Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об обследовании перед лазерной коррекцией зрения, то есть о наборе проверок, которые определяют, можно ли вам безопасно сделать операцию на роговице и какой именно метод подходит. Многие считают, что для этого достаточно прийти и «посмотреть таблицу», но на деле решение принимают по десяткам показателей, из которых важнейшие связаны с формой и толщиной роговицы, сетчаткой и слёзной плёнкой.
Мы разберём, что такое LASIK, фоторефракционная кератэктомия и SMILE, какие исследования входят в предоперационный осмотр, зачем нужны топография, пахиметрия, осмотр глазного дна с расширением зрачка и проверка сухости глаза. Подробно обсудим возрастные и рефракционные ограничения, состояния, при которых операцию откладывают или не делают, как подготовиться и что делать после обследования.
Отдельно остановимся на мифах о лазерной коррекции, на рисках и на симптомах, при которых нужна неотложная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое лазерная коррекция и зачем нужно обследование
1.1. Как работает лазерная коррекция
Преломляющая сила глаза складывается из роговицы (прозрачной передней «линзы» глаза, на неё приходится около двух третей оптической силы) и хрусталика. Если длина глаза и преломление не согласованы, возникает близорукость (изображение фокусируется перед сетчаткой), дальнозоркость (за сетчаткой) или астигмат (неодинаковое преломление в разных направлениях). Лазерная коррекция меняет форму роговицы, и свет снова фокусируется на сетчатке12.
- Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, PRK): с поверхности роговицы убирают верхний слой (эпителий), лазер корректирует форму поверхностной стромы. Эпителий затем нарастает заново, заживление занимает несколько дней, дискомфорт выше, зато нет роговичного лоскута.
- LASIK (ЛАСИК): создают тонкий лоскут роговицы, лазер воздействует на подлежащие слои, лоскут возвращают на место. Восстановление быстрое, на следующий день зрение обычно уже хорошее.
- SMILE (малоинвазивное удаление лентикулы): лазер формирует внутри роговицы тонкий диск ткани (лентикулу) и извлекает его через небольшой разрез. Метод применяют при близорукости и астигматизме, но не при дальнозоркости.
- Вариации методов (поверхностные, с «лоскутом» разной толщины, с индивидуальным расчётом по аберрациям) выбираются в зависимости от результатов обследования13.
1.2. Зачем перед операцией нужно развёрнутое обследование
Лазерная коррекция необратима: роговичную ткань нельзя вернуть. Операция безопасна, когда роговица достаточно толстая и прочная, глаз стабилен, нет скрытых болезней, а у пациента реалистичные ожидания. Цель обследования — подтвердить эти условия, выбрать метод и рассчитать план коррекции, а также выявить тех, кому операция не подходит или вредна14.
Главная опасность — послеоперационная эктазия (прогрессирующее выпячивание и истончение роговицы, похожее на кератоконус). Её вероятность зависит от исходной формы роговицы, оставшейся толщины и возраста пациента. Поэтому скрининг кератоконуса и расчёт «остаточного запаса» ткани — ключевая часть осмотра56.
Миф
Если очки подобраны точно, а зрение 1,0, можно сразу ложиться на операцию.
Факт
Острота зрения с очками не показывает состояния роговицы. Решение принимают после топографии, пахиметрии, осмотра сетчатки и теста на сухость глаза; бывает, что при отличном зрении в очках операцию делать нельзя.
Часть 2. Кому коррекция подходит и когда её не проводят
2.1. Кому обычно подходит операция
Типичный кандидат — взрослый человек, у которого зрение стабильно, роговица здорова, а ограничения очков и линз мешают жизни, работе или спорту. Обычно применяют следующие ориентиры, которые могут отличаться от клиники к клинике и в разных странах1712.
- Возраст от 18 лет, чаще от 21: к этому времени глаз перестаёт расти.
- Стабильная рефракция не менее 12 месяцев: изменение не более 0,5 диоптрии (единицы оптической силы) за год.
- Ограничения по степени: для LASIK близорукость до примерно −8…−10 диоптрий, дальнозоркость до +3…+4, астигмат до 5–6 диоптрий; SMILE — близорукость до ориентировочно −10 диоптрий и астигматизм до 3–5 диоптрий; пределы зависят от толщины роговицы и особенностей прибора.
- Достаточная толщина роговицы и расчётная остаточная ткань после операции.
- Отсутствие болезней глаза, тяжёлой сухости и системных болезней, которые ухудшают заживление.
- Реалистичные ожидания: операция уменьшает зависимость от очков, но не гарантирует идеального зрения и не отменяет возрастную дальнозоркость (пресбиопию, ухудшение зрения вблизи после 40–45 лет).
2.2. Когда операцию откладывают или не делают
Противопоказания делят на абсолютные (операция недопустима) и относительные (возможна после лечения, снижения риска или при выборе другого метода)14.
- Кератоконус, подозрение на него и другие эктазии (прогрессирующее истончение и выпячивание) роговицы.
- Тонкая роговица, при которой остаётся недостаточный запас ткани.
- Активное воспаление и инфекции глаз, герпетический кератит (вирусное воспаление роговицы) в активной фазе или частые рецидивы.
- Выраженная сухость глаза, не поддающаяся лечению.
- Глаукома с повреждением нерва, катаракта с нарушением зрения (при катаракте обычно выполняют операцию на хрусталике).
- Прогрессирующая близорукость и неустойчивая рефракция.
- Беременность и лактация: гормональные сдвиги меняют рефракцию и заживление; операцию переносят на 3 месяца после окончания кормления или дольше по рекомендации врача.
- Системные болезни соединительной ткани, неконтролируемый сахарный диабет, иммунодефицит; приём некоторых препаратов (например, изотретиноин, амиодарон; названия приведены в ознакомительных целях).
- Ограничения профессии, например контактные виды спорта и единоборства, где возможен удар в глаз, требуют обсуждения выбора метода.
- Нереалистичные ожидания и нестабильное психическое состояние.
Хорошее решение — результат разговора с врачом о рисках, а не обещаний. Для общей ориентации в строении глаза пригодится статья «Всё, что вы хотели знать о глазе».
Часть 3. Безопасность и риски операции
Современные методы считаются безопасными при правильном отборе пациентов, а удовлетворённость в крупных обзорах выше 90 процентов8. Но риски есть, и о них нужно знать до обследования, а не после.
- Сухость глаза: самое частое последствие. Нервы роговицы при операции пересекаются, чувствительность снижается; у большинства состояние улучшается за 3–6 месяцев, у части сохраняется дольше9.
- Ореолы, блики и снижение контраста в темноте, особенно при широком зрачке и высокой степени коррекции.
- Недокоррекция или перекоррекция, регресс (частичное возвращение близорукости): иногда нужна дополнительная коррекция.
- Эктазия роговицы: редкое, но серьёзное осложнение, поэтому отбор пациентов так строг.
- Осложнения лоскута при LASIK: смещение, складки, врастание эпителия под лоскут, воспаление (диффузный ламеллярный кератит).
- Инфекция и помутнение роговицы: очень редки.
- Реакции после ФРК: боль в первые дни и временное помутнение, которое выглядит как «дымка».
Дозу облучения и контраст пациент не получает: лазер действует локально на роговицу. Обследование безопасно и не требует специальных мер защиты, но использует расширяющие зрачок капли, поэтому в день осмотра лучше не садиться за руль.
Часть 4. Подготовка к обследованию
4.1. Как подготовиться к предоперационному осмотру
01
Снимите контактные линзы заранее: мягкие линзы не носите минимум 1–2 недели, жёсткие и ортокератологические — 3–4 недели и дольше; точные сроки назовёт врач.
02
Не используйте очки вместо линз в этот период только для работы за компьютером без перерывов: давайте глазам отдых и пользуйтесь увлажняющими каплями, если разрешил врач.
03
Соберите документы: прежние рецепты очков, заключения офтальмолога, сведения об операциях и травмах, список лекарств и хронических болезней.
04
Сообщите врачу о беременности, кормлении грудью, приёме изотретиноина, гормональных и иммуносупрессивных препаратов и аллергиях.
05
Не наносите косметику вокруг глаз и не используйте кремы с блёстками в день осмотра.
06
Планируйте 2–4 часа: проверки включают расширение зрачка и длительные измерения; садиться за руль после осмотра не рекомендуется, пока зрачки не сузятся.
07
Заранее подумайте о вопросах врачу: какой метод и почему, каков запас толщины роговицы, возможные риски лично для вас, сроки возвращения к работе и спорту.
08
Не принимайте решение под давлением и не подписывайте согласие, пока не получите все ответы; при сомнениях запросите второе мнение.
Часть 5. Как проходит предоперационный осмотр
Обычно обследование проходит за один визит, занимает от 1,5 до 3 часов и состоит из безболезненных измерений. Часть приборов бесконтактная: вы смотрите на мигающую точку, а аппарат считывает данные. Сначала проверяют остроту зрения, затем рефракцию на автоматическом приборе, топографию, пахиметрию, давление, слёзную плёнку, и только в конце закапывают капли для расширения зрачка и осматривают глазное дно110.
5.1. Какие исследования входят в стандарт
- Проверка остроты зрения без коррекции и с коррекцией (см. статью о проверке остроты зрения), определение ведущего глаза.
- Авторефрактометрия и подбор очков; при необходимости рефракция на фоне циклоплегии (временного паралича аккомодации, то есть фокусировки глаза) с помощью капель, чтобы увидеть полную степень близорукости или дальнозоркости (см. статью об авторефрактометрии).
- Топография или томография роговицы: «карта» кривизны передней и задней поверхностей и толщины; скрининг кератоконуса (см. статью о кератотопографии).
- Пахиметрия — измерение толщины роговицы (см. статью о пахиметрии).
- Измерение внутриглазного давления (см. статью о тонометрии).
- Осмотр на щелевой лампе (биомикроскопия): роговица, хрусталик, веки, слёзные пути (см. статью о биомикроскопии).
- Оценка слёзной плёнки: проба Ширмера, время разрыва плёнки, окрашивание поверхности (см. статью о диагностике сухого глаза)13.
- Измерение диаметра зрачка в полутьме (пупиллометрия): широкий зрачок связан с ореолами и бликами.
- Осмотр глазного дна с расширенным зрачком, включая периферию (см. статью об осмотре глазного дна).
- Аберрометрия (анализ «аберраций» — оптических искажений глаза), биометрия и, по показаниям, подсчёт клеток эндотелия роговицы, ОКТ переднего отрезка и сетчатки.
Результаты врач сводит в итоговую оценку: подходит ли вам коррекция, какой метод оптимален, какой запас толщины остаётся и какие риски сохраняются14. Разумные клиники сообщают и о том, что от операции стоит отказаться, а это — признак качественного обследования, а не потеря пациента.
Миф
Если ты в очках минус 2, у тебя нет ни одного риска: достаточно просто прийти и сделать.
Факт
Чем слабее коррекция, тем меньше срезается ткани, но риск сухости, нестабильности рефракции и скрытого кератоконуса остаётся. Без полного обследования оценить его нельзя.
Часть 6. Результаты: как читать заключение
6.1. Что оценивают и какие ориентиры используют
Нормы зависят от модели прибора, методики расчёта и принятых в центре правил, поэтому цифры ниже — типичные ориентиры, а не универсальные требования. Окончательное решение принимает хирург после совместного анализа всех данных157.
Таблица 1. Основные показатели предоперационного обследования и типичные ориентиры
| Показатель | Что оценивают | Типичный ориентир |
|---|---|---|
| Стабильность рефракции | Изменение степени за год | Не более 0,5 диоптрии за 12 месяцев |
| Толщина роговицы в центре | Запас ткани для операции | В среднем около 520–560 микрометров; при пороге менее 480–500 решают вопрос о методе или отказе |
| Остаточный стромальный слой после операции | Прочность оставшейся роговицы | Не менее 250–300 микрометров |
| Доля изменённой ткани (PTA) | Часть толщины роговицы, затронутая операцией | Желательно менее 40 процентов |
| Топография и томография | Форма поверхностей, признаки кератоконуса | Без асимметрии, без признаков эктазии |
| Внутриглазное давление | Риск глаукомы | Около 10–21 мм рт. ст., значения зависят от толщины роговицы |
| Размер зрачка в темноте | Риск ореолов и бликов | Чем шире зрачок, тем выше риск; широкий зрачок не абсолютное противопоказание |
| Слёзная плёнка | Сухость глаза | Проба Ширмера не менее 10 мм за 5 минут; время разрыва не менее 10 секунд |
| Глазное дно | Периферические дистрофии и разрывы | Без разрывов и участков, которые угрожают отслойкой |
Периферические дистрофии сетчатки (истончённые участки) часто сопровождают близорукость. При необходимости врач предлагает профилактическую лазерную коагуляцию (укрепление сетчатки точечными ожогами) и откладывает коррекцию на несколько недель. Важно знать: коррекция роговицы не уменьшает риск отслойки сетчатки, который связан с длиной глаза.
6.2. Как формулируют итог
- Показания есть, метод выбран: оптимальным считают конкретный вариант, указывают ожидаемый остаточный слой и целевую рефракцию.
- Показания есть с ограничениями: возможна коррекция меньшей степени, поверхностный метод или лечение перед операцией (например, сухого глаза).
- Операция временно не рекомендована: нестабильная рефракция, беременность, воспаление, ношение линз, ожидание лечения сетчатки.
- Операция противопоказана: кератоконус, слишком тонкая роговица, тяжёлые болезни глаза; обсуждают альтернативы.
Подозрение на кератоконус по топографии, тонкая роговица или асимметрия — не повод «подгонять» операцию под порог. Если клиника настаивает на коррекции вопреки этим данным или не показывает вам карты роговицы, возьмите заключение и обратитесь за вторым мнением к независимому специалисту.
Часть 7. Точность обследования и причины ошибок
Предоперационные измерения очень чувствительны к условиям. Самая частая причина ошибки — контактные линзы: они деформируют роговицу и «подделывают» кератотопографию. Чтобы получить истинную картину, линзы снимают за установленное время, а при подозрении на искажение исследование повторяют через 1–2 недели110.
- Ложноположительные результаты кератоконуса из-за линз, трения глаз, сухости и неровной слёзной плёнки, плохой фиксации взгляда.
- Ложноотрицательные результаты: очень ранний кератоконус может не обнаруживаться при единичном исследовании; помогают томография задней поверхности, динамика при повторных исследованиях и данные о семейной истории.
- Колебания толщины в течение суток и разные методы (оптический, ультразвуковой) дают расхождение на 10–20 микрометров.
- Давление внутри глаза зависит от толщины роговицы: при тонкой роговице аппарат занижает показание, при толстой завышает.
- Рефракция без циклоплегии у молодых людей завышает близорукость из-за напряжения аккомодации.
- Приём препаратов, беременность, цикл и недосып влияют на слёзную плёнку и рефракцию.
Когда стоит повторить обследование? Если вы пользовались линзами меньше положенного срока; если результаты плохо воспроизводятся; если изменился общий статус (беременность, лечение); если между осмотром и операцией прошло более 3–6 месяцев либо зрение изменилось; если кто-то из кровных родственников страдает кератоконусом.
Часть 8. Что дальше
После обследования возможны разные пути. Если коррекция подходит, обсуждают метод, сроки, план обезболивания (капли), ограничения в послеоперационном периоде и график контрольных визитов. Если нужны подготовительные шаги, их проходят до операции: лечат сухость глаза и блефарит (воспаление краёв век), укрепляют периферию сетчатки, ждут стабилизации рефракции.
Если лазерная коррекция не подходит, есть альтернативы. Очки и контактные линзы, включая ночные ортокератологические, остаются безопасной базой; при прогрессирующей близорукости у молодых применяют специальные методы контроля её роста.
Для высокой степени близорукости и тонкой роговицы существуют операции на хрусталике: имплантация факичных (внутриглазных) линз при сохранном хрусталике и замена прозрачного хрусталика. Для кератоконуса применяют кросслинкинг роговицы (укрепление коллагена роговицы ультрафиолетом и рибофлавином) и специальные линзы11. О проблеме падающего зрения у детей и школьников подробно рассказано в материале «Зрение у ребёнка 7–12 лет падает: признаки близорукости и профилактика».
После операции врач наблюдает пациента по графику: осмотры через 1 день, неделю, месяц, 3, 6 и 12 месяцев.
Выписывают противовоспалительные и увлажняющие капли (в ознакомительных целях: группы стероидных противовоспалительных, антибактериальных и увлажняющих средств). В первые недели не трут глаза, не посещают бассейн и сауну, ограничивают косметику и нагрузки. Вернуться к вождению и работе обычно можно в течение нескольких дней, но сроки определяет хирург12.
Миф
Лазерная коррекция навсегда избавляет от очков, и после неё уже ничего не изменится.
Факт
Результат стабилен у большинства людей, но со временем возможна частичная регрессия, а после 40–45 лет у всех развивается пресбиопия, и для чтения понадобятся очки. Позже у многих встречается и катаракта, при которой коррекцию проводят на хрусталике.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь к офтальмологу (после операции — в клинику, где вам её выполнили, или в круглосуточную службу), если появились:
Краткое резюме
Лазерная коррекция меняет форму роговицы, поэтому ей предшествует детальное обследование. Его цель — подтвердить, что роговица достаточно толстая и прочная, рефракция стабильна, нет скрытых болезней, и выбрать метод: ФРК, LASIK или SMILE. Операция необратима, и отказ при плохих данных считается нормальным решением врача.
В стандартный набор входят проверка остроты зрения и рефракция (в том числе с циклоплегией), топография и томография роговицы, пахиметрия, измерение давления, осмотр на щелевой лампе, оценка слёзной плёнки, пупиллометрия и осмотр глазного дна с расширением зрачка. Контактные линзы нужно снять за 1–4 недели до осмотра.
Ключевые ориентиры: стабильность зрения не менее года, достаточный запас остаточной толщины роговицы (обычно не менее 250–300 микрометров), отсутствие признаков кератоконуса и доля изменённой ткани менее 40 процентов. Конкретные пределы зависят от метода, прибора и стратегии клиники и устанавливаются врачом индивидуально.
Противопоказаниями служат кератоконус, слишком тонкая роговица, активные воспаления, тяжёлая сухость, нестабильная рефракция, беременность и лактация. Основные риски: сухость глаза, блики в темноте, регресс и редкие эктазии и инфекции. Если операция не подходит, остаются очки, линзы, внутриглазные линзы и замена хрусталика.
Практический вывод: приходите на осмотр без линз в нужный срок, берите документы и записывайте вопросы, не торопитесь с решением и не соглашайтесь на операцию, если не получили ответов о запасе роговицы и рисках. После операции соблюдайте график осмотров и срочно обращайтесь при боли и резком ухудшении зрения.
Источники
- American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Refractive Errors and Refractive Surgery. Ophthalmology. США, 2023.
- Sandoval H. P., Donnenfeld E. D., Kohnen T. et al. Modern laser in situ keratomileusis outcomes. Journal of Cataract and Refractive Surgery. США, 2016.
- Moshirfar M., Tukan A. N., Bundogji N. et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmology and Therapy. Великобритания, 2021.
- The Royal College of Ophthalmologists. Professional standards for refractive surgery. Великобритания, 2017.
- Randleman J. B., Woodward M., Lynn M. J., Stulting R. D. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. США, 2008.
- Santhiago M. R., Smadja D., Gomes B. F. et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. American Journal of Ophthalmology. США, 2014.
- Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
- Solomon K. D., Fernández de Castro L. E., Sandoval H. P. et al. LASIK world literature review: quality of life and patient satisfaction. Ophthalmology. США, 2009.
- Toda I. Dry eye after LASIK. Investigative Ophthalmology and Visual Science. США, 2018.
- Ambrósio R., Randleman J. B. Screening for ectasia risk: what are we screening for and how should we screen for it? Journal of Refractive Surgery. США, 2013.
- Ang M., Gatinel D., Reinstein D. Z. et al. Refractive surgery beyond 2020. Eye. Великобритания, 2021.
- Sutton G., Lawless M., Hodge C. Laser in situ keratomileusis in 2012: a review. Clinical and Experimental Optometry. Австралия, 2014.
- Wolffsohn J. S., Arita R., Chalmers R. et al. TFOS DEWS II diagnostic methodology report. The Ocular Surface. США, 2017.
- Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. Медицина. Россия, 1999.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Электроретинография: что показывает исследование электрической активности сетчатки
- Цветовое зрение (таблицы Рабкина, Ишихары): как проверяют и что означает результат
Автор:
