Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о белках-переносчиках жира в крови — аполипопротеинах A1 и B, анализ которых помогает точнее оценить риск атеросклероза, чем обычный холестерин. Чем аполипопротеин B отличается от «плохого» холестерина? Почему при нормальной липидограмме кардиолог может попросить сдать ещё один анализ? И стоит ли радоваться высокому аполипопротеину A1?
Мы разберём, как устроены частицы-липопротеины и почему число частиц важнее, чем количество холестерина в них. Расскажем, кому анализ действительно нужен, а кому достаточно стандартного липидного профиля, как подготовиться и как проходит исследование.
Отдельно обсудим, как читать бланк, что означают высокие и низкие значения, отношение аполипопротеинов B и A1, что искажает результат и какие обследования назначают следом. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Липопротеины — «грузовики» для жира
Холестерин и триглицериды не растворяются в воде, поэтому кровь переносит их в особых частицах — липопротеинах. Снаружи у такой частицы оболочка из фосфолипидов и белков, внутри — жировое ядро. Белки оболочки называют аполипопротеинами: они держат частицу целой и служат «адресом», по которому её узнают клетки12.
Частицы различаются по размеру и плотности. Самые крупные — хиломикроны, которые везут жир из кишечника. Дальше идут липопротеины очень низкой плотности из печени, затем промежуточной и низкой плотности. Отдельно стоят липопротеины высокой плотности — небольшие частицы, забирающие лишний холестерин из тканей1.
1.2. Аполипопротеин B: одна молекула — одна частица
Аполипопротеин B — главный белок частиц, которые могут проникать в стенку артерии и образовывать бляшки. На каждой липопротеиновой частице очень низкой, промежуточной и низкой плотности, а также на частице липопротеина(а), сидит ровно одна молекула аполипопротеина B-100. Поэтому его концентрация в крови фактически равна числу атерогенных (вызывающих атеросклероз) частиц34.
Около 90 % аполипопротеина B в крови натощак приходится на липопротеины низкой плотности. В кишечнике образуется укороченная форма — аполипопротеин B-48, которая входит в хиломикроны. Стандартный лабораторный анализ измеряет прежде всего аполипопротеин B-10014.
Именно частицы, а не холестерин сам по себе, задерживаются в стенке артерии и запускают воспаление и рост бляшки. Чем больше частиц циркулирует в крови и чем дольше, тем выше риск. Подробно этот процесс описан в статье «Атеросклероз: почему бляшки образуются в сосудах»35.
1.3. Аполипопротеин A1: белок «хорошего» холестерина
Аполипопротеин A1 — основной белок липопротеинов высокой плотности. Он помогает частице захватывать холестерин из клеток, в том числе из стенки артерий, и доставлять его в печень. Этот путь называют обратным транспортом холестерина. Кроме того, аполипопротеин A1 активирует фермент, который «упаковывает» холестерин внутрь частицы12.
В крупных наблюдениях низкий аполипопротеин A1 сочетался с более высоким риском инфаркта, а высокий — с более низким. Но попытки снизить риск, искусственно повышая «хороший» холестерин лекарствами, успехом не увенчались. Поэтому аполипопротеин A1 считают маркером, а не целью лечения56.
1.4. Чем анализ отличается от липидограммы
Обычная «Липидограмма: как расшифровать и на что обратить внимание» показывает, сколько холестерина и триглицеридов содержится в крови. Анализ на аполипопротеины показывает, сколько частиц его переносят. Чаще всего эти величины меняются согласованно, но не всегда34.
При избытке триглицеридов, ожирении, сахарном диабете 2 типа и метаболическом синдроме частицы липопротеинов низкой плотности становятся мелкими и плотными. В каждой из них меньше холестерина, поэтому холестерин липопротеинов низкой плотности может выглядеть нормальным, а число частиц и аполипопротеин B — быть высокими. Такую ситуацию называют расхождением показателей37.
- Анализ показывает число атерогенных частиц в крови по аполипопротеину B.
- Анализ отражает количество частиц липопротеинов высокой плотности по аполипопротеину A1.
- Анализ помогает выявить скрытый риск при нормальном холестерине.
- Анализ не показывает, есть ли уже бляшки в артериях и насколько сужены сосуды.
- Анализ не заменяет липидограмму и не ставит диагноз сам по себе.
Миф
Если холестерин липопротеинов низкой плотности в норме, риск атеросклероза точно низкий.
Факт
У людей с инсулинорезистентностью, диабетом, ожирением и высокими триглицеридами число атерогенных частиц бывает высоким при «хорошем» холестерине. В таких случаях аполипопротеин B точнее отражает риск, поэтому европейские рекомендации советуют его определять.
1.5. Почему считают частицы
Представьте дорогу, по которой едут грузовики с холестерином. Риск аварии зависит прежде всего от числа машин, а не от того, сколько груза в каждой. Так и с артериями: чем больше атерогенных частиц ударяется о стенку сосуда, тем чаще они застревают в ней, даже если каждая несёт немного холестерина3.
Генетические исследования показали, что связь липопротеинов с риском инфаркта лучше всего описывается именно числом частиц с аполипопротеином B. Поэтому многие специалисты считают этот показатель наиболее точной мерой атерогенности крови, хотя липидограмма остаётся основой обследования37.
Часть 2. Когда назначают анализ
2.1. Основные показания
Европейские рекомендации по дислипидемиям 2019 года предлагают измерять аполипопротеин B для оценки риска, особенно у людей с высокими триглицеридами, сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом или очень низким холестерином липопротеинов низкой плотности. Российские клинические рекомендации по нарушениям липидного обмена также рассматривают его как дополнительный показатель48.
- Повышенные триглицериды, при которых расчёт «плохого» холестерина становится неточным.
- Сахарный диабет 2 типа, ожирение, метаболический синдром.
- Ранние инфаркты и инсульты у близких родственников.
- Подозрение на наследственную дислипидемию, например семейную комбинированную гиперлипидемию.
- Контроль лечения у людей очень высокого риска, когда холестерин уже снижен.
- Пограничный риск, когда врачу нужно решить, начинать ли лекарственное лечение.
Американские рекомендации 2018 года называют аполипопротеин B выше 1,3 г/л одним из факторов, усиливающих риск. Этот показатель может склонить врача к назначению лечения, если расчётный риск пограничный9.
2.2. Контроль лечения
Для людей с высоким и очень высоким риском европейские рекомендации задают целевые уровни не только для холестерина, но и для аполипопротеина B. Его используют как дополнительную цель, когда основная по «плохому» холестерину уже достигнута, а триглицериды остаются высокими4. Как работают препараты, снижающие уровень атерогенных частиц, рассказывает статья «Статины: как снижают холестерин и предотвращают инфаркт».
2.3. Когда анализ не нужен
- Молодой человек без факторов риска с нормальной липидограммой.
- Повторные частые измерения, если лечение не меняется.
- Самостоятельная проверка вместо липидограммы — сначала нужен стандартный липидный профиль.
- Оценка аполипопротеина A1 как цели лечения — лекарств, которые полезно его повышают, нет.
Аполипопротеин B и липидограмма не заменяют, а дополняют друг друга. Одновременно с ними врач нередко назначает липопротеин(а) — наследственный фактор риска, который липидограмма не показывает45.
Часть 3. Безопасность и ограничения
3.1. Риски исследования
Для анализа берут кровь из вены. Риски такие же, как при любом заборе крови: небольшой синяк, редко головокружение. Противопоказаний у исследования нет. Его можно проводить беременным, детям и пожилым людям, если врач видит в нём смысл.
3.2. Особые ситуации
Во время беременности уровни липидов и аполипопротеинов физиологически растут, особенно во второй половине. Поэтому для оценки собственного риска анализ лучше сдавать вне беременности и не раньше чем через несколько месяцев после родов12.
У детей анализ назначают редко, в основном при подозрении на наследственные нарушения обмена липидов. Нормы у них отличаются от взрослых, и оценивает результат педиатр или липидолог1.
Анализ на аполипопротеины не заменяет расчёт общего сердечно-сосудистого риска. Решение о лечении врач принимает с учётом возраста, давления, курения, диабета, болезней почек, наследственности и результатов обследования сосудов, а не по одной цифре в бланке.
Часть 4. Подготовка к анализу
Аполипопротеины измеряют прямым методом, и еда на них влияет мало. Поэтому анализ можно сдавать и не натощак. Но его часто берут вместе с липидограммой и другими показателями, для которых голодание желательно, поэтому чаще всего советуют утренний забор натощак10.
4.1. Как подготовиться к анализу на аполипопротеины
01
Узнайте у врача, сдаёте ли вы одновременно липидограмму и глюкозу, — тогда нужен голод 10–12 часов.
02
Накануне откажитесь от алкоголя и очень жирной еды.
03
За 1–2 дня избегайте тяжёлых тренировок.
04
Не сдавайте плановый анализ во время острой инфекции, после травмы или операции — подождите 2–3 недели.
05
Возьмите на приём список лекарств, особенно гормонов, статинов и других препаратов для снижения липидов.
06
Утром можно пить обычную воду, курить перед анализом нельзя.
07
Повторные анализы сдавайте в той же лаборатории.
Общие правила подготовки к анализам крови изложены в статье Как подготовиться к сдаче крови: натощак, время суток, лекарства.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Забор крови
Медсестра накладывает жгут и берёт кровь из вены в пробирку. Процедура занимает несколько минут, ощущения — обычный укол. После забора ватный шарик прижимают к месту укола на 2–3 минуты, чтобы не было синяка.
5.2. Как измеряют
Аполипопротеины определяют иммунотурбидиметрическим или нефелометрическим методом: специальные антитела связываются с белком, раствор мутнеет, и прибор измеряет степень помутнения. Методы автоматизированы и стандартизированы по международным эталонам, поэтому результаты разных лабораторий сопоставимы лучше, чем у многих других показателей711.
Результат обычно готов через 1–2 рабочих дня. Часто его выдают вместе с отношением аполипопротеинов B и A1.
Часть 6. Результаты
6.1. Единицы и нормы
Результат указывают в граммах на литр (г/л) или в миллиграммах на децилитр (мг/дл): 1 г/л равен 100 мг/дл. Референсные интервалы зависят от лаборатории, метода, возраста и пола. У женщин аполипопротеин A1 в среднем выше, чем у мужчин11112.
Важно понимать: референсный интервал описывает, какие значения встречаются у большинства людей, а не какие безопасны для сосудов. Для аполипопротеина B ориентиром служат целевые уровни из рекомендаций, которые зависят от категории риска413.
Таблица 1. Ориентиры для аполипопротеинов у взрослых
| Показатель | Ориентир | Комментарий |
|---|---|---|
| Аполипопротеин B, обычный референсный интервал | Примерно 0,6–1,3 г/л | Точные границы указаны в бланке лаборатории |
| Аполипопротеин B при умеренном риске | Цель — ниже 1,0 г/л | По европейским рекомендациям 2019 года |
| Аполипопротеин B при высоком риске | Цель — ниже 0,8 г/л | Решение о цели принимает врач |
| Аполипопротеин B при очень высоком риске | Цель — ниже 0,65 г/л | Например, после инфаркта или инсульта |
| Аполипопротеин A1 у мужчин | Примерно 1,0–2,0 г/л | Низкие значения связаны с более высоким риском |
| Аполипопротеин A1 у женщин | Примерно 1,1–2,2 г/л | В среднем выше, чем у мужчин |
| Отношение B к A1 | Желательно ниже 0,9 у мужчин и 0,8 у женщин | Ориентир из популяционных исследований |
6.2. Высокий аполипопротеин B
Высокий аполипопротеин B означает, что в крови много атерогенных частиц. Причины могут быть наследственными или приобретёнными148:
- Семейная гиперхолестеринемия и семейная комбинированная гиперлипидемия.
- Сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность, ожирение.
- Сниженная функция щитовидной железы (гипотиреоз).
- Нефротический синдром и хроническая болезнь почек.
- Питание с избытком насыщенных жиров, малоподвижность.
- Приём некоторых лекарств: глюкокортикоидов, части иммуносупрессоров и антиретровирусных препаратов.
Если аполипопротеин B очень высокий с молодого возраста, а у родственников были ранние инфаркты, врач может предложить генетическое обследование. О нём подробнее — в статье «Генетические тесты на риск болезней сердца: кому стоит сдавать и что можно узнать».
6.3. Низкие значения
Низкий аполипопротеин B обычно хороший признак или результат лечения. Очень низкие значения встречаются при тяжёлых болезнях печени, истощении, повышенной функции щитовидной железы и редких наследственных болезнях, при которых нарушено образование частиц12.
Низкий аполипопротеин A1 часто сопровождает курение, ожирение, малоподвижность, сахарный диабет и высокие триглицериды. Крайне низкие значения бывают при редких наследственных заболеваниях, например при болезни Танжера. Отказ от курения, снижение веса и регулярная физическая активность повышают аполипопротеин A1 умеренно, но полезны для сосудов независимо от этого16.
6.4. Отношение аполипопротеинов B и A1
Отношение аполипопротеина B к аполипопротеину A1 показывает баланс между частицами, которые приносят холестерин в стенку артерии, и частицами, которые его уносят. В международном исследовании INTERHEART, включавшем людей из 52 стран, это отношение оказалось одним из самых сильных липидных предикторов инфаркта6.
Однако в крупном объединённом анализе проспективных исследований добавление аполипопротеинов к стандартным показателям лишь немного улучшило прогноз у населения в целом. Поэтому отношение полезно как дополнительный ориентир, а не как замена обычной оценки риска5.
Миф
Чем выше аполипопротеин A1 и «хороший» холестерин, тем надёжнее защищены сосуды.
Факт
Связь работает только в среднем диапазоне. Очень высокий «хороший» холестерин не даёт дополнительной защиты, а препараты, повышающие его, в исследованиях не снизили частоту инфарктов. Главное для сосудов — низкое число атерогенных частиц.
Часть 7. Точность и что искажает результат
7.1. Насколько точен анализ
Аполипопротеин B измеряется напрямую, поэтому на него меньше влияют высокие триглицериды и приём пищи, чем на расчётный холестерин липопротеинов низкой плотности. Это одно из главных преимуществ метода710.
Близкую по смыслу информацию даёт холестерин, не входящий в липопротеины высокой плотности: общий холестерин минус «хороший». Его рассчитывают из обычной липидограммы бесплатно, и он тоже отражает все атерогенные частицы. Но при высоких триглицеридах и диабете аполипопротеин B бывает точнее34.
7.2. Что влияет на результат
- Острые инфекции, травмы, операции — временно снижают аполипопротеин A1 и меняют липиды.
- Беременность — физиологически повышает оба показателя.
- Эстрогены внутрь повышают аполипопротеин A1, андрогены и анаболические стероиды снижают.
- Статины и другие гиполипидемические препараты снижают аполипопротеин B.
- Резкое изменение веса и питания за последние недели.
- Алкоголь в больших количествах повышает аполипопротеин A1, но вредит сердцу.
7.3. Когда пересдать
При пограничном результате анализ повторяют через 4–12 недель, если за это время не менялось лечение. После начала или смены гиполипидемической терапии контроль обычно проводят через 6–8 недель48.
Миф
Если аполипопротеин B снизился до цели, лекарства можно бросить.
Факт
Низкий уровень на фоне лечения — результат действия лекарств. После отмены число атерогенных частиц обычно возвращается к прежнему уровню за несколько недель. Решение об изменении лечения принимает только врач.
Часть 8. Что дальше
8.1. Какие исследования назначают следом
Анализ на аполипопротеины — часть общей оценки риска. Его сопоставляют с липидограммой, давлением, уровнем глюкозы и функцией почек, которые входят в биохимический анализ крови413.
- Липопротеин(а) — однократно хотя бы раз в жизни.
- Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин — для поиска нарушений углеводного обмена.
- Гормоны щитовидной железы — при высоком аполипопротеине B без явной причины.
- Ультразвуковое исследование сонных артерий — для поиска бляшек.
- Кальциевый индекс коронарных артерий по компьютерной томографии — при пограничном риске.
- Генетическое тестирование — при подозрении на семейную гиперхолестеринемию.
8.2. Что можно сделать самому
Снизить число атерогенных частиц помогают отказ от курения, ограничение насыщенных и трансжиров, снижение лишнего веса, регулярная аэробная нагрузка и контроль сахара крови. Если этого недостаточно, врач подбирает лекарства: статины, эзетимиб и другие группы препаратов (в ознакомительных целях)48.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь к врачу, если появились:
Краткое резюме
Аполипопротеины — белки оболочки липопротеинов, частиц, которые переносят жиры в крови. На каждой атерогенной частице есть одна молекула аполипопротеина B, поэтому его уровень показывает число частиц, способных образовывать бляшки. Аполипопротеин A1 — главный белок «хорошего» холестерина, участвующий в обратном транспорте холестерина.
Анализ особенно полезен при высоких триглицеридах, диабете, ожирении, метаболическом синдроме и подозрении на наследственные дислипидемии, когда обычный холестерин может недооценивать риск из-за мелких плотных частиц. Его используют и как дополнительную цель лечения у людей высокого риска. Здоровым молодым людям с нормальной липидограммой он обычно не нужен, а аполипопротеин A1 не служит целью лечения.
Исследование безопасно: достаточно забора крови из вены, противопоказаний нет. Сдавать его можно и не натощак, но вместе с липидограммой лучше утром натощак, вне острой болезни и беременности. Результат обычно готов через 1–2 дня.
Нормы зависят от лаборатории: аполипопротеин B обычно 0,6–1,3 г/л, аполипопротеин A1 у мужчин около 1,0–2,0, у женщин 1,1–2,2 г/л. При лечении ориентируются на цели по аполипопротеину B: ниже 1,0, 0,8 или 0,65 г/л в зависимости от риска. Высокое отношение B к A1 связано с риском инфаркта.
Аполипопротеин B измеряется напрямую и меньше зависит от триглицеридов и приёма пищи, чем расчётный холестерин. Близкую информацию даёт холестерин, не входящий в липопротеины высокой плотности. На результат влияют инфекции, беременность, гормоны и лекарства. Следом обычно назначают липопротеин(а), глюкозу, гормоны щитовидной железы и исследования сосудов, а при подозрении на наследственность — генетический тест.
Источники
- Rifai N., Chiu R. W. K., Young I., Burnham C.-A. D., Wittwer C. T. (eds.) Tietz Textbook of Laboratory Medicine. 7th edition. Elsevier. США, 2022.
- Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2014.
- Sniderman A. D., Thanassoulis G., Glavinovic T. et al. Apolipoprotein B particles and cardiovascular disease: a narrative review. JAMA Cardiology. США, 2019.
- Mach F., Baigent C., Catapano A. L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. Великобритания, 2020.
- Emerging Risk Factors Collaboration. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA. США, 2009.
- McQueen M. J., Hawken S., Wang X. et al. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study. The Lancet. Великобритания, 2008.
- Langlois M. R., Chapman M. J., Cobbaert C. et al. Quantifying atherogenic lipoproteins: current and future challenges in the era of personalized medicine and very low concentrations of LDL cholesterol. A consensus statement from EAS and EFLM. Clinical Chemistry. США, 2018.
- Ежов М. В., Кухарчук В. В., Сергиенко И. В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. Россия, 2023.
- Grundy S. M., Stone N. J., Bailey A. L. et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. США, 2019.
- Nordestgaard B. G., Langsted A., Mora S. et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points. European Heart Journal. Великобритания, 2016.
- McPherson R. A., Pincus M. R. (eds.) Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 24th edition. Elsevier. США, 2022.
- Walldius G., Jungner I., Holme I. et al. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. The Lancet. Великобритания, 2001.
- Кухарчук В. В., Ежов М. В., Сергиенко И. В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. Россия, 2020.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Какие анализы крови отражают здоровье сердца
- С-реактивный белок: воспаление и риск инфаркта
- Препараты для снижения холестерина после инсульта
- «Хороший» и «плохой» холестерин: в чём реальная разница
Автор:
