Как правильно принимать ИПП: до еды, курсом и почему нельзя бросать резко

27 октября, 2026

21 минута

Как правильно принимать ИПП: до еды, курсом и почему нельзя бросать резко

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Clostridioides difficile Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) L-тироксин (Эутирокс) Альгинат натрия (Натальсид) Амоксициллин Антациды Антиагреганты Антикоагулянты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Витамин B12 (Цианокобаламин) Гастрин Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Гевискон Декслансопразол (Дексилант) Депрескрайбинг Желудочно-кишечное кровотечение Ингибиторы протонной помпы Итраконазол Кетоконазол (Ливарол) Кислотность желудка Кларитромицин Клопидогрел (Плавикс) Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Магний Метотрексат Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Омепразол Пантопразол Переломы костей Пищевод Барретта Препараты железа Протонная помпа Рабепразол Синдром Золлингера-Эллисона Синдром отмены Суточная рН-метрия Фамотидин (Квамател) Функциональная диспепсия Цитохром P450 Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Эрадикация Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о правилах приёма ингибиторов протонной помпы. «Почему омепразол нужно пить именно за полчаса до завтрака, а не вместе с едой?», «можно ли выпить капсулу на ночь, если изжога мучает по вечерам?», «врач написал пантопразол два раза в день — это не слишком много?», «сколько вообще можно пить эти таблетки — месяц, полгода, всю жизнь?», «почему после отмены изжога вернулась сильнее, чем была?», «можно ли совмещать ИПП с клопидогрелом и L-тироксином?», «капсулу можно открыть и высыпать в воду?» — эти вопросы гастроэнтерологи слышат каждый день.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — одни из самых назначаемых лекарств в мире, но значительная часть «неэффективности» этих препаратов объясняется не слабостью молекулы, а ошибками приёма. Неправильное время, хаотичные пропуски, самостоятельная резкая отмена после многомесячного курса — и препарат, который должен был работать почти безотказно, перестаёт помогать или даёт парадоксальное усиление симптомов.

Мы разберём, почему ИПП принимают натощак и за сколько минут до еды, чем отличаются курсовой режим, приём по требованию и поддерживающая терапия, сколько длится лечение при разных диагнозах, что такое рикошетная гиперсекреция и как безопасно завершать курс. Отдельно поговорим о типичных ошибках, о взаимодействиях с другими лекарствами и о лекарственных формах. В конце — традиционное краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему ИПП принимают до еды: немного физиологии

1.1. Протонная помпа и как её «выключают»

Соляную кислоту в желудке вырабатывают париетальные клетки (обкладочные клетки слизистой тела и дна желудка). Последний этап этого процесса выполняет фермент H+/K+-АТФаза — так называемая протонная помпа (молекулярный «насос», который выкачивает ионы водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) блокируют именно этот финальный шаг, поэтому подавляют кислотообразование сильнее, чем любые другие таблетированные препараты¹.

Все классические ИПП — пролекарства (неактивные предшественники, превращающиеся в действующее вещество в организме). Цепочка выглядит так: таблетка или капсула растворяется в кишечнике → препарат всасывается в кровь → с током крови попадает в париетальную клетку → в кислой среде её секреторных канальцев превращается в активный сульфенамид → необратимо связывается с помпой.

Ключевая деталь: активироваться препарат может только в работающей помпе, где есть кислота, а «спящие» помпы внутри клетки для него невидимы. При этом сам препарат живёт в крови недолго — период полувыведения (время, за которое концентрация снижается вдвое) у большинства ИПП составляет всего 1–2 часа. Если в эти часы помпы не работают, значительная часть дозы просто выводится впустую.

Связь с помпой необратима, и кислотопродукция восстанавливается только по мере синтеза новых помп. За сутки обновляется примерно четверть всех помп, и именно поэтому стабильное подавление кислотности достигается не с первой таблетки, а к 3–5-му дню регулярного приёма².

1.2. Почему именно за 30–60 минут до завтрака

После ночного голодания в желудке активна лишь небольшая доля помп — по разным оценкам, около 5–10%. Приём пищи — мощнейший стимул: гастрин (гормон, который выделяется в ответ на еду и «включает» кислотообразование), ацетилхолин и гистамин переводят основную массу помп из внутриклеточного резерва на рабочую мембрану. Пик этой активации приходится на первые 1–2 часа после еды.

Капсула ИПП должна пройти желудок, раствориться в двенадцатиперстной кишке (ДПК) и всосаться — пик концентрации в крови наступает через 1–3 часа. Если проглотить капсулу за 30–60 минут до завтрака, максимальная концентрация препарата совпадёт с моментом, когда еда только что «включила» наибольшее число помп. Это и есть оптимальная точка, которую закрепляют российские и международные рекомендации¹².

Почему именно завтрак? Утром в париетальных клетках накоплен наибольший резерв неактивных помп, и первая еда дня мобилизует их максимально, а блок помп сохраняется на сутки и покрывает дневные приёмы пищи.

Исключение — декслансопразол (Дексилант). Это R-энантиомер лансопразола (зеркальная форма молекулы с более благоприятными свойствами) в капсулах с двойным замедленным высвобождением: одна порция гранул растворяется примерно через час, вторая — через 4–5 часов. За счёт двух пиков концентрации препарат «ловит» помпы в разное время, и его допускается принимать независимо от еды².

1.3. Что будет, если принять ИПП после еды, на ночь или без завтрака

Каждое отклонение даёт не «полную бесполезность», а недобранный эффект, который при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ — регулярном забросе кислого содержимого желудка в пищевод) оборачивается сохраняющейся изжогой:

Приём после еды. Пища замедляет всасывание, и к появлению ИПП в крови пик активации помп уже проходит.
Приём на ночь без ужина. Ночью помпы активны слабо, связываться препарату почти не с чем. Для контроля ночных симптомов вторую дозу принимают не перед сном, а перед ужином.
Приём натощак без последующей еды. Если после капсулы не завтракать до обеда, помпы не активируются, и доза выводится впустую.
Приём одновременно с H2-блокатором. Фамотидин снижает выработку кислоты в канальцах париетальной клетки, а ИПП для активации нужна именно кислая среда. Поэтому H2-блокатор, если он нужен, принимают отдельно — обычно на ночь.

Практическое правило: капсулу запивают стаканом воды за 30–60 минут до первого полноценного приёма пищи. При сменной работе ориентируются на первую еду, а не на время суток.

Миф

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это таблетки от изжоги: выпил при симптомах, и через 10 минут стало легче.

Факт

ИПП не нейтрализуют уже выделившуюся кислоту, а блокируют только активные протонные помпы. Полный эффект развивается к 3–5-му дню регулярного приёма за 30–60 минут до завтрака. Для быстрого облегчения разовой изжоги существуют антациды и альгинаты — они действуют за минуты.

Часть 2. Режимы приёма: курсом, по требованию, поддерживающий

2.1. Один или два раза в сутки

Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) в российских рекомендациях¹:

Омепразол (Омез, Ультоп, Лосек МАПС) — 20 мг.
Эзомепразол (Нексиум, Эманера) — 20–40 мг.
Лансопразол (Ланцид) — 30 мг.
Пантопразол (Нольпаза, Контролок) — 40 мг.
Рабепразол (Париет, Разо) — 20 мг.
Декслансопразол (Дексилант) — 30–60 мг.

Под «двойной дозой» понимают стандартную дозу дважды в сутки — например, омепразол 20 мг утром и 20 мг вечером.

Двукратный приём назначают, когда одной утренней дозы недостаточно. Вторая доза принимается за 30–60 минут до ужина — по той же логике: ужин активирует новую порцию помп. Исследования внутрижелудочной pH-метрии (суточного измерения кислотности) показывают, что 20 мг дважды в день поддерживают pH выше 4 дольше, чем 40 мг однократно утром, — особенно в ночные часы.

Основные показания для двукратного приёма:

Схемы эрадикации (уничтожения) Helicobacter pylori — ИПП всегда входит в них в удвоенной дозе.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с недостаточным ответом на стандартную дозу через 4–8 недель.
Тяжёлый эрозивный эзофагит (воспаление пищевода с дефектами слизистой) степени C–D по Лос-Анджелесской классификации.
Выраженные ночные симптомы рефлюкса.
Период после остановки язвенного кровотечения.

На эффект влияет и генетика. ИПП разрушаются в печени ферментом CYP2C19, и у «быстрых метаболизаторов» (людей с активным вариантом этого фермента) концентрация омепразола и лансопразола в крови ниже, а ответ — слабее. Рабепразол и эзомепразол в меньшей степени зависят от CYP2C19, поэтому при недостаточном эффекте врач нередко меняет препарат, а не только дозу².

2.2. Курсовой приём и длительность лечения при разных диагнозах

Курсовой режим — ежедневный приём в фиксированной дозе в течение заданного срока, независимо от симптомов. Цель — заживление эрозий или язвы, поэтому кислотность нужно подавлять непрерывно, а пропуски прямо снижают процент заживления.

Сроки определяются скоростью регенерации слизистой. Эрозивный эзофагит на ИПП заживает у 80–90% пациентов к 8-й неделе. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) после эрадикации заживает за 4 недели, язва желудка — за 6–8 недель, а её заживление обязательно подтверждают контрольной ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопией — осмотром через гибкий эндоскоп) с биопсией, чтобы исключить рак³.

В схемах против H. pylori ИПП — «помощник» антибиотиков: при pH выше 5–6 бактерия активно делится и чувствительнее к амоксициллину и кларитромицину, а антибиотики меньше разрушаются. Поэтому в российских рекомендациях и Маастрихтском консенсусе VI ИПП дают дважды в сутки на весь 14-дневный курс⁴⁵. Подробно об устройстве схем — в отдельной статье нашего цикла.

При длительном приёме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у пациентов из группы риска ИПП принимают в стандартной дозе один раз в день весь период лечения НПВС — это профилактика, а не курс⁶. При функциональной диспепсии (ФД — расстройстве с болью или тяжестью в верхней части живота без органической причины) ИПП назначают пробным курсом на 4–8 недель; если эффекта нет, продолжать его бессмысленно⁷.

Таблица 1. Ориентировочные режимы приёма ИПП при основных показаниях

Показание	Доза (примеры)	Кратность	Длительность
Неэрозивная рефлюксная болезнь	Омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 10–20 мг	1 раз в сутки до завтрака	4 недели, далее по требованию
Эрозивный эзофагит степени A–B	Стандартная доза любого ИПП	1 раз в сутки до завтрака	4–8 недель, затем поддерживающая терапия по решению врача
Эрозивный эзофагит степени C–D	Стандартная доза, при недостаточном ответе — двойная	1–2 раза в сутки до завтрака и ужина	8 недель и более, затем длительная поддерживающая терапия
Язва ДПК	Омепразол 20 мг, эзомепразол 20–40 мг, пантопразол 40 мг	1–2 раза в сутки	4 недели, обычно после курса эрадикации
Язва желудка	Стандартная доза	1–2 раза в сутки	6–8 недель с контрольной ЭГДС
Эрадикация H. pylori	Омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг	2 раза в сутки	14 дней в составе схемы
Профилактика НПВС-гастропатии	Стандартная доза	1 раз в сутки	Весь период приёма НПВС
Функциональная диспепсия	Стандартная доза	1 раз в сутки	Пробный курс 4–8 недель
Пищевод Барретта	Стандартная или двойная доза	1–2 раза в сутки	Длительно, как правило пожизненно
Язвенное кровотечение после эндоскопического гемостаза	Эзомепразол или пантопразол 80 мг болюсно, далее 8 мг/ч	Внутривенно, затем внутрь 2 раза в сутки	72 часа в/в, затем таблетки до заживления язвы
Синдром Золлингера–Эллисона	Омепразол от 60 мг/сут, доза подбирается индивидуально	1–3 раза в сутки	Длительно

2.3. Приём по требованию и прерывистая терапия

Режим по требованию — это приём ИПП только в периоды симптомов: появилась изжога — пациент начинает ежедневный приём на несколько дней, симптомы ушли — останавливается. Прерывистая (интермиттирующая) терапия — короткие курсы по 2–4 недели при обострениях. Оба подхода экономят таблетки и снижают суммарную лекарственную нагрузку⁸.

Поскольку ИПП набирают силу за несколько дней, одна таблетка в момент изжоги работает слабо. На практике «по требованию» — это приём до завтрака несколько дней подряд, а для мгновенного облегчения — антацид или альгинат.

Такой режим хорошо подходит при неэрозивной рефлюксной болезни (форме ГЭРБ без видимых повреждений пищевода) и при лёгком эзофагите степени A–B после успешного курса¹². Он не годится при тяжёлом эзофагите, пищеводе Барретта (замещении слизистой пищевода клетками кишечного типа — предраковом состоянии) и при постоянной профилактике у тех, кто принимает НПВС или антитромботические препараты.

Короткие курсы ИПП применяют и при обострениях гастрита с эрозиями, но сам гастрит постоянного подавления кислоты не требует: главное — устранить причину, прежде всего H. pylori⁹.

2.4. Поддерживающая терапия: кому ИПП нужны надолго

Поддерживающая терапия — это длительный ежедневный приём минимальной эффективной дозы после основного курса, чтобы не допустить рецидива. Её смысл в том, что болезнь сама по себе никуда не исчезла: например, при тяжёлом эзофагите без поддержки рецидив в течение года развивается у большинства пациентов. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) и российские рекомендации выделяют группы, у которых польза постоянного приёма явно превышает риски²¹⁰:

Эрозивный эзофагит степени C–D по Лос-Анджелесской классификации.
Пищевод Барретта.
Пептическая стриктура пищевода (рубцовое сужение из-за кислотного повреждения).
Длительный приём НПВС, аспирина или двойной антитромбоцитарной терапии при высоком риске кровотечения.
Идиопатическая язва (не связанная с H. pylori и НПВС) или повторные язвенные кровотечения в анамнезе.
Синдром Золлингера–Эллисона (опухоль, выделяющая гастрин).

У остальных пациентов врач хотя бы раз в год пересматривает показания и при их отсутствии снижает дозу или отменяет ИПП. Это называется депрескрайбингом (плановым сокращением ненужной лекарственной терапии).

Миф

Если изжога прошла через неделю, курс ингибиторов протонной помпы (ИПП) можно закончить досрочно — болезнь вылечена.

Факт

Исчезновение симптомов наступает намного раньше, чем заживление. Эрозии в пищеводе затягиваются за 4–8 недель, язва желудка — за 6–8 недель. Если прервать курс на неделе, дефект слизистой останется, и через короткое время симптомы вернутся.

Часть 3. Почему нельзя бросать резко: рикошетная гиперсекреция

3.1. Механизм: как желудок «отвечает» на подавление кислоты

Желудок регулирует кислотность по принципу обратной связи. Когда ингибиторы протонной помпы (ИПП) поднимают pH, G-клетки антрального отдела (нижней части желудка) воспринимают это как «кислоты мало» и выделяют больше гастрина. Уровень гастрина в крови на фоне длительного приёма ИПП повышается в 2–4 раза — это состояние называется гипергастринемией.

Гастрин — ещё и фактор роста: он стимулирует размножение ECL-клеток (энтерохромаффиноподобных клеток, которые выделяют гистамин) и увеличивает массу париетальных клеток. Цепочка: ИПП подавляют кислоту → растёт гастрин → растёт «кислотная мощность» желудка, пока заблокированная препаратом.

При резкой отмене блок исчезает за 2–3 дня, а увеличенная масса клеток и высокий гастрин сохраняются ещё несколько недель. Результат — рикошетная гиперсекреция кислоты (выработка кислоты выше исходного уровня), которая проявляется изжогой, кислой отрыжкой и болью в эпигастрии даже у людей, у которых этих симптомов раньше не было¹⁰¹¹.

Самое наглядное доказательство — исследование C. Reimer и соавторов (2009). Здоровые добровольцы без каких-либо жалоб 8 недель получали эзомепразол 40 мг или плацебо. После отмены в группе ИПП диспепсические симптомы появились у 44% участников против 15% в группе плацебо, и сохранялись они несколько недель. Феномен в большей степени изучен после курсов от 8 недель, но возможен и после более коротких.

Отсюда клиническая ловушка: человек бросает ИПП, чувствует изжогу сильнее прежней, решает, что «без таблеток не может», и возобновляет приём. Хотя на деле это не возврат болезни, а временная реакция перестроенного желудка.

Миф

Если после отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП) изжога стала сильнее, значит, болезнь прогрессирует и препарат нужен пожизненно.

Факт

Чаще это рикошетная гиперсекреция — временный избыток кислоты из-за повышенного гастрина и увеличенной массы клеток, вырабатывающих кислоту. Она обычно стихает за 2–4 недели. Постепенная отмена и антациды или альгинаты на этот период помогают её пережить.

3.2. Кому стоит пробовать отмену, а кому нет

У значительной части пациентов, годами принимающих ИПП, чёткого показания нет: препарат назначили на короткий курс и просто продолжили. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в 2022 году сформулировала практическое правило: каждому пациенту на ИПП без определённого показания к длительному приёму следует предложить попытку отмены или снижения дозы¹⁰.

Многолетний приём ИПП ассоциирован (то есть статистически связан, но причинность не доказана) с инфекцией Clostridioides difficile, дефицитом витамина B12 и магния, переломами, внебольничной пневмонией, полипами фундальных желёз. Абсолютные риски невелики, но без показаний ими незачем рисковать¹². Подробно о безопасности ИПП — в отдельной статье нашего цикла.

Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества (2017) показал, что перевод на режим по требованию снижает число принимаемых таблеток, но у части пациентов сопровождается возвратом симптомов¹³. Поэтому отмену проводят осмысленно и только у тех, кто для неё подходит. Пробовать отмену самостоятельно, без врача, не стоит в следующих ситуациях:

Пищевод Барретта или тяжёлый эрозивный эзофагит в анамнезе.
Язвенное кровотечение в прошлом.
Постоянный приём аспирина, клопидогрела, антикоагулянтов или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при высоком риске желудочно-кишечных осложнений.
Пептическая стриктура пищевода или перенесённое расширение пищевода (бужирование, дилатация).
Синдром Золлингера–Эллисона или другие редкие гиперсекреторные состояния.

ВАЖНО:

Не отменяйте ингибиторы протонной помпы (ИПП) самостоятельно, если они назначены из-за пищевода Барретта, тяжёлого эзофагита, перенесённого язвенного кровотечения или для защиты желудка на фоне антитромботических препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В этих случаях препарат предотвращает серьёзные осложнения, и решение о снижении дозы принимает только врач.

3.3. Как отменять ИПП: рабочие стратегии

Канадское клиническое руководство по депрескрайбингу ИПП (2017) и обзор AGA (2022) допускают несколько вариантов. AGA признаёт приемлемыми как постепенное снижение, так и одномоментную отмену, но после многомесячного приёма, особенно в двойной дозе, ступенчатое снижение обычно переносится легче¹⁰¹¹. Основные стратегии:

Снижение дозы. С двойной дозы переходят на стандартную, со стандартной — на половинную (например, пантопразол 40 мг → 20 мг, эзомепразол 40 мг → 20 мг) на 2–4 недели, затем отменяют.
Увеличение интервала. Стандартную дозу принимают через день, затем через два дня, и через 2–4 недели прекращают.
Переход на режим по требованию. Ежедневный приём прекращают, а ИПП используют короткими эпизодами при возврате симптомов.
Замена на H2-блокатор. На период отмены назначают фамотидин 20 мг на ночь или 20 мг дважды в день на 2–4 недели — его эффект мягче, и рикошет переносится легче.

В любой стратегии на период отмены рядом держат средство «скорой помощи» от изжоги. Альгинаты (Гевискон — альгинат натрия с бикарбонатом) образуют на поверхности желудочного содержимого плотный гелевый «плот», который механически препятствует забросу в пищевод. Антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Ренни) нейтрализуют кислоту за несколько минут, эффект держится 30–60 минут¹. Принимают их не одновременно с ИПП, а после еды и на ночь.

Успех оценивают через 4–8 недель после отмены: лёгкая изжога в первые 2–4 недели ожидаема. Если симптомы стойко возвращаются и позже, показание к ИПП, вероятно, реальное, и подбирают минимальную эффективную дозу¹¹.

Отдельная ситуация — плановая отмена ИПП перед диагностикой. Перед дыхательным уреазным тестом или анализом кала на антиген H. pylori ИПП отменяют за 2 недели, иначе возможен ложноотрицательный результат⁴. На этот период рикошетные симптомы тоже снимают антацидами или альгинатами.

Часть 4. Типичные ошибки и лекарственные взаимодействия

4.1. Самые частые ошибки при приёме ИПП

Когда пациент говорит, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) «не помогают», первый вопрос гастроэнтеролога — не о смене препарата, а о том, как именно он принимается. По данным опросов, правильно — за 30–60 минут до еды — ИПП принимает менее половины пациентов². Наиболее типичные ошибки:

Приём после завтрака, во время еды или перед сном.
Приём натощак без последующего завтрака.
Нерегулярный приём «когда вспомню» во время курса заживления.
Ожидание мгновенного эффекта и отказ от препарата через 1–2 дня как от «неработающего».
Разжёвывание или дробление кишечнорастворимых таблеток, из-за чего препарат разрушается кислотой ещё в желудке.
Самостоятельное продление курса на годы без пересмотра показаний.
Резкая отмена после многомесячного приёма с последующим возвратом «из-за рикошета».
Одновременный приём двух разных ИПП, например омепразола от одного врача и пантопразола от другого.

Если при правильном приёме симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) сохраняются, нужно углублённое обследование — подробно об этом в отдельной статье нашего цикла.

4.2. Клопидогрел: самое известное взаимодействие

Клопидогрел (Плавикс, Зилт) — антиагрегант (препарат против склеивания тромбоцитов), который назначают после инфаркта, стентирования коронарных артерий и инсульта. Он тоже пролекарство и активируется в печени ферментом CYP2C19, который омепразол и эзомепразол заметно тормозят.

В 2009–2010 годах регуляторы США и Европы предупредили о нежелательности этого сочетания, хотя в исследовании COGENT (2010) омепразол снижал частоту желудочно-кишечных осложнений без роста сердечно-сосудистых событий. Практические выводы из рекомендаций Европейского общества кардиологов¹⁴:

Защита желудка ИПП на фоне двойной антитромбоцитарной терапии показана — риск кровотечения реален.
Сочетания клопидогрела с омепразолом и эзомепразолом лучше избегать.
Препараты выбора — пантопразол или рабепразол, которые меньше всего влияют на CYP2C19.
Отменять клопидогрел или ИПП самостоятельно из-за взаимодействия нельзя.

С тикагрелором и прасугрелом, которые не зависят от CYP2C19, такого взаимодействия нет.

4.3. Метотрексат и другие лекарства с общими путями выведения

Метотрексат — цитостатик (препарат, подавляющий деление клеток), который в высоких дозах используют в онкологии, а в низких еженедельных дозах — при ревматоидном артрите и псориазе. ИПП замедляют его выведение почками, поэтому на время высокодозных курсов их обычно отменяют. При низких ревматологических дозах взаимодействие, как правило, незначимо, но о нём должен знать врач¹⁵.

Через CYP2C19 и CYP3A4 омепразол и эзомепразол могут повышать концентрацию ряда препаратов:

Диазепама — с усилением сонливости.
Циталопрама и эсциталопрама — с риском удлинения интервала QT на ЭКГ.
Такролимуса и фенитоина — с необходимостью контроля их уровня в крови.
Варфарина — с небольшим ростом МНО (показателя свёртываемости крови).

Пантопразол и рабепразол дают наименьшее число таких взаимодействий, поэтому при многокомпонентной терапии их выбирают в первую очередь¹⁵.

4.4. Препараты, всасывание которых зависит от кислоты

Ряду лекарств для растворения и всасывания нужна кислая среда желудка. Когда pH поднимается до 4–6, их биодоступность (доля дозы, которая попадает в кровь) падает, иногда в разы¹⁵. Это касается следующих препаратов:

Кетоконазол и итраконазол в капсулах. Всасывание резко падает; альтернатива — флуконазол.
Препараты железа. Негемовое железо хуже усваивается, анемия корректируется медленнее.
Левотироксин. Всасывание гормона щитовидной железы (L-тироксин, Эутирокс) снижается, уровень ТТГ (тиреотропного гормона) может расти. После начала ИПП ТТГ контролируют через 6–8 недель.
Ряд противоопухолевых таргетных препаратов. Дазатиниб, эрлотиниб, гефитиниб, пазопаниб — сочетание с ИПП нежелательно или требует особой схемы.
Антиретровирусные средства. Рилпивирин противопоказан вместе с ИПП, сочетание с атазанавиром не рекомендуется.
Кальция карбонат. Хуже растворяется без кислоты, поэтому при длительном приёме ИПП предпочтительнее кальция цитрат.

Если и левотироксин, и ИПП нужно пить натощак, обычно гормон принимают сразу после пробуждения, ИПП — через 20–30 минут, а завтракают ещё через 30 минут. Схему стоит согласовать с эндокринологом.

Миф

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — безобидные препараты, которые не взаимодействуют с другими лекарствами.

Факт

ИПП влияют на ферменты печени CYP2C19 и CYP3A4 и меняют кислотность желудка. От этого зависит действие клопидогрела, метотрексата, левотироксина, железа, кетоконазола и ряда противоопухолевых и антиретровирусных средств. Врач должен знать обо всех лекарствах, которые вы принимаете.

Часть 5. Формы выпуска и особые ситуации

5.1. Капсулы и кишечнорастворимые таблетки

Молекулы ингибиторов протонной помпы (ИПП) быстро разрушаются в кислоте, поэтому все пероральные формы защищены кишечнорастворимой оболочкой: она остаётся целой в желудке и растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки (ДПК). Нарушить эту оболочку — значит отдать часть препарата на разрушение ещё до всасывания.

На рынке России представлено несколько типов форм:

Капсулы с кишечнорастворимыми гранулами (пеллетами). Омепразол (Омез, Ультоп, Гастрозол), эзомепразол (Эманера), лансопразол (Ланцид). Капсулу глотают целиком; некоторые можно вскрыть и смешать гранулы с ложкой пюре, не разжёвывая.
Таблетки с кишечнорастворимой оболочкой. Пантопразол (Нольпаза, Контролок), рабепразол (Париет, Разо). Их нельзя делить, разжёвывать и растворять.
Таблетки MUPS. Многочастичная система (multiple unit pellet system), в которой сотни микрогранул спрессованы в одну таблетку: Лосек МАПС (омепразол), Нексиум (эзомепразол).
Капсулы с двойным замедленным высвобождением. Декслансопразол (Дексилант) — две волны высвобождения, приём независимо от еды.
Порошок омепразола с натрия бикарбонатом. Омез Инста — бикарбонат нейтрализует кислоту и защищает омепразол, всасывание идёт быстрее; форма содержит натрий.

Таблетку MUPS можно растворить в половине стакана негазированной воды: микрогранулы сохраняют оболочку. Взвесь выпивают в течение 30 минут или вводят через назогастральный зонд (трубку, проведённую через нос в желудок) — это удобно при нарушении глотания.

5.2. Внутривенные ИПП

Внутривенные формы — лиофилизаты (сухие порошки для приготовления раствора) омепразола, эзомепразола (Нексиум для в/в введения) и пантопразола (Контролок для в/в введения) — применяют в стационаре³. Основные показания:

Кровотечение из язвы желудка или ДПК.
Невозможность приёма препарата через рот.
Профилактика стрессовых язв у пациентов в критическом состоянии.

При язвенном кровотечении после эндоскопической остановки стандартная схема — 80 мг эзомепразола или пантопразола болюсно (быстрым введением), затем непрерывная инфузия 8 мг/ч в течение 72 часов. Альтернатива — высокие дозы в виде повторных болюсов. Затем переходят на таблетки дважды в сутки до заживления язвы³.

Логика проста: сгусток, закрывший сосуд, растворяется пепсином при pH ниже 6, поэтому высокий pH стабилизирует тромб. После выписки ИПП принимают по обычным правилам.

5.3. Пропуск дозы, путешествия и смена препарата

Несколько бытовых правил, которые чаще всего вызывают вопросы:

Забытую утреннюю дозу принимают перед следующей едой — обедом или ужином, а на следующий день возвращаются к обычной схеме.
Двойную дозу «за вчера» не принимают — это не ускорит заживление.
В поездке со сменой часовых поясов ориентируются на первую еду по местному времени.
Замена одного ИПП на другой в эквивалентной дозе проходит без перерыва, и длительность курса при этом не обнуляется.

Смену препарата врач рассматривает при недостаточном ответе, взаимодействиях или непереносимости. Все дозы в статье приведены в ознакомительных целях — схему подбирает врач.

Пошаговый план: как отменять ИПП после длительного курса

01

Обсудите с врачом, есть ли у вас показание к постоянному приёму ингибиторов протонной помпы (ИПП) — пищевод Барретта, тяжёлый эзофагит, кровотечение в прошлом, антитромботическая терапия.

02

Если такого показания нет, выберите вместе с врачом стратегию — снижение дозы, приём через день или переход на режим по требованию.

03

Первые 2–4 недели принимайте половинную дозу или стандартную дозу через день, по-прежнему за 30–60 минут до завтрака.

04

Держите под рукой альгинат или антацид и принимайте его после еды или на ночь при изжоге.

05

При выраженных ночных симптомах на период отмены уточните у врача возможность приёма фамотидина на ночь.

06

Не возобновляйте ежедневный приём ИПП из-за изжоги в первые 2–4 недели — это ожидаемый рикошет.

07

Оцените результат через 4–8 недель после полной отмены и при стойком возврате симптомов вернитесь к врачу для подбора минимальной дозы.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если на фоне приёма или отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП) появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул.

Внезапная сильная боль в животе.

Затруднённое или болезненное глотание, ощущение застревания пищи.

Необъяснимая потеря веса, слабость, бледность.

Боль за грудиной при нагрузке, с отдачей в руку или челюсть.

Частый водянистый понос более трёх раз в сутки с повышением температуры.

Судороги в мышцах, перебои в работе сердца при длительном приёме ИПП.

Краткое резюме

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — пролекарства, которые блокируют только активные протонные помпы. Поэтому их принимают за 30–60 минут до первого приёма пищи: пик концентрации препарата совпадает с моментом, когда еда включает максимум помп. Приём после еды, на ночь или без завтрака снижает эффект, а полная сила развивается к 3–5-му дню регулярного приёма.

Существует три режима: курсовой (ежедневно до заживления — 4–8 недель при эзофагите, 4 недели при язве двенадцатиперстной кишки (ДПК), 6–8 недель при язве желудка, 14 дней в схеме эрадикации), по требованию (при неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и лёгком эзофагите) и поддерживающий (пищевод Барретта, тяжёлый эзофагит, защита желудка на фоне нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и антитромботических средств). Двукратный приём делают перед завтраком и ужином.

Длительный приём повышает уровень гастрина и массу кислотообразующих клеток, поэтому резкая отмена вызывает рикошетную гиперсекрецию — временное усиление изжоги на 2–4 недели. Отменять ИПП без чётких показаний рекомендуется через снижение дозы, приём через день или режим по требованию, с альгинатами, антацидами или фамотидином на переходный период.

Самые частые ошибки — неправильное время приёма, нерегулярность и раннее прекращение курса. ИПП взаимодействуют с клопидогрелом (предпочтительны пантопразол и рабепразол), метотрексатом, а также с препаратами, всасывание которых зависит от кислоты: кетоконазолом, железом, левотироксином.

Капсулы и кишечнорастворимые таблетки нельзя разжёвывать, таблетки MUPS можно растворить в воде, а внутривенные ИПП применяют в стационаре, прежде всего при язвенном кровотечении.

Источники

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American College of Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
Язвенная болезнь. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. European Helicobacter and Microbiota Study Group, Gut. Великобритания, 2022.
Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. Россия, 2018.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management (CG184). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2014 (обновлено 2019).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭндО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. American Gastroenterological Association, Gastroenterology. США, 2022.
Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician. Канада, 2017.
The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. США, 2017.
Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2017.
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Европа, 2018.
Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors: an update. Drug Safety. Германия, 2014.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.