Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о йододефиците и зобе — о том, как постоянная нехватка йода в питании заставляет щитовидную железу расти и со временем образовывать узлы. Почему железа увеличивается, если ей просто не хватает «сырья»? Чем опасна нехватка йода для будущего ребёнка? И почему зоб иногда превращается в источник избытка гормонов?
Мы разберём, как железа в норме добывает йод и что происходит, когда его мало: как гипофиз подстёгивает железу, как она отвечает ростом, почему через годы равномерное увеличение сменяется узлами. Расскажем, кто в группе риска и почему Россия относится к регионам с недостатком йода.
Отдельно обсудим, как механизм объясняет признаки зоба и осложнения, какие исследования показывают состояние железы и обеспеченность йодом, на что направлено лечение и как предупредить йододефицит у себя и у детей. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как обмен йода устроен в норме
1.1. Йод — сырьё для гормонов
Щитовидная железа строит свои гормоны — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) — из йода. Клетки железы захватывают йод из крови с помощью особого переносчика, присоединяют его к белку тиреоглобулину и хранят готовые гормоны в фолликулах с запасом на несколько месяцев. Весь путь йода подробно описан в статье Йод и работа щитовидной железы12.
Взрослому нужно около 150 микрограммов йода в сутки, беременным и кормящим — около 250. Организм не производит йод, поэтому зависит от его поступления с пищей: морской рыбы, молочных продуктов, яиц и йодированной соли. Действие самих гормонов на обмен веществ разобрано в статье Гормоны щитовидной железы и обмен веществ31.
1.2. Контроль через гипофиз
Работой железы управляет тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза. Когда гормонов щитовидной железы мало, гипофиз выпускает больше ТТГ, и железа работает активнее. Когда гормонов достаточно, ТТГ снижается. Эта петля разобрана в статье Обратная связь в эндокринной системе. Именно она в условиях дефицита йода и запускает рост железы24.
Часть 2. Что ломается при нехватке йода
2.1. Первая линия: экономия
Когда йода поступает мало, железа сначала пытается приспособиться. Она захватывает из крови гораздо большую долю йода, тщательнее перерабатывает йод из распавшегося тиреоглобулина и переключается на выпуск Т3. В молекуле Т3 на один атом йода меньше, а действует он сильнее. Благодаря этому при лёгком дефиците уровень гормонов в крови долго остаётся нормальным13.
2.2. Вторая линия: рост
Если нехватка сохраняется, гормонов всё-таки становится чуть меньше, и гипофиз повышает ТТГ. ТТГ действует на клетки железы не только как сигнал «работай», но и как сигнал «расти». Клетки увеличиваются в размерах, что называют гипертрофией, и начинают делиться, что называют гиперплазией. Железа становится больше, чтобы большим количеством клеток поймать больше йода53.
Кроме того, при нехватке йода в самой железе уменьшается содержание особых йодсодержащих липидов, которые в норме тормозят рост клеток. Клетки становятся чувствительнее к ТТГ и местным факторам роста. Поэтому зоб может расти даже при ТТГ, формально находящемся в пределах нормы. Так возникает диффузный, то есть равномерный, зоб56.
2.3. Третья линия: узлы
Годами клетки железы делятся под постоянной стимуляцией. Чем больше делений, тем больше случайных ошибок в генах. Отдельные клетки получают мутации, ускоряющие рост, и дают начало клонам — группам одинаковых клеток. Такие клоны превращаются в узлы, и равномерный зоб постепенно становится многоузловым65.
В некоторых узлах мутации затрагивают рецептор ТТГ или связанные с ним белки, и узел начинает работать сам, без команды гипофиза. Это называют функциональной автономией. Пока йода мало, такой узел производит немного гормонов. Но если в организм внезапно поступает много йода, автономный узел может выпустить избыток гормонов и вызвать тиреотоксикоз67.
2.4. Когда приспособление исчерпано
При выраженном дефиците, когда йода поступает меньше 20–50 микрограммов в сутки, никакие приспособления не помогают. Гормонов становится мало, и развивается гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы). Сильнее всего от этого страдают плод и маленький ребёнок, чей мозг созревает под действием гормонов щитовидной железы38.
Миф
Зоб — это всегда опухоль щитовидной железы.
Факт
Зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Чаще всего это доброкачественный рост ткани в ответ на нехватку йода или аутоиммунное воспаление. Узлы в зобе в подавляющем большинстве доброкачественные, но их всё равно оценивают по УЗИ, а при показаниях — по пункции.
Часть 3. Причины и факторы риска
3.1. Природа и питание
Главная причина — малое содержание йода в почве и воде. В горных районах, на территориях, покрытых в прошлом ледниками, и в речных долинах, откуда йод вымывается паводками, продукты бедны йодом. По оценкам начала века, недостаточно йода получали около двух миллиардов человек в мире, и программы йодирования соли с тех пор заметно улучшили ситуацию89.
Почти вся территория России относится к регионам с лёгким или умеренным природным дефицитом йода. Обязательного всеобщего йодирования соли в стране нет, и доля семей, регулярно использующих йодированную соль, остаётся недостаточной. Поэтому зоб и связанные с йододефицитом нарушения у нас по-прежнему распространены1011.
3.2. Личные факторы риска
- Беременность и кормление грудью, когда потребность в йоде возрастает примерно в полтора раза.
- Детский и подростковый возраст, когда железа работает с повышенной нагрузкой.
- Женский пол: зоб у женщин встречается в несколько раз чаще.
- Строгое вегетарианство и веганство без морепродуктов, молочных продуктов и йодированной соли.
- Резкое ограничение соли без замены другими источниками йода.
- Курение: тиоцианат из табачного дыма мешает железе захватывать йод.
- Дефицит железа и селена, которые нужны для ферментов, строящих и активирующих гормоны.
- Наследственная предрасположенность: зоб часто встречается у нескольких членов семьи.
Эти факторы часто складываются. Например, беременная женщина, живущая в районе с дефицитом йода, использующая обычную соль и курящая, оказывается в зоне высокого риска и для себя, и для ребёнка93.
Часть 4. Как механизм объясняет симптомы и осложнения
4.1. Увеличение шеи и сдавление
Небольшой диффузный зоб обычно никак себя не проявляет и обнаруживается случайно на осмотре или УЗИ. Когда железа становится большой, она может сдавливать соседние органы. Особенно это касается многоузлового зоба, растущего вниз, за грудину, где места мало612.
- Ощущение давления или «кома» в шее, неудобство при тугом воротнике.
- Затруднение глотания твёрдой пищи при сдавлении пищевода.
- Одышка при нагрузке или в положении лёжа, шумное дыхание при сужении трахеи.
- Покраснение лица и набухание вен шеи при поднятых руках при загрудинном зобе.
- Видимое утолщение передней поверхности шеи.
Осиплость голоса при доброкачественном зобе бывает редко: возвратный гортанный нерв обычно сдвигается, но не повреждается. Поэтому появление осиплости, быстрого роста узла или плотного неподвижного узла требует исключить рак щитовидной железы1213.
4.2. Функция железы
Пока приспособление работает, гормоны в норме и человек чувствует себя хорошо. При тяжёлом дефиците появляются признаки гипотиреоза: слабость, зябкость, сонливость, запоры, отёчность, ухудшение памяти. Механизм этого состояния подробно разобран в статье Гипотиреоз: что происходит при нехватке гормонов щитовидной железы31.
При многоузловом зобе с автономными узлами, наоборот, возможен тиреотоксикоз — сердцебиение, похудание, дрожь, мерцательная аритмия. Чаще он развивается у пожилых людей и после поступления больших доз йода, например при исследованиях с контрастом. Об этом состоянии рассказывает статья Гипертиреоз и тиреотоксикоз714.
Интересно, что в странах, где начинали программы йодирования соли, в первые годы временно росло число случаев тиреотоксикоза у пожилых людей с давним узловым зобом. Затем частота снижалась, потому что у нового поколения узлы уже не успевали сформироваться. Польза йодирования для населения при этом намного перевешивает этот временный эффект78.
4.3. Дети и беременность
Самые тяжёлые последствия дефицита йода связаны с развитием мозга. В первые месяцы беременности мозг плода зависит от гормонов матери, а позже — и от собственной железы, которой нужен йод матери. При тяжёлом дефиците возможны выкидыши, мертворождения и кретинизм — сочетание глубокой умственной отсталости, глухоты, нарушений движений и низкого роста83.
Даже лёгкий и умеренный дефицит, при котором явных болезней нет, в исследованиях связан с небольшим снижением умственных способностей у детей и с худшей успеваемостью. По масштабу это одна из главных предотвратимых причин нарушений умственного развития в мире159.
Миф
Если чувствуешь себя хорошо, нехватки йода нет.
Факт
При лёгком и умеренном дефиците щитовидная железа долго приспосабливается, и гормоны остаются в норме. Человек ничего не замечает, но железа постепенно растёт, а у беременной недостаток йода может сказаться на развитии ребёнка. Поэтому профилактика нужна всем, а не только тем, у кого есть жалобы.
Часть 5. Как выявляют йододефицит и зоб
5.1. Обследование человека
Врач прощупывает шею и оценивает размер железы. Точнее размер и структуру показывает УЗИ: у взрослых женщин нормальный объём железы — до 18 миллилитров, у мужчин — до 25. На УЗИ видны узлы, их размер, структура и признаки, по которым определяют, нужна ли пункция1012.
Функцию железы оценивают по ТТГ и свободному Т4. При автономных узлах ТТГ может быть сниженным, и тогда проводят сцинтиграфию — исследование с небольшим количеством радиоактивного изотопа, которое показывает «горячие», активно работающие узлы. Тонкоигольная пункция узла — забор клеток тонкой иглой под контролем УЗИ — помогает исключить рак1213.
При большом и загрудинном зобе выполняют компьютерную томографию шеи и грудной клетки, чтобы увидеть, насколько сужена трахея. Важно помнить, что содержание йода в разовой порции мочи у отдельного человека сильно колеблется день ото дня и не годится для оценки его личной обеспеченности йодом69.
5.2. Обследование населения
Обеспеченность йодом целых групп населения оценивают по медиане йода в моче — значению, которое делит результаты обследованных пополам. Обычно обследуют школьников и беременных. Ориентиры Всемирной организации здравоохранения приведены в таблице98.
Таблица 1. Оценка йодной обеспеченности населения по медиане йода в моче
| Медиана йода в моче | Группа | Оценка |
|---|---|---|
| Менее 20 мкг/л | Школьники и взрослые | Тяжёлый дефицит |
| 20–49 мкг/л | Школьники и взрослые | Умеренный дефицит |
| 50–99 мкг/л | Школьники и взрослые | Лёгкий дефицит |
| 100–199 мкг/л | Школьники и взрослые | Адекватное потребление |
| 300 мкг/л и выше | Школьники и взрослые | Избыточное потребление, риск нарушений функции железы |
| Менее 150 мкг/л | Беременные | Недостаточное потребление |
| 150–249 мкг/л | Беременные | Адекватное потребление |
Второй показатель — доля школьников с увеличенной железой. Если она превышает 5%, нехватка йода считается проблемой здоровья населения. Для новорождённых используют долю детей с повышенным ТТГ на неонатальном скрининге910.
Не проверяйте обеспеченность йодом с помощью «йодной сетки» на коже: скорость, с которой исчезает пятно, зависит от температуры, влажности и состояния кожи и ничего не говорит о запасах йода. Об увеличении железы говорит осмотр и УЗИ, о её работе — анализы ТТГ и свободного Т4.
Часть 6. Принципы лечения
6.1. Восполнить сырьё
При диффузном зобе у детей, подростков и молодых взрослых, если функция железы не нарушена, основное лечение — восполнение йода. Применяют препараты калия йодида (в ознакомительных целях). Когда йода становится достаточно, исчезает стимул к росту, и железа у молодых нередко уменьшается за несколько месяцев. Подавляющую терапию гормоном щитовидной железы сейчас назначают ограниченно105.
6.2. Лечение узлового зоба
При многоузловом зобе восполнение йода уже не возвращает железу к прежнему размеру, а у пожилых с автономными узлами большие дозы йода могут спровоцировать тиреотоксикоз. Небольшие доброкачественные узлы без нарушения функции и без сдавления обычно наблюдают с повторным УЗИ613.
- Хирургическое удаление железы или её доли — при сдавлении трахеи и пищевода, загрудинном зобе, подозрении на рак.
- Лечение радиоактивным йодом — при автономных узлах с тиреотоксикозом и у части людей для уменьшения объёма зоба.
- Малоинвазивное разрушение отдельных доброкачественных узлов под контролем УЗИ — в специализированных центрах.
- Тиреостатики — препараты, блокирующие синтез гормонов, — при тиреотоксикозе для подготовки к операции или радиоактивному йоду.
- Заместительная терапия левотироксином (в ознакомительных целях) — при гипотиреозе и после удаления железы.
Выбор метода зависит от размера зоба, функции железы, результатов пункции и возраста. Решение принимают эндокринолог и хирург совместно с пациентом136.
Миф
Если появился зоб, нужно сразу начать пить как можно больше йода.
Факт
При узловом зобе, особенно у пожилых, внезапная нагрузка йодом может вызвать тиреотоксикоз за счёт автономных узлов. А при аутоиммунном тиреоидите избыток йода может ухудшить функцию железы. Лечение зоба подбирает врач после УЗИ и анализов, а профилактика йододефицита — это постоянные небольшие количества йода, а не ударные дозы.
Часть 7. Профилактика
7.1. Профилактика для всех и для беременных
Всемирная организация здравоохранения считает главной мерой всеобщее йодирование соли: йод поступает понемногу каждый день без специальных усилий. Беременным и кормящим, по российским клиническим рекомендациям, дополнительно назначают препараты йода, если нет противопоказаний. Об этом рассказывает статья «Йодомарин при беременности: профилактика дефицита йода и противопоказания при щитовидке»1014.
Строение щитовидной железы и её расположение на шее описаны в статье «Всё, что вы хотели знать о щитовидной железе», а устройство гипофиза, управляющего её ростом, — в статье «Всё, что вы хотели знать о гипоталамусе и гипофизе»2.
7.2. Пошаговый план
01
Замените дома обычную соль йодированной и используйте её при приготовлении и подсаливании еды.
02
Не превышайте разумное количество соли: для профилактики хватает обычного её потребления.
03
Ешьте морскую рыбу и морепродукты 1–2 раза в неделю, включайте молочные продукты и яйца.
04
При планировании беременности, во время неё и при кормлении грудью обсудите с врачом приём препарата йода.
05
Если вы веган или резко ограничиваете соль, обсудите с врачом источник йода.
06
Откажитесь от курения, особенно при планировании беременности.
07
Сделайте УЗИ щитовидной железы, если заметили увеличение шеи или узел, и сдайте ТТГ.
08
При узловом зобе предупреждайте врача перед исследованиями с йодсодержащим контрастом.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь к врачу, если:
Краткое резюме
Щитовидная железа строит гормоны Т4 и Т3 из йода, который поступает с пищей. Взрослому нужно около 150 микрограммов йода в сутки, беременным и кормящим — около 250. Работой железы управляет тиреотропный гормон гипофиза.
При нехватке йода железа сначала экономит: захватывает больше йода и переключается на выпуск Т3. Затем гормонов становится меньше, ТТГ растёт и вместе с местными факторами роста заставляет клетки увеличиваться и делиться — развивается диффузный зоб. Годы стимуляции приводят к мутациям, клонам и узлам, часть которых работает автономно. При тяжёлом дефиците приспособление исчерпывается, гормонов не хватает, и развивается гипотиреоз.
Почти вся Россия относится к регионам с природным дефицитом йода. Риск повышают беременность, детский возраст, женский пол, веганство без источников йода, курение, дефицит железа и селена, наследственность. Большой зоб сдавливает трахею и пищевод, автономные узлы после нагрузки йодом вызывают тиреотоксикоз, а у плода дефицит йода нарушает развитие мозга.
Зоб выявляют осмотром и УЗИ, функцию оценивают по ТТГ и свободному Т4, узлы — по пункции и сцинтиграфии. Обеспеченность населения оценивают по медиане йода в моче. У молодых с диффузным зобом помогает восполнение йода, узловой зоб наблюдают или лечат операцией и радиоактивным йодом. Профилактика — постоянное использование йодированной соли, морская рыба, молочные продукты, отказ от курения и препараты йода при беременности и кормлении по назначению врача.
Источники
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
- Zimmermann M. B., Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes and Endocrinology. Великобритания, 2015.
- Ortiga-Carvalho T. M., Chiamolera M. I., Pazos-Moura C. C., Wondisford F. E. Hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Comprehensive Physiology. США, 2016.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Hegedüs L., Bonnema S. J., Bennedbaek F. N. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocrine Reviews. США, 2003.
- Leung A. M., Braverman L. E. Consequences of excess iodine. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2014.
- Zimmermann M. B., Jooste P. L., Pandav C. S. Iodine-deficiency disorders. Lancet. Великобритания, 2008.
- World Health Organization, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. 3rd edition. WHO. Швейцария, 2007.
- Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
- Трошина Е. А., Платонова Н. М., Панфилова Е. А., Панфилов К. О. Аналитический обзор результатов мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009–2015 гг. Проблемы эндокринологии. Россия, 2018.
- Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins Basic Pathology. 10th edition. Elsevier. США, 2018.
- Haugen B. R., Alexander E. K., Bible K. C. et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. США, 2016.
- Alexander E. K., Pearce E. N., Brent G. A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. США, 2017.
- Bath S. C., Steer C. D., Golding J., Emmett P., Rayman M. P. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet. Великобритания, 2013.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
Автор:
