Антикоагулянты для профилактики инсульта при мерцательной аритмии

30 сентября, 2026

21 минута

Антикоагулянты для профилактики инсульта при мерцательной аритмии

Рубрика: Неврология

Термины: Апиксабан Варфарин Дабигатран Идаруцизумаб Инсульт Ишемический инсульт Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) Ривароксабан Фибрилляция предсердий (ФП; «мерцательная аритмия») Эдоксабан

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об антикоагулянтах для профилактики инсульта у людей с мерцательной аритмией. Почему при фибрилляции предсердий аспирин не защищает мозг, чем варфарин отличается от апиксабана, ривароксабана и дабигатрана, как подобрать дозу при болезни почек и когда начинать лечение после уже случившегося инсульта?

Мы разберём, откуда при аритмии берутся тромбы и почему инсульты при ней особенно тяжёлые. Расскажем, как врачи оценивают риск по шкале CHA2DS2-VASc и риск кровотечений по шкале HAS-BLED, что показали крупные исследования, в каких случаях допустим только варфарин и как снижать дозы. Отдельно поговорим о сроках после инсульта, взаимодействиях, пропуске таблеток и подготовке к операциям.

В конце вас ждут сравнительная таблица препаратов, таблица дозировок в ознакомительных целях, пошаговый план, список тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему аритмия ведёт к инсульту

1.1. Как рождается тромб в предсердии

Фибрилляция предсердий, в быту — мерцательная аритмия, — нарушение ритма, при котором предсердия не сокращаются, а хаотично подёргиваются с частотой 350–600 импульсов в минуту. Она встречается у 2–4% взрослых, а после 80 лет — примерно у каждого десятого. Аритмия повышает риск ишемического инсульта примерно в пять раз¹².

Фибрилляция предсердий — самое частое устойчивое нарушение ритма. Её распространённость резко растёт с возрастом: у людей моложе 50 лет она встречается редко, а после 80 лет — примерно у каждого десятого. Сама по себе аритмия ощущается по-разному: одни чувствуют сердцебиение и одышку, другие не замечают её годами, и первым проявлением болезни становится инсульт¹³.

Со временем фибрилляция меняет и само предсердие. Его стенки растягиваются, в них разрастается соединительная ткань, а внутренняя оболочка теряет свои противосвёртывающие свойства. Эти изменения называют атриопатией. Они объясняют, почему риск инсульта сохраняется даже после успешного восстановления ритма, и почему антикоагулянты продолжают после кардиоверсии и абляции²³.

Механизм тромбообразования описывают через три условия, известные как триада Вирхова. При фибрилляции предсердий присутствуют все три:

Замедление кровотока: кровь застаивается в неподвижном предсердии.
Повреждение внутренней оболочки предсердия и его структурная перестройка.
Повышенная свёртываемость крови на фоне воспаления и активации тромбоцитов.

Около 90% тромбов при неклапанной фибрилляции предсердий образуется в ушке левого предсердия — небольшом слепом кармане, где кровоток особенно медленный. Оторвавшись, сгусток с током крови попадает в артерии мозга. Такие тромбы крупные, поэтому кардиоэмболические инсульты чаще закупоривают крупные артерии и протекают тяжелее: смертность за первый месяц примерно в два раза выше, чем при других подтипах³⁴.

Термин «неклапанная» означает, что аритмия не связана с механическим протезом клапана или умеренным и тяжёлым митральным стенозом. Именно для таких пациентов изучены прямые оральные антикоагулянты. При механическом клапане и выраженном митральном стенозе ситуация другая, и там по-прежнему используется только варфарин¹².

Кардиоэмболические инсульты, вызванные фибрилляцией предсердий, в среднем тяжелее других ишемических инсультов. Тромб из предсердия обычно крупный и закупоривает большую артерию мозга целиком. Поэтому такие инсульты чаще приводят к смерти и тяжёлой инвалидности, а риск повторного события без лечения составляет несколько процентов в год⁵⁴.

1.2. Скрытая аритмия

Поэтому поиск аритмии после инсульта неясной причины превратился в отдельную задачу. Обычное суточное мониторирование выявляет её лишь у небольшой доли пациентов. Исследования с имплантируемыми регистраторами ритма, которые записывают электрокардиограмму месяцами и годами, показали, что при длительном наблюдении скрытая фибрилляция находится значительно чаще²⁵.

Нередко фибрилляцию предсердий впервые обнаруживают уже после инсульта. Приступы могут быть короткими и бессимптомными. Поэтому всем пациентам с ишемическим инсультом неустановленной причины рекомендуют длительный мониторинг ритма. Для поиска скрытой аритмии используют несколько методов⁵:

Мониторирование ЭКГ в стационаре не менее 24–72 часов.
Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 1–7 суток.
Носимые регистраторы и ЭКГ-патчи на 14–30 дней.
Имплантируемые петлевые регистраторы, работающие до 3 лет.
Проверку пульса и смарт-часов с функцией ЭКГ с обязательным подтверждением врачом.

Миф

Если аритмия бывает только приступами, антикоагулянты не нужны.

Факт

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий несёт риск инсульта, сопоставимый с постоянной. Решение о назначении антикоагулянтов принимают по шкале риска, а не по форме аритмии и не по частоте приступов.

Часть 2. Как оценивают риски

2.1. Шкала риска инсульта

Шкала построена на данных многолетних наблюдений: чем больше баллов, тем выше годовой риск инсульта без лечения. При нуле баллов он минимален, а при сумме 5–6 баллов приближается к 7–10% в год. Человек, уже перенёсший инсульт или транзиторную ишемическую атаку, сразу получает 2 балла, и антикоагулянты ему показаны практически всегда²¹.

Для оценки риска инсульта используется шкала CHA2DS2-VASc, название которой образовано первыми буквами английских обозначений факторов риска. В Европейских рекомендациях 2024 года из неё исключили женский пол, и шкала стала называться CHA2DS2-VA². Баллы начисляются так:

Хроническая сердечная недостаточность или снижение сократимости левого желудочка — 1 балл.
Артериальная гипертония — 1 балл.
Возраст 75 лет и старше — 2 балла.
Сахарный диабет — 1 балл.
Перенесённый инсульт, транзиторная атака или тромбоэмболия — 2 балла.
Сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, бляшки в аорте — 1 балл.
Возраст 65–74 года — 1 балл.
Женский пол — 1 балл в классической версии шкалы.

При сумме 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VA антикоагулянты рекомендованы, при 1 балле — должны быть рассмотрены. Любой пациент, уже перенёсший инсульт, автоматически получает минимум 2 балла, поэтому вопрос для него стоит не «назначать ли», а «какой препарат и когда начать»²⁶.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2024 года женский пол исключён из подсчёта, поэтому шкала получила название CHA2DS2-VA. Эксперты пришли к выводу, что женский пол сам по себе лишь модифицирует риск, а его учёт без других факторов приводил к лишним назначениям. Российские рекомендации также ориентируются на совокупность факторов, а не на один пол²¹.

2.2. Шкала риска кровотечений

Смысл шкалы — не поиск повода отказаться от лечения, а выявление устранимых факторов риска. Неконтролируемое давление, злоупотребление алкоголем, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, лабильное международное нормализованное отношение на варфарине — всё это можно исправить. После коррекции риск кровотечения снижается, а защита от инсульта сохраняется²³.

Риск кровотечений оценивают по шкале HAS-BLED. Сумма 3 и более баллов означает повышенный риск, но не является противопоказанием к антикоагулянтам. Её смысл — найти факторы, которые можно исправить. К устранимым факторам риска относятся¹⁷:

Неконтролируемая артериальная гипертония с систолическим давлением выше 160 мм рт. ст.
Нестабильное международное нормализованное отношение на варфарине.
Сопутствующий приём аспирина или нестероидных противовоспалительных средств.
Злоупотребление алкоголем — 8 и более порций в неделю.
Анемия и тромбоцитопения.

Миф

Пожилым людям, которые часто падают, антикоагулянты опасны, их лучше не назначать.

Факт

Расчёты показывают, что польза антикоагулянтов перевешивает риск внутричерепной гематомы, если человек падает реже нескольких сотен раз в год. Падения требуют профилактики, коррекции зрения и обуви, но сами по себе не служат причиной отказа от защиты от инсульта.

Часть 3. Препараты

3.1. Варфарин

Варфарин — антагонист витамина K. Он подавляет в печени синтез факторов свёртывания II, VII, IX и X. Метаанализы показали, что варфарин снижает риск инсульта при фибрилляции предсердий примерно на 64%, тогда как аспирин — лишь примерно на 22%. Поэтому аспирин для профилактики инсульта при аритмии в современных рекомендациях не применяется²⁸.

Варфарин применяется с 1950-х годов и остаётся одним из самых изученных препаратов в медицине. По данным метаанализов, при фибрилляции предсердий он снижает риск инсульта примерно на две трети по сравнению с отсутствием лечения, тогда как аспирин — лишь примерно на пятую часть. Эта разница и сделала антикоагулянты основой профилактики³¹.

Варфарин эффективен, но неудобен. Его ключевые особенности:

Необходим регулярный контроль международного нормализованного отношения с целевым диапазоном 2,0–3,0.
Эффект развивается за 5–7 дней и сохраняется столько же после отмены.
Действие зависит от количества витамина K в пище, поэтому рацион должен быть стабильным.
Препарат взаимодействует с десятками лекарств, включая антибиотики и амиодарон.
Защита надёжна, если международное нормализованное отношение находится в целевом диапазоне не менее 70% времени.

Существуют ситуации, где варфарин остаётся единственным вариантом. Это механические протезы клапанов сердца и умеренный или тяжёлый митральный стеноз, чаще ревматический. При механических клапанах дабигатран увеличивал тромбозы и кровотечения, а при ревматической фибрилляции предсердий ривароксабан оказался хуже варфарина²⁶.

На действие варфарина влияет питание. Продукты, богатые витамином K, — шпинат, брокколи, капуста, зелень — ослабляют эффект препарата. Отказываться от них не нужно: важно есть их примерно в одинаковом количестве, без резких изменений рациона. Алкоголь, антибиотики и многие другие лекарства, наоборот, способны усиливать действие варфарина³⁹.

Контроль варфарина требует регулярных анализов на международное нормализованное отношение (показатель свёртываемости крови). Целевой диапазон — 2,0–3,0. Качество лечения оценивают по доле времени в этом диапазоне: хорошим результатом считается более 70%. Если стабильно удерживать показатель не удаётся, пациента переводят на прямой оральный антикоагулянт¹³.

3.2. Прямые оральные антикоагулянты

Прямые оральные антикоагулянты действуют на конкретный фактор свёртывания. Дабигатран блокирует тромбин (фактор IIa), а ривароксабан, апиксабан и эдоксабан — активированный фактор X. Эти препараты сравнивали с варфарином в исследованиях RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE и ENGAGE AF-TIMI 48 с общим числом участников более 70 тысяч¹⁰.

Механизм действия определяет и важное практическое свойство. Прямые антикоагулянты имеют короткий период полувыведения — около 12 часов, поэтому их действие быстро начинается и быстро заканчивается. Это облегчает подготовку к операциям, но требует строгой регулярности приёма: организм не имеет «запаса» препарата, как при варфарине⁷¹⁰.

Основой для их внедрения стали четыре крупных исследования с участием более 70 тысяч пациентов: RE-LY для дабигатрана, ROCKET AF для ривароксабана, ARISTOTLE для апиксабана и ENGAGE AF-TIMI 48 для эдоксабана. В каждом новый препарат сравнивали с варфарином по частоте инсульта, системной эмболии и кровотечений¹⁰.

Метаанализ этих исследований показал преимущества новых препаратов по нескольким параметрам:

Частота инсульта и системных эмболий ниже на 19%.
Частота внутричерепных кровоизлияний ниже примерно в два раза.
Общая смертность ниже на 10%.
Желудочно-кишечные кровотечения несколько чаще, особенно на высоких дозах дабигатрана и эдоксабана.
Не нужен регулярный контроль свёртываемости и строгая диета.

Благодаря этому все современные рекомендации отдают прямым оральным антикоагулянтам предпочтение перед варфарином у пациентов без механических клапанов и значимого митрального стеноза. Начало действия наступает через 2–4 часа после приёма, а после отмены эффект уходит за 1–2 суток, что упрощает подготовку к операциям²⁷.

Самое важное преимущество — снижение числа внутричерепных кровоизлияний примерно вдвое. Это самое опасное осложнение антикоагулянтной терапии, и именно оно чаще всего пугает пациентов и врачей. Кроме того, новые препараты начинают действовать через несколько часов после первой таблетки и не требуют подбора дозы по анализам¹⁰².

Для прямых оральных антикоагулянтов существуют противопоказания и ограничения, при которых выбирают варфарин или иной подход:

Механический протез клапана сердца.
Умеренный или тяжёлый митральный стеноз.
Клиренс креатинина ниже 15 мл/мин или диализ, для дабигатрана — ниже 30 мл/мин.
Беременность и грудное вскармливание.
Приём сильных индукторов ферментов, таких как рифампицин, карбамазепин и препараты зверобоя.
Антифосфолипидный синдром с тройной позитивностью.

3.3. Как врач выбирает конкретный препарат

Прямых сравнений новых антикоагулянтов между собой в крупных рандомизированных исследованиях нет, поэтому выбор строится на косвенных данных, особенностях пациента и удобстве приёма. Наблюдательные исследования и регистры чаще всего показывают наименьшую частоту кровотечений у апиксабана, однако это не абсолютное правило²⁷.

Наблюдательные исследования на больших базах данных дают дополнительную информацию. В них апиксабан обычно ассоциируется с меньшим числом желудочно-кишечных кровотечений, чем ривароксабан и дабигатран. Однако такие данные не так надёжны, как рандомизированные исследования, поэтому выбор всё равно делается индивидуально⁷².

Часто решающим оказывается удобство. Ривароксабан и эдоксабан принимают один раз в день, апиксабан и дабигатран — два раза. Однократный приём проще для людей с плотным графиком, но пропуск единственной дозы оставляет без защиты на более долгий срок. Двукратный приём даёт более ровную концентрацию препарата в крови⁷².

При выборе конкретного препарата врач учитывает ряд обстоятельств:

Функцию почек: при сниженном клиренсе креатинина предпочтительны апиксабан и ривароксабан, а не дабигатран.
Желудочно-кишечные кровотечения в прошлом: апиксабан обычно предпочтительнее высоких доз дабигатрана и эдоксабана.
Удобство: однократный приём ривароксабана и эдоксабана помогает людям, которые забывают вечернюю таблетку.
Диспепсию: дабигатран чаще вызывает изжогу и боли в животе.
Сопутствующие препараты и возможность их взаимодействия.
Стоимость лечения и доступность препарата по льготе.

Отдельная проблема — необоснованное снижение дозы. В регистрах до трети пациентов получают уменьшенные дозы без формальных критериев, «на всякий случай». Такая практика не снижает кровотечения, но увеличивает частоту инсультов. Сниженные дозы назначают строго по критериям, указанным в инструкции⁷.

Критерии снижения дозы строго определены для каждого препарата. Например, для апиксабана дозу уменьшают до 2,5 мг дважды в день при наличии двух из трёх признаков: возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и меньше, креатинин 133 мкмоль/л и выше. Для ривароксабана и дабигатрана ориентируются прежде всего на функцию почек⁷¹¹.

Миф

Меньшая доза антикоагулянта безопаснее, поэтому пожилым лучше сразу назначать половинную.

Факт

Снижение дозы допустимо только при определённых сочетаниях возраста, массы тела, функции почек и лекарственных взаимодействий. Необоснованно низкая доза не уменьшает число кровотечений, но повышает риск инсульта и смерти.

Таблица 1. Сравнение антикоагулянтов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

Показатель	Варфарин	Дабигатран	Ривароксабан	Апиксабан	Эдоксабан
Механизм	Антагонист витамина K	Прямой ингибитор тромбина	Ингибитор фактора Xa	Ингибитор фактора Xa	Ингибитор фактора Xa
Приём	1 раз в сутки	2 раза в сутки	1 раз в сутки с едой	2 раза в сутки	1 раз в сутки
Лабораторный контроль	Регулярно по МНО	Не требуется	Не требуется	Не требуется	Не требуется
Выведение почками	Минимальное	Около 80%	Около 35%	Около 27%	Около 50%
Ключевое исследование	Исторические плацебо-контролируемые	RE-LY	ROCKET AF	ARISTOTLE	ENGAGE AF-TIMI 48
Главный результат против варфарина	Эталон сравнения	Доза 150 мг снижает инсульты, 110 мг — кровотечения	Не хуже по эффективности, меньше смертельных кровотечений	Меньше инсультов, кровотечений и смертей	Не хуже по эффективности, меньше кровотечений
Антидот	Витамин K и концентрат протромбинового комплекса	Идаруцизумаб	Андексанет альфа, концентрат протромбинового комплекса	Андексанет альфа, концентрат протромбинового комплекса	Концентрат протромбинового комплекса

Часть 4. Антикоагулянты после инсульта

4.1. Когда начинать

Главная дилемма — время старта. Ранний приём защищает от повторной эмболии, риск которой в первые две недели составляет, по разным данным, от 0,5 до 1,3% в день. Но в свежем очаге инфаркта возможна геморрагическая трансформация (пропитывание очага кровью). Долгое время ориентировались на эмпирическое правило «1–3–6–12 дней» в зависимости от тяжести⁵⁹.

Решение о старте антикоагулянта принимает невролог с учётом размера инфаркта на томографии. Чем больше очаг, тем выше риск геморрагической трансформации — пропитывания зоны инфаркта кровью. Поэтому при обширных инсультах начинать приём всё же стараются позже, чем при небольших, хотя новые данные сократили и эти сроки⁵¹².

Раньше врачи опирались на эмпирическое правило «1–3–6–12 дней»: чем тяжелее инсульт, тем дольше откладывали начало антикоагулянта. Это правило не было основано на рандомизированных данных и отражало осторожность экспертов. Новые исследования показали, что во многих случаях начинать можно значительно раньше¹²¹³.

Исследования последних лет пересмотрели сроки. Швейцарское ELAN сравнило раннее начало прямых оральных антикоагулянтов с поздним, британское OPTIMAS — старт в первые 4 дня со стартом через 7–14 дней. Ранний приём оказался не опаснее, а в ELAN частота повторных событий составила 2,9% против 4,1%, симптомные кровоизлияния — 0,2% в обеих группах¹²¹³.

Британское исследование OPTIMAS с участием более 3600 пациентов подтвердило: раннее начало в течение четырёх дней не уступает отсроченному по сумме ишемических событий и внутричерепных кровоизлияний. Это позволило сократить время, когда пациент остаётся без защиты, и начать антикоагулянты ещё в стационаре, под наблюдением врачей¹³.

Современные ориентиры по срокам начала прямых оральных антикоагулянтов выглядят так²¹²:

После транзиторной ишемической атаки — в первые сутки.
После малого или умеренного инсульта — в течение 48 часов.
После тяжёлого инсульта с большим очагом — на 6–7-й день.
При геморрагической трансформации на контрольной томографии — отсрочка по решению невролога.
До начала антикоагулянта при отсутствии противопоказаний назначают аспирин.

4.2. Если было кровоизлияние в мозг

Самая сложная ситуация — фибрилляция предсердий у человека, перенёсшего внутримозговое кровоизлияние. Отказ от антикоагулянтов оставляет высокий риск ишемического инсульта, а их назначение — риск повторного кровотечения. Решение принимается совместно неврологом и кардиологом с учётом причины кровоизлияния и данных МРТ⁶⁴.

Исследования последних лет, в том числе SoSTART и APACHE-AF, показали, что возобновление антикоагулянтов после внутримозгового кровоизлияния возможно у тщательно отобранных пациентов. Окончательных ответов пока нет, поэтому такие решения принимают совместно невролог, кардиолог и при необходимости нейрохирург²⁴.

При решении врачи оценивают причину кровоизлияния, его локализацию и признаки церебральной амилоидной ангиопатии (отложения белка амилоида в стенках сосудов мозга) на магнитно-резонансной томографии. Кровоизлияние на фоне высокого давления или передозировки варфарина несёт меньший риск повторения, чем связанное с амилоидной ангиопатией²⁴.

Альтернативой длительной антикоагуляции служит эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия — установка устройства, закрывающего «карман», где образуется большинство тромбов. Эта процедура рассматривается в ряде ситуаций:

Перенесённое внутричерепное кровоизлияние при высоком риске его повторения.
Повторные тяжёлые кровотечения на фоне антикоагулянтов.
Непереносимость всех доступных антикоагулянтов.
Инсульт, повторившийся несмотря на правильный приём препарата, в сочетании с высоким риском кровотечений.

Миф

При мерцательной аритмии можно обойтись аспирином — он безопаснее.

Факт

Аспирин снижает риск инсульта при фибрилляции предсердий лишь примерно на 22%. В исследовании AVERROES апиксабан снижал частоту инсульта с 3,7% до 1,6% в год по сравнению с аспирином при сопоставимой частоте больших кровотечений. Аспирин здесь не является безопасной альтернативой.

Часть 5. Жизнь на антикоагулянтах

5.1. Взаимодействия

Особенно важно помнить о нестероидных противовоспалительных препаратах — ибупрофене, диклофенаке, кеторолаке и других. В сочетании с антикоагулянтом они заметно повышают риск желудочно-кишечных кровотечений. При боли предпочтителен парацетамол в обычных дозах, а при необходимости противовоспалительного лечения решение принимает врач⁷³.

Прямые оральные антикоагулянты взаимодействуют с лекарствами меньше варфарина, но важные взаимодействия есть. Большинство из них связано с белком-переносчиком P-гликопротеином и печёночным ферментом CYP3A4. Особого внимания требуют⁷:

Амиодарон, дронедарон и верапамил — повышают концентрацию дабигатрана и эдоксабана.
Кларитромицин, кетоконазол, итраконазол — повышают уровень большинства препаратов.
Рифампицин, карбамазепин, фенитоин и зверобой — резко снижают уровень и эффективность.
Нестероидные противовоспалительные препараты — повышают риск желудочно-кишечных кровотечений.
Антиагреганты — добавляются только при строгих показаниях, например после стентирования коронарных артерий, и на ограниченный срок.

5.2. Как принимать и что делать при пропуске

Приверженность лечению здесь критична. Если варфарин за счёт долгого действия прощает случайный пропуск, то защита прямых антикоагулянтов ослабевает уже через 12–24 часа. Исследования показали, что у пациентов, регулярно пропускающих таблетки, риск инсульта заметно выше. Таблетница, напоминания и привязка к ежедневным делам помогают избежать пропусков⁷⁸.

Прямые оральные антикоагулянты выводятся быстро, поэтому пропуск таблетки уже через сутки оставляет человека без защиты. Приверженность здесь важнее, чем у варфарина. При пропуске дозы действуют по простым правилам⁷:

При приёме 1 раз в сутки пропущенную дозу принимают, если до следующей осталось более 12 часов, иначе пропускают.
При приёме 2 раза в сутки пропущенную дозу принимают, если до следующей осталось более 6 часов.
Двойную дозу для компенсации не принимают никогда.
Если неясно, была ли принята таблетка, при однократном приёме следующую принимают по графику, а при двукратном — пропущенную не принимают.
Ривароксабан в дозах 15 и 20 мг принимают строго во время еды, иначе он хуже всасывается.

5.3. Контроль и безопасность

Функцию почек проверяют не реже раза в год, а у пожилых и при хронической болезни почек — каждые 3–6 месяцев. Для расчёта дозы используют клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта, учитывающей возраст, массу тела и креатинин. Снижение функции почек при обезвоживании или остром заболевании может временно повысить концентрацию препарата¹¹⁷.

Каждому пациенту на антикоагулянтах полезно носить с собой карточку или запись в телефоне с названием препарата и дозой. В экстренной ситуации — при травме, потере сознания, необходимости срочной операции — эта информация помогает врачам скорой и приёмного отделения быстро выбрать правильную тактику⁷⁸.

Хотя свёртываемость крови на прямых оральных антикоагулянтах не контролируют, наблюдение за пациентом необходимо. Дозу рассчитывают по клиренсу креатинина по формуле Кокрофта — Голта, которая учитывает возраст, массу тела и креатинин крови¹¹⁷. Плановый контроль включает:

Общий анализ крови не реже 1 раза в год.
Креатинин и клиренс креатинина ежегодно, при клиренсе ниже 60 мл/мин — каждые 6 месяцев, ниже 30 — каждые 3 месяца.
Печёночные ферменты ежегодно.
Оценку приверженности, новых препаратов и эпизодов кровотечений на каждом визите.

Перед плановыми операциями прямые оральные антикоагулянты отменяют за 24–48 часов при нормальной функции почек, дольше — при её снижении и для дабигатрана. Перекрытие гепарином, как при варфарине, обычно не нужно. Небольшие стоматологические вмешательства часто проводят без отмены, пропустив одну утреннюю дозу. Экстренно действие дабигатрана устраняет идаруцизумаб 5 г внутривенно¹⁷.

При серьёзном кровотечении у врачей есть инструменты нейтрализации. Для дабигатрана существует специфический антидот идаруцизумаб, для ингибиторов фактора Xa за рубежом применяют андексанет альфа, а при его отсутствии — концентрат протромбинового комплекса. Для варфарина используют витамин K и тот же концентрат. Эти меры применяются только в стационаре⁷².

ВАЖНО:

Никогда не прекращайте приём антикоагулянта самостоятельно — даже из-за синяков или небольших кровотечений из дёсен. Прекращение защиты у человека с фибрилляцией предсердий после инсульта резко повышает риск нового инсульта. Сообщите о кровотечении врачу, который решит, нужно ли менять препарат или дозу.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях. Выбор антикоагулянта, доза и коррекция по функции почек определяются только лечащим врачом по клиническим рекомендациям и инструкции к препарату.

Таблица 2. Антикоагулянты и дозировки при фибрилляции предсердий

Группа препаратов	МНН	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Кратность и длительность	Особенности
Антагонисты витамина K	Варфарин	Варфарин Никомед, Варфарекс	Обычно 2,5–10 мг, стартовая 5 мг	1 раз в сутки, длительно под контролем МНО	Целевое МНО 2,0–3,0, единственный выбор при механическом клапане
Прямые ингибиторы тромбина	Дабигатрана этексилат	Прадакса	150 мг или 110 мг	2 раза в сутки, длительно	110 мг при возрасте 80 лет и старше и приёме верапамила, противопоказан при клиренсе ниже 30 мл/мин
Ингибиторы фактора Xa	Ривароксабан	Ксарелто	20 мг или 15 мг	1 раз в сутки во время еды, длительно	15 мг при клиренсе креатинина 15–49 мл/мин
Ингибиторы фактора Xa	Апиксабан	Эликвис	5 мг или 2,5 мг	2 раза в сутки, длительно	2,5 мг при двух из трёх признаков: возраст 80 лет и старше, масса 60 кг и меньше, креатинин 133 мкмоль/л и выше
Ингибиторы фактора Xa	Эдоксабан	За рубежом Ликсиана, Савайса	60 мг или 30 мг	1 раз в сутки, длительно	30 мг при клиренсе 15–50 мл/мин, массе 60 кг и меньше, приёме ингибиторов P-гликопротеина
Антидоты	Идаруцизумаб	Праксбайнд	5 г внутривенно	Однократно	Специфический антидот дабигатрана

Наличие конкретных торговых наименований меняется, поэтому доступность препарата стоит уточнять в Государственном реестре лекарственных средств и в аптеке. Замена оригинального препарата на воспроизведённый допустима, но переход между разными антикоагулянтами проводится только по схеме, предложенной врачом¹⁴.

Отдельно стоит сказать о возрасте. Пожилой возраст повышает и риск инсульта, и риск кровотечения, но польза антикоагулянтов у людей старше 80 лет даже больше, чем у молодых. Исследования, специально посвящённые пожилым пациентам, подтвердили, что отказ от лечения из-за возраста ухудшает прогноз²⁸.

Многие прямые оральные антикоагулянты входят в программы льготного лекарственного обеспечения для пациентов после инсульта. Дженерики апиксабана, ривароксабана и дабигатрана, появившиеся в последние годы, сделали лечение доступнее. Переход с одного производителя на другого возможен, но дозу и кратность приёма при этом не меняют¹⁴¹.

Пошаговый план для пациента с фибрилляцией предсердий

01

Попросите врача рассчитать ваш риск по шкале CHA2DS2-VA и риск кровотечений по шкале HAS-BLED.

02

Узнайте свой клиренс креатинина и убедитесь, что доза препарата ему соответствует.

03

Принимайте антикоагулянт строго по часам и используйте таблетницу или напоминание.

04

Носите с собой карточку с названием препарата и дозой на случай экстренной ситуации.

05

Предупреждайте любого врача, включая стоматолога, о приёме антикоагулянта до назначения лечения.

06

Контролируйте давление, сдавайте анализы по графику и не принимайте нестероидные обезболивающие без согласования.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к врачу, если на фоне приёма антикоагулянтов появились:

Внезапная слабость, онемение, перекос лица или нарушение речи.

Сильная головная боль, особенно после удара головой.

Чёрный стул, рвота кровью или цвета кофейной гущи.

Кровотечение, которое не останавливается дольше 10 минут.

Кровь в моче или обширные синяки без травмы.

Резкая слабость, одышка и головокружение, указывающие на скрытое кровотечение.

Краткое резюме

Фибрилляция предсердий повышает риск ишемического инсульта примерно в пять раз. Тромбы образуются в основном в ушке левого предсердия, а вызванные ими инсульты тяжелее других. Приступообразная форма опасна так же, как постоянная, а у многих пациентов аритмию находят только после инсульта при длительном мониторинге ритма. Риск инсульта оценивают по шкале CHA2DS2-VA, риск кровотечений — по HAS-BLED, причём высокий балл кровотечений означает необходимость исправить факторы риска, а не отказ от лечения.

Аспирин при аритмии защищает плохо, основой профилактики служат антикоагулянты. Варфарин снижает риск инсульта примерно на 64%, но требует контроля МНО. Прямые оральные антикоагулянты — дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан — по сравнению с варфарином на 19% реже допускают инсульт, вдвое реже вызывают внутричерепные кровоизлияния и снижают смертность. Варфарин остаётся единственным выбором при механических клапанах и значимом митральном стенозе. Дозы новых препаратов корректируют по функции почек, возрасту и массе тела.

После ишемического инсульта антикоагулянты по данным исследований ELAN и OPTIMAS начинают раньше, чем считалось прежде: при малом инсульте — в течение 48 часов, при тяжёлом — на 6–7-й день. При кровоизлиянии в анамнезе обсуждают окклюзию ушка левого предсердия. Дозу снижают только по формальным критериям. Пропуск доз, взаимодействия и самовольная отмена лишают человека защиты, поэтому важны регулярный приём, ежегодный контроль почек и крови и согласование любых новых лекарств.

Источники

Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Российское кардиологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Society of Cardiology. Европейский союз, 2024.
Шляхто Е.В. (ред.). Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. American College of Cardiology, American Heart Association. США, 2023.
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. European Heart Rhythm Association. Европейский союз, 2021.
Atrial fibrillation: diagnosis and management (NG196). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. Великобритания, 2014.
Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation (ELAN). The New England Journal of Medicine. Швейцария, 2023.
Timing of oral anticoagulants initiation for atrial fibrillation after acute ischaemic stroke (OPTIMAS). The Lancet. Великобритания, 2024.
Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Антикоагулянты назначает и отменяет только лечащий врач. При признаках инсульта или кровотечения немедленно вызывайте скорую помощь.