Эзомепразол (Нексиум; Эманера)

ЭЗОМЕПРАЗОЛ (НЕКСИУМ; ЭМАНЕРА; ESOMEPRAZOLE)

1. Определение

Эзомепразол представляет собой ингибитор протонной помпы (ИПП), являющийся S-изомером омепразола, то есть одной из двух зеркальных форм его молекулы. Препарат необратимо блокирует H+/K+-АТФазу париетальных клеток желудка и подавляет конечный этап образования соляной кислоты независимо от вида стимуляции. За счёт более медленного разрушения в печени эзомепразол создаёт более высокую и стабильную концентрацию в крови, чем рацемический омепразол в той же дозе. Применяется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, в схемах эрадикации Helicobacter pylori, для профилактики и лечения поражений, связанных с приёмом НПВП, и при синдроме Золлингера–Эллисона. Выпускается в таблетках и капсулах по 20 и 40 мг, а также в форме для внутривенного введения; торговые наименования — Нексиум, Эманера и другие.

2. Механизм действия

Необратимая блокада протонной помпы:

Эзомепразол, как и другие ИПП, является пролекарством и слабым основанием. Он всасывается в кишечнике, с кровью попадает к париетальной клетке и накапливается в её секреторных канальцах, где среда наиболее кислая. Там молекула протонируется и превращается в активную форму — сульфенамид, который образует ковалентную дисульфидную связь с остатками цистеина протонной помпы и выключает её. Восстановление секреции требует синтеза новых молекул фермента, поэтому эффект однократной дозы сохраняется значительно дольше, чем препарат находится в крови.

Поскольку блокируются только активно работающие насосы, ИПП наиболее эффективны при приёме за 30–60 минут до первого приёма пищи, когда помпы активируются едой. Максимальное подавление секреции достигается через несколько дней регулярного приёма. Отличие эзомепразола от омепразола заключается в фармакокинетике: S-изомер в меньшей степени метаболизируется ферментом CYP2C19, поэтому площадь под кривой концентрации и выраженность кислотосупрессии у него выше и меньше зависят от генотипа пациента.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

5. Способ применения и дозирование

Типичные режимы у взрослых:

• Эрозивный рефлюкс-эзофагит: 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель; при сохранении эзофагита или симптомов — ещё 4 недели.

• Поддерживающая терапия после заживления эзофагита: 20 мг 1 раз в сутки.

• Неэрозивная рефлюксная болезнь: 20 мг 1 раз в сутки 4 недели; далее возможен приём по требованию.

• Эрадикация H. pylori: 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с антибиотиками; состав схемы и длительность (как правило, 14 дней) определяются клиническими рекомендациями.

• Язвы, связанные с приёмом НПВП: Лечение — 20 мг 1 раз в сутки 4–8 недель; профилактика — 20 мг 1 раз в сутки на весь период приёма НПВП.

• Синдром Золлингера–Эллисона: Начальная доза 40 мг 2 раза в сутки с последующим индивидуальным подбором.

• Тяжёлая печёночная недостаточность: Максимальная доза 20 мг в сутки (для ГЭРБ); при почечной недостаточности коррекция обычно не требуется.

Таблетки проглатывают целиком, не разжёвывая, за 30–60 минут до еды, как правило перед завтраком. Пациентам с затруднённым глотанием таблетку можно диспергировать в негазированной воде согласно инструкции. Таблетированные формы применяются у взрослых и подростков с 12 лет; для детей младшего возраста существует отдельная лекарственная форма (гранулы).

6. Противопоказания

• Гиперчувствительность к эзомепразолу, другим замещённым бензимидазолам или компонентам препарата.

• Одновременный приём с атазанавиром и нелфинавиром.

• Наследственная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, недостаточность сахаразы-изомальтазы (для форм, содержащих сахарозу).

• Детский возраст ниже границы, указанной в инструкции к конкретной лекарственной форме.

С осторожностью — при тяжёлой почечной недостаточности, при беременности и грудном вскармливании. При появлении тревожных симптомов (непреднамеренная потеря массы тела, повторная рвота, дисфагия, рвота с кровью, мелена) до начала терапии необходимо исключить злокачественную опухоль, поскольку ИПП могут маскировать её симптомы.

7. Побочные эффекты

8. Лекарственное взаимодействие

• Клопидогрел: Эзомепразол, как и омепразол, ингибирует CYP2C19 и уменьшает образование активного метаболита клопидогрела; комбинации следует избегать, предпочтителен пантопразол.

• Атазанавир, нелфинавир: Значительное снижение их концентрации; совместное применение противопоказано.

• Субстраты CYP2C19 (диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин): Возможно повышение их концентрации; может потребоваться снижение дозы.

• Варфарин и другие производные кумарина: Контроль МНО в начале и при отмене эзомепразола.

• Метотрексат в высоких дозах, такролимус: Возможно повышение их концентрации; при высокодозной терапии метотрексатом рассматривают временную отмену ИПП.

• Кетоконазол, итраконазол, эрлотиниб, препараты железа: Снижение всасывания из-за повышения pH; дигоксин — возможно увеличение всасывания.

• Ингибиторы и индукторы CYP2C19 и CYP3A4: Кларитромицин и вориконазол повышают концентрацию эзомепразола; рифампицин и препараты зверобоя снижают её.

Ключевое клиническое положение: Эзомепразол (Нексиум, Эманера) — S-изомер омепразола, ингибитор протонной помпы с более высокой и стабильной концентрацией в крови и меньшей зависимостью от генотипа CYP2C19, чем у омепразола. В эквивалентных дозах эффективность ИПП при заживлении эрозивного эзофагита близка, а выбор конкретного препарата определяется доступностью, лекарственными взаимодействиями и индивидуальным ответом. Эзомепразол применяется при ГЭРБ, язвенной болезни, в схемах эрадикации H. pylori, для защиты слизистой при приёме НПВП и при синдроме Золлингера–Эллисона. Для полного эффекта его принимают за 30–60 минут до завтрака. Главные ограничения — взаимодействие с клопидогрелом и препаратами, зависящими от pH или CYP2C19, а также риски многолетнего приёма (кишечные инфекции, гипомагниемия, дефицит B12, переломы), поэтому длительную терапию следует регулярно пересматривать с врачом и отменять при отсутствии показаний.