Лечение аденомиоза без операции: возможности гормональной терапии

Рубрика: Гинекология

Термины: Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) Аденомиоз Бусерелин Внутриматочные системы (ВМС) Гозерелин Диеногест Дроспиренон Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Левоноргестрел Медроксипрогестерон Норэтистерон Транексамовая кислота (Транексам) Трипторелин Эндометриоз Эстрадиола валерат Этинилэстрадиол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении аденомиоза без операции — о том, какие гормональные препараты действительно работают и в каких случаях удаления матки удаётся избежать. Аденомиоз — это прорастание ткани, похожей на слизистую оболочку матки, в её мышечную стенку.

Мы разберём устройство матки и роль переходной зоны, формы заболевания и современные критерии диагностики, а затем последовательно рассмотрим внутриматочную гормональную систему, диеногест, комбинированные контрацептивы и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Отдельно поговорим о негормональных средствах и коррекции анемии.

Вы узнаете, как выбирают тактику при разных ведущих жалобах, что делать при планировании беременности, когда возможности консервативного лечения исчерпаны и почему у женщин старше 45 лет задача нередко сводится к тому, чтобы дождаться менопаузы. В конце вас ждёт пошаговый план, перечень тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое аденомиоз и почему его можно лечить лекарствами

1.1. Строение матки и переходная зона

Стенка матки состоит из трёх слоёв. Внутренний — эндометрий, слизистая оболочка, которая нарастает и отторгается каждый цикл. Средний — миометрий, мощный мышечный слой. Наружный — тонкая серозная оболочка, покрывающая орган снаружи.

Между эндометрием и основной массой мышечного слоя расположена узкая прослойка, которую называют переходной зоной, или внутренним миометрием. Она отличается по строению и по функции: именно её волокна обеспечивают волнообразные сокращения матки вне менструации.

Матка при этом теряет способность к правильным волнообразным сокращениям. В норме они направлены от шейки ко дну и участвуют в продвижении сперматозоидов, а при аденомиозе становятся хаотичными и усиливают боль⁷.

При аденомиозе граница между слоями нарушается, и железы эндометрия вместе с окружающей тканью прорастают вглубь мышечной стенки. Вокруг них разрастаются мышечные волокна, стенка утолщается, а матка увеличивается в размерах⁵.

Повреждение переходной зоны считают ключевым событием в развитии заболевания. Факторы, способствующие этому, известны:

• Роды, особенно повторные, и операции кесарева сечения.
• Выскабливания полости матки, в том числе после прерывания беременности.
• Удаление миоматозных узлов и другие вмешательства на матке.
• Хроническое воспаление эндометрия.
• Избыточные и хаотичные сокращения матки при болезненных менструациях.
• Наследственная предрасположенность и особенности гормонального фона.

Понимание роли переходной зоны имеет и практическое следствие. Именно её толщина, измеренная при магнитно-резонансной томографии, служит одним из главных количественных признаков заболевания: значение более 12 миллиметров считают убедительным¹¹.

Существует и вторая гипотеза, объясняющая заболевание у молодых нерожавших женщин: очаги формируются из остатков эмбриональной ткани, изначально расположенных в толще мышечного слоя. Обе теории не исключают друг друга.

1.2. Формы заболевания и их практическое значение

Аденомиоз неоднороден, и от его формы напрямую зависит выбор лечения. Одни варианты хорошо отвечают на лекарственную терапию, другие требуют более активного подхода.

Выделяют следующие основные формы:

• Диффузная — очаги равномерно распределены по мышечной стенке, матка увеличена целиком.
• Очаговая — изменения сосредоточены в одном или нескольких участках стенки.
• Аденомиома — узловое образование, внешне напоминающее миоматозный узел.
• Кистозная — редкая форма с формированием полостей, заполненных содержимым.
• Наружный аденомиоз — поражение наружных слоёв стенки, часто в сочетании с эндометриозом.

Диффузная форма чаще всего сопровождается обильными менструациями и лучше других отвечает на внутриматочную гормональную систему. Очаговые и узловые формы дают более выраженную локальную боль и хуже поддаются лекарственному лечению⁹.

Размер матки описывают в неделях условной беременности или в кубических сантиметрах. При аденомиозе орган редко превышает размеры, соответствующие двенадцати неделям, и заметно большее увеличение чаще говорит о сопутствующей миоме.

Учитывают и глубину поражения. Условно выделяют лёгкую степень с прорастанием в пределах трети толщины стенки, среднюю — до половины и тяжёлую — практически на всю толщину. Чем глубже поражение, тем ниже вероятность полного контроля симптомов лекарствами.

Сочетание с миомой встречается особенно часто и заметно усложняет диагностику: увеличенная матка и обильные менструации характерны для обоих состояний. Разграничить их помогает магнитно-резонансная томография с оценкой границ образований.

Важная деталь: аденомиоз более чем в трети случаев сочетается с наружным эндометриозом и нередко — с миомой матки. Это меняет клиническую картину и требует оценки всей ситуации, а не одного диагноза¹.

Миф

Аденомиоз бывает только у рожавших женщин после сорока лет.

Факт

Современные методы визуализации выявляют заболевание и у молодых нерожавших пациенток. Одна из гипотез объясняет такие случаи формированием очагов из остатков эмбриональной ткани в толще мышечного слоя, а не повреждением переходной зоны при родах.

1.3. Симптомы и как ставят диагноз

Классическая триада жалоб включает обильные менструации, выраженную боль во время них и увеличение матки. Однако у части женщин заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по другому поводу.

Наиболее характерные проявления таковы:

• Обильные и длительные менструации, нередко со сгустками.
• Выраженная боль во время менструации, усиливающаяся год от года.
• Хроническая тазовая боль между менструациями.
• Мажущие выделения до и после менструации.
• Боль при половом акте, особенно при глубоком проникновении.
• Слабость, одышка при нагрузке и выпадение волос как признаки анемии.

Выбор фазы цикла не случаен. Во второй половине эндометрий толще, граница между слоями видна отчётливее, а мелкие кисты в мышечном слое выявляются надёжнее. Исследование сразу после менструации даёт менее информативную картину.

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование, желательно трансвагинальным датчиком во вторую фазу цикла. Современные критерии описывают конкретные признаки, а не общее впечатление врача⁵.

К ультразвуковым признакам относят асимметричное утолщение стенок матки, неоднородность мышечного слоя, мелкие кисты в его толще, размытость границы между слоями и характерные тени, расходящиеся веером.

Магнитно-резонансная томография применяется, когда ультразвуковая картина неоднозначна, при подозрении на сочетание с миомой или при планировании операции. Она позволяет точно измерить толщину переходной зоны — ключевой количественный признак¹¹.

Именно поэтому статистика распространённости заболевания так расходится: по разным данным аденомиоз выявляют у 20–35 процентов женщин репродуктивного возраста, а среди пациенток с хронической тазовой болью — существенно чаще⁵.

Отдельно стоит подчеркнуть: гистологическое подтверждение возможно только при исследовании удалённой матки. Поэтому диагноз в клинической практике ставят по совокупности жалоб и данных визуализации, и этого достаточно для начала лечения.

Миф

Аденомиоз обязательно требует удаления матки — рано или поздно операции не избежать.

Факт

Современная тактика предполагает лекарственное лечение как основной подход. Внутриматочная система, диеногест и комбинированные контрацептивы позволяют контролировать симптомы годами. Удаление матки остаётся крайним вариантом при исчерпанных возможностях консервативной терапии.

1.4. Почему аденомиоз зависит от гормонов

Очаги аденомиоза состоят из ткани, родственной эндометрию, и сохраняют его основное свойство — чувствительность к эстрогенам. Именно поэтому заболевание существует в репродуктивном возрасте и угасает после наступления менопаузы.

Дополнительный вклад вносит окислительный стресс. Кровь, скапливающаяся в очагах, распадается, а освободившееся железо повреждает клетки агрессивными формами кислорода и поддерживает хроническое воспаление независимо от фазы цикла⁷.

Как и при наружном эндометриозе, в очагах повышена активность фермента ароматазы, превращающего андрогены в эстрадиол. Очаг производит эстрогены сам, поддерживая собственный рост независимо от работы яичников⁷.

Второй ключевой механизм — прогестероновая резистентность, то есть сниженная чувствительность ткани к прогестерону. Из-за неё нормальное тормозящее влияние прогестерона ослаблено, и ткань растёт даже во вторую фазу цикла.

Практические следствия этих механизмов таковы:

• Подавление эстрогеновой стимуляции уменьшает активность очагов и объём поражения.
• Прогестины действуют не только через гипофиз, но и напрямую на ткань очага.
• Высокие местные концентрации гормона работают лучше системных доз.
• Отсутствие менструаций — терапевтическая цель, а не побочный эффект.
• После отмены терапии активность очагов постепенно восстанавливается.

Из тех же механизмов вытекает и главное ограничение. Гормоны действуют на активную железистую ткань очагов, но не влияют на разросшиеся вокруг них мышечные волокна и фиброзные изменения — эта часть увеличенной матки остаётся неизменной.

Отсюда общая логика лечения: лишить очаги эстрогеновой поддержки и одновременно вызвать атрофию эндометрия, чтобы уменьшить кровопотерю. Обе задачи решают одни и те же препараты².

Часть 2. Гормональные препараты: что и когда работает

2.1. Внутриматочная система с левоноргестрелом

Гормональная внутриматочная система при аденомиозе считается методом выбора, особенно когда ведущая жалоба — обильные менструации. Гормон высвобождается прямо в полость матки, а его концентрация в тканях в сотни раз выше, чем в крови.

Результаты применения хорошо изучены и выглядят следующим образом:

• Снижение объёма менструальной кровопотери на 70–95 процентов к шестому месяцу.
• Полное отсутствие менструаций у 20–50 процентов женщин к концу первого года.
• Уменьшение выраженности болезненных менструаций более чем вдвое.
• Сокращение объёма матки в среднем на 20–30 процентов за первый год.
• Повышение уровня гемоглобина и восполнение запасов железа.
• Срок действия от пяти до восьми лет без ежедневного приёма таблеток.

Сохранение овуляции — важное преимущество метода. Уровень эстрадиола остаётся нормальным, поэтому приливов, сухости слизистых и потери костной массы не возникает, а системные побочные эффекты минимальны³.

Проверять наличие нитей после менструации имеет смысл в первые месяцы. Если нити не нащупываются или, наоборот, ощущается твёрдая часть системы, нужен осмотр — при выпадении лечебный эффект прекращается незаметно для женщины.

Есть и ограничение, специфичное именно для аденомиоза. При выраженно увеличенной и деформированной матке система располагается неправильно и чаще выпадает — вероятность этого достигает десяти процентов и более⁹.

Оптимальное время установки — первые дни менструации, когда канал шейки матки приоткрыт, а беременность заведомо исключена. За 30–60 минут до процедуры разумно принять обезболивающее: это заметно снижает дискомфорт.

Период адаптации занимает от трёх до шести месяцев, и мажущие выделения в это время ожидаемы. Именно они чаще всего становятся причиной преждевременного удаления системы, поэтому предупредить о них нужно заранее.

2.2. Диеногест и другие прогестины

Диеногест — прогестин с наиболее убедительной доказательной базой при эндометриозе, и при аденомиозе он также применяется широко. Стандартная доза составляет 2 миллиграмма в сутки при непрерывном приёме.

Механизм действия многоуровневый: умеренное снижение уровня эстрадиола, атрофия ткани очага, подавление ароматазы, уменьшение воспаления и снижение плотности нервных волокон. Уровень эстрадиола удерживается около 10–50 пикограммов на миллилитр⁶.

При аденомиозе диеногест даёт следующие результаты:

• Выраженное уменьшение болезненных менструаций и хронической тазовой боли.
• Умеренное снижение объёма кровопотери, слабее, чем у внутриматочной системы.
• Постепенное сокращение объёма матки при длительном приёме.
• Наступление аменореи у большинства женщин к концу первого года.
• Возможность многолетнего применения без потери костной массы.

Практический ориентир по срокам: заметное уменьшение боли приходит к концу второго-третьего месяца, а сокращение объёма матки становится измеримым только к шестому-двенадцатому. Оценивать эффект раньше не имеет смысла.

Основной недостаток — кровянистые выделения в первые три-шесть месяцев, отмечаемые примерно у половины пациенток. При аденомиозе с исходно обильными менструациями это переносится особенно тяжело, и об этом нужно предупреждать заранее.

Дидрогестерон в циклическом режиме назначают реже: он мягче действует на эндометрий и слабее контролирует кровопотерю. Зато он не подавляет овуляцию, что делает его приемлемым вариантом при сохранённых репродуктивных планах⁶.

Другие прогестины тоже применяются. Норэтистерона ацетат в дозе 5–15 миллиграммов в сутки хорошо контролирует кровотечения, медроксипрогестерона ацетат в депо-форме удобен при трудностях с ежедневным приёмом¹².

Миф

Гормональные препараты при аденомиозе только маскируют симптомы, а болезнь тем временем прогрессирует.

Факт

Уменьшение объёма матки на 20–30 процентов за год — объективный показатель, измеряемый при ультразвуковом исследовании. Терапия воздействует на саму ткань очагов, вызывая её атрофию, а не только подавляет кровотечение и боль.

2.3. Комбинированные контрацептивы в непрерывном режиме

Комбинированные контрацептивы при аденомиозе назначают как доступный и хорошо изученный вариант, особенно у молодых женщин с умеренной симптоматикой. Формально показание в инструкциях чаще отсутствует, о чём врач обязан предупредить.

Принципиально важен режим приёма. Циклическая схема с семидневным перерывом сохраняет ежемесячное отторжение эндометрия и потому работает слабее непрерывной, при которой менструаций нет вовсе⁴.

Варианты режимов выглядят так:

• Непрерывный приём без перерывов — предпочтителен при выраженной симптоматике.
• Пролонгированный режим: 63–84 дня приёма, затем короткий перерыв.
• Гибкий режим с перерывом только при появлении прорывного кровотечения.
• Циклический режим с семидневным перерывом — наименее эффективный вариант.

Состав препарата тоже влияет на результат. Средства с прогестиновым компонентом, обладающим выраженным действием на эндометрий, лучше контролируют кровопотерю, чем контрацептивы, подобранные исключительно по контрацептивному принципу.

Ограничения группы связаны с эстрогенным компонентом: риск венозных тромбозов, противопоказания при мигрени с аурой, при курении после 35 лет, при неконтролируемом повышении артериального давления¹³.

Практическая ценность группы — в доступности. Комбинированные контрацептивы дёшевы, хорошо изучены и обеспечивают надёжную контрацепцию, поэтому у молодой женщины с умеренными симптомами разумно начать именно с них⁴.

При выраженном аденомиозе с большой маткой контрацептивы обычно уступают внутриматочной системе и диеногесту. Их разумно рассматривать как стартовый вариант, а не как окончательное решение при тяжёлой форме заболевания.

2.4. Агонисты ГнРГ и препараты резерва

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона создают состояние глубокого дефицита эстрогенов, при котором очаги полностью лишаются гормональной поддержки. Эффект наиболее выражен из всех вариантов, но применение ограничено по срокам.

Основные особенности этой группы таковы:

• Полное прекращение менструаций уже со второго месяца лечения.
• Уменьшение объёма матки на 30–50 процентов за курс.
• Курс без возвратной терапии ограничен шестью месяцами.
• Потеря минеральной плотности костной ткани составляет 4–6 процентов за полгода.
• Приливы, сухость слизистых и нарушения сна отмечаются у большинства женщин.
• После отмены симптомы возвращаются в течение нескольких месяцев.

Первые две недели после инъекции возможно временное усиление симптомов — так называемая фаза вспышки. Это ожидаемое явление, связанное с кратковременным выбросом гормонов, а не признак неэффективности лечения.

Практическая ниша агонистов при аденомиозе — подготовка к операции, а также быстрое достижение эффекта при выраженной анемии, когда нужно остановить кровопотерю и восстановить показатели крови перед дальнейшим лечением¹⁰.

Обязательное условие длительного курса — возвратная терапия, то есть добавление небольших доз гормонов, защищающих костную ткань. Начинать её следует с первого месяца, а не после появления симптомов².

Логичная и часто применяемая последовательность — установить внутриматочную систему на фоне ещё действующего последнего введения агониста. Матка к этому моменту уменьшена, установка технически проще, а риск выпадения ниже.

После завершения курса агонистов почти всегда назначают поддерживающую терапию: внутриматочную систему, диеногест или контрацептив. Без этого достигнутый результат теряется в течение нескольких месяцев.

2.5. Сравнение методов и ориентировочные дозы

Чтобы систематизировать выбор, полезно сопоставить основные варианты лечения по влиянию на кровотечение и боль, по длительности применения и по ключевым ограничениям каждого подхода.

Таблица 1. Сравнение методов консервативного лечения аденомиоза

Сравнение методов показывает, чем они принципиально различаются, но не отвечает на вопрос о конкретных дозах и режимах. Ниже сведены ориентировочные схемы, фигурирующие в инструкциях к препаратам и клинических рекомендациях.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Выбор метода, препарата, дозы и длительности лечения определяет только лечащий врач после обследования и с учётом сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Ориентировочные схемы лекарственной терапии при аденомиозе

Обратите внимание на две последние строки. Транексамовая кислота и препараты железа не лечат аденомиоз, но существенно улучшают самочувствие, пока основная терапия набирает эффект в первые месяцы⁸.

ВАЖНО:

Обильные менструации при аденомиозе почти всегда приводят к дефициту железа, а затем и к анемии. Оценивать нужно не только гемоглобин, но и ферритин — показатель запасов железа в организме. Нормальный гемоглобин при низком ферритине означает скрытый дефицит, который тоже требует лечения.

Часть 3. Негормональные и вспомогательные средства

3.1. Транексамовая кислота и обезболивающие

Транексамовая кислота уменьшает кровопотерю за счёт торможения растворения тромбов в полости матки. Она не влияет на очаги и не лечит заболевание, но снижает объём менструации на 30–50 процентов, что нередко решает главную проблему на период подбора терапии.

Практические особенности её применения таковы:

• Принимают только в дни обильных выделений, обычно первые 3–5 дней.
• Начинать приём разумно с первого дня менструации, не дожидаясь пика кровопотери.
• Не влияет на боль, поэтому часто сочетается с противовоспалительными средствами.
• Противопоказана при перенесённых тромбозах и тромбоэмболиях.
• Не является контрацептивом и не влияет на менструальный цикл.

Комбинация транексамовой кислоты с противовоспалительным средством даёт больший результат, чем каждый препарат по отдельности: первая уменьшает кровопотерю, второе снимает боль и дополнительно снижает объём выделений.

Нестероидные противовоспалительные средства решают сразу две задачи: уменьшают боль и снижают кровопотерю примерно на 20–40 процентов за счёт подавления простагландинов. Наибольший эффект даёт упреждающий приём за сутки до ожидаемой менструации¹⁴.

Форма выпуска влияет на скорость наступления эффекта. Растворимые формы работают через 20–30 минут, обычные таблетки — через 40–60, что важно при внезапном начале боли и не имеет значения при упреждающем приёме.

Ограничение группы известно: регулярный приём чаще 10–12 дней в месяц повышает риск повреждения слизистой оболочки желудка и нарушения функции почек. Постоянная потребность в обезболивающих означает, что основная терапия подобрана недостаточно.

3.2. Анемия: почему её лечат отдельно

Хроническая кровопотеря истощает запасы железа задолго до того, как снизится гемоглобин. Поэтому женщина может чувствовать выраженную слабость при формально нормальном общем анализе крови.

Дефицит развивается поэтапно, и признаки на каждом этапе различаются:

• Сначала истощается депо: ферритин опускается ниже 30 микрограммов на литр.
• Затем снижается насыщение трансферрина при ещё нормальном гемоглобине.
• На следующем этапе гемоглобин падает ниже 120 граммов на литр — это анемия.
• Эритроциты становятся мельче и бледнее, что видно в анализе крови.
• Появляются слабость, одышка при нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей.
• Возникают вкусовые извращения: тяга к льду, мелу, запаху бензина.

Препараты железа принимают длительно — ещё 3–6 месяцев после нормализации гемоглобина, поскольку сначала восстанавливается кровь и только затем запасы в тканях. Всасывание улучшает витамин C, ухудшают чай, кофе, молочные продукты и препараты кальция⁸.

При выраженной анемии и плохой переносимости таблеток применяют внутривенные препараты железа. Они позволяют восполнить дефицит за одну-две процедуры и особенно уместны при подготовке к операции¹³.

3.3. Малоинвазивные методы: между лекарствами и операцией

Между лекарственной терапией и удалением матки существует промежуточная группа методов. Их называют органосохраняющими: матка остаётся, но воздействие оказывается более радикальное, чем при приёме препаратов.

К таким методам относятся:

• Эмболизация маточных артерий — прекращение кровотока в сосудах, питающих очаги.
• Абляция эндометрия — разрушение слизистой оболочки полости матки.
• Фокусированный ультразвук под контролем магнитно-резонансной томографии.
• Лапароскопическое иссечение очаговых форм и аденомиом.
• Комбинация малоинвазивного вмешательства с последующей гормональной поддержкой.

Восстановление после эмболизации занимает от нескольких дней до двух недель и нередко сопровождается выраженной болью в первые сутки. Процедуру выполняют в стационаре, и требуется наблюдение сосудистого хирурга.

Эмболизация маточных артерий изучена лучше других методов и даёт выраженное снижение кровопотери у большинства женщин. Однако влияние на будущую фертильность остаётся предметом обсуждения, поэтому при планировании беременности метод применяют с осторожностью¹¹.

Фокусированный ультразвук под контролем томографии применяется в отдельных центрах и подходит преимущественно при очаговых формах. Метод неинвазивен, но требует специального оборудования и строгого отбора пациенток¹¹.

Абляция эндометрия эффективна при преобладании кровотечения, но при глубоком аденомиозе результаты хуже: очаги в толще стенки остаются нетронутыми. После процедуры беременность становится невозможной, что определяет круг кандидаток.

Общий принцип таков: малоинвазивные методы рассматривают, когда лекарственная терапия испробована и оказалась недостаточной, а женщина хочет сохранить матку. Это не первый шаг, а вариант второй линии⁹.

3.4. Образ жизни: что реально имеет значение

Диеты, излечивающей аденомиоз, не существует, и обещания такого рода стоит воспринимать критически. Тем не менее часть повседневных привычек влияет на выраженность воспаления, переносимость боли и восстановление после кровопотери.

Подходы с наиболее разумным обоснованием таковы:

• Достаточное поступление железа с пищей: красное мясо, печень, бобовые, гречка.
• Сочетание железосодержащих продуктов с источниками витамина C для лучшего всасывания.
• Ограничение чая и кофе во время еды, поскольку они ухудшают усвоение железа.
• Регулярная умеренная аэробная нагрузка: ходьба, плавание, велосипед.
• Ограничение алкоголя, усиливающего воспаление и нарушающего сон.
• Местное тепло на низ живота в дни менструации как простое и безопасное дополнение.

Отдельно о добавках. Убедительных данных за большинство продаваемых при аденомиозе средств нет. Определённое обоснование имеют магний при спастическом компоненте боли и витамин D при подтверждённом лабораторно дефиците⁸.

Сон заслуживает не меньшего внимания. Недосыпание снижает болевой порог, и на следующий день боль воспринимается сильнее. Восстановление режима сна нередко даёт заметное улучшение самочувствия само по себе.

Миф

Если начать лечение пораньше, аденомиоз можно вылечить полностью и навсегда.

Факт

Полного излечения лекарственными методами не существует: после отмены терапии активность очагов постепенно восстанавливается. Задача лечения — контроль симптомов и предотвращение прогрессирования, а окончательно заболевание угасает только с наступлением менопаузы.

Часть 4. Как выбирают тактику в конкретной ситуации

4.1. Тактика зависит от ведущей жалобы

Универсальной схемы лечения аденомиоза не существует. Выбор определяется тем, что беспокоит женщину больше всего, её возрастом, репродуктивными планами и наличием сопутствующих заболеваний.

Ориентировочные приоритеты выглядят так:

• Ведущая жалоба — обильные менструации: на первом месте внутриматочная система.
• Ведущая жалоба — боль: приоритет у диеногеста и других прогестинов.
• Сочетание боли и кровотечения: внутриматочная система либо комбинация подходов.
• Молодой возраст с умеренной симптоматикой: комбинированные контрацептивы в непрерывном режиме.
• Выраженная анемия с необходимостью быстрого эффекта: курс агонистов с последующей поддержкой.
• Планирование беременности в ближайшее время: тактика строится принципиально иначе.

Отдельно стоит обсудить, что считать успехом. Полное исчезновение симптомов достигается не всегда, и реалистичная цель формулируется иначе: менструации переносимой обильности, боль, снимаемая одной-двумя таблетками, нормальные показатели крови.

Оценивать результат раньше трёх месяцев непрерывного лечения бессмысленно. Именно на этом сроке формируется первый устойчивый эффект, а для внутриматочной системы период адаптации растягивается до шести месяцев¹.

Дневник менструаций тоже помогает. Достаточно отмечать количество использованных прокладок в день, наличие сгустков, дни боли и число принятых таблеток — эти простые цифры дают врачу больше, чем приблизительные воспоминания.

Полезный объективный критерий — динамика показателей крови. Повышение гемоглобина и ферритина подтверждает, что кровопотеря действительно уменьшилась, даже если субъективно изменения кажутся не столь заметными.

4.2. Аденомиоз и планирование беременности

Это самая сложная ситуация, потому что основные методы лечения несовместимы с зачатием: они подавляют овуляцию или делают невозможным прикрепление плодного яйца. Приходится искать баланс.

Беременность при аденомиозе требует более внимательного наблюдения. Повышен риск преждевременных родов, нарушений прикрепления плаценты и кровотечения в раннем послеродовом периоде, поэтому диагноз следует указывать при постановке на учёт¹².

Известно, что аденомиоз снижает вероятность наступления беременности и повышает риск некоторых осложнений. Причины связывают с нарушением сократительной активности матки, изменением состояния эндометрия и хроническим воспалением¹².

Практические подходы при планировании беременности включают:

• Отказ от длительного подавления овуляции: время работает против пары.
• Короткий курс агонистов перед переносом эмбриона при распространённых формах.
• Обезболивание и коррекция анемии как основные меры на период попыток.
• Хирургическое иссечение очаговых форм при выраженных изменениях и неудачах.
• Наблюдение репродуктолога при отсутствии беременности в течение года.

Важно понимать: гормональная терапия сама по себе не повышает вероятность самостоятельного зачатия. Её роль ограничена подготовкой к процедурам вспомогательных репродуктивных технологий и контролем симптомов между попытками¹⁰.

4.3. Когда возможности консервативного лечения исчерпаны

Несмотря на широкий выбор препаратов, часть женщин не достигает удовлетворительного контроля симптомов. В такой ситуации важно честно оценить, что именно было испробовано и в каком режиме.

Признаками исчерпанности консервативной тактики считают:

• Испробованы как минимум два разных класса препаратов в достаточной дозе и длительности.
• Каждый вариант применялся не менее трёх-шести месяцев непрерывно.
• Анемия сохраняется несмотря на лечение препаратами железа.
• Боль существенно ограничивает работоспособность и повседневную жизнь.
• Малоинвазивные методы неэффективны или неприменимы.
• Женщина не планирует беременность и завершила репродуктивные планы.

Только при совокупности этих условий обсуждают удаление матки. Операция решает проблему окончательно, но она необратима, требует восстановления и имеет собственные отдалённые последствия, о которых нужно знать заранее⁹.

Перед принятием решения разумно получить второе мнение и убедиться, что боль действительно связана с маткой. Хроническая тазовая боль часто имеет несколько источников, и удаление матки не устраняет те из них, что расположены за её пределами¹⁴.

Миф

После удаления матки при аденомиозе боль обязательно проходит полностью.

Факт

Если значительная часть боли связана с наружными очагами эндометриоза, спайками или центральной сенситизацией, удаление матки эту составляющую не устраняет. Поэтому перед операцией важно оценить вклад каждого источника боли.

4.4. Наблюдение и переход к менопаузе

Аденомиоз — заболевание репродуктивного возраста. С угасанием функции яичников очаги теряют гормональную поддержку, и симптомы постепенно исчезают самостоятельно. Для многих женщин это меняет саму постановку задачи.

У пациентки 45 лет с выраженным аденомиозом цель нередко формулируется просто: дожить до менопаузы без операции. Внутриматочная система, установленная в этом возрасте, часто оказывается последним этапом лечения³.

Плановое наблюдение при консервативной терапии включает:

• Визит к гинекологу не реже одного раза в год.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки объёма матки.
• Общий анализ крови и определение ферритина при обильных менструациях.
• Контроль артериального давления при приёме комбинированных контрацептивов.
• Обсуждение переносимости терапии и при необходимости смену препарата.

Отдельный вопрос — заместительная гормональная терапия после наступления менопаузы. У женщин с аденомиозом в анамнезе она возможна, но требует индивидуального подхода: эстрогены способны реактивировать сохранившиеся очаги⁴.

И последнее по порядку, но не по значению: аденомиоз — хроническое состояние, а не приговор. При правильно подобранной терапии подавляющее большинство женщин живёт полноценной жизнью без операции и без постоянной боли.

Пошаговый план действий при аденомиозе

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью незамедлительно, если появился хотя бы один из признаков:

Обильное кровотечение со сменой прокладки чаще одного раза в час.

Выраженная слабость, головокружение или обморок на фоне менструации.

Резкая боль внизу живота, не проходящая после приёма обезболивающего.

Повышение температуры тела выше 38 градусов с ознобом и болью в животе.

Кровотечение после наступления менопаузы или в межменструальный период.

Одышка и учащённое сердцебиение при обычной физической нагрузке.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
2. Guideline on the Management of Women with Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. Бельгия, 2022.
3. Инструкция по медицинскому применению внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом. Государственный реестр лекарственных средств. Россия, 2022.
4. Endometriosis: diagnosis and management. Руководство NG73. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
5. Адамян Л. В. и соавт. Аденомиоз: диагностика и современные подходы к лечению. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2018.
6. Кузнецова И. В. Прогестины в терапии аденомиоза и эндометриоза. Журнал «Медицинский совет». Россия, 2020.
7. Adenomyosis: pathogenesis and molecular mechanisms. Журнал Human Reproduction Update. Великобритания, 2020.
8. Железодефицитная анемия при обильных менструальных кровотечениях. Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога». Россия, 2019.
9. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Руководство NG88. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2018.
10. Ведение пациенток с аденомиозом: обзор современных подходов. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2021.
11. Uterine artery embolisation and uterus-sparing treatments for adenomyosis. Журнал Fertility and Sterility. США, 2020.
12. Гинекология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
13. Management of Abnormal Uterine Bleeding. Practice Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2019.
14. Хроническая тазовая боль: междисциплинарный подход к диагностике и лечению. Журнал «Российский журнал боли». Россия, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, диапазоны доз и описания процедур приведены в ознакомительных целях. Выбор тактики лечения аденомиоза возможен только специалистом после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций