Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении лактазной недостаточности с помощью диеты и ферментных препаратов. После стакана молока у одних людей ничего не происходит, а у других начинаются вздутие, урчание и жидкий стул. Нужно ли навсегда отказаться от молочного? Помогают ли таблетки с лактазой и как их правильно пить? Откуда брать кальций без молока? И что делать маме, если врач заподозрил лактазную недостаточность у грудного ребёнка?
Мы разберём, чем первичная лактазная недостаточность отличается от вторичной и врождённой, как работает ген, который выключает фермент у взрослых, и насколько часто это встречается в России. Кратко обсудим водородный дыхательный тест и генетический анализ, а затем подробно — диету, содержание лактозы в продуктах, ферменты, пробиотики, кальций с витамином D и особенности лечения младенцев.
Статья опирается на российские и международные рекомендации и обзоры, поэтому в ней много цифр и доз. Все препараты и схемы приведены в ознакомительных целях: подбирать лечение, особенно ребёнку, должен врач. В конце вас ждут пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое лактазная недостаточность и почему она возникает
1.1. Как переваривается молочный сахар
Лактоза — главный углевод молока, дисахарид (сахар из двух молекул), состоящий из глюкозы и галактозы. Всосаться целиком она не может. Её расщепляет фермент лактаза, который сидит на щёточной кайме тонкой кишки — микроворсинках клеток кишечного эпителия (внутренней выстилки кишки)1.
Когда лактазы мало, нерасщеплённая лактоза идёт дальше. В тонкой кишке она притягивает воду, а в толстой становится пищей для бактерий. Они сбраживают её до газов и органических кислот. Симптомы обычно появляются через 30 минут — 2 часа после молочной еды2.
Типичные проявления непереносимости лактозы:
- Вздутие и чувство распирания живота.
- Урчание и повышенное отхождение газов (метеоризм).
- Схваткообразная боль вокруг пупка или внизу живота.
- Жидкий, пенистый стул с кисловатым запахом.
- Реже — тошнота, а у части людей с выработкой метана, наоборот, склонность к запору.
Различают мальабсорбцию лактозы (неполное её всасывание) — лабораторный факт — и непереносимость, когда такая мальабсорбция вызывает жалобы. Многие люди с низкой активностью лактазы не замечают проблем при умеренном потреблении молока1.
1.2. Первичная недостаточность: что решают гены
У всех млекопитающих активность лактазы максимальна в грудном возрасте и снижается после отлучения от груди. Для человека это тоже исходная норма. Способность пить молоко во взрослом возрасте — персистенция лактазы (сохранение фермента) — появилась у части людей несколько тысяч лет назад вместе с молочным скотоводством.
Сам ген лактазы LCT находится на второй хромосоме, а его «выключатель» — в соседнем гене MCM6. У европейцев ключевую роль играет полиморфизм (вариант последовательности) −13910 C/T. Вариант T сохраняет работу лактазы, вариант C позволяет ей угасать1.
Генетический анализ трактуют так:
- Генотип C/C — первичная гиполактазия (сниженная выработка лактазы) взрослого типа: активность фермента со временем падает.
- Генотип C/T — активность лактазы обычно сохранена, хотя может быть несколько ниже, особенно на фоне болезней кишечника.
- Генотип T/T — стойкое сохранение лактазы во взрослом возрасте.
Фермент угасает постепенно: обычно после 3–5 лет, а жалобы чаще всего появляются в подростковом и молодом возрасте1.
1.3. Вторичная недостаточность: когда виновата болезнь кишки
Вторичная лактазная недостаточность возникает у человека с нормальными генами, когда повреждена слизистая тонкой кишки. Лактаза расположена на самых кончиках ворсинок и страдает первой, а восстанавливается последней2. Частые причины:
- Острые кишечные инфекции, прежде всего ротавирусная и норовирусная, а также лямблиоз.
- Целиакия — непереносимость белка глютена с атрофией (истончением) ворсинок тонкой кишки.
- Болезнь Крона с поражением тонкой кишки.
- Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
- Химиотерапия, лучевое поражение кишки, операции с удалением части тонкой кишки.
- Пищевая аллергия на белок коровьего молока у детей, вызывающая энтеропатию (поражение тонкой кишки).
Вторичная форма обратима: когда причину устраняют, слизистая и выработка лактазы восстанавливаются. После кишечной инфекции на это обычно уходит от нескольких недель до 1–2 месяцев.
1.4. Врождённая недостаточность и особенности недоношенных
Врождённая алактазия (полное отсутствие лактазы с рождения) — очень редкое заболевание, вызванное мутациями в самом гене LCT. Чаще всего его описывают в Финляндии. Уже с первых кормлений грудным молоком или обычной смесью у ребёнка возникает профузная (обильная) водянистая диарея, обезвоживание и плохая прибавка веса3.
Таким детям пожизненно необходимо безлактозное питание. С врождённой формой не путают транзиторную (временную) лактазную недостаточность недоношенных: у них фермент созревает к 34–36-й неделе гестации (внутриутробного развития), и проблема проходит сама по мере роста.
1.5. Насколько это распространено в России
В мире мальабсорбция лактозы есть примерно у 68% взрослых. Частота сильно различается: в Скандинавии — менее 10%, в Восточной Азии и Западной Африке — 80–100%4. Россия многонациональна, поэтому и картина у нас неоднородна.
По данным российских генетических исследований, генотип C/C встречается примерно у 30–50% русских, причём на севере и западе реже, чем на юге и востоке. У народов Сибири, Дальнего Востока и Северного Кавказа доля носителей значительно выше и у ряда этносов превышает 70–80%4. Иначе говоря, каждый третий взрослый россиянин генетически склонен к снижению лактазы.
Миф
Лактазная недостаточность — это аллергия на молоко.
Факт
Это разные состояния. Аллергия — реакция иммунной системы на белки молока, она может вызвать сыпь, отёк и даже анафилаксию, и при ней нужно полностью исключать белок. Лактазная недостаточность — нехватка фермента для молочного сахара: иммунитет не участвует, а небольшие порции лактозы обычно переносятся.
Часть 2. Как подтверждают диагноз
2.1. Водородный дыхательный тест
Стандарт диагностики у взрослых и школьников — водородный дыхательный тест с лактозой. Человек выпивает раствор 25 г лактозы (детям — 1 г на килограмм массы тела, но не более 25 г), а затем каждые 15–30 минут в течение 3 часов выдыхает в специальный прибор1.
Если лактоза не всосалась, бактерии толстой кишки производят водород, он попадает в кровь и выдыхается лёгкими. Тест считают положительным при росте водорода на 20 частиц на миллион (ppm) и более от исходного уровня. Часть людей вырабатывает не водород, а метан, поэтому современные аппараты измеряют оба газа1.
Чтобы результат был достоверным, к тесту готовятся:
- За 4 недели не принимать антибиотики и по возможности не делать колоноскопию.
- За сутки исключить бобовые, капусту, цельнозерновой хлеб и другие продукты, усиливающие газообразование.
- Приходить натощак, после 8–12 часов голода.
- Утром не курить, не жевать жвачку и не заниматься интенсивным спортом.
- Записывать симптомы во время теста — врачу важно, совпадает ли рост газов с жалобами.
2.2. Генетический анализ и другие методы
Генетический тест на полиморфизм −13910 C/T гена MCM6 делают по крови или мазку со щеки. Он показывает, первична ли гиполактазия, но не говорит, сколько лактозы человек переносит, и не выявляет вторичную недостаточность.
Другие методы применяют реже или по особым показаниям:
- Нагрузочный тест с лактозой: если после приёма 50 г лактозы уровень глюкозы крови вырос меньше чем на 1,1 ммоль/л, лактоза не всасывается.
- Анализ кала на углеводы и кислотность у младенцев — простой, но неточный метод с большим числом ложных выводов.
- Пробное исключение лактозы на 2–4 недели с последующим возвратом: если симптомы исчезают и возвращаются, диагноз вероятен.
Если непереносимость впервые появилась у взрослого, особенно с похуданием или анемией, врач ищет вторичную причину — целиакию, воспалительные заболевания кишечника, лямблиоз2.
Миф
Положительный генетический тест означает, что молоко пить нельзя совсем.
Факт
Генотип C/C показывает лишь склонность к снижению лактазы. Многие его носители спокойно переносят стакан молока или кефира. Лечение строится не на генотипе, а на симптомах и индивидуальном пороге переносимости.
Часть 3. Диета: ограничить, а не исключить
3.1. Порог переносимости: около 12 граммов
Главный принцип современного лечения — не полный отказ от молочного, а снижение количества лактозы до индивидуального порога. Исследования показывают, что большинство людей с мальабсорбцией без заметных симптомов переносят до 12 г лактозы за один приём — это примерно стакан молока на 250 мл2.
При дробном приёме вместе с другой едой суточная переносимость часто достигает 18–24 г. Полностью исключать молоко имеет смысл лишь ненадолго, чтобы проверить связь симптомов с ним5.
Повысить переносимость помогают простые приёмы:
- Пить молоко небольшими порциями — по полстакана, а не по пол-литра сразу.
- Сочетать молочное с плотной едой: каша на молоке переносится лучше, чем молоко натощак, потому что пища замедляет опорожнение желудка.
- Выбирать более жирные варианты: жир также замедляет поступление лактозы в кишку.
- Вести пищевой дневник 2–3 недели, отмечая порции и самочувствие, чтобы найти личный порог.
3.2. Сколько лактозы в продуктах
Содержание лактозы в молочных продуктах различается в десятки раз. Во время брожения и созревания бактерии съедают значительную часть молочного сахара, а при изготовлении сыра большая часть лактозы уходит с сывороткой6. Ориентировочные цифры на 100 г или 100 мл:
- Сухое молоко — 35–50 г, сгущённое молоко — 10–12 г.
- Коровье и козье молоко — 4,5–5 г, сливки — 3–4 г, мороженое — 5–7 г.
- Кефир, йогурт, ряженка — 3–4 г, причём часть её расщепляют живые бактерии прямо в кишке.
- Творог — 2–3 г, мягкие и рассольные сыры — 1–3 г.
- Сливочное масло — около 0,5–1 г.
- Выдержанные твёрдые сыры (пармезан, чеддер, выдержанная гауда, швейцарские сыры) — менее 0,1–0,5 г.
Стоит помнить и о скрытой лактозе. Её добавляют в колбасы, сосиски, выпечку, шоколад, соусы, готовые завтраки, а также используют как наполнитель в таблетках. Лактоза-наполнитель в таблетках — это миллиграммы, и симптомов она практически не вызывает6.
3.3. Кисломолочные и безлактозные продукты
Йогурт с живыми культурами — классический пример продукта, который переносится лучше молока при той же лактозе. Бактерии Streptococcus thermophilus и Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus содержат собственную бета-галактозидазу (бактериальный аналог лактазы). Защищённые клеточной стенкой, они переживают желудок и переваривают лактозу в кишке. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов признало этот эффект доказанным6.
Безлактозные продукты делают, добавляя в молоко лактазу: молочный сахар заранее расщепляется на глюкозу и галактозу. Белок, кальций и витамины остаются. Что важно знать при выборе:
- В безлактозном молоке остаётся, как правило, менее 0,1 г лактозы на 100 мл — этого достаточно даже при выраженной непереносимости.
- Вкус слаще обычного, потому что глюкоза и галактоза слаще лактозы, хотя сахар не добавлен.
- Безлактозные продукты не подходят при аллергии на белок коровьего молока — белок в них прежний.
- Растительные напитки (соевый, овсяный, миндальный) лактозы не содержат, но кальций в них есть, только если его добавили производители: смотрите состав.
3.4. Постепенная адаптация
Толстая кишка умеет приспосабливаться. При регулярном поступлении небольших количеств лактозы в ней размножаются бактерии, расщепляющие лактозу без образования большого количества газа, прежде всего бифидобактерии и молочнокислые бактерии. В исследованиях через 2–3 недели ежедневного приёма выделение водорода и выраженность симптомов заметно снижались6.
Ген лактазы при этом не «включается» — меняется состав микрофлоры. Схема адаптации может выглядеть так:
- Начать с кефира, йогурта, твёрдого сыра.
- Добавить 50–100 мл молока в день, обязательно вместе с едой.
- Каждые 5–7 дней увеличивать порцию, если самочувствие хорошее.
- Не делать больших перерывов: после отказа от молочного эффект адаптации постепенно исчезает.
Миф
При лактазной недостаточности молочное нужно исключить навсегда.
Факт
Полный отказ нужен только при врождённой алактазии и временно — при тяжёлой вторичной форме. Большинство взрослых переносит до 12 г лактозы за приём, а твёрдые сыры и кисломолочные продукты — почти без ограничений. Ненужная строгая диета лишь повышает риск дефицита кальция.
3.5. Кальций и витамин D без молока
Главная опасность чрезмерно строгой диеты — дефицит кальция и снижение плотности костей. Люди, избегающие молочного, чаще имеют остеопению (уменьшение плотности костной ткани) и остеопороз. Поэтому при любой ограничительной диете кальций нужно считать2.
Российские нормы физиологических потребностей 2021 года устанавливают для взрослых 1000 мг кальция в сутки, для людей старше 65 лет — 1200 мг. Детям в зависимости от возраста нужно от 400 до 1200 мг. Норма витамина D для взрослых — 15 мкг (600 международных единиц) в сутки, после 65 лет — 20 мкг (800 международных единиц)7.
Источники кальция помимо молока:
- Твёрдые сыры: 30 г пармезана или голландского сыра дают 250–350 мг кальция почти без лактозы.
- Йогурт и кефир: стакан — около 250–300 мг кальция.
- Консервированная рыба с костями (сардины, лосось): 100 г — 200–350 мг.
- Кунжут и тахини, миндаль, белая фасоль, тофу, приготовленный с солями кальция.
- Капуста брокколи и листовая капуста — из них кальций усваивается хорошо, в отличие от шпината.
- Обогащённые кальцием растительные напитки, соки и минеральные воды.
Если с едой норма не набирается, врач может назначить препараты. Российская ассоциация эндокринологов для профилактики дефицита витамина D рекомендует взрослым 18–50 лет 600–800 международных единиц в сутки, старше 50 лет — 800–1000 международных единиц, а людям из групп риска — 1000–2000 международных единиц8.
Детям по национальной программе Союза педиатров России профилактически дают колекальциферол: до года — 1000 международных единиц, в 1–3 года — 1500, с 3 до 18 лет — 1000 международных единиц в сутки9. Правила приёма добавок кальция:
- Принимать не более 500 мг элементарного кальция за раз — большие порции усваиваются хуже.
- Кальция карбонат пить во время еды, кальция цитрат можно в любое время, в том числе при сниженной кислотности желудка.
- Разносить кальций и антибиотики группы тетрациклинов или фторхинолонов, препараты железа и левотироксин минимум на 2–4 часа.
- Учитывать кальций из еды: добавка лишь восполняет недостающее, а превышение 2000–2500 мг в сутки повышает риск камней в почках.
Часть 4. Ферменты, пробиотики и симптоматические средства
4.1. Как устроены препараты лактазы
Препараты лактазы — это заместительная ферментная терапия: человек получает извне фермент, которого не хватает в кишке. Действующее вещество — бета-галактозидаза микробного происхождения. В России большинство таких средств зарегистрировано как биологически активные добавки, а не как лекарства6.
Используют ферменты из двух источников. Лактаза плесневого гриба Aspergillus oryzae устойчива к кислоте и работает при кислотности 4,5–5, поэтому её выпускают в таблетках и капсулах для приёма вместе с едой. Лактаза дрожжей Kluyveromyces lactis активна при нейтральной среде и разрушается в желудке, поэтому её используют в каплях для добавления в молоко заранее.
Активность фермента указывают в единицах FCC — по стандарту американского Кодекса пищевых химических веществ (Food Chemicals Codex). Ориентироваться нужно на них, а не на миллиграммы порошка в капсуле2.
4.2. Дозы и правила приёма
Взрослым обычно хватает 3000–9000 единиц FCC на приём молочной пищи. Ориентировочно 3000 единиц покрывают небольшую порцию — чашку кофе с молоком или кусок пиццы, а 6000–9000 единиц нужны для стакана молока, мороженого или молочного коктейля6. Примеры в России — капсулы «Лактазар» (700 единиц FCC), таблетки и капсулы «Лактаза Энзим».
Чтобы фермент сработал, соблюдайте правила:
- Принимать препарат с первым глотком или первым куском молочной еды, а не через полчаса после.
- Если трапеза длится больше 30–45 минут, принять ещё одну дозу в середине.
- Подбирать дозу пробно: начать с 3000 единиц и увеличивать, если симптомы остаются.
- Не растворять таблетки в горячих напитках выше 50–55 градусов — фермент разрушается при нагревании.
- Капли из дрожжевой лактазы добавлять в холодное или тёплое молоко и выдерживать: в холодильнике около суток для почти полного расщепления.
4.3. Что говорят исследования
В контролируемых исследованиях препараты лактазы снижали выделение водорода в выдыхаемом воздухе и уменьшали вздутие и боль по сравнению с плацебо у большинства участников. Эффект зависит от дозы: при нагрузке 20–50 г лактозы 3000 единиц нередко не хватает, а 6000–9000 единиц работают заметно лучше1.
Полной нормализации удаётся добиться не всегда, а качество доказательств обзоры оценивают как умеренное. Вывод: ферменты полезны для эпизодических молочных трапез, но не заменяют разумную диету6.
4.4. Пробиотики
Пробиотики (живые полезные микроорганизмы) могут облегчать симптомы за счёт собственной бета-галактозидазы и изменения микрофлоры толстой кишки. В систематическом обзоре 2019 года большинство из 15 включённых исследований показали уменьшение симптомов или выделения водорода, но штаммы, дозы и сроки сильно различались10.
Что известно о пробиотиках при непереносимости лактозы:
- Лучшие данные получены для йогуртовых культур, бифидобактерий (Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium longum) и лактобацилл (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri).
- Курсы в исследованиях длились от 2 до 6 недель, эффект часто сохранялся некоторое время после отмены.
- Российские практические рекомендации допускают пробиотики как вспомогательное средство, но подчёркивают, что эффект зависит от конкретного штамма.
- Пребиотик галактоолигосахариды в исследованиях также способствовал адаптации толстой кишки, но в России таких препаратов для этой цели нет.
Без врача их не стоит принимать при тяжёлом иммунодефиците. Примеры препаратов — «Бифиформ», «Линекс Форте», «Аципол»; дозы указаны в инструкциях и обычно составляют 1–2 капсулы 1–3 раза в день11.
4.5. Симптоматические средства
Если молочная еда всё же вызвала вздутие, помогает симетикон (пеногаситель, который разрушает пузырьки газа в кишке и не всасывается в кровь). Взрослым назначают 80–160 мг 3–4 раза в день после еды и на ночь: например, «Эспумизан» в капсулах по 40 мг или «Саб Симплекс» в суспензии.
При эпизоде диареи взрослому допустим лоперамид: 4 мг сразу, затем по 2 мг после каждого жидкого стула, не более 8 мг в сутки без врача. Но это лишь «скорая помощь», а не замена диеты.
Таблица 1. Стратегии и средства лечения лактазной недостаточности
| Стратегия или группа средств | Примеры (действующее вещество и торговые названия) | Ориентировочные дозы | Особенности и когда применяют |
|---|---|---|---|
| Ферменты лактазы для взрослых | Бета-галактозидаза из Aspergillus oryzae: «Лактаза Энзим», «Лактазар» | 3000–9000 единиц FCC с первым глотком молочной еды | Эпизодические молочные трапезы; дозу подбирают пробно |
| Ферменты лактазы для младенцев | «Лактазар» (700 единиц FCC), «Лактаза Бэби», капли лактазы из Kluyveromyces lactis (ассортимент в аптеках меняется) | Обычно 1 капсула на 100 мл сцеженного молока или смеси; капли — по инструкции | Подтверждённая лактазная недостаточность у ребёнка на грудном или смешанном вскармливании |
| Безлактозные и низколактозные продукты | Безлактозное молоко, кефир, творог; выдержанные твёрдые сыры; безлактозные детские смеси | Менее 0,1 г лактозы на 100 мл в безлактозном молоке | Основа диеты при выраженных симптомах; при вторичной форме — на время лечения причины |
| Кальций и витамин D | Кальция карбонат и колекальциферол: «Кальций-Д3 Никомед», «Компливит Кальций Д3»; колекальциферол: «Аквадетрим», «Вигантол» | Кальций 500–1000 мг в сутки в 1–2 приёма; витамин D 600–2000 международных единиц в сутки | Когда рацион не обеспечивает 1000–1200 мг кальция в сутки |
| Пробиотики | Бифидобактерии и лактобациллы: «Бифиформ», «Линекс Форте», «Аципол»; йогурты с живыми культурами | По инструкции, обычно 1–2 капсулы 1–3 раза в день курсом 2–6 недель | Вспомогательное средство; эффект зависит от штамма |
| Симптоматические средства | Симетикон: «Эспумизан», «Саб Симплекс»; при диарее лоперамид: «Имодиум» | Симетикон 80–160 мг 3–4 раза в день; лоперамид 2–4 мг, максимум 8 мг в сутки без врача | Только для облегчения эпизодов вздутия и диареи, не вместо диеты |
Миф
Таблетку лактазы можно выпить один раз утром, и она защитит на весь день.
Факт
Фермент работает только с той лактозой, которая находится в кишке одновременно с ним. Его нужно принимать с первым глотком каждой молочной трапезы, а при долгом застолье — повторять дозу.
Часть 5. Вторичная недостаточность и лечение младенцев
5.1. Вторичная форма: лечим причину
При вторичной лактазной недостаточности ограничение лактозы и ферменты — лишь временная поддержка. Главная задача — восстановить слизистую тонкой кишки, и тогда выработка лактазы вернётся сама. Подходы зависят от причины12:
- После кишечной инфекции у взрослых — 2–4 недели с уменьшением лактозы, затем постепенный возврат молочного.
- При целиакии — пожизненная строгая безглютеновая диета; лактозу ограничивают в первые месяцы, пока ворсинки восстанавливаются.
- При болезни Крона — противовоспалительная терапия по клиническим рекомендациям; ограничение лактозы показано, только если непереносимость подтверждена13.
- При лямблиозе — противопаразитарное лечение, при синдроме избыточного бактериального роста — курс кишечного антибиотика рифаксимина.
При острой диарее у детей международные эксперты не рекомендуют рутинно переводить ребёнка на безлактозное питание. Грудное вскармливание продолжают без перерыва, и большинство детей получает обычный рацион. Безлактозную смесь временно используют лишь у детей на искусственном вскармливании с затяжной диареей14.
5.2. Младенцы: транзиторная лактазная недостаточность
У младенцев диагноз «лактазная недостаточность» ставят часто, но в большинстве случаев речь идёт о транзиторном (временном) состоянии. Пищеварение у ребёнка первых месяцев созревает, а объём молока растёт. Пенистый зелёный стул, газы и беспокойство в этом возрасте нередко являются вариантом нормы14.
Иногда причина — так называемая функциональная лактазная перегрузка. Если ребёнок получает много «переднего» молока, бедного жиром, лактоза быстро проходит в кишку. Помогает коррекция кормления, а не отмена груди3. Повод для обследования — следующие признаки:
- Частый водянистый кислый стул, от которого раздражается кожа вокруг ануса.
- Недостаточная прибавка массы тела.
- Выраженное вздутие и плач во время или сразу после кормления.
- Признаки обезвоживания: редкие мочеиспускания, сухость губ, вялость.
Грудное вскармливание при лактазной недостаточности не отменяют. Союз педиатров России рекомендует сохранять его максимально долго. Количество лактозы в грудном молоке почти не зависит от питания мамы, поэтому исключать молочное из рациона кормящей женщины ради этого бессмысленно — если только у ребёнка нет аллергии на белок коровьего молока.
5.3. Лактаза для младенцев и безлактозные смеси
Сначала налаживают технику кормления: ребёнок должен опорожнять одну грудь полностью, прежде чем получить вторую, чтобы получить жирное «заднее» молоко. Если этого недостаточно и симптомы подтверждены, Союз педиатров России рекомендует добавлять фермент лактазу в сцеженное грудное молоко3.
Как обычно используют детскую лактазу (например, «Лактазар» или «Лактаза Бэби» по 700 единиц FCC):
- Сцедить 15–20 мл грудного молока перед кормлением.
- Добавить к нему содержимое одной капсулы или количество капель по инструкции из расчёта примерно на 100 мл молока.
- Выждать 3–5 минут, чтобы фермент начал расщеплять лактозу.
- Дать ребёнку это молоко из ложечки или бутылочки, а затем продолжить кормление грудью.
- Постепенно уменьшать дозу через 1–3 месяца по мере созревания собственной лактазы, обычно к 4–6 месяцам фермент отменяют.
При искусственном вскармливании сначала пробуют фермент в смеси или низколактозную смесь, где лактоза частично заменена мальтодекстрином. Полностью безлактозные смеси назначают по строгим показаниям: при врождённой алактазии, тяжёлой вторичной недостаточности с обезвоживанием или плохой прибавкой массы3.
5.4. Пошаговый план при непереносимости молока
01
Отметьте в дневнике, какие продукты и в каком количестве вызывают вздутие и диарею.
02
Обсудите с врачом водородный дыхательный тест или генетический анализ и исключите вторичные причины.
03
При вторичной форме сначала лечите основное заболевание, а лактозу ограничьте временно.
04
Найдите свой порог: большинство переносит до 12 г лактозы за приём вместе с едой.
05
Замените обычное молоко кефиром, йогуртом, твёрдым сыром или безлактозными продуктами.
06
Для эпизодических молочных трапез держите под рукой ферменты лактазы на 3000–9000 единиц.
07
Считайте кальций и витамин D и при нехватке принимайте препараты по назначению врача.
08
Для грудного ребёнка сохраняйте грудное вскармливание и используйте лактазу только по рекомендации педиатра.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Лактазная недостаточность — это нехватка фермента, расщепляющего молочный сахар. Первичная форма связана с вариантом C/C гена MCM6 и встречается примерно у трети взрослых россиян, вторичная возникает после кишечных инфекций, при целиакии и болезни Крона, а врождённая алактазия крайне редка и проявляется с первых кормлений.
Диагноз подтверждают водородным дыхательным тестом и генетическим анализом, а при впервые появившейся непереносимости у взрослого обязательно ищут вторичную причину. Генотип сам по себе не определяет лечение — важны симптомы и индивидуальный порог переносимости, который каждый находит с помощью пищевого дневника.
Основа лечения — не полный отказ от молочного, а ограничение: большинство переносит до 12 г лактозы за приём, особенно вместе с едой. Выдержанные сыры почти не содержат лактозы, кисломолочные продукты переносятся лучше молока, безлактозные продукты сохраняют белок и кальций. Регулярные небольшие порции молочного за 2–3 недели тренируют микрофлору толстой кишки, и переносимость растёт. При ограничении молочного нужно следить за кальцием (1000–1200 мг в сутки) и витамином D.
Препараты лактазы в дозе 3000–9000 единиц FCC принимают с первым глотком молочной еды, пробиотики служат вспомогательным средством, симетикон облегчает вздутие. При вторичной форме главное — лечить причину: инфекцию, целиакию, болезнь Крона, а ограничение лактозы лишь временно. У младенцев грудное вскармливание сохраняют, при необходимости добавляя лактазу в сцеженное молоко, а безлактозные смеси назначают только по строгим показаниям.
Источники
- Misselwitz B., Butter M., Verbeke K., Fox M.R. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. Великобритания, 2019.
- Lactose Intolerance: Definition, Symptoms, Diagnosis, Treatment, Eating, Diet and Nutrition. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. США, 2018.
- Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Методические рекомендации. Союз педиатров России. Россия, 2019.
- Storhaug C.L., Fosse S.K., Fadnes L.T. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. Великобритания, 2017.
- Lactose intolerance. National Health Service. Великобритания, 2023.
- Szilagyi A., Ishayek N. Lactose Intolerance, Dairy Avoidance, and Treatment Options. Nutrients. Международное издание, 2018.
- Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Роспотребнадзор. Россия, 2021.
- Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. Россия, 2016.
- Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России. Россия, 2018.
- Oak S.J., Jha R. The effects of probiotics in lactose intolerance: A systematic review. Critical Reviews in Food Science and Nutrition. США, 2019.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
- Парфенов А.И., Быкова С.В., Сабельникова Е.А. и соавт. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Альманах клинической медицины. Россия, 2016.
- Болезнь Крона. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
- Heine R.G., AlRefaee F., Bachina P. et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cows milk allergy in infants and children — common misconceptions revisited. World Allergy Organization Journal. Международное издание, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозы и схемы приведены в ознакомительных целях: назначать лечение, особенно детям, беременным и людям с хроническими заболеваниями, должен лечащий врач.
Автор:
