Контроль давления после инсульта: почему это главное в профилактике

Рубрика: Неврология

Термины: Артериальная гипертензия (АГ) Атеросклероз Бета-адреноблокаторы Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы рецепторов ангиотензина II Диуретики (мочегонные) Ингибиторы АПФ Инсульт Тромболизис Тромбэкстракция

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о контроле артериального давления после инсульта как о главной мере профилактики повторной катастрофы. Почему именно давление, а не холестерин или аспирин, стоит на первом месте, до каких цифр его снижать, когда начинать лечение после инсульта и какие препараты для этого подходят лучше всего?

Мы разберём, как гипертония повреждает сосуды мозга и что показали исследования PROGRESS, SPS3 и RESPECT. Расскажем, почему в первые сутки инсульта давление не спешат снижать, как выбирают целевой уровень, какие группы препаратов считаются основными и зачем нужны комбинированные таблетки. Отдельно поговорим о домашнем измерении, образе жизни, ортостатической гипотензии и причинах, по которым давление не удаётся контролировать.

В конце вы найдёте сравнительную таблицу классов препаратов, таблицу дозировок в ознакомительных целях, пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Давление и мозг

1.1. Почему гипертония — главный враг сосудов мозга

Артериальная гипертония выявляется примерно у 70–80% людей, перенёсших инсульт. По данным исследования глобального бремени болезней, повышенное систолическое давление — ведущий модифицируемый фактор риска инсульта в мире: на него приходится более половины всех потерянных из-за инсульта лет здоровой жизни¹.

По оценкам Глобального бремени болезней, высокое систолическое давление — самый весомый из всех изменяемых факторов риска инсульта в мире. На его долю приходится больше половины инсультов, которые теоретически можно было предотвратить. Ни курение, ни холестерин, ни диабет не дают такого вклада, как давление¹.

Важно, что риск растёт не только при явной гипертонии. Уже при давлении 130–139/80–89 мм рт. ст., которое многие считают почти нормальным, вероятность инсульта выше, чем при 115–120/75–80 мм рт. ст. Связь давления с инсультом непрерывна: чем выше цифры, тем выше риск, без безопасного порога, ниже которого он перестаёт снижаться в разумных пределах²³.

Высокое давление поражает сосуды мозга сразу несколькими путями:

• Ускоряет атеросклероз сонных и внутричерепных артерий.
• Вызывает липогиалиноз — утолщение и перерождение стенки мелких глубоких артерий, ведущее к лакунарным инфарктам.
• Формирует микроаневризмы, разрыв которых приводит к внутримозговому кровоизлиянию.
• Способствует развитию фибрилляции предсердий, а значит, и кардиоэмболического инсульта.
• Повреждает белое вещество мозга, что проявляется сосудистыми когнитивными нарушениями.

Именно универсальность действия объясняет исключительную роль давления в профилактике. Антиагреганты защищают в основном от атеротромботического инсульта, антикоагулянты — от кардиоэмболического, а контроль давления снижает риск всех подтипов, включая кровоизлияния в мозг⁴⁵.

Гипертония повреждает и мелкие сосуды мозга — артериолы, питающие глубокие отделы. Их стенки утолщаются, просвет сужается, и возникают лакунарные инфаркты (небольшие очаги в глубине мозга) и диффузные изменения белого вещества. Эти изменения видны на магнитно-резонансной томографии и связаны с нарушениями памяти, походки и настроения, которые нарастают годами незаметно⁵⁶.

1.2. Что доказали исследования

Масштабный метаанализ 123 исследований с участием более 600 тысяч человек показал: снижение систолического давления на каждые 10 мм рт. ст. уменьшает риск инсульта на 27%, ишемической болезни сердца — на 17%, а общую смертность — на 13%. Для инсульта это самый сильный эффект среди всех сердечно-сосудистых исходов².

Этот эффект сопоставим у разных групп людей: у мужчин и женщин, у пожилых и молодых, у людей с диабетом и без него. Важно и то, что польза проявляется уже в первые годы лечения. Снижение давления — одно из немногих вмешательств, которое одновременно уменьшает риск инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности и смерти от всех причин²⁷.

Интересно, что польза снижения давления выявлена не только у людей с гипертонией. В ряде исследований вторичной профилактики её получали и пациенты с исходно нормальными цифрами. Это означает, что после инсульта сосуды мозга становятся чувствительнее к давлению, и даже «нормальный» для здорового человека уровень может оказаться для них избыточным⁸⁴.

Для людей, уже перенёсших инсульт, доказательства получены в специальных исследованиях. Их ключевые результаты:

• PROGRESS: периндоприл с индапамидом снизил риск повторного инсульта на 43%, причём польза отмечалась и у людей без гипертонии.
• SPS3: у пациентов с лакунарным инсультом цель ниже 130 мм рт. ст. уменьшила число внутримозговых кровоизлияний на 63%.
• RESPECT: интенсивный контроль ниже 120/80 мм рт. ст. в объединённом анализе снижал частоту повторного инсульта примерно на 22%.
• Метарегрессионный анализ: чем больше снижение давления, тем меньше повторных инсультов.

Отсюда главный вывод современных рекомендаций: после инсульта или транзиторной ишемической атаки снижение давления показано практически всем, у кого оно превышает целевой уровень, независимо от того, диагностирована ли у человека гипертония раньше⁴⁸.

Метарегрессионный анализ исследований вторичной профилактики показал: чем сильнее снижено систолическое давление, тем меньше риск повторного инсульта. Каждые 10 мм рт. ст. снижения соответствовали примерно трети меньшему числу повторных событий. При этом польза сохранялась вплоть до уровня около 120 мм рт. ст., что и стало основой современных целевых уровней⁸⁴.

Миф

Давление снижают только тем, у кого гипертония.

Факт

После инсульта снижение давления полезно даже при исходно «нормальных» цифрах около 130–139 мм рт. ст. В исследовании PROGRESS польза терапии отмечалась и у людей без диагноза гипертонии, а цели после инсульта строже, чем у здоровых.

Часть 2. Давление в остром периоде

2.1. Почему в первые сутки его не спешат снижать

В первые часы и дни инсульта давление повышается у 70–80% пациентов. Это во многом защитная реакция: в пенумбре (зоне ишемии вокруг очага) нарушена ауторегуляция, и кровоток пассивно зависит от давления. Резкое снижение может уменьшить кровоснабжение полутени и расширить инфаркт⁹¹⁰.

Причины подъёма давления в остром периоде разные: боль, стресс, переполненный мочевой пузырь, тошнота, повышение внутричерепного давления, а также сама гипертония, существовавшая до инсульта. Поэтому прежде чем назначать препараты, врачи устраняют эти провоцирующие факторы. Часто этого оказывается достаточно, чтобы давление снизилось само¹⁰⁹.

Поэтому тактика в остром периоде зависит от ситуации:

• Без тромболизиса давление снижают только при уровне выше 220/120 мм рт. ст. и не более чем на 15% за первые сутки.
• Перед тромболизисом давление должно быть не выше 185/110 мм рт. ст.
• После тромболизиса и тромбэкстракции его удерживают не выше 180/105 мм рт. ст. в течение 24 часов.
• При внутримозговом кровоизлиянии систолическое давление обычно снижают до 140 мм рт. ст., избегая падения ниже 110–120.
• При сопутствующих состояниях — расслоении аорты, остром инфаркте, отёке лёгких — цели определяются этими состояниями.

У многих пациентов давление снижается само за 7–10 дней без лечения, по мере стабилизации состояния. Для экстренного снижения используют внутривенные препараты короткого действия с предсказуемым эффектом — урапидил, эналаприлат или никардипин, а не таблетки под язык, дающие непредсказуемое падение давления⁹.

При внутримозговом кровоизлиянии тактика иная. Здесь давление снижают активнее, обычно до систолического уровня около 140 мм рт. ст., чтобы уменьшить рост гематомы. Эта цель подтверждена исследованиями INTERACT, но и здесь важна плавность: слишком резкое снижение более чем на 70 мм рт. ст. за короткое время связано с худшими исходами⁹⁵.

Миф

При инсульте нужно быстро сбить давление таблеткой каптоприла или нифедипина под язык.

Факт

Резкое снижение давления в первые часы инсульта опасно: оно уменьшает кровоток в зоне ишемии и может увеличить очаг. Нифедипин короткого действия под язык при инсульте не применяется. Давление снижают врачи внутривенными препаратами и только при определённых показаниях.

2.2. Когда начинать постоянную терапию

Если человек принимал препараты от давления до инсульта, их обычно возобновляют в первые дни, как только он может глотать и состояние стабильно. Исследования показали, что длительный перерыв в приёме не приносит пользы, а раннее возобновление безопасно у большинства пациентов. При нарушении глотания препараты временно вводят другими путями⁹¹⁰.

При подборе стартовой схемы врач учитывает тип инсульта, возраст, функцию почек, наличие диабета, болезней сердца и стеноза сонных артерий. При выраженном двустороннем стенозе давление снижают осторожнее, пока не решён вопрос об операции. После устранения стеноза можно переходить к обычным целевым уровням⁹¹⁰.

Длительную антигипертензивную терапию начинают или возобновляют, когда состояние стабилизировалось. Исследования раннего снижения давления, например CATIS, не показали ни пользы, ни вреда в первые дни, поэтому единого срока нет. Общие ориентиры⁴⁹:

• Пациентам, принимавшим препараты до инсульта, их возобновляют через 24–72 часа при стабильном неврологическом статусе.
• Новым пациентам терапию начинают до выписки из стационара.
• При нарушении глотания используют растворимые формы или откладывают таблетированные препараты до восстановления глотания.
• При выраженном стенозе обеих сонных артерий снижение проводят особенно постепенно под наблюдением.

Часть 3. Целевые уровни

3.1. До каких цифр снижать

За целевыми цифрами стоит логика исследований. В исследовании SPRINT у людей высокого сердечно-сосудистого риска целевое систолическое давление ниже 120 мм рт. ст. снизило частоту сердечно-сосудистых событий и смертность по сравнению с целью ниже 140 мм рт. ст. Хотя в него не включали людей после инсульта, его результаты повлияли на пересмотр целевых уровней для всех групп высокого риска³⁴.

Цели лечения после инсульта в разных рекомендациях близки. Российские клинические рекомендации по артериальной гипертензии, европейские 2024 года и американские рекомендации по вторичной профилактике инсульта сходятся на целевом уровне ниже 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости¹¹³⁴. Конкретные ориентиры выглядят так:

• Для большинства пациентов после инсульта систолическое давление — 120–129 мм рт. ст.
• Диастолическое давление — 70–79 мм рт. ст.
• Для людей 65 лет и старше в российских рекомендациях допускается систолическое 130–139 мм рт. ст.
• При хорошей переносимости у пожилых возможно снижение до 120–129 мм рт. ст.
• Систолическое давление ниже 120 мм рт. ст. рутинно не рекомендуется.

Европейские рекомендации 2024 года ввели принцип «настолько низко, насколько разумно достижимо». Он означает, что цель 120–129 мм рт. ст. стремятся достичь у всех, кто переносит лечение без головокружений и обмороков, а у ослабленных и очень пожилых людей её смягчают индивидуально³.

В исследовании RESPECT, проведённом в Японии именно у людей после инсульта, интенсивное снижение давления до уровня ниже 120/80 мм рт. ст. сопровождалось меньшим числом повторных инсультов. Объединённый с другими работами анализ подтвердил: более низкая цель у перенёсших инсульт выгодна, если она достигается без выраженных побочных эффектов³⁸.

3.2. Когда цель индивидуализируют

Индивидуализация не означает отказа от лечения. Даже у очень пожилых людей снижение давления приносит пользу: в исследовании HYVET у людей старше 80 лет лечение уменьшило частоту инсульта и смертность. Разница лишь в том, что цели ставят мягче и повышают дозы медленнее, внимательно следя за самочувствием¹¹³.

Жёсткий контроль давления подходит не всем. В ряде ситуаций врач сознательно выбирает более мягкую цель или медленный темп снижения:

• Выраженный стеноз или окклюзия обеих сонных артерий с признаками недостаточности кровотока.
• Ортостатическая гипотензия (падение давления при вставании) с обмороками.
• Старческая астения и высокий риск падений.
• Тяжёлая хроническая болезнь почек с колебаниями функции.
• Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни.

Отдельно стоит вопрос когнитивных функций. Существует опасение, что низкое давление ухудшает питание мозга у пожилых. Однако исследование SPRINT MIND показало, что интенсивный контроль давления снижал частоту умеренных когнитивных нарушений. Российские рекомендации по когнитивным расстройствам у пожилых также рассматривают контроль гипертонии как основу профилактики деменции⁶.

Исследование SPRINT MIND дало обнадёживающий результат: у пациентов с интенсивным контролем давления реже развивались умеренные когнитивные нарушения, а на МРТ медленнее нарастали изменения белого вещества. Это подтверждает, что хорошо контролируемое давление защищает не только от инсульта, но и от сосудистой деменции⁶³.

Часть 4. Препараты

4.1. Основные классы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина действуют на ренин-ангиотензиновую систему — гормональный механизм, который сужает сосуды и задерживает соль и воду. Антагонисты кальция расслабляют мышечный слой артерий. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики выводят избыток натрия и воды. Сочетание разных механизмов даёт более мощный эффект¹¹¹².

Для лечения гипертонии после инсульта используют пять основных классов препаратов. Первые четыре обладают наилучшей доказательной базой по защите мозга¹¹⁷¹³:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — блокируют образование сосудосуживающего гормона ангиотензина II.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) — препятствуют действию этого гормона на сосуды.
• Дигидропиридиновые антагонисты кальция — расширяют артерии, блокируя кальциевые каналы в их стенке.
• Тиазидные и тиазидоподобные диуретики — выводят натрий и воду и снижают тонус сосудов.
• Бета-адреноблокаторы — урежают пульс и снижают сердечный выброс, но защищают от инсульта слабее.

Метаанализы показывают, что антагонисты кальция и диуретики немного лучше других классов защищают именно от инсульта, а бета-блокаторы, особенно атенолол, уступают остальным. Кроме того, антагонисты кальция уменьшают колебания давления между визитами, которые сами по себе связаны с риском инсульта²¹².

Для людей с диабетом, хронической болезнью почек и белком в моче предпочтение отдают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам рецепторов ангиотензина: они дополнительно защищают почки. Сочетать эти два класса между собой нельзя — это повышает риск поражения почек и нарушений калия без выигрыша в защите от инсульта¹¹¹².

Ключевым исследованием стал PROGRESS: у 6105 человек после инсульта или транзиторной ишемической атаки комбинация периндоприла и индапамида снизила риск повторного инсульта на 43% по сравнению с плацебо. Польза проявилась и у людей с исходно нормальным давлением. Периндоприл без диуретика давал значительно меньший эффект, что подчеркнуло важность комбинированной терапии¹²⁴.

4.2. Комбинации и таблетки «два в одном»

Логика ранней комбинации проста. Каждый препарат в стартовой дозе снижает систолическое давление примерно на 8–10 мм рт. ст. Увеличение дозы одного препарата добавляет немного, зато усиливает побочные эффекты. Сочетание двух препаратов в небольших дозах даёт эффект, сравнимый с суммой их действий, и при этом переносится лучше¹¹³.

Большинству пациентов после инсульта одного препарата недостаточно. Российские и европейские рекомендации предлагают начинать лечение сразу с комбинации двух препаратов в малых дозах, желательно в одной таблетке. Принципы комбинированной терапии¹¹³:

• Стартовая комбинация — иАПФ или сартан с антагонистом кальция либо с тиазидоподобным диуретиком.
• При недостаточном эффекте — тройная комбинация: блокатор ренин-ангиотензиновой системы, антагонист кальция и диуретик.
• При резистентной гипертонии четвёртым препаратом добавляют спиронолактон.
• Нельзя сочетать иАПФ с сартаном: это повышает риск гиперкалиемии и почечной недостаточности без дополнительной пользы.
• Фиксированные комбинации в одной таблетке повышают приверженность на 20–30%.

Миф

Лучше лечиться одним препаратом, а комбинации — это слишком много химии.

Факт

Две половинные дозы разных препаратов снижают давление сильнее и вызывают меньше побочных эффектов, чем одна полная доза. Фиксированная комбинация в одной таблетке уменьшает число принимаемых таблеток и повышает шанс достичь цели.

4.3. Когда оправданы бета-блокаторы и другие препараты

Бета-адреноблокаторы в целом хуже других классов защищают от инсульта, особенно атенолол. Однако если у человека есть ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт, сердечная недостаточность или фибрилляция предсердий с частым пульсом, эти препараты нужны для лечения сердца. В таких случаях их сочетают с основными классами, а не заменяют ими¹¹¹².

Бета-адреноблокаторы не относят к препаратам первой линии для профилактики инсульта, но у многих пациентов они необходимы по сопутствующим показаниям. Их назначают в следующих случаях¹²:

• Фибрилляция предсердий с необходимостью контролировать частоту пульса.
• Перенесённый инфаркт миокарда или стенокардия.
• Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса.
• Беременность или её планирование у молодых женщин с гипертонией, когда блокаторы ренин-ангиотензиновой системы противопоказаны.

Препараты центрального действия, например моксонидин, и альфа-адреноблокаторы, например доксазозин, используют как дополнительные при недостаточном эффекте основных схем. Выбор конкретного препарата учитывает также функцию почек, уровень калия, сахарный диабет, подагру и состояние предстательной железы¹¹¹⁴.

Отдельно стоит сказать о каптоприле и нифедипине короткого действия, которые многие держат дома «на случай криза». Они вызывают резкое и непредсказуемое падение давления, опасное после инсульта. Правильная стратегия — стабильное давление на постоянной терапии, а при подъёме — действовать по плану, заранее согласованному с врачом¹²¹¹.

Таблица 1. Сравнение классов антигипертензивных препаратов после инсульта

Часть 5. Контроль дома и образ жизни

5.1. Как правильно измерять давление

У многих людей давление в кабинете врача выше, чем дома, — это называют гипертонией белого халата. Бывает и обратное: в поликлинике цифры нормальные, а дома или ночью повышенные — маскированная гипертония. Она особенно опасна, потому что остаётся незамеченной. Домашние измерения и суточное мониторирование помогают выявить оба варианта¹¹¹³.

Для домашних измерений подходят автоматические тонометры с манжетой на плечо. Запястные приборы менее точны, особенно у пожилых. Размер манжеты должен соответствовать окружности руки: слишком узкая манжета завышает показатели. Приносить тонометр на приём к врачу полезно, чтобы сверить его показания с медицинским прибором¹¹¹³.

Оценка лечения по случайным измерениям в поликлинике ненадёжна. Домашнее измерение даёт более точную картину и помогает выявить как недостаточный эффект, так и чрезмерное снижение. Порог гипертонии для домашних измерений — среднее 135/85 мм рт. ст. и выше¹¹¹³. Правильная техника:

1. Используйте проверенный автоматический тонометр с манжетой на плечо подходящего размера.
2. Отдохните 5 минут сидя, опираясь на спинку стула, ноги не скрещены.
3. Положите руку на стол так, чтобы манжета была на уровне сердца.
4. Сделайте два измерения с интервалом в 1–2 минуты и запишите оба.
5. Измеряйте утром до приёма таблеток и вечером в течение 7 дней перед визитом к врачу.
6. Не измеряйте давление сразу после кофе, курения и физической нагрузки.

После инсульта с гемипарезом (слабостью половины тела) давление лучше измерять на здоровой руке, а при значимой разнице между руками — на той, где оно выше. Разница более 15 мм рт. ст. сама по себе требует обследования подключичных артерий¹⁰.

Суточное мониторирование артериального давления — ношение автоматического тонометра в течение 24 часов — показывает давление во время сна. В норме ночью оно снижается на 10–20%. Если ночного снижения нет или давление ночью даже выше дневного, риск повторного инсульта возрастает, и врач может перенести часть препаратов на вечер¹¹³.

5.2. Образ жизни: сколько миллиметров он даёт

Самый мощный немедикаментозный инструмент — ограничение соли. Средний житель России потребляет 10–12 г соли в день при рекомендуемых не более 5 г. Большая часть соли поступает не из солонки, а из хлеба, колбас, сыров, консервов и готовых блюд. Исследования показали, что замена обычной соли на смесь с калием снижает риск инсульта у людей после инсульта⁷¹¹.

Физическая активность после инсульта подбирается с учётом возможностей человека. Даже ходьба по 30 минут в день пять раз в неделю снижает систолическое давление на 4–8 мм рт. ст. Снижение массы тела на каждый килограмм уменьшает давление примерно на 1 мм рт. ст. Ограничение алкоголя и отказ от курения дополняют этот эффект⁷³.

Изменение образа жизни не заменяет препараты после инсульта, но усиливает их действие и иногда позволяет уменьшить число таблеток. Ориентировочный вклад отдельных мер в снижение систолического давления¹¹⁷:

• Ограничение соли до 5 г в сутки — примерно на 5 мм рт. ст.
• Питание по системе DASH с овощами, фруктами и нежирными молочными продуктами — на 8–11 мм рт. ст.
• Снижение массы тела — примерно на 1 мм рт. ст. на каждый килограмм.
• Регулярная аэробная нагрузка — на 4–8 мм рт. ст.
• Ограничение алкоголя — на 3–4 мм рт. ст.
• Отказ от курения — снижает общий сосудистый риск, хотя прямое влияние на давление невелико.

5.3. Почему давление не удаётся контролировать

Прежде чем признать гипертонию резистентной, врач проверяет, действительно ли пациент принимает все препараты, правильно ли измеряется давление и нет ли веществ, повышающих его, — нестероидных противовоспалительных средств, сосудосуживающих капель в нос, избытка алкоголя. Нередко после устранения этих причин давление приходит в норму без дополнительных лекарств¹¹³.

При истинной резистентной гипертонии четвёртым препаратом чаще всего добавляют спиронолактон — антагонист альдостерона. Исследование PATHWAY-2 показало его преимущество перед другими вариантами. Одновременно исключают вторичные причины гипертонии: первичный гиперальдостеронизм, стеноз почечных артерий, синдром ночного апноэ (остановки дыхания во сне)¹¹³.

Если давление остаётся выше цели на трёх препаратах в полных дозах, включая диуретик, говорят о резистентной гипертонии. Прежде чем добавлять новые лекарства, врач ищет причины неудачи¹¹¹²:

• Пропуск таблеток — самая частая причина: от трети до половины пациентов принимают препараты нерегулярно.
• Избыток соли в питании.
• Приём нестероидных противовоспалительных средств, деконгестантов, гормональных контрацептивов.
• Синдром обструктивного апноэ сна — остановки дыхания во сне с храпом.
• Вторичные причины: первичный гиперальдостеронизм, стеноз почечных артерий, болезни щитовидной железы.
• Ошибки измерения, включая неподходящую манжету и «гипертонию белого халата».

5.4. Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия опасна падениями, а для перенёсшего инсульт человека падение может означать перелом шейки бедра или травму головы. Кроме того, при резком снижении давления ухудшается кровоснабжение мозга, особенно при сохраняющемся стенозе сонных артерий. Поэтому давление у пожилых пациентов стоит измерять не только сидя, но и через 1–3 минуты после вставания¹¹¹².

Обратная проблема — чрезмерное падение давления при вставании. Она встречается у пожилых, при сахарном диабете и после инсульта и повышает риск падений и переломов. Её подозревают по характерным признакам⁶:

• Головокружение или «потемнение в глазах» в первые минуты после вставания.
• Слабость в ногах и неустойчивость.
• Обмороки или предобморочные состояния.
• Падение систолического давления на 20 мм рт. ст. и более через 3 минуты стояния.

При таких симптомах не нужно самостоятельно отменять препараты. Врач пересматривает схему: переносит часть доз на вечер, уменьшает диуретики и альфа-блокаторы, оценивает водный режим. Пациенту советуют вставать медленно, посидеть на краю кровати перед подъёмом и пить достаточно жидкости.

Миф

Если давление не беспокоит и голова не болит, значит, оно в норме.

Факт

Повышенное давление в большинстве случаев не вызывает никаких ощущений, а головная боль плохо отражает его уровень. Единственный способ узнать давление — измерить его тонометром, поэтому после инсульта нужны регулярные домашние измерения.

ВАЖНО:

Не отменяйте препараты от давления, если оно «нормализовалось». Нормальное давление на фоне лечения — результат действия таблеток: после отмены оно возвращается к прежнему уровню за дни или недели, а с ним возвращается и риск повторного инсульта.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях. Выбор препарата, дозы и комбинации определяет только лечащий врач в соответствии с клиническими рекомендациями.

Таблица 2. Основные антигипертензивные препараты и дозировки

Ассортимент воспроизведённых препаратов и фиксированных комбинаций постоянно расширяется. Замена одного торгового наименования на другое с тем же действующим веществом допустима, но при этом стоит внимательно следить за давлением первые недели. Зарегистрированные формы можно проверить в Государственном реестре лекарственных средств¹⁴.

Лечение давления пожизненное. Это не означает, что схема остаётся неизменной: с возрастом, при похудении, изменении функции почек или появлении новых болезней врач корректирует препараты и дозы. Но полностью отказаться от лечения после инсульта удаётся крайне редко, и самостоятельная отмена при «хороших цифрах» — частая причина повторных событий¹¹⁹.

Пошаговый план контроля давления после инсульта

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к врачу, если появились:

Давление выше 180/120 мм рт. ст. с головной болью, тошнотой или нарушением зрения.

Новая слабость в руке или ноге, перекос лица или нарушение речи.

Боль или давление в груди, одышка.

Обморок или потеря сознания.

Внезапное сильное головокружение с неустойчивостью.

Отёк языка, губ или горла на фоне приёма ингибиторов АПФ.

Источники

1. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Neurology. Великобритания, 2021.
2. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. Великобритания, 2016.
3. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Society of Cardiology. Европейский союз, 2024.
4. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. American Heart Association, American Stroke Association. США, 2021.
5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
6. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Россия, 2020.
7. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. World Health Organization. Швейцария, 2021.
8. Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. Hypertension. США, 2017.
9. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
10. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
11. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых». Российское кардиологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
12. Шляхто Е.В. (ред.). Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
13. Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2023.
14. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Схему лечения артериальной гипертонии подбирает только лечащий врач. При признаках инсульта или гипертонического криза немедленно вызывайте скорую помощь.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций