Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о позвоночнике — гибкой опоре тела, которая держит голову и туловище, защищает спинной мозг и позволяет нам наклоняться и поворачиваться. Зачем позвоночнику изгибы? Правда ли, что «остеохондроз» объясняет любую боль в спине? И всегда ли межпозвонковую грыжу нужно оперировать?
Мы разберём, из каких отделов состоит позвоночник, как устроены позвонки, межпозвонковые диски, суставы и связки, как позвоночник связан со спинным мозгом и нервами. Расскажем, как формируются изгибы позвоночника у ребёнка и какие мышцы его поддерживают.
Отдельно обсудим неспецифическую боль в спине, грыжи дисков, стеноз позвоночного канала, сколиоз, переломы позвонков при остеопорозе и воспалительные болезни позвоночника, а также обследования, профилактику и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как устроен позвоночник
1.1. Отделы позвоночника
Позвоночный столб — центральная ось скелета. Он состоит из 33–34 позвонков, соединённых межпозвонковыми дисками, суставами и связками. Позвонки верхних отделов остаются отдельными, а в нижних срастаются в крестец и копчик12. Место позвоночника в общей системе опоры описано в статье Всё, что вы хотели знать об опорно-двигательной системе.
Таблица 1. Отделы позвоночника
| Отдел | Число позвонков | Изгиб | Особенности |
|---|---|---|---|
| Шейный | 7 | Лордоз — изгиб вперёд | Самый подвижный отдел, в поперечных отростках проходят позвоночные артерии |
| Грудной | 12 | Кифоз — изгиб назад | К позвонкам крепятся рёбра, подвижность ограничена |
| Поясничный | 5 | Лордоз — изгиб вперёд | Самые массивные позвонки, несут наибольшую нагрузку |
| Крестцовый | 5 сросшихся в крестец | Кифоз — изгиб назад | Соединяет позвоночник с тазовыми костями |
| Копчиковый | 3–5 сросшихся в копчик | Продолжает крестцовый изгиб | Остаток хвоста, место прикрепления мышц тазового дна |
1.2. Как устроен позвонок
Типичный позвонок состоит из массивного тела спереди и дуги сзади. Вместе они ограничивают позвоночное отверстие. Отверстия всех позвонков, наложенные друг на друга, образуют позвоночный канал, в котором лежит спинной мозг12.
От дуги отходят семь отростков12:
- Остистый отросток — направлен назад, его можно прощупать под кожей вдоль середины спины.
- Два поперечных отростка — направлены в стороны, к ним крепятся мышцы и связки, а в грудном отделе — рёбра.
- Четыре суставных отростка — два верхних и два нижних, они образуют дугоотростчатые, или фасеточные, суставы с соседними позвонками.
Между соседними позвонками с каждой стороны есть межпозвонковое отверстие, через которое из позвоночного канала выходят спинномозговые нервы. При сужении этого отверстия нерв может сдавливаться1. О том, как устроены эти нервы, рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о периферических нервах.
Два верхних шейных позвонка устроены особо. Первый — атлант — не имеет тела и представляет собой кольцо, на котором лежит череп; соединение с затылочной костью позволяет кивать. Второй — осевой позвонок — имеет зуб, вокруг которого вращается атлант, так мы поворачиваем голову12.
1.3. Межпозвонковые диски
Между телами позвонков, начиная со второго шейного и до крестца, лежат межпозвонковые диски — всего их 23. Между черепом и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком дисков нет. Диски составляют около четверти длины позвоночного столба выше крестца12.
Диск состоит из двух частей. В центре находится студенистое ядро — упругий гель, богатый водой. Его окружает фиброзное кольцо из прочных коллагеновых пластинок, волокна которых идут под углом друг к другу. При нагрузке ядро распределяет давление, а кольцо удерживает его на месте1.
У взрослого диск почти не имеет собственных сосудов и питается за счёт диффузии через замыкательные пластинки тел позвонков. Поэтому с возрастом диски теряют воду, становятся ниже и менее упругими — это естественный процесс старения18.
1.4. Связки, мышцы и спинной мозг
Позвоночник скрепляют длинные и короткие связки. Передняя и задняя продольные связки тянутся по передней и задней поверхностям тел позвонков. Жёлтые связки соединяют дуги, а межостистые и надостистая — остистые отростки. Они ограничивают чрезмерные наклоны и защищают диски12.
Активную опору создают мышцы: глубокие короткие мышцы между позвонками, мышца, выпрямляющая позвоночник, а также мышцы живота и тазового дна, которые вместе образуют мышечный корсет. Слабость и детренированность этих мышц — частый спутник хронической боли в спине111.
Спинной мозг у взрослого заканчивается на уровне первого–второго поясничных позвонков. Ниже позвоночный канал заполняют нервные корешки, которые за сходство называют конским хвостом. Всего от спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов1. О спинном мозге подробнее — в статье Всё, что вы хотели знать о спинном мозге.
Часть 2. Как работает позвоночник
2.1. Опора, защита и движение
Позвоночник выполняет сразу несколько задач: держит вес головы, туловища и рук и передаёт его на таз, защищает спинной мозг, служит местом прикрепления рёбер и мышц и обеспечивает движение — наклоны вперёд, назад и в стороны, а также повороты1.
Движение между двумя соседними позвонками невелико, но вместе они складываются в широкую амплитуду. Шейный отдел самый подвижный, грудной ограничен рёбрами, а поясничный хорошо сгибается и разгибается, но мало поворачивается12.
2.2. Зачем нужны изгибы
Изгибы позвоночника работают как пружина: они смягчают толчки при ходьбе и беге и помогают удерживать равновесие в вертикальном положении. Позвоночник с изгибами выдерживает значительно большую нагрузку, чем прямой1.
У новорождённого позвоночник почти прямой, с небольшим общим изгибом назад. Шейный лордоз формируется, когда ребёнок начинает держать голову, а поясничный — когда он садится, встаёт и начинает ходить. Окончательно изгибы закрепляются к подростковому возрасту12.
Изменение изгибов — их сглаживание или усиление — и неправильная осанка часто беспокоят родителей школьников. Об этом подробнее — в статье «Осанка у подростка 12–18 лет: как гаджеты «ломают» спину и что делать».
Часть 3. Боль в спине и болезни позвоночника
3.1. Неспецифическая боль в спине
Боль в нижней части спины хотя бы раз в жизни испытывают большинство взрослых, и она остаётся ведущей причиной лет жизни с инвалидностью в мире. Примерно в 90% случаев врач не находит конкретной опасной причины — такую боль называют неспецифической, или скелетно-мышечной36.
Она связана с мышцами, связками, суставами и дисками и обычно заметно уменьшается за несколько недель. Острой считают боль длительностью до 6 недель, подострой — от 6 до 12 недель, хронической — дольше 12 недель67.
Лучшее лечение острой боли — сохранять обычную активность, насколько позволяет боль. Для облегчения применяют тепло и нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен или диклофенак, коротким курсом; иногда добавляют миорелаксанты. Названия приведены в ознакомительных целях, лекарства назначает врач456.
О препаратах подробнее рассказывает статья «Как лечат острую боль в спине: препараты, которые реально помогают». При хронической боли главную роль играют лечебная физкультура, психологические методы и постепенное возвращение к активности711.
Миф
При боли в спине нужно лежать, пока боль полностью не пройдёт.
Факт
Постельный режим замедляет выздоровление и повышает риск перехода боли в хроническую. Рекомендуется оставаться активным, ходить и по возможности продолжать работу, избегая лишь движений, резко усиливающих боль. Короткий отдых в первые дни допустим, но длительное лежание вредно.
3.2. Остеохондроз и возрастные изменения
В России термином «остеохондроз» часто называют возрастные изменения дисков и суставов позвоночника. Эти изменения действительно встречаются почти у всех, но сами по себе редко объясняют боль. Исследования показывают, что признаки дегенерации дисков на магнитно-резонансной томографии есть у трети двадцатилетних и у подавляющего большинства людей старше 60 лет без всяких жалоб68.
Миф
Если болит спина, значит, это остеохондроз, и снимок обязательно покажет причину.
Факт
Возрастные изменения дисков и суставов видны на снимках у большинства взрослых, в том числе у тех, у кого спина никогда не болела. Поэтому находки на снимке часто не связаны с болью. При неспецифической боли без тревожных признаков снимки в первые недели не нужны: они не меняют лечение, но могут напугать и привести к лишним вмешательствам.
3.3. Межпозвонковая грыжа
Грыжа диска возникает, когда студенистое ядро прорывается через трещину в фиброзном кольце и выпячивается в позвоночный канал. Если грыжа сдавливает или раздражает нервный корешок, появляется радикулопатия — боль, которая отдаёт в ногу ниже колена, онемение, иногда слабость в стопе. Чаще всего страдают диски между четвёртым и пятым поясничными позвонками и между пятым поясничным и крестцом9.
У большинства пациентов симптомы грыжи проходят за 6–12 недель без операции, а сама грыжа со временем нередко уменьшается. Операцию обсуждают при нарастающей слабости, синдроме конского хвоста или сильной боли, которая не проходит, несмотря на лечение. Подробнее — в статье «Межпозвонковая грыжа: как образуется и всегда ли нужна операция»9.
Миф
Межпозвонковую грыжу всегда нужно удалять, иначе она будет только расти.
Факт
Большинство грыж не требует операции: боль уменьшается за несколько недель, а выпавшая часть диска часто сморщивается и рассасывается. Операция нужна при угрозе для нервов — нарастающей слабости, нарушении мочеиспускания — и при стойкой боли, которая не поддаётся лечению. Размер грыжи на снимке сам по себе не определяет необходимость операции.
3.4. Стеноз позвоночного канала
Стеноз — сужение позвоночного канала из-за утолщения связок, разрастания суставов и выпячивания дисков. Он характерен для людей старше 60 лет. Типичный признак — нейрогенная перемежающаяся хромота: при ходьбе появляются боль, тяжесть и онемение в ногах, которые проходят, если сесть или наклониться вперёд10. Об этом подробнее — в статье «Стеноз позвоночного канала: почему боль усиливается при ходьбе».
3.5. Сколиоз и кифоз
Сколиоз — боковое искривление позвоночника с поворотом позвонков. Диагноз ставят, если угол искривления на рентгенограмме, измеренный по методу Кобба, составляет 10 градусов и больше. Самая частая форма — идиопатический сколиоз подростков, которым страдают около 2–3% детей 10–16 лет, чаще девочки12.
Небольшие искривления только наблюдают, при среднем угле во время роста назначают корсет и специальные упражнения, а при тяжёлом — операцию. Важно отличать сколиоз от нарушения осанки, которое исправляется, если ребёнок выпрямится1213. Усиленный грудной кифоз у подростков бывает при болезни Шейермана — нарушении роста тел позвонков.
3.6. Переломы позвонков и воспаление
При остеопорозе тела позвонков могут сплющиваться от небольшой нагрузки — подъёма тяжести, кашля, неловкого движения. Такие компрессионные переломы проявляются острой болью или проходят незаметно, а со временем приводят к снижению роста и сутулости14.
Аксиальный спондилоартрит, включающий анкилозирующий спондилит, — хроническое воспаление суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Его признаки — боль в спине, начавшаяся до 45 лет, постепенно, со скованностью по утрам, которая уменьшается после движения, а не в покое. Такая воспалительная боль требует консультации ревматолога15.
Часть 4. Как обследуют позвоночник
4.1. Осмотр и «красные флаги»
Главный инструмент врача — расспрос и осмотр. Он оценивает осанку, движения в позвоночнике, силу мышц, чувствительность и рефлексы, а также ищет «красные флаги» — признаки, при которых боль может быть связана с серьёзной болезнью46:
- Онемение в промежности, нарушение мочеиспускания или стула.
- Нарастающая слабость в ногах.
- Температура, озноб, недавняя инфекция или внутривенное введение наркотиков.
- Онкологическое заболевание в прошлом или необъяснимое похудание.
- Серьёзная травма или небольшая травма при остеопорозе.
- Постоянная ночная боль, не зависящая от положения тела.
4.2. Методы визуализации
При неспецифической боли без «красных флагов» снимки в первые недели не рекомендуют. Магнитно-резонансную томографию назначают при подозрении на серьёзную причину, при стойкой радикулопатии, если обсуждается операция или блокада. Она хорошо показывает диски, нервы, спинной мозг и воспаление45.
Рентгенография оценивает форму позвонков, изгибы и сколиоз, а компьютерная томография — костные структуры и переломы. Для оценки плотности позвонков используют денситометрию. Подробнее о методах — в статье «МРТ позвоночника: что выявляет и чем отличается от рентгена»4.
Онемение в промежности и на внутренней поверхности бёдер, задержка или недержание мочи и стула вместе с болью в спине могут быть признаками синдрома конского хвоста — сдавления нервных корешков в нижней части позвоночного канала. Это неотложное состояние: при подозрении нужно немедленно обратиться за помощью, потому что задержка операции может привести к стойкому нарушению работы мочевого пузыря и ног.
Часть 5. Как беречь позвоночник
5.1. Движение и рабочее место
Самая надёжная профилактика повторных эпизодов боли в спине — регулярные упражнения, которые укрепляют мышцы спины и живота, вместе с обучением правильному поведению при боли. Подходят ходьба, плавание, пилатес, йога, лечебная физкультура611.
При сидячей работе помогает правильно настроенное рабочее место: экран на уровне глаз, опора для поясницы, ступни на полу. Но важнее любой позы — менять её и регулярно вставать. Тяжести поднимают, приседая и держа груз ближе к телу, без резкого скручивания6.
5.2. Пошаговый план при боли в спине
01
Не ложитесь в постель надолго — продолжайте двигаться, насколько позволяет боль.
02
Используйте тепло на поясницу и удобные положения для отдыха.
03
Обезболивающие принимайте коротким курсом и только по рекомендации врача или инструкции.
04
Проверьте себя на тревожные признаки: онемение в промежности, проблемы с мочеиспусканием, слабость в ногах, температура.
05
Если боль не проходит за 2–4 недели или отдаёт в ногу, обратитесь к неврологу или терапевту.
06
Не делайте снимки без назначения врача.
07
После острого эпизода начните регулярные упражнения для мышц спины и живота.
08
Чаще меняйте позу на работе и вставайте каждые 30–60 минут.
09
Поддерживайте здоровый вес и откажитесь от курения.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь к врачу, если появились:
Краткое резюме
Позвоночник состоит из 33–34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, а также крестца и копчика из сросшихся позвонков. Позвонок имеет тело, дугу и семь отростков, а позвоночные отверстия образуют канал для спинного мозга. Между позвонками лежат 23 межпозвонковых диска из студенистого ядра и фиброзного кольца, позвоночник скрепляют продольные, жёлтые и межостистые связки и поддерживают мышцы корпуса.
Позвоночник держит вес тела, защищает спинной мозг и обеспечивает наклоны и повороты. Шейный и поясничный лордозы и грудной и крестцовый кифозы смягчают толчки, они формируются, когда ребёнок начинает держать голову, сидеть и ходить. Спинной мозг заканчивается на уровне первого–второго поясничных позвонков.
Около 90% случаев боли в спине — неспецифическая боль, которая обычно проходит за несколько недель. Лучшее лечение — оставаться активным. Возрастные изменения дисков есть почти у всех и редко объясняют боль. Большинство межпозвонковых грыж проходят без операции. Стеноз проявляется болью в ногах при ходьбе, сколиоз диагностируют при угле от 10 градусов, переломы позвонков часто связаны с остеопорозом, а воспалительная боль у молодых может быть признаком спондилоартрита.
Обследование начинают с расспроса, осмотра и поиска «красных флагов», а магнитно-резонансную томографию и другие снимки назначают только при тревожных признаках или стойких симптомах. Профилактика повторной боли — регулярные упражнения для мышц спины и живота, частая смена позы, правильный подъём тяжестей и здоровый вес. Онемение в промежности с нарушением мочеиспускания требует немедленной помощи.
Источники
- Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd edition. Elsevier. Великобритания, 2020.
- Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Учебник в 2 томах. 10-е издание. СпецЛит. Россия, 2020.
- Hartvigsen J., Hancock M. J., Kongsted A. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. Великобритания, 2018.
- Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2016.
- Qaseem A., Wilt T. J., McLean R. M., Forciea M. A. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. США, 2017.
- Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2018.
- Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Давыдов О. С. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2019.
- Brinjikji W., Luetmer P. H., Comstock B. et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology. США, 2015.
- Deyo R. A., Mirza S. K. Herniated lumbar intervertebral disk. The New England Journal of Medicine. США, 2016.
- Lurie J., Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. Великобритания, 2016.
- Foster N. E., Anema J. R., Cherkin D. et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. Великобритания, 2018.
- Weinstein S. L., Dolan L. A., Cheng J. C. Y., Danielsson A., Morcuende J. A. Adolescent idiopathic scoliosis. The Lancet. Великобритания, 2008.
- Negrini S., Donzelli S., Aulisa A. G. et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis and Spinal Disorders. Великобритания, 2018.
- Остеопороз. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация по остеопорозу. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- Sieper J., Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. The Lancet. Великобритания, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Автор:
