабетом и нарушениями периферического кровообращения.