Гормональная терапия эндометриоза: как подавляют очаги

Рубрика: Гинекология

Термины: Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) Аденомиоз Бусерелин Гестагены (прогестины) Гозерелин Гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) Дидрогестерон (Дюфастон) Диеногест Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Левоноргестрел Медроксипрогестерон Норэтистерон Трипторелин Эндометриоз Эндометриоидная киста

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гормональной терапии эндометриоза: как именно лекарства подавляют очаги, какие группы препаратов существуют и чего реально ждать от лечения. Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую матки, растёт за её пределами и вызывает хроническую боль.

Мы разберём, почему очаги настолько зависимы от эстрогенов и что такое прогестероновая резистентность. Затем последовательно рассмотрим прогестины, комбинированные контрацептивы, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, внутриматочную гормональную систему и препараты второй линии. Отдельно поговорим о дозах, длительности курсов и побочных эффектах.

Вы узнаете, по каким признакам врач выбирает первую и вторую линию терапии, когда лечение можно считать неэффективным и почему после операции гормоны назначают почти всегда. В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему эндометриоз поддаётся гормональному влиянию

1.1. Что такое очаг эндометриоза и почему он ведёт себя как эндометрий

Эндометриоз — хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку полости матки (эндометрий), разрастается за её пределами. Такие разрастания называют очагами, или гетеротопиями. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, заболевание встречается примерно у каждой десятой женщины репродуктивного возраста⁵.

Очаг — не просто фрагмент эндометрия, оказавшийся не на своём месте. Его клетки биологически изменены: в них иначе работают гены, отвечающие за чувствительность к гормонам, воспаление и выживание клеток. Именно эти отличия объясняют, почему очаг не исчезает самостоятельно.

Очаги обнаруживают в разных анатомических зонах, и от локализации напрямую зависит клиническая картина:

• Брюшина малого таза — самая частая локализация поверхностных очагов.
• Яичники, где формируются эндометриоидные кисты, или эндометриомы.
• Ректовагинальная перегородка и крестцово-маточные связки — зона глубокого инфильтративного эндометриоза.
• Мышечная стенка матки: в этом случае говорят об аденомиозе.
• Мочевой пузырь и мочеточники, что даёт учащённое мочеиспускание и боль.
• Кишечник, чаще всего прямая и сигмовидная кишка.

Ткань очага реагирует на циклические колебания половых гормонов почти так же, как эндометрий внутри матки: она растёт под действием эстрогенов и частично отторгается при падении их уровня. Но выйти наружу этой крови некуда — она изливается в окружающие ткани и брюшную полость¹.

Результат — микрокровоизлияния, хроническое воспаление, раздражение брюшины, формирование спаек и разрастание нервных волокон внутри очага. Отсюда и основные жалобы: тазовая боль, болезненные менструации, боль при половом акте, нарушения дефекации и бесплодие².

Миф

Эндометриоз — это просто болезненные месячные, которые нужно перетерпеть.

Факт

Эндометриоз — хроническое воспалительное заболевание с прогрессирующим течением. Без лечения очаги сохраняют активность годами, формируют спайки и повышают риск бесплодия. Боль при нём имеет биологическую причину, а не низкий болевой порог.

1.2. Эстрогены как топливо очага: роль ароматазы

Эстрогены — женские половые гормоны, главный из них эстрадиол. Он связывается с рецепторами внутри клеток очага и запускает деление клеток, рост новых сосудов и выработку веществ, поддерживающих воспаление. Чем выше локальная концентрация эстрадиола, тем активнее ведёт себя очаг.

Основной источник эстрогенов у женщины репродуктивного возраста — яичники. Но у эндометриоза есть принципиальная особенность: очаг способен производить эстрогены самостоятельно. В его клетках активно работает фермент ароматаза, превращающий андрогены (мужские половые гормоны, присутствующие и в женском организме) в эстрадиол.

В здоровом эндометрии ароматаза практически не определяется. В очагах эндометриоза её активность резко повышена, а фермент, разрушающий эстрадиол, наоборот, работает слабо¹¹. Возникает замкнутый круг локального гормонального самообеспечения.

Этот круг поддерживается несколькими взаимосвязанными биохимическими процессами:

• Простагландин E2 — медиатор воспаления и боли — усиливает работу ароматазы.
• Ароматаза увеличивает выработку эстрадиола прямо в ткани очага.
• Эстрадиол стимулирует фермент циклооксигеназу-2, производящий новые простагландины.
• Простагландины усиливают боль и сокращения матки, поддерживая воспаление.
• Воспалительные клетки выделяют факторы роста сосудов, и очаг получает питание.
• Разрастающиеся нервные волокна повышают чувствительность к любому раздражению.

Отдельную роль играет железо. Кровь, попавшая в очаг, распадается, и свободное железо запускает окислительный стресс — повреждение клеток агрессивными формами кислорода. Этот процесс поддерживает воспаление независимо от гормонов и частично объясняет, почему боль сохраняется даже при подавленной овуляции¹¹.

Понимание этого круга объясняет всю логику лечения. Любая гормональная схема стремится снизить эстрогеновую стимуляцию: подавить овуляцию, уменьшить выработку эстрадиола яичниками либо заблокировать его действие непосредственно в ткани очага².

1.3. Прогестероновая резистентность: почему гормоны помогают не всем

Прогестерон — второй ключевой половой гормон. В норме он уравновешивает эстрогены: тормозит деление клеток эндометрия, переводит ткань в спокойное секреторное состояние и подавляет воспаление. Именно на этом свойстве построена вся терапия прогестинами.

Однако в очагах эндометриоза чувствительность к прогестерону снижена. Это состояние называют прогестероновой резистентностью. Количество прогестероновых рецепторов типа B в ткани уменьшено, а сигнальные пути, через которые прогестерон обычно тормозит рост, работают с перебоями¹¹.

На практике прогестероновая резистентность проявляется несколькими характерными признаками:

• Часть женщин не отвечает на прогестины даже при правильно подобранной дозе.
• Боль возвращается быстрее обычного после отмены препарата.
• Эффект нарастает медленнее, чем указано в инструкции к лекарству.
• Очаги сохраняют активность на фоне полностью подавленной овуляции.
• Риск рецидива после операции остаётся заметным даже при поддерживающей терапии.

Отсюда важный практический вывод: отсутствие эффекта от одного препарата вовсе не означает, что гормональная терапия бесполезна. Часто помогает смена класса — например, переход с комбинированного контрацептива на прогестин или на агонист гонадотропин-рилизинг-гормона³.

1.4. Почему диагноз ставят поздно и как это влияет на терапию

Между появлением первых симптомов и постановкой диагноза в среднем проходит от 6 до 10 лет. Это одна из самых больших проблем в гинекологии, и она напрямую влияет на результаты лечения: чем дольше существует хроническая боль, тем труднее её потом контролировать.

Причина задержки — сочетание нескольких обстоятельств. Болезненные менструации до сих пор считаются вариантом нормы, а надёжного анализа крови для диагностики эндометриоза не существует. Уровень онкомаркера CA-125 повышается далеко не всегда и для скрининга непригоден⁵.

Задержку диагноза формируют следующие факторы:

• Нормализация боли в семье и в обществе: убеждение, что менструация обязана болеть.
• Отсутствие лабораторного маркера с достаточной чувствительностью и специфичностью.
• Поверхностные очаги на брюшине не видны при ультразвуковом исследовании.
• Маскировка симптомов приёмом контрацептивов, назначенных без уточнения диагноза.
• Разнообразие жалоб: боль в кишечнике, мочевом пузыре, пояснице уводит к другим специалистам.

Практическое следствие для терапии: за годы существования боли в нервной системе успевает сформироваться центральная сенситизация — состояние, при котором мозг усиливает болевые сигналы. В такой ситуации даже полное подавление очагов не убирает боль полностью, и требуется дополнительная работа с болевым синдромом¹⁴.

Именно поэтому современные рекомендации разрешают начинать эмпирическую гормональную терапию до лапароскопического подтверждения диагноза. Если картина типична, ждать операции ради формального подтверждения не нужно — время работает против пациентки³.

Часть 2. Классы гормональных препаратов и их механизмы

2.1. Прогестины: базовый инструмент терапии

Прогестины (синтетические аналоги прогестерона, их также называют гестагенами) — самая широко используемая группа препаратов при эндометриозе. Они действуют сразу на нескольких уровнях, и именно многоуровневым действием объясняется их эффективность в отношении боли.

Основные эффекты прогестинов при эндометриозе выглядят следующим образом:

• Подавление выработки гонадотропинов гипофизом и снижение уровня эстрадиола в крови.
• Прямое действие на очаг: торможение деления клеток и запуск их запрограммированной гибели.
• Децидуализация с последующей атрофией — ткань очага сначала набухает, затем истончается.
• Снижение выработки простагландинов и уменьшение локального воспаления.
• Подавление образования новых сосудов внутри очага.
• Уменьшение объёма менструальной кровопотери вплоть до полного отсутствия менструаций.

Разные прогестины заметно отличаются по сродству к рецепторам и по профилю побочных эффектов. Диеногест обладает выраженным действием именно на эндометриальную ткань при слабом влиянии на обмен веществ. Медроксипрогестерона ацетат сильнее подавляет гипофиз, но чаще вызывает прорывные кровотечения⁶.

Диеногест заслуживает отдельного комментария. Его биодоступность при приёме внутрь превышает 90%, период полувыведения составляет около 10 часов, поэтому препарат принимают один раз в сутки. Он практически не влияет на свёртывающую систему крови, что выгодно отличает его от эстрогенсодержащих средств⁹.

В российской и международной практике при эндометриозе применяются следующие прогестины:

• Диеногест — препарат с наиболее убедительной доказательной базой при тазовой боли.
• Медроксипрогестерона ацетат в таблетках либо в депо-форме для внутримышечного введения.
• Норэтистерона ацетат, частично превращающийся в организме в этинилэстрадиол.
• Дидрогестерон, применяемый преимущественно в циклическом режиме.
• Левоноргестрел в составе внутриматочной гормональной системы.

Важная деталь: большинство прогестинов при непрерывном приёме вызывают аменорею — отсутствие менструаций. Это не осложнение, а желаемый терапевтический эффект. Чем меньше циклических кровоизлияний происходит в очагах, тем слабее воспаление и тем ниже интенсивность боли¹³.

2.2. Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестиновый компоненты. При эндометриозе их назначают давно, хотя во многих инструкциях такое показание формально отсутствует — это применение вне зарегистрированных показаний, о чём врач обязан предупредить³.

Механизм действия относительно прост: подавление овуляции сглаживает гормональные пики, уменьшает объём менструации и снижает выработку простагландинов. Боль ослабевает прежде всего за счёт уменьшения дисменореи — болезненных менструаций.

Режимы приёма контрацептивов при эндометриозе отличаются от чисто контрацептивных:

• Циклический режим с семидневным перерывом — самый простой, но наименее эффективный при боли.
• Пролонгированный режим: 63–84 дня непрерывного приёма, затем короткий перерыв.
• Непрерывный режим без перерывов вообще, при котором менструаций нет.
• Гибкий режим с перерывом только при появлении прорывного кровотечения.

Имеет значение и состав контрацептива. Препараты с прогестиновым компонентом, обладающим выраженным действием на эндометрий, дают более стабильный результат при боли. Дозировка эстрогенного компонента при эндометриозе обычно выбирается низкой — 20–30 микрограммов этинилэстрадиола или его аналог¹⁰.

Непрерывные схемы предпочтительнее циклических. Обзорные работы показывают снижение интенсивности дисменореи примерно на 50–70% при переходе с циклического режима на непрерывный, причём эффект сохраняется на протяжении всего периода приёма¹⁰.

Миф

Гормональные контрацептивы лечат эндометриоз и растворяют очаги полностью.

Факт

Контрацептивы подавляют активность очагов и уменьшают боль, но не устраняют уже сформированные глубокие инфильтраты и эндометриомы. После отмены препарата симптомы обычно возвращаются в течение нескольких месяцев.

2.3. Агонисты ГнРГ: управляемое выключение яичников

Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) вырабатывается в гипоталамусе короткими импульсами и заставляет гипофиз выделять гормоны, управляющие яичниками. Агонисты ГнРГ связываются с теми же рецепторами, но действуют постоянно, а не импульсами.

Реакция организма на такое непрерывное воздействие проходит две последовательные фазы:

• Фаза вспышки в первые 7–14 дней: выброс гонадотропинов, временное усиление боли и кровотечения.
• Фаза десенситизации: рецепторы гипофиза теряют чувствительность, выработка гонадотропинов падает.
• Уровень эстрадиола снижается до менопаузальных значений, обычно ниже 30 пикограммов на миллилитр.
• Очаги лишаются гормональной поддержки и постепенно уменьшаются в размерах.
• После отмены функция яичников восстанавливается в течение 4–12 недель.

Именно это состояние и называют «искусственным климаксом». Эффективность агонистов при тазовой боли сопоставима с прогестинами, но переносимость хуже: женщина получает полный набор симптомов дефицита эстрогенов⁸.

Главное ограничение — потеря минеральной плотности костной ткани. За шесть месяцев непрерывного применения она снижается в среднем на 4–6%, и часть этой потери восстанавливается не полностью. Поэтому монотерапия агонистами дольше шести месяцев не рекомендуется.

Решение проблемы — так называемая возвратная, или add-back терапия: параллельное назначение небольших доз гормонов, которые защищают кости, но не возвращают активность очагам:

• Норэтистерона ацетат в низкой дозе — наиболее изученный вариант возвратной терапии.
• Комбинация эстрадиола в малой дозе с прогестином.
• Тиболон как альтернатива классической комбинации.
• Препараты кальция и витамина D как обязательное дополнение, а не замена.

Есть у агонистов и вполне конкретные ниши применения. Короткий курс перед хирургическим вмешательством уменьшает кровенаполнение тканей и объём эндометриом. Курс продолжительностью 3–6 месяцев перед переносом эмбриона повышает вероятность имплантации у женщин с распространёнными формами заболевания⁸.

Возвратная терапия позволяет продлить курс до 12 месяцев и более. Важно, что её начинают не после появления симптомов, а сразу или в первые недели лечения — это лучше защищает костную ткань и одновременно снижает выраженность приливов¹.

2.4. Антагонисты ГнРГ: новое поколение

Антагонисты ГнРГ блокируют рецепторы гипофиза напрямую, без фазы вспышки. Это принципиальное отличие от агонистов: снижение эстрадиола начинается с первых суток приёма, а глубину подавления можно регулировать дозой.

Ключевые преимущества этого класса перед агонистами таковы:

• Отсутствие фазы вспышки и временного обострения боли в начале лечения.
• Таблетированная форма вместо инъекций и имплантатов.
• Дозозависимое подавление эстрадиола: можно оставить его на уровне 20–50 пикограммов на миллилитр.
• Быстрое восстановление менструального цикла после отмены — обычно за 4–6 недель.
• Готовые комбинации с возвратной терапией в одной таблетке.

Готовые комбинированные таблетки, содержащие антагонист вместе с малой дозой эстрадиола и прогестина, решают сразу две задачи. Пациентка принимает одно средство, а костная ткань защищена изначально. Это заметно упрощает длительное лечение и повышает приверженность терапии.

Понятие терапевтического окна здесь особенно уместно: концентрация эстрадиола порядка 20–50 пикограммов на миллилитр достаточно низка, чтобы подавить очаги, но достаточно высока, чтобы защитить кости. Доступность этих препаратов в разных странах различается².

2.5. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система

Внутриматочная система с левоноргестрелом выделяет прогестин непосредственно в полость матки — около 20 микрограммов в сутки в начале использования. Концентрация гормона в эндометрии оказывается в сотни раз выше, чем в крови, а системные эффекты минимальны.

Эффекты внутриматочной системы при эндометриозе и аденомиозе включают:

• Выраженную атрофию эндометрия и резкое уменьшение менструальной кровопотери.
• Снижение интенсивности дисменореи уже к третьему-шестому месяцу использования.
• Уменьшение объёма матки при аденомиозе на 20–30% за первый год.
• Длительный срок действия — от пяти до восьми лет в зависимости от модели.
• Сохранение овуляции у большинства женщин, что смягчает гормональные побочные эффекты.

Ограничения тоже существуют. Систему не устанавливают при деформации полости матки крупными узлами, при активном воспалительном процессе в органах малого таза и при неуточнённых кровотечениях. В первые три-шесть месяцев возможны нерегулярные мажущие выделения, о которых нужно предупредить заранее.

Наиболее убедительны данные при аденомиозе и при рецидиве боли после операции. Система особенно удобна женщинам, которым нужна длительная терапия и одновременно контрацепция, но она не решает проблему глубоких инфильтративных очагов вне матки¹².

2.6. Препараты второй линии: даназол и ингибиторы ароматазы

Даназол — производное синтетического андрогена, подавляющее выработку гонадотропинов и создающее в организме состояние с низким уровнем эстрогенов и высоким уровнем андрогенов. Эффективность при боли высокая, но переносимость плохая.

Ингибиторы ароматазы блокируют тот самый фермент, благодаря которому очаг производит эстрогены сам. В гинекологии их применяют вне зарегистрированных показаний и почти всегда в комбинации с препаратом, подавляющим яичники.

Препараты второй линии в реальной практике используются в ограниченных ситуациях:

• Даназол — при неэффективности прогестинов и невозможности использовать агонисты.
• Ингибиторы ароматазы — при рефрактерной боли после операции и полноценной гормональной терапии.
• Ингибиторы ароматазы в комбинации с прогестином или комбинированным контрацептивом.
• Гестринон — препарат со схожим с даназолом действием и более редким приёмом.

Побочные эффекты даназола связаны с андрогенным действием: увеличение массы тела, угревая сыпь, повышенная сальность кожи, огрубение голоса, изменения липидного профиля. Часть этих изменений необратима, поэтому препарат назначают короткими курсами и с обязательным контролем⁷.

Миф

Если гормоны не помогли за первый месяц, значит, они не подходят и их нужно менять.

Факт

Оценивать эффект гормональной терапии при эндометриозе принято не раньше чем через три месяца непрерывного приёма. В первые недели возможны прорывные кровотечения и даже временное усиление боли — это ожидаемая фаза адаптации.

Часть 3. Как врач выбирает схему лечения

3.1. Цели терапии: что именно мы лечим

Гормональная терапия при эндометриозе решает несколько разных задач, и от того, какая из них приоритетна, зависит выбор препарата. Формулировать цель нужно до назначения, а не после.

Основные цели лечения формулируются так:

• Уменьшение хронической тазовой боли и болезненных менструаций.
• Уменьшение объёма менструальной кровопотери и коррекция анемии.
• Замедление прогрессирования очагов и профилактика рецидива после операции.
• Уменьшение размеров эндометриом перед планируемым хирургическим вмешательством.
• Улучшение качества жизни, сна и работоспособности.
• Обеспечение контрацепции, если беременность в ближайшее время не планируется.

Отдельно стоит подчеркнуть: гормональная терапия не повышает вероятность самостоятельного зачатия. Если основная жалоба — бесплодие, тактика строится иначе, и длительное подавление овуляции лишь оттягивает время².

3.2. Первая и вторая линия: сравнение вариантов

Первой линией считаются комбинированные контрацептивы и прогестины — они дешевле, безопаснее при длительном приёме и не требуют возвратной терапии. Агонисты и антагонисты ГнРГ относятся ко второй линии и назначаются при недостаточном эффекте первой³.

Ниже сведены основные характеристики классов препаратов, применяемых при эндометриозе.

Таблица 1. Сравнение классов гормональной терапии при эндометриозе

Сравнение классов отвечает на вопрос «что выбрать», но не отвечает на вопрос «сколько и как долго». Поэтому ниже приведены ориентировочные диапазоны доз, которые фигурируют в клинических рекомендациях и инструкциях к препаратам.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Конкретный препарат, дозу и длительность курса определяет только лечащий врач с учётом сопутствующих заболеваний и результатов обследования.

Таблица 2. Ориентировочные схемы дозирования при эндометриозе

На выбор схемы влияет и практическая сторона: стоимость, кратность приёма, необходимость визитов для инъекций. Терапия, которую женщина не может позволить себе продолжать годами, проигрывает более скромному, но выполнимому варианту. Приверженность лечению — не второстепенный фактор, а одно из главных условий успеха.

Обратите внимание: диапазоны доз широки, потому что подбор индивидуален. Например, доза норэтистерона при обильных кровотечениях выше, чем при изолированной боли, а длительность курса агонистов напрямую зависит от того, назначена ли возвратная терапия⁹.

ВАЖНО:

Гормональная терапия эндометриоза не является контрацепцией по умолчанию. Дидрогестерон в циклическом режиме и норэтистерон в низких дозах не обеспечивают надёжной защиты от беременности. Если контрацепция необходима, обсудите это с врачом отдельно — метод подбирается специально.

3.3. Длительность лечения и профилактика рецидива

Эндометриоз — хроническое заболевание, и терапия по своей сути является длительной. Курс на три месяца с последующей отменой почти гарантированно приведёт к возврату симптомов: очаги снова получат эстрогеновую стимуляцию.

После хирургического удаления очагов гормональная терапия назначается практически всегда. Без неё частота рецидива боли в течение пяти лет достигает 40–50%, тогда как на фоне непрерывного приёма прогестина или контрацептива она снижается примерно вдвое¹.

Вероятность возврата симптомов повышают несколько факторов:

• Молодой возраст на момент операции — до 30 лет.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз и распространённые формы заболевания.
• Неполное удаление очагов во время вмешательства.
• Отказ от поддерживающей гормональной терапии после операции.
• Перерывы в приёме препарата и нерегулярное лечение.
• Сохранение выраженной дисменореи в первые месяцы после операции.

Наблюдение во время длительной терапии включает контроль эндометриом. Ультразвуковое исследование выполняют раз в 6–12 месяцев: важно отслеживать не только размер, но и структуру кисты, поскольку быстрый рост или появление сосудистого компонента требует отдельной оценки⁴.

Продолжительность терапии в идеале определяется репродуктивными планами: лечение продолжают до момента, когда женщина решает планировать беременность, а после родов и лактации возобновляют. Такой подход даёт наилучший контроль над болью¹³.

3.4. Гормональная терапия и планирование беременности

Это самый частый источник недопонимания. Гормональные препараты подавляют овуляцию — то есть на время лечения беременность невозможна. При этом само лечение не улучшает показатели естественной фертильности после отмены.

Если пара планирует зачатие, длительное подавление яичников работает против неё: время, потраченное на терапию, — это время, потерянное для попыток. Исключение составляет короткий курс агонистов перед процедурами вспомогательных репродуктивных технологий².

Практический вывод простой: перед назначением гормональной терапии врач обязан спросить о репродуктивных планах. При активном планировании беременности приоритет отдаётся обезболиванию и, при необходимости, хирургическому лечению, а не подавлению овуляции.

3.5. Особенности терапии у подростков и молодых женщин

Эндометриоз начинается раньше, чем принято думать: примерно у двух третей взрослых пациенток первые симптомы появились до 20 лет. У подростков заболевание чаще проявляется не циклической, а постоянной болью, что дополнительно затрудняет распознавание.

Тактика у молодых пациенток имеет ряд принципиальных отличий:

• Приоритет отдают комбинированным контрацептивам в непрерывном режиме как наиболее изученному варианту.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона до 16–18 лет применяют крайне ограниченно из-за влияния на кости.
• Если агонисты всё же назначены, возвратная терапия обязательна с первого дня.
• Лапароскопию откладывают до исчерпания возможностей консервативного лечения.
• Обязательно обсуждается длительность: терапия рассчитывается на годы, а не на один курс.

Ключевой аргумент в пользу раннего начала лечения — предотвращение прогрессирования. Пиковая костная масса формируется примерно до 25 лет, поэтому любое вмешательство, снижающее уровень эстрогенов у подростка, требует особой осторожности и контроля⁶.

Отдельного упоминания заслуживает информирование. Подросток должен понимать, зачем принимает препарат несколько лет подряд и почему отсутствие менструаций в этом случае не является нарушением здоровья, а служит целью лечения.

Миф

Во время гормональной терапии эндометриоз обязательно исчезнет и больше не вернётся.

Факт

Гормоны переводят заболевание в неактивное состояние, но не удаляют уже сформированные структуры. После отмены препарата боль возвращается в среднем у половины женщин в течение первого года, поэтому терапию планируют как длительную.

Часть 4. Безопасность, побочные эффекты и контроль

4.1. Чего ожидать в первые месяцы

Побочные эффекты гормональной терапии закономерны и в большинстве случаев обратимы. Их важно знать заранее: неожиданные симптомы — главная причина, по которой женщины бросают лечение на втором-третьем месяце, так и не дождавшись эффекта.

Наиболее частые нежелательные реакции распределяются по классам препаратов:

• Прогестины: прорывные мажущие кровотечения в первые 3–6 месяцев, изменения настроения, снижение либидо.
• Комбинированные контрацептивы: тошнота, нагрубание молочных желёз, повышение риска тромбозов.
• Агонисты ГнРГ: приливы, сухость слизистых, нарушения сна, потеря плотности костной ткани.
• Внутриматочная система: нерегулярные кровянистые выделения в первые месяцы, реже — боль при установке.
• Даназол: увеличение массы тела, угревая сыпь, огрубение голоса, изменения липидного профиля.
• Ингибиторы ароматазы: боли в суставах, снижение плотности костей, приливы.

Влияние на настроение недооценивают. Часть женщин на фоне прогестинов отмечает подавленность, раздражительность, снижение мотивации. Если такие изменения выражены и сохраняются дольше двух-трёх месяцев, это повод сменить препарат, а не терпеть — эффективная терапия не должна ухудшать качество жизни¹³.

Прорывные кровотечения на фоне прогестинов заслуживают отдельного упоминания. Они отражают перестройку эндометрия и обычно уменьшаются к четвёртому-шестому месяцу. Отменять препарат из-за них в первые недели не следует — эффект просто не успеет развиться⁹.

4.2. Противопоказания и обязательный контроль

Перед началом терапии врач оценивает не только гинекологический статус, но и общее состояние: свёртывающую систему крови, состояние печени, историю тромбозов, наличие мигрени с аурой и факторы риска остеопороза.

К основным противопоказаниям и ситуациям, требующим осторожности, относятся:

• Перенесённые венозные тромбозы и тромбоэмболии — запрет на комбинированные контрацептивы.
• Мигрень с аурой в любом возрасте — противопоказание для эстрогенсодержащих препаратов.
• Тяжёлые заболевания печени с нарушением её функции.
• Гормонозависимые злокачественные опухоли в анамнезе.
• Кровотечения из половых путей неясного происхождения до установления причины.
• Установленный остеопороз — ограничение для агонистов ГнРГ без возвратной терапии.

Контроль во время лечения зависит от класса препарата. При приёме прогестинов достаточно осмотра и обсуждения переносимости каждые 6–12 месяцев. При терапии агонистами дольше шести месяцев рекомендуется денситометрия — исследование плотности костной ткани⁶.

4.3. Что делать, если терапия не работает

Неэффективной терапию считают, если после трёх месяцев непрерывного приёма в адекватной дозе интенсивность боли не снизилась хотя бы на треть. В этой ситуации нужен не отказ от лечения, а пересмотр стратегии.

Первый шаг — проверить, действительно ли боль связана с эндометриозом. Хроническая тазовая боль часто имеет несколько источников одновременно: синдром раздражённого кишечника, миофасциальный синдром мышц тазового дна, интерстициальный цистит, невропатическая боль¹⁴.

Второй шаг — сменить класс препарата, а не дозу внутри того же класса. Переход с комбинированного контрацептива на диеногест или на агонист ГнРГ у значительной части пациенток даёт результат там, где увеличение дозы прежнего препарата не помогло.

Третий шаг — обсудить хирургическое лечение. При глубоком инфильтративном эндометриозе и крупных эндометриомах лекарства нередко бессильны: они не рассасывают плотную фиброзную ткань и не устраняют механическую деформацию органов⁴.

Оптимальный формат помощи при упорной боли — мультидисциплинарный. В команду входят гинеколог, специалист по лечению боли, физиотерапевт, при необходимости гастроэнтеролог и уролог. Такой подход в специализированных центрах даёт лучшие результаты, чем последовательная смена одних только гормональных препаратов².

Четвёртый шаг — подключить немедикаментозные методы. Физиотерапия тазового дна, работа с центральной сенситизацией, лечебная физкультура и психологическая поддержка усиливают эффект лекарств и снижают потребность в обезболивающих.

4.4. Как сочетать гормоны с обезболивающими препаратами

Гормональная терапия работает медленно: заметное уменьшение боли развивается к третьему месяцу. Всё это время женщине нужно чем-то снимать боль, и обезболивающие препараты остаются полноправной частью схемы, а не признаком неудачи лечения.

Базовый выбор — нестероидные противовоспалительные средства. Они блокируют выработку простагландинов, то есть действуют на то же звено, что и гормоны, но быстро. Наибольший эффект достигается, если начать приём за один-два дня до ожидаемой менструации, а не после появления сильной боли⁷.

Важно понимать границы этого подхода. Длительный ежедневный приём противовоспалительных препаратов повышает риск повреждения слизистой желудка и нарушения функции почек. Если обезболивающие требуются более 10–12 дней в месяц, схему лечения нужно пересматривать, а не наращивать дозу.

При выраженной центральной сенситизации к терапии добавляют препараты, действующие на нервную систему, — например, антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата или габапентиноиды. Их назначает врач, и работают они не как анальгетики, а как модуляторы восприятия боли¹⁴.

Миф

Беременность излечивает эндометриоз, поэтому лечиться необязательно — достаточно родить.

Факт

Во время беременности симптомы действительно ослабевают из-за высокого уровня прогестерона и отсутствия менструаций. Но после окончания грудного вскармливания боль возвращается у большинства женщин, а очаги сохраняются.

Пошаговый план действий при подборе гормональной терапии

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью незамедлительно, если на фоне лечения появился хотя бы один из признаков:

Резкая односторонняя боль внизу живота с тошнотой, что может указывать на разрыв или перекрут кисты.

Обильное кровотечение, требующее смены прокладки чаще одного раза в час.

Отёк, боль и покраснение по ходу вены на голени или бедре.

Внезапная одышка, боль в груди или кровохарканье.

Односторонняя головная боль с нарушением зрения или речи.

Пожелтение кожи и склер, тёмная моча, выраженная слабость.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
2. Guideline on the Management of Women with Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. Бельгия, 2022.
3. Endometriosis: diagnosis and management. Руководство NG73. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
4. Адамян Л. В. и соавт. Эндометриоз: современные подходы к диагностике и терапии. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2018.
5. Endometriosis. Информационный бюллетень. Всемирная организация здравоохранения. Швейцария, 2023.
6. Management of Endometriosis. Practice Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
7. Гинекология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
8. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
9. Эффективность диеногеста при тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2019.
10. Combined hormonal contraceptives for endometriosis-associated pain. Журнал Human Reproduction Update. Великобритания, 2018.
11. Endometriosis: molecular mechanisms and disease progression. Журнал Endocrine Reviews. США, 2019.
12. Применение левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы при аденомиозе. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2020.
13. Кузнецова И. В. Гормональная терапия эндометриоза: выбор препарата и длительность лечения. Журнал «Медицинский совет». Россия, 2020.
14. Тазовая боль при эндометриозе: подходы к обезболиванию. Журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». Россия, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и диапазоны доз приведены в ознакомительных целях. Диагностика эндометриоза и назначение гормональной терапии возможны только специалистом после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций