Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о спазмолитиках, которые применяют для снятия боли в животе при синдроме раздражённого кишечника. Боль — главный симптом этого расстройства, и именно она чаще всего заставляет идти к врачу. Почему кишка болит, если анализы в норме? Чем мебеверин отличается от дротаверина? Работает ли мятное масло и почему одна таблетка помогает, а другая нет?
Мы разберём, откуда берётся боль при синдроме раздражённого кишечника и какую роль играют чувствительные нервные окончания и кальциевые каналы мышечных клеток. Расскажем о каждой группе спазмолитиков, о данных метаанализов и о позициях российских, американских и британских клинических рекомендаций. Обсудим дозы, сроки оценки эффекта, побочные действия, противопоказания и приём при беременности.
Отдельно поговорим о том, что делать, если спазмолитик не помог, и зачем гастроэнтеролог иногда предлагает антидепрессант в очень маленькой дозе. Все схемы приведены в ознакомительных целях — подбирать лечение должен врач. В конце вас ждут пошаговый план, список тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Откуда берётся боль при синдроме раздражённого кишечника
Синдром раздражённого кишечника — функциональное расстройство, которое сейчас называют нарушением взаимодействия кишечника и головного мозга. Кишка выглядит здоровой: в ней нет язв, опухолей и воспаления. Но она работает неправильно — слишком остро чувствует растяжение и сокращается хаотично1.
По Римским критериям четвёртого пересмотра (международным диагностическим правилам 2016 года) обязательным признаком болезни считается именно боль в животе. Она должна повторяться в среднем не реже раза в неделю в течение трёх месяцев и быть связана с опорожнением кишечника, изменением частоты или формы стула2.
1.1. Как выглядит боль при синдроме раздражённого кишечника
Боль при этом расстройстве редко бывает острой и «кинжальной». Чаще люди описывают её как схваткообразную, ноющую или распирающую. Она меняет место, нередко усиливается после еды и на фоне стресса. Типичные особенности боли такие:
- Локализация чаще внизу живота, особенно в левой подвздошной области, но боль может «кочевать» по всему животу.
- Связь с дефекацией (опорожнением кишечника): после стула боль обычно ослабевает, реже усиливается.
- Появление или усиление через 30–90 минут после еды, особенно обильной или жирной.
- Отсутствие болей ночью: боль, которая будит человека, — повод искать другую причину.
- Сочетание со вздутием, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника.
Важно понимать, что боль при синдроме раздражённого кишечника — не выдумка и не «нервы». У неё есть вполне конкретные физиологические причины, и спазмолитики действуют как раз на одну из них.
1.2. Висцеральная гиперчувствительность
Центральный механизм болезни — висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность внутренних органов к обычным раздражителям). Если в кишку ввести баллон и постепенно его раздувать, здоровый человек почувствует дискомфорт при одном объёме, а человек с синдромом раздражённого кишечника — при заметно меньшем3.
Причин у этой сверхчувствительности несколько. Нервные окончания в стенке кишки становятся более возбудимыми после перенесённых кишечных инфекций, на фоне микровоспаления и изменения состава микробиоты (сообщества кишечных бактерий). Кроме того, головной мозг хуже «гасит» болевые сигналы, особенно при тревоге и хроническом стрессе.
Получается замкнутый круг: обычное растяжение кишки газом или содержимым воспринимается как боль, боль усиливает тревогу, а тревога ещё сильнее снижает болевой порог. Поэтому лечение боли нередко включает не только средства, расслабляющие кишку, но и препараты, влияющие на обработку сигналов нервной системой.
1.3. Нарушение моторики и спазм
Второй механизм — нарушение моторики (двигательной активности кишечника). У людей с синдромом раздражённого кишечника в ответ на еду, стресс или растяжение возникают слишком сильные и плохо скоординированные сокращения гладких мышц кишки. Такой спазм сам по себе вызывает боль, а ещё задерживает газы и содержимое выше места сокращения4.
Особенно выражен гастроколический рефлекс (усиление сокращений толстой кишки после приёма пищи). Именно поэтому многие спазмолитики советуют принимать за 20–30 минут до еды: препарат успевает подготовить мышцы кишки к «волне» сокращений.
1.4. Роль кальциевых каналов гладких мышц
Чтобы понять, как работают спазмолитики, нужно заглянуть внутрь мышечной клетки. Гладкая мышца кишки сокращается, когда в клетку через особые белковые «ворота» — кальциевые каналы L-типа (медленные потенциал-зависимые каналы) — поступают ионы кальция. Кальций запускает взаимодействие сократительных белков актина и миозина.
Сигнал к открытию этих каналов дают нервные медиаторы, прежде всего ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы (мускариновые рецепторы мышечных клеток). Значит, остановить спазм можно на разных уровнях:
- Заблокировать действие ацетилхолина на рецепторы — так работают М-холиноблокаторы.
- Перекрыть кальциевые каналы мышечной клетки — так работают пинаверия бромид и отилония бромид.
- Изменить внутриклеточные сигналы, снижающие чувствительность мышцы к кальцию, — так действуют миотропные спазмолитики.
- Повлиять на опиоидные рецепторы нервного сплетения кишки — так работает тримебутин.
Миф
Боль при синдроме раздражённого кишечника надуманная, раз анализы и колоноскопия в норме.
Факт
Боль реальна и имеет доказанные механизмы: повышенную чувствительность нервных окончаний кишки и нарушение её сокращений. Нормальные анализы лишь подтверждают, что нет воспаления или опухоли.
Часть 2. Какие бывают спазмолитики
Спазмолитики — препараты, которые расслабляют гладкую мускулатуру внутренних органов. Для лечения синдрома раздражённого кишечника важно не только само расслабление, но и избирательность: хорошо, если лекарство действует преимущественно на кишку и мало влияет на сосуды, мочевой пузырь, глаза и сердце1.
2.1. Миотропные спазмолитики
Миотропные спазмолитики (действующие непосредственно на мышечную клетку) — самая привычная для российских пациентов группа. В неё входят мебеверин, дротаверин и папаверин, но устроены они по-разному.
Мебеверин (Дюспаталин, Ниаспам, Спарекс) блокирует натриевые каналы мышечной клетки и уменьшает поступление в неё кальция. Особенность препарата в том, что он снимает избыточный спазм, но не вызывает стойкой атонии (полного расслабления) кишки. Мебеверин практически не влияет на другие органы и считается одним из самых безопасных спазмолитиков3.
Дротаверин (Но-шпа, Спазмол) и папаверин подавляют фермент фосфодиэстеразу. В результате в клетке накапливается циклический аденозинмонофосфат (внутриклеточная сигнальная молекула), и мышца расслабляется. Дротаверин избирательно действует на фосфодиэстеразу четвёртого типа, папаверин — неизбирательно.
Минус этих двух препаратов — недостаточная избирательность. Они расслабляют гладкие мышцы не только кишки, но и сосудов, мочевыводящих и желчных путей, поэтому могут снижать артериальное давление и вызывать головокружение. Для разовой помощи при спазме они подходят, а для длительных курсов врачи чаще выбирают более кишечно-избирательные средства.
2.2. Блокаторы кальциевых каналов, избирательные для кишечника
Пинаверия бромид (Дицетел) и отилония бромид (Спазмомен) перекрывают кальциевые каналы L-типа в гладких мышцах кишки. Это четвертичные аммониевые соединения: они плохо всасываются из кишечника в кровь, поэтому почти всё лекарство остаётся там, где нужно, — в стенке кишки2.
Благодаря этому у них нет типичных для обычных блокаторов кальциевых каналов эффектов на сердце и давление. Отилоний, кроме того, влияет на тахикининовые и мускариновые рецепторы, что, по данным исследований, дополнительно снижает висцеральную чувствительность. Ключевые свойства группы:
- Высокая концентрация в стенке толстой кишки при низком уровне в крови.
- Уменьшение гастроколического рефлекса и болевых спазмов после еды.
- Отсутствие значимого влияния на сердечный ритм и артериальное давление.
- Необходимость правильного приёма, чтобы таблетка не раздражала пищевод.
2.3. Тримебутин — регулятор моторики
Тримебутин (Тримедат, Необутин) — модулятор опиоидных рецепторов (агонист периферических мю-, каппа- и дельта-рецепторов кишечного нервного сплетения). Он не проникает в головной мозг в значимых количествах и не вызывает зависимости5.
Особенность тримебутина — двунаправленное действие: при спазме и ускоренной перистальтике он её успокаивает, а при вялой моторике — стимулирует. Поэтому его используют при разных подтипах синдрома раздражённого кишечника, в том числе смешанном, а также при сочетании с функциональной диспепсией (расстройством пищеварения в верхних отделах живота).
2.4. М-холиноблокаторы
Гиосцина бутилбромид (Бускопан) блокирует мускариновые рецепторы и не даёт ацетилхолину запустить сокращение. В отличие от атропина, это четвертичное соединение плохо всасывается и почти не проникает в головной мозг. Тем не менее часть препарата попадает в кровь, поэтому антихолинергические (атропиноподобные) эффекты возможны4.
Гиосцина бутилбромид хорошо подходит для быстрого снятия острого кишечного спазма по требованию. Для ежедневного длительного приёма он используется реже из-за побочных эффектов: сухости во рту, учащённого сердцебиения, задержки мочи и склонности к запору.
2.5. Масло мяты перечной
Главное действующее вещество мятного масла — ментол — блокирует кальциевые каналы гладких мышц, а также влияет на рецепторы холода в кишке, снижая болевую чувствительность. Работает только масло в кишечнорастворимых капсулах: оболочка не растворяется в желудке и высвобождает масло в тонкой кишке6.
Мятный чай или обычные капли такого эффекта не дают: масло расслабляет нижний пищеводный сфинктер (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) и вызывает изжогу, а до кишки почти не доходит. В России кишечнорастворимые капсулы с маслом мяты перечной представлены в основном как биологически активные добавки, поэтому важно смотреть на форму выпуска и дозу.
Миф
Мятный чай заменит капсулы с мятным маслом.
Факт
Нет. Доказательства есть только для кишечнорастворимых капсул, которые доставляют масло в кишку. Мятный чай действует в желудке и может усилить изжогу.
2.6. Комбинированные препараты
Альверин с симетиконом (Метеоспазмил) сочетает два действия. Альверина цитрат — миотропный спазмолитик, который также снижает чувствительность рецепторов растяжения кишки. Симетикон — пеногаситель: он разрушает пузырьки газа, и газ легче всасывается или выводится. Комбинация удобна, когда боль сочетается с выраженным вздутием1.
Часть 3. Что говорят исследования и клинические рекомендации
Доказательная база спазмолитиков неоднородна. Многие исследования проводились давно, были небольшими и короткими, использовали разные критерии оценки. Поэтому позиции экспертных сообществ разных стран заметно различаются, и это полезно знать, чтобы правильно оценивать ожидания от лечения.
3.1. Метаанализы: Кокрановский обзор, работы Форда и соавторов
Кокрановский систематический обзор (независимый анализ всех доступных исследований) показал, что спазмолитики как группа лучше плацебо уменьшают боль в животе и улучшают общее самочувствие. Примерно на каждых 7 пациентов, получавших спазмолитик, приходится один дополнительный человек с уменьшением боли по сравнению с плацебо7.
Метаанализ Александра Форда и соавторов, подготовленный для Американской коллегии гастроэнтерологов, объединил данные двух десятков рандомизированных исследований. Он подтвердил умеренный эффект спазмолитиков в целом, но отметил низкое качество доказательств и выраженную неоднородность результатов. В этой же работе масло мяты перечной оказалось одним из наиболее эффективных средств8.
Сетевой метаанализ Black и соавторов 2020 года сравнил спазмолитики между собой и с нейромодуляторами (препаратами, влияющими на обработку болевых сигналов). Эффективнее плацебо оказались некоторые конкретные средства, в том числе дротаверин и отилония бромид, а также масло мяты перечной. Однако для многих препаратов данные основаны на одном-двух небольших исследованиях9.
Что касается мебеверина, отдельные метаанализы не показали статистически значимого превосходства над плацебо по общему эффекту. Тем не менее препарат хорошо переносится, широко используется и входит в российские рекомендации. Для масла мяты перечной метаанализ Alammar и соавторов 2019 года (12 исследований, 835 пациентов) подтвердил уменьшение боли и улучшение общего состояния6.
3.2. Американские рекомендации
Американская коллегия гастроэнтерологов в рекомендациях 2021 года высказалась против применения спазмолитиков для лечения общих симптомов (условная рекомендация), имея в виду прежде всего доступные в Соединённых Штатах дицикломин и гиосциамин, и сослалась на низкое качество доказательств и частые антихолинергические побочные эффекты. При этом мятное масло получило условную рекомендацию для облегчения общих симптомов10.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация в руководстве 2022 года по синдрому раздражённого кишечника с преобладанием диареи условно предложила использовать спазмолитики, подчеркнув низкую достоверность данных11. Важно учитывать, что пинаверий, отилоний, мебеверин и тримебутин в Соединённых Штатах не зарегистрированы, поэтому американские эксперты их фактически не оценивали.
3.3. Британские рекомендации
Британское общество гастроэнтерологов в рекомендациях 2021 года заняло более благоприятную позицию. Спазмолитики признаны средством, которое может быть эффективно для уменьшения общих симптомов и боли в животе. Рекомендация слабая, качество доказательств очень низкое, но эксперты допускают пробное лечение у каждого пациента с болью12.
Британские эксперты отдельно указывают на антихолинергические побочные эффекты и советуют учитывать их при выборе препарата. Масло мяты перечной также получило слабую рекомендацию. Британский национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи рассматривает спазмолитики как один из вариантов первой линии наряду с изменением питания13.
3.4. Российские рекомендации
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России 2024 года называют спазмолитики препаратами первой линии для купирования боли в животе при любом подтипе синдрома раздражённого кишечника1. Перечень включает:
- Мебеверин — миотропный спазмолитик с хорошей переносимостью.
- Пинаверия бромид и отилония бромид — избирательные блокаторы кальциевых каналов кишки.
- Тримебутин — регулятор моторики с действием на опиоидные рецепторы.
- Гиосцина бутилбромид — М-холиноблокатор для купирования спазма.
- Комбинацию альверина цитрата с симетиконом при сочетании боли и вздутия.
- Масло мяты перечной в кишечнорастворимой форме.
Российские эксперты подчёркивают, что выбор конкретного спазмолитика зависит от подтипа болезни, сопутствующих симптомов и переносимости, а оценивать результат нужно через несколько недель регулярного приёма2.
Миф
Раз американские рекомендации не советуют спазмолитики, они бесполезны.
Факт
Американские эксперты оценивали в основном дицикломин и гиосциамин. Британские и российские рекомендации поддерживают спазмолитики как первую линию при боли, хотя и с оговоркой о невысоком качестве доказательств.
Часть 4. Как принимать спазмолитики: дозы, сроки, безопасность
Ниже приведены стандартные режимы для взрослых по инструкциям и клиническим рекомендациям. Они даны в ознакомительных целях: конкретный препарат и дозу подбирает врач с учётом подтипа болезни, сопутствующих заболеваний и других лекарств14.
4.1. Режимы приёма и дозы
Таблица 1. Спазмолитики при синдроме раздражённого кишечника: дозы и особенности
| Группа препаратов | Примеры препаратов (действующее вещество и торговые названия) | Диапазон доз для взрослых | Особенности и когда применяют |
|---|---|---|---|
| Миотропные | Мебеверин (Дюспаталин, Ниаспам) | 200 мг 2 раза в день (капсулы пролонгированного действия) или 135 мг 3 раза в день за 20 минут до еды | Хорошая переносимость, подходит для длительных курсов при любом подтипе |
| Миотропные неселективные | Дротаверин (Но-шпа), папаверин | Дротаверин 40–80 мг 2–3 раза в день, не более 240 мг в сутки; папаверин 40–60 мг 3–4 раза в день | Чаще для эпизодического снятия спазма; возможны снижение давления и головокружение |
| Блокаторы кальциевых каналов кишки | Пинаверия бромид (Дицетел), отилония бромид (Спазмомен) | Пинаверий 50–100 мг 3 раза в день, не более 300 мг в сутки; отилоний 40 мг 2–3 раза в день | Действуют избирательно на кишку; пинаверий запивают стаканом воды во время еды, не лёжа |
| Модулятор опиоидных рецепторов | Тримебутин (Тримедат, Необутин) | 100–200 мг 3 раза в день, не более 600 мг в сутки | Нормализует моторику в обе стороны, удобен при смешанном подтипе |
| М-холиноблокаторы | Гиосцина бутилбромид (Бускопан) | 10–20 мг 3–5 раз в день, не более 100 мг в сутки | Быстро снимает острый спазм; антихолинергические побочные эффекты, может усиливать запор |
| Масло мяты перечной | Кишечнорастворимые капсулы мятного масла | 180–225 мг 2–3 раза в день за 30–60 минут до еды | Уменьшает боль и вздутие; возможна изжога, капсулы не разжёвывают |
| Комбинированные | Альверина цитрат и симетикон (Метеоспазмил) | 1 капсула (60 мг и 300 мг) 2–3 раза в день перед едой | При сочетании боли с выраженным вздутием и метеоризмом |
Дозы в таблице соответствуют российским клиническим рекомендациям и официальным инструкциям1. Несколько практических правил помогают получить от спазмолитика максимум:
- Принимайте препарат регулярно в течение курса, а не только в момент сильной боли, если врач назначил курсовое лечение.
- Большинство спазмолитиков эффективнее за 20–30 минут до еды, когда они успевают подавить гастроколический рефлекс.
- Пинаверия бромид глотают целиком во время еды, запивая полным стаканом воды, и не принимают перед сном лёжа.
- Капсулы с мятным маслом и пролонгированные капсулы мебеверина нельзя вскрывать и разжёвывать.
- Ведите дневник боли и стула, чтобы через несколько недель объективно оценить результат.
4.2. Сроки оценки эффекта
Спазмолитик, принятый по требованию, обычно начинает действовать в течение 30–60 минут. Однако для оценки курсового лечения этого мало: британские и российские эксперты советуют пробовать препарат регулярно и оценивать эффект примерно через 2–4 недели12.
Лечение считают успешным, если за этот срок появились следующие изменения:
- Интенсивность боли по десятибалльной шкале снизилась хотя бы на 30%.
- Болевые приступы стали реже и короче.
- Уменьшились вздутие и чувство распирания после еды.
- Улучшилось общее самочувствие и качество жизни.
Курс обычно длится 4–8 недель, затем возможен переход на приём по требованию в периоды обострения. Если эффекта нет, имеет смысл попробовать спазмолитик другой группы, а не повышать дозу сверх максимальной.
Спазмолитик убирает симптом, но не устраняет причину боли. Если боль появилась впервые после 50 лет, сопровождается похуданием, кровью в стуле, лихорадкой или анемией, сначала нужно обследование, а не подбор таблетки. Синдром раздражённого кишечника — диагноз, который ставят только после исключения органических заболеваний.
4.3. Побочные эффекты и противопоказания
Избирательные спазмолитики (мебеверин, пинаверий, отилоний, тримебутин) переносятся хорошо: побочные эффекты встречаются редко и обычно ограничиваются тошнотой, головокружением, кожными аллергическими реакциями. Пинаверий при неправильном приёме может раздражать пищевод. При порфирии (редком наследственном нарушении обмена пигментов) мебеверин применяют с осторожностью14.
Больше всего побочных эффектов у М-холиноблокаторов. Их антихолинергическое действие проявляется так:
- Сухость во рту и снижение потоотделения.
- Учащённое сердцебиение, иногда нарушения ритма.
- Нарушение аккомодации (способности глаза фокусироваться), затуманивание зрения.
- Затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи.
- Усиление запора из-за ослабления перистальтики.
Поэтому гиосцина бутилбромид и другие холиноблокаторы противопоказаны или требуют большой осторожности в ряде ситуаций4:
- Закрытоугольная глаукома (повышение внутриглазного давления из-за блокады оттока жидкости).
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с затруднённым мочеиспусканием.
- Миастения (болезнь с патологической мышечной слабостью).
- Мегаколон (патологическое расширение толстой кишки) и механическая непроходимость кишечника.
- Тахиаритмии и выраженная сердечная недостаточность.
Дротаверин и папаверин могут снижать артериальное давление и противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде второй-третьей степени (нарушении проведения импульса в сердце), тяжёлой печёночной, почечной и сердечной недостаточности. Папаверин также противопоказан при глаукоме. Мятное масло может вызывать изжогу и нежелательно при выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (забросе кислоты в пищевод).
Люди с синдромом раздражённого кишечника с преобладанием запора должны помнить, что сильные спазмолитики, особенно холиноблокаторы, способны усилить задержку стула. В такой ситуации врачи предпочитают мебеверин, тримебутин или мятное масло, а запор лечат отдельно.
4.4. Особенности при беременности и кормлении грудью
Во время беременности синдром раздражённого кишечника нередко обостряется из-за гормональных изменений и давления растущей матки. При этом для большинства кишечно-избирательных спазмолитиков данных о безопасности для плода недостаточно, и инструкции не рекомендуют их применять14.
Ориентироваться можно на следующие общие положения, но окончательное решение всегда за акушером-гинекологом и гастроэнтерологом:
- Основа лечения — питание, регулярная физическая активность, достаточное количество жидкости и пищевых волокон.
- Дротаверин и папаверин в России традиционно применяют в акушерстве, но только по назначению врача и с осторожностью.
- Мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид и тримебутин в первом триместре, как правило, не назначают из-за недостатка данных.
- Гиосцина бутилбромид применяют лишь по строгим показаниям, взвешивая пользу и риск.
- В период грудного вскармливания большинство спазмолитиков, включая дротаверин, не рекомендованы инструкциями.
Миф
Но-шпа абсолютно безопасна и подходит всем, раз её дают беременным.
Факт
Дротаверин может снижать давление, вызывать головокружение и противопоказан при ряде болезней сердца, печени и почек. Даже привычный препарат при беременности назначает только врач.
4.5. Комбинации и взаимодействия
Комбинация альверина с симетиконом — пример продуманного сочетания: спазмолитик снимает боль, а пеногаситель уменьшает вздутие. Помимо этого, спазмолитики нередко сочетают с препаратами для коррекции стула. Возможные варианты комбинированного лечения:
- Спазмолитик и псиллиум (растворимые пищевые волокна из оболочки семян подорожника) при подтипе с запором или смешанном подтипе.
- Спазмолитик и лоперамид или рифаксимин при подтипе с диареей по назначению врача.
- Спазмолитик и антидепрессант в низкой дозе при выраженной и упорной боли.
- Спазмолитик и пробиотик курсом при сочетании боли со вздутием.
Нельзя сочетать несколько холиноблокаторов или холиноблокатор с трициклическим антидепрессантом без контроля врача: их антихолинергические эффекты складываются. Дротаверин ослабляет действие леводопы, а также может усиливать снижение давления на фоне гипотензивных средств14.
Часть 5. Когда спазмолитик не помогает и что делать дальше
Спазмолитики помогают далеко не всем. По данным исследований, значимое облегчение получает примерно треть-половина пациентов, и часть этого эффекта связана с эффектом плацебо. Если боль сохраняется, врач пересматривает диагноз и переходит к следующему этапу лечения10.
5.1. Почему спазмолитик может не сработать
Причин неудачи несколько. Чаще всего боль определяется не столько спазмом, сколько висцеральной гиперчувствительностью, на которую спазмолитики влияют слабо. Возможны и другие объяснения:
- Неверный диагноз: боль вызвана целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника, желчнокаменной болезнью или гинекологической патологией.
- Нерегулярный приём или слишком короткий курс.
- Неправильный приём: таблетки после еды вместо приёма до еды, вскрытие капсул.
- Нелеченые запор или диарея, которые сами поддерживают боль.
- Выраженная тревога, депрессия или хронический стресс, усиливающие болевые сигналы.
- Пищевые триггеры, которые не выявлены и не исключены из рациона.
5.2. Нейромодуляторы: трициклические антидепрессанты в низких дозах
Если боль сохраняется после 4–8 недель лечения спазмолитиками и диетой, следующий шаг — нейромодуляторы кишечно-мозговой оси. Это прежде всего трициклические антидепрессанты, применяемые в дозах в несколько раз ниже, чем для лечения депрессии. В таких дозах они действуют как обезболивающие: снижают передачу болевых сигналов от кишки к мозгу12.
Британские рекомендации дают трициклическим антидепрессантам сильную рекомендацию как средству второй линии, американские — также поддерживают их применение. Российские рекомендации допускают назначение амитриптилина при упорной боли1.
Убедительные данные получены в британском исследовании «Атлантис» 2023 года. В нём участвовали 463 пациента из первичного звена. Амитриптилин в стартовой дозе 10 мг на ночь с возможностью повышения за несколько недель до 30 мг к шестому месяцу лечения улучшал общие симптомы синдрома раздражённого кишечника заметно лучше плацебо15.
Типичная схема выглядит так: 10 мг амитриптилина за 1–2 часа до сна, затем, при хорошей переносимости, дозу повышают на 10 мг каждые 1–2 недели до 30–50 мг. Эффект оценивают не раньше чем через 4–6 недель. Наиболее частые побочные эффекты низких доз:
- Сонливость и заторможенность по утрам.
- Сухость во рту.
- Запор, особенно у людей со склонностью к нему.
- Прибавка массы тела при длительном приёме.
При подтипе с запором трициклические антидепрессанты применяют осторожно, так как они замедляют кишечник. В этом случае врач может выбрать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты нового поколения), хотя их обезболивающий эффект изучен хуже.
Миф
Если врач назначил антидепрессант, значит, он считает, что боль в голове.
Факт
Нет. Трициклические антидепрессанты в низких дозах действуют как модуляторы боли: снижают чувствительность нервных путей между кишкой и мозгом. Депрессию такие дозы не лечат.
5.3. Другие подходы к лечению боли
Медикаменты — лишь часть лечения. Для уменьшения боли при синдроме раздражённого кишечника доказана польза и немедикаментозных методов12:
- Диета с ограничением ферментируемых углеводов (так называемая low-FODMAP-диета) под контролем специалиста.
- Регулярная умеренная физическая активность не менее 150 минут в неделю.
- Когнитивно-поведенческая терапия (психотерапия, меняющая реакцию на симптомы).
- Гипнотерапия, направленная на кишечник, с курсом из нескольких сеансов.
- Растворимые пищевые волокна, например псиллиум, при подтипе с запором.
Подробнее о лечении подтипов с диареей и запором, а также об общей стратегии терапии мы рассказываем в отдельных статьях этой рубрики. Здесь же важно запомнить: боль лечат ступенчато, и неудача первого препарата — не повод опускать руки13.
5.4. Пошаговый план лечения боли
01
Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу и пройдите обследование, чтобы исключить органические причины боли.
02
Начните вести дневник боли, стула и питания, чтобы выявить триггеры.
03
Скорректируйте питание и режим: регулярные приёмы пищи, отказ от переедания, умеренная физическая активность.
04
Вместе с врачом выберите спазмолитик с учётом подтипа болезни и сопутствующих заболеваний.
05
Принимайте препарат регулярно по назначенной схеме в течение 2–4 недель и оцените эффект.
06
При недостаточном эффекте обсудите с врачом смену спазмолитика или переход к другой группе.
07
Если боль сохраняется через 4–8 недель, обсудите назначение трициклического антидепрессанта в низкой дозе или психотерапии.
08
После улучшения переходите на приём по требованию и сохраняйте здоровые привычки.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Боль в животе — главный признак синдрома раздражённого кишечника. Её вызывают висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность нервных окончаний кишки) и нарушение моторики со спазмом гладких мышц. Сокращение мышцы запускается входом кальция через кальциевые каналы под действием ацетилхолина, и на этих этапах действуют спазмолитики.
Спазмолитики делятся на миотропные (мебеверин, дротаверин, папаверин), избирательные для кишки блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид), модулятор опиоидных рецепторов тримебутин, М-холиноблокатор гиосцина бутилбромид, масло мяты перечной в кишечнорастворимых капсулах и комбинацию альверина с симетиконом.
Метаанализы подтверждают умеренный эффект спазмолитиков при невысоком качестве доказательств. Американские эксперты не рекомендуют доступные в Соединённых Штатах дицикломин и гиосциамин, но поддерживают мятное масло, британские дают слабую рекомендацию, а российские рекомендации 2024 года считают спазмолитики первой линией лечения боли при любом подтипе болезни. Эффект оценивают через 2–4 недели, курс длится 4–8 недель. Холиноблокаторы противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии простаты с задержкой мочи и могут усиливать запор; при беременности препарат выбирает только врач.
Если спазмолитик не помог, нужно проверить диагноз и правильность приёма, а затем перейти к нейромодуляторам: амитриптилин в дозе 10–30 мг на ночь доказанно уменьшает симптомы. Дополняют лечение диета с ограничением ферментируемых углеводов, регулярная физическая активность, когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия. При тревожных признаках — сильной нарастающей боли, лихорадке, крови в стуле — нужна срочная медицинская помощь.
Источники
- Синдром раздражённого кишечника. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А. и соавт. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
- Маев И.В., Черёмушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черёмушкина Н.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. Методические рекомендации. Россия, 2016.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
- Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
- Alammar N., Wang L., Saberi B. et al. The impact of peppermint oil on the irritable bowel syndrome: a meta-analysis of the pooled clinical data. BMC Complementary and Alternative Medicine. Великобритания, 2019.
- Ruepert L., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Международное издание, 2011.
- Ford A.C., Moayyedi P., Chey W.D. et al. American College of Gastroenterology Monograph on Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology. США, 2018.
- Black C.J., Yuan Y., Selinger C.P. et al. Efficacy of soluble fibre, antispasmodic drugs, and gut-brain neuromodulators in irritable bowel syndrome: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. Великобритания, 2020.
- Lacy B.E., Pimentel M., Brenner D.M. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology. США, 2021.
- Lembo A., Sultan S., Chang L. et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology. США, 2022.
- Vasant D.H., Paine P.A., Black C.J. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. Великобритания, 2021.
- Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. Clinical guideline CG61 (updated). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов мебеверин, пинаверия бромид, тримебутин, гиосцина бутилбромид, дротаверин. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Ford A.C., Wright-Hughes A., Alderson S.L. et al. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2023.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать спазмолитики и другие лекарства, подбирать дозы и оценивать противопоказания может только лечащий врач после обследования.
Автор:
