Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о боли как патологическом процессе — о том, как полезный сигнал опасности превращается в самостоятельную проблему, а острая боль переходит в хроническую. Хроническая боль есть примерно у каждого пятого взрослого. Почему боль может продолжаться, когда рана давно зажила? Отчего она распространяется на соседние участки и усиливается от лёгкого прикосновения? И почему обычные таблетки при хронической боли часто помогают плохо?
Мы разберём, что ломается в болевой системе — в нервных окончаниях, спинном мозге и головном мозге, как формируется центральная сенситизация и почему страх движения поддерживает боль. Расскажем, какие факторы повышают риск хронизации и как механизм объясняет бессонницу, подавленность и потерю трудоспособности.
Отдельно обсудим, как врачи оценивают боль и определяют её механизм, на какое звено действует каждое направление лечения и что помогает не допустить перехода острой боли в хроническую. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как устроена болевая система в норме
В норме боль — это сигнализация. Болевые рецепторы, ноцицепторы, реагируют на опасные воздействия, по тонким нервным волокнам сигнал поступает в задние рога спинного мозга, а оттуда — в таламус и кору. Мозг создаёт ощущение боли с учётом внимания, эмоций и опыта. Подробно этот путь разобран в статье Как устроена боль: от рецептора до мозга24.
Болевая система имеет мощные тормоза. На уровне спинного мозга работают «ворота боли», которые прикрывают сигналы от прикосновения. Из ствола мозга вниз идёт нисходящая обезболивающая система с эндорфинами, серотонином и норадреналином. Благодаря этому боль соответствует ситуации: она нарастает при угрозе и стихает, когда ткани заживают4.
Нормальная острая боль после травмы или операции сопровождается временным повышением чувствительности поражённого места. Это защитная реакция: мы бережём рану, пока она заживает. Как только воспаление проходит, чувствительность возвращается к исходной. Патологическим процесс становится тогда, когда боль теряет связь с повреждением и перестаёт выполнять защитную функцию56.
Часть 2. Что ломается: механизм шаг за шагом
2.1. Острая и хроническая боль — в чём разница
Острая боль связана с конкретным повреждением и проходит по мере заживления. Хронической, по классификации Международной ассоциации по изучению боли, принятой в МКБ-11, считают боль, которая длится или повторяется дольше трёх месяцев. Хроническая боль может быть вторичной, то есть следствием болезни, например артрита, или первичной, когда боль сама по себе является болезнью1.
Таблица 1. Чем острая боль отличается от хронической
| Признак | Острая боль | Хроническая боль |
|---|---|---|
| Длительность | Дни и недели, до заживления | Дольше трёх месяцев |
| Связь с повреждением | Прямая и понятная | Слабая или отсутствует |
| Биологический смысл | Защита и заживление | Защитной функции нет |
| Главный механизм | Раздражение ноцицепторов, периферическая сенситизация | Центральная сенситизация, ослабление торможения, изменения в мозге |
| Реакция организма | Учащение пульса, повышение давления, потливость | Усталость, нарушение сна, подавленность |
| Действие обычных обезболивающих | Обычно хорошее | Часто слабое |
| Основа лечения | Обезболивание и устранение причины | Движение, психологические методы, лекарства по механизму |
2.2. Периферическая сенситизация
Первая ступень — изменения в самих нервных окончаниях. Медиаторы воспаления — простагландины, брадикинин, фактор роста нервов — снижают порог срабатывания ноцицепторов. Под их влиянием в мембране появляются дополнительные натриевые каналы и рецепторы, просыпаются «молчащие» ноцицепторы. Если воспаление затягивается, как при артрите, чувствительность остаётся высокой месяцами46.
2.3. Центральная сенситизация
Вторая, ключевая ступень — изменения в спинном мозге. При частых и мощных болевых сигналах нейроны задних рогов начинают отвечать всё сильнее на одинаковые стимулы. Это явление называют взвинчиванием. Накопление глутамата открывает особые рецепторы NMDA, в клетку входит кальций, и запускаются процессы, похожие на запоминание. Как работают эти рецепторы и синапсы, описано в статье Синапсы и нейромедиаторы3.
В результате спинной мозг как будто «запоминает» боль. Нейроны начинают реагировать на сигналы от толстых волокон прикосновения так, будто это болевые сигналы. Расширяется зона, с которой нейрон собирает информацию, поэтому болезненным становится и соседний здоровый участок. Центральная сенситизация может сохраняться после того, как источник боли на периферии устранён35.
2.4. Ослабление торможения
Третье звено — поломка тормозов. В задних рогах при длительной боли часть тормозных вставочных нейронов, использующих ГАМК и глицин, теряет активность или погибает. Микроглия — иммунные клетки мозга — активируется и выделяет вещества, которые меняют работу хлорных насосов в нейронах. Тормозной сигнал ГАМК начинает действовать слабее, а иногда даже возбуждающе. «Ворота боли» остаются открытыми43.
Сверху тоже приходит меньше торможения. Нисходящая система при хронической боли сдвигается в сторону облегчения сигналов: ядра ствола мозга начинают пропускать боль, а не глушить её. В отечественной патофизиологии подобные изменения описаны как формирование генератора патологически усиленного возбуждения — группы нейронов, которая сама поддерживает и усиливает болевой сигнал, — и целой патологической алгической системы56.
2.5. Перестройка головного мозга
При хронической боли меняется и работа головного мозга. Усиливается активность областей, отвечающих за эмоциональную окраску боли, — островковой, передней поясной коры, миндалевидного тела. Связь боли с системой мотивации и вознаграждения нарушается. Боль всё больше становится эмоциональным переживанием, связанным со страхом и подавленностью, а не сигналом о ткани112.
2.6. Порочный круг страха и бездействия
Важную роль играет поведение. Согласно модели «страх — избегание», человек, который считает боль признаком опасного повреждения, начинает бояться движения и избегать нагрузок. Мышцы слабеют, суставы теряют подвижность, сон ухудшается, растёт тревога. Всё это ещё больше усиливает боль. Возникает порочный круг, в котором боль поддерживает саму себя10.
Миф
Если боль продолжается долго, значит, в теле прячется нераспознанное повреждение.
Факт
При хронической боли источник часто уже не в ткани, а в изменённой работе нервной системы: центральной сенситизации и ослаблении торможения. Многочисленные снимки и анализы в таких случаях обычно ничего не находят. Это не значит, что боль выдумана: она реальна, но её поддерживают иные механизмы.
Часть 3. Причины и факторы риска хронизации
3.1. Какие состояния чаще приводят к хронической боли
Хроническая боль встречается очень часто. По крупному европейскому опросу, ею страдает почти каждый пятый взрослый, и многие из них живут с болью годами8. Чаще всего это боль в спине и шее, суставах, головные боли, боль после операций и травм, а также нейропатическая боль, о которой рассказывает статья «Нейропатическая боль: почему она жжёт и колет, а таблетки не помогают»11.
3.2. Факторы риска
Переход острой боли в хроническую зависит не только от силы повреждения. Исследования боли после операций показали, что риск хронизации определяют несколько групп факторов, многие из которых поддаются изменению911.
- Сильная острая боль и недостаточное обезболивание в первые дни после травмы или операции.
- Повреждение нервов во время операции или травмы.
- Тревога, депрессия и склонность к катастрофизации — уверенности, что боль означает худшее.
- Хроническое недосыпание и нарушения сна.
- Низкая физическая активность, ожирение, курение.
- Женский пол и пожилой возраст.
- Другие хронические боли в прошлом и наследственная предрасположенность.
- Неудовлетворённость работой, стресс, социальная изоляция.
3.3. Роль сна и эмоций
Нарушения сна и хроническая боль усиливают друг друга. Плохой сон ослабляет нисходящее торможение и снижает болевой порог, а боль мешает уснуть и будит ночью11. Депрессия и тревога используют те же медиаторы — серотонин и норадреналин, что и обезболивающая система. Поэтому подавленное настроение ослабляет естественное обезболивание, и это одна из причин, почему антидепрессанты помогают при некоторых видах боли.
Часть 4. Как механизм объясняет симптомы и осложнения
4.1. Аллодиния и гипералгезия
Центральная сенситизация объясняет два характерных симптома. Аллодиния — боль от раздражителя, который в норме её не вызывает: лёгкого прикосновения одежды, тёплой воды. Гипералгезия — чрезмерно сильная боль на слабый болевой стимул, например на лёгкий укол. Кроме того, боль распространяется за пределы исходной зоны и может мигрировать35.
4.2. Вред острой боли для всего организма
Сильная острая боль вредна не только ощущением. Она включает стрессовую реакцию: учащается пульс, повышаются давление и сахар крови, растёт нагрузка на сердце. После операции на груди или животе человек из-за боли дышит поверхностно и не откашливается, что повышает риск пневмонии. Боль ограничивает движение, а неподвижность способствует тромбозу вен147.
4.3. Последствия хронической боли
Хроническая боль затрагивает почти все стороны жизни. Нарушается сон, растёт усталость, ухудшаются концентрация и память. Часто присоединяются тревога и депрессия, человек меньше общается и теряет работу. Хроническая боль — одна из ведущих причин инвалидности в мире118.
Механизм объясняет и то, почему боль колеблется день ото дня. Плохая ночь, конфликт на работе или страх перед обследованием усиливают сигнал через нисходящую систему, а спокойный день с прогулкой — ослабляют. Поэтому дневник боли, где отмечают сон, нагрузку и настроение, часто помогает лучше любого снимка понять, что поддерживает боль у конкретного человека.
- Нарушения сна и дневная усталость.
- Тревожные и депрессивные расстройства.
- Снижение физической формы, слабость мышц, набор веса.
- Ограничение трудоспособности и социальная изоляция.
- Злоупотребление обезболивающими и риск зависимости от опиоидов.
- Лекарственная головная боль от частого приёма анальгетиков.
- Осложнения длительного приёма противовоспалительных средств — язвы желудка, поражение почек.
Хроническая боль — не признак слабости характера и не «просто в голове». Это реальные изменения в работе нервной системы, которые видны в лабораторных исследованиях и на томографии мозга. Но поскольку боль поддерживается изменённой работой нервной системы, лекарства редко решают проблему в одиночку: нужны движение, работа со сном и эмоциями и постепенное возвращение к привычной жизни.
Миф
Чем раньше начать принимать сильные обезболивающие при хронической боли, тем лучше.
Факт
При острой боли своевременное обезболивание действительно важно. При хронической боли сильные препараты, особенно опиоиды, со временем теряют эффект, а риск привыкания и побочных действий растёт. Длительный результат дают упражнения, работа со сном и эмоциями, а лекарства подбирают по механизму боли и регулярно пересматривают.
Часть 5. Как оценивают боль и определяют её механизм
5.1. Шкалы и опросники
Измерить боль прибором нельзя, поэтому её оценивают со слов человека. Используют числовую шкалу от 0 до 10, где 0 — нет боли, а 10 — самая сильная боль, которую можно представить. Визуальная аналоговая шкала — линия длиной 10 сантиметров, на которой отмечают силу боли. Для детей используют шкалы с изображениями лиц. Для хронической боли оценивают также влияние на сон, работу и настроение712.
Чтобы распознать нейропатический компонент, применяют опросник DN4. Он включает вопросы о жжении, ощущении холода, ударов током, покалывании и онемении, а также короткий осмотр. Четыре положительных ответа из десяти указывают на высокую вероятность нейропатической боли15.
5.2. Осмотр и поиск «красных флагов»
Врач ищет признаки опасных причин боли — так называемые «красные флаги»: необъяснимое похудание, лихорадку, ночную боль в покое, онкологическое заболевание в прошлом, слабость в конечностях, нарушение функции тазовых органов. При их наличии назначают углублённое обследование. Без них, например при обычной боли в спине, снимки в первые недели обычно не нужны и не улучшают результат127.
5.3. Что показывают анализы и снимки
Анализы крови помогают найти воспаление, сахарный диабет, дефицит витамина B12 и болезни щитовидной железы. Рентген, КТ и МРТ выявляют переломы, опухоли, сдавление нервов. Электронейромиография показывает повреждение нервов. Количественное сенсорное тестирование измеряет пороги чувствительности к теплу, холоду и вибрации и помогает увидеть признаки сенситизации, хотя применяется в основном в специализированных центрах73.
Важно понимать: при хронической боли снимки нередко показывают изменения, которые есть и у людей без боли, например протрузии межпозвонковых дисков. Связь между картинкой и болью оценивает врач, а не описание исследования.
Часть 6. Принципы лечения: на какое звено механизма действует каждое направление
Лечение подбирают по механизму боли. Ниже перечислены основные направления. Препараты названы группами или по международным названиям в ознакомительных целях, выбор и дозы определяет только врач1213.
6.1. Острая боль: многокомпонентное обезболивание
При острой боли важно быстро и достаточно её погасить, чтобы не запустилась центральная сенситизация. Используют сочетание средств, действующих на разные звенья. Нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен, уменьшают образование простагландинов и периферическую сенситизацию. Парацетамол действует центрально. Местные анестетики и проводниковые блокады останавливают сигнал в нерве. Опиоиды при сильной боли назначают коротким курсом913.
6.2. Хроническая боль: движение и психологические методы
При хронической первичной боли основой лечения в рекомендациях Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании названы физические упражнения, психологическая помощь и иглорефлексотерапия, а не обезболивающие12. Упражнения тренируют нисходящее торможение и разрывают круг «страх — избегание». Когнитивно-поведенческая терапия меняет восприятие боли и снижает катастрофизацию, действуя на эмоциональный компонент в головном мозге1011.
6.3. Лекарства по механизму
Некоторые антидепрессанты, например амитриптилин и дулоксетин, усиливают нисходящее торможение за счёт серотонина и норадреналина, их обезболивающее действие не связано с лечением депрессии. Противосудорожные средства габапентин и прегабалин уменьшают выброс медиаторов в сенситизированных синапсах и применяются при нейропатической боли. Пластыри с лидокаином и кремы с капсаицином действуют местно на нервные окончания117.
6.4. Опиоиды при хронической боли
Опиоиды хорошо гасят острую боль, но при длительном приёме их эффект ослабевает, растёт риск зависимости, а у части людей возникает опиоидная гипералгезия — повышение чувствительности к боли из-за самого лекарства. Поэтому при хронической неонкологической боли их назначают ограниченно, после оценки рисков и с регулярным пересмотром13. Подробнее — в статье «Обезболивающие при хронической боли: как не попасть в зависимость».
6.5. Интервенционные методы и связь с психикой
В отдельных случаях применяют блокады нервов, радиочастотное разрушение болевых волокон и электростимуляцию спинного мозга, которая «закрывает ворота» для болевых сигналов. Хроническую боль лечат совместно неврологи, реабилитологи, психотерапевты и специалисты по боли. О том, как тесно связаны тело и психика, рассказывает статья «Психосоматика и нервная система: где граница между «в голове» и «в теле»»11.
Миф
При боли в спине нужен постельный режим, пока не пройдёт.
Факт
Длительный постельный режим замедляет восстановление и повышает риск хронической боли. Рекомендуется сохранять посильную активность, продолжать ходить и постепенно возвращаться к привычным делам. Движение улучшает кровоток, поддерживает мышцы и включает естественные механизмы обезболивания.
Часть 7. Профилактика
7.1. Как не допустить хронизации
Главная задача профилактики — не дать острой боли превратиться в хроническую. Для этого важно вовремя и достаточно обезболить острую боль, как можно раньше вернуться к движению и не позволить страху управлять поведением. Перед плановой операцией стоит обсудить с врачом план обезболивания, особенно если раньше уже была хроническая боль911.
7.2. Пошаговый план профилактики
01
После травмы или операции принимайте обезболивающие по схеме врача, не дожидаясь сильной боли.
02
Возвращайтесь к движению как можно раньше в пределах рекомендаций врача.
03
Не соблюдайте постельный режим при обычной боли в спине дольше 1–2 дней.
04
Спите 7–9 часов и лечите бессонницу, если она появилась.
05
Занимайтесь физическими упражнениями не менее 150 минут в неделю.
06
Если тревога и подавленность сопровождают боль, обратитесь к психотерапевту.
07
Не принимайте обезболивающие больше 10–15 дней в месяц без консультации врача.
08
Поддерживайте нормальный вес и откажитесь от курения.
09
При боли дольше 6 недель обсудите с врачом план реабилитации.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если боль сопровождается:
Краткое резюме
В норме боль — сигнал опасности: ноцицепторы реагируют на повреждение, сигнал идёт в спинной и головной мозг, а мощные тормозные системы подстраивают боль под ситуацию. Патологическим процесс становится, когда боль теряет связь с повреждением и перестаёт защищать.
Хроническая боль длится или повторяется больше трёх месяцев и встречается почти у каждого пятого взрослого. Механизм складывается из нескольких звеньев. Периферическая сенситизация снижает порог ноцицепторов. Центральная сенситизация заставляет нейроны спинного мозга «запоминать» боль через рецепторы NMDA. Тормозные нейроны и нисходящая система слабеют, микроглия поддерживает перевозбуждение, а головной мозг усиливает эмоциональный компонент. Страх движения и бездействие замыкают порочный круг.
Риск хронизации повышают сильная и плохо обезболенная острая боль, повреждение нервов, тревога, депрессия, недосып, малоподвижность, курение. Центральная сенситизация объясняет аллодинию и гипералгезию. Острая боль перегружает сердце и дыхание, хроническая нарушает сон, настроение и трудоспособность.
Боль оценивают по шкалам от 0 до 10, нейропатический компонент выявляют опросником DN4, ищут «красные флаги». Снимки назначают по показаниям, ведь изменения на них бывают и без боли.
Острую боль лечат многокомпонентным обезболиванием. При хронической основа — упражнения и психологические методы, лекарства подбирают по механизму, опиоиды ограничивают. Профилактика — своевременное и достаточное обезболивание острой боли, раннее возвращение к движению, полноценный сон, отказ от длительного постельного режима и работа со страхом и тревогой.
Источники
- Treede R.-D., Rief W., Barke A. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. США, 2019.
- Raja S. N., Carr D. B., Cohen M. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. США, 2020.
- Woolf C. J. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. США, 2011.
- Basbaum A. I., Bautista D. M., Scherrer G., Julius D. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell. США, 2009.
- Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. Медицина. Россия, 1997.
- Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. Медицина. Россия, 2004.
- Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. (ред.) Боль. Практическое руководство для врачей. Издательство РАМН. Россия, 2011.
- Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain. Великобритания, 2006.
- Kehlet H., Jensen T. S., Woolf C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. Великобритания, 2006.
- Vlaeyen J. W. S., Linton S. J. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. США, 2000.
- Cohen S. P., Vase L., Hooten W. M. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. Великобритания, 2021.
- National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline NG193. Великобритания, 2021.
- Dowell D., Ragan K. R., Jones C. M. et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. США, 2022.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. США, 2005.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
Автор:
