Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об исследовании цветового зрения с помощью псевдоизохроматических таблиц Рабкина и Ишихары, которое проводят при профосмотрах, поступлении на работу и учёбу, а также при подозрении на врождённое или приобретённое нарушение различения цветов. Многие узнают о «дальтонизме» случайно, когда не могут прочесть цифры в разноцветных кружках, и сразу задают вопросы: болезнь ли это, можно ли водить машину и пройдёт ли это.
Мы разберём, как глаз различает цвета, чем отличаются виды цветовой слепоты, как устроены таблицы и почему на картинке из кружков спрятаны цифры и фигуры. Подробно обсудим, как проходит проверка, как расшифровать заключение, какие дополнительные тесты назначают при сомнении, какие болезни и препараты нарушают цветоощущение, какие профессии накладывают ограничения и что можно сделать в быту.
Отдельно остановимся на мифах о цветовой слепоте, на ошибках самотестирования по экрану и на тревожных признаках, при которых потеря цветового зрения требует срочного осмотра. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Как глаз различает цвета
За цветовое зрение отвечают колбочки (светочувствительные клетки сетчатки, работающие при ярком свете). Их три типа: длинноволновые (L-колбочки, максимально чувствительны к красно-жёлтой части спектра), средневолновые (M-колбочки, к зелёной) и коротковолновые (S-колбочки, к сине-фиолетовой). Мозг сравнивает сигналы трёх типов и «вычисляет» цвет, поэтому нормальное цветовое зрение называют трихромазией (зрением на три основных цвета)1510.
Гены белков-пигментов красной и зелёной колбочек расположены на X-хромосоме рядом друг с другом, а гены синей колбочки — на 7-й хромосоме. Поэтому красно-зелёные нарушения наследуются сцепленно с полом: у мужчин всего одна X-хромосома, и достаточно одного изменённого гена, чтобы нарушение проявилось. Женщины с изменённым геном на одной из хромосом чаще становятся носительницами, не имея жалоб46.
1.2. Виды нарушений цветового зрения
Нарушение цветоощущения в целом называют дисхроматопсией, а привычное слово «дальтонизм» произошло от фамилии английского учёного Джона Дальтона, описавшего собственную красно-зелёную цветовую слепоту. Врачи различают степень нарушения (аномальная трихромазия, дихромазия, монохромазия) и тип поражённой колбочки (протан — красная, дейтан — зелёная, тритан — синяя).
- Аномальная трихромазия: все три типа колбочек работают, но один из них сдвинут по чувствительности. Это самая частая форма; дейтераномалия (ослабление зелёного) встречается чаще всего, а протаномалия — реже.
- Дихромазия: один тип колбочек отсутствует (протанопия, дейтеранопия, тританопия). Человек видит мир на двух основных цветах и путает красное, зелёное и коричневое либо синее и зелёное.
- Монохромазия (ахроматопсия): функционирует лишь один тип светочувствительных клеток, цветовое зрение отсутствует, острота снижена, выражена светобоязнь. Форма встречается редко и сопровождается другими нарушениями зрения13.
- Приобретённая дисхроматопсия: возникает при болезнях сетчатки, зрительного нерва, головного мозга, при катаракте, а также как побочное действие некоторых препаратов.
Красно-зелёные нарушения затрагивают, по разным данным, около 8 процентов мужчин и около 0,5 процента женщин европейского происхождения; в других популяциях доля ниже56. Нарушения по сине-жёлтой оси врождённо встречаются редко (порядка 1 случая на несколько тысяч человек) и поровну у мужчин и женщин, потому что ген расположен не на половой хромосоме.
1.3. Что показывают таблицы и чего они не покажут
Псевдоизохроматические таблицы (от греческого «псевдо» — ложный и «изохроматический» — одноцветный) — это рисунки из множества кружков разного цвета и яркости, на которых из кружков других оттенков «собраны» цифры, буквы или фигуры. Для человека с нормальным цветоощущением фигура видна по различию оттенков; человек с красно-зелёным нарушением не различает эти оттенки и либо не видит фигуру, либо видит другую12.
Таблицы Ишихары, созданные японским офтальмологом Синобу Исихарой в 1917 году, распространены во всём мире и особенно чувствительны к красно-зелёным нарушениям. Полихроматические таблицы Е. Б. Рабкина, разработанные в России, включают основные таблицы для выявления красно-зелёных и сине-жёлтых нарушений и контрольные таблицы, а также позволяют разделять нарушения по степени тяжести311. Таблицы остаются основным скрининговым методом, то есть методом первого отбора.
Однако таблицы не дают полной картины. Они хорошо подтверждают, что цветовое зрение нарушено, но тип и тяжесть определяют точнее другие приборы (аномалоскоп) и тесты на раскладывание цветных фишек. Таблицы также плохо выявляют сине-жёлтые нарушения (в таблицах Ишихары их почти нет). Наконец, они не показывают, как человек различает цвета в реальной жизни при плохом освещении или усталости.
Миф
Дальтоник видит мир чёрно-белым.
Факт
Полная цветовая слепота встречается очень редко. Большинство людей с «дальтонизмом» видят цвета, но путают некоторые оттенки, особенно красные, зелёные и коричневые, а также зелёные, бежевые и серые.
Часть 2. Когда исследование назначают
2.1. Показания и профессиональные требования
Проверку цветового зрения проводят как в рамках профилактического осмотра, так и при подозрении на болезнь. Самые частые поводы приведены ниже.
- Предварительные и периодические медицинские осмотры, поступление в учебные заведения и на службу, где цветоразличение важно для безопасности.
- Получение и подтверждение водительских прав: в большинстве стран проверяют различение сигналов светофора, а особенности зависят от категории и правил страны12.
- Профессии, связанные с транспортом (железная дорога, авиация, морской флот), электроникой, химией, дизайном, полиграфией, пищевой и медицинской диагностикой (например, чтение цветных тест-полосок).
- Жалобы на то, что цвета кажутся блёклыми, а оттенки перестали отличаться, особенно если изменение возникло недавно.
- Контроль при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки, при приёме препаратов, способных повреждать зрительный нерв.
- Профилактический осмотр у детей перед школой: ранний результат помогает учителям и родителям учесть особенности ребёнка.
О том, как устроено первое офтальмологическое обследование и какие функции глаза проверяют у ребёнка, подробнее написано в статье «Зрение в 3–7 лет: когда нужен офтальмолог и как проходит проверка». Подростков с жалобами на зрение и выбор профессии обычно направляют к специалисту по тому же сценарию, который разобран в материале «Когда подростку 12–18 лет нужен офтальмолог: чек-лист симптомов».
2.2. Когда исследование не нужно
Повторять тест без причины здоровому взрослому, у которого результат уже известен и неизменен, не нужно: врождённое нарушение цветоощущения не прогрессирует, не усиливается и не возникает «с возрастом». Не стоит использовать таблицы вместо осмотра при жалобах на ухудшение зрения вообще: проверка цвета не заменяет определения остроты зрения (см. проверку остроты зрения), полей зрения и осмотра глазного дна.
Не нужно проверять цветоощущение «для профилактики» в интернете по картинкам с экрана: яркость, цветопередача и размер изображения нестандартны, а результат окажется ненадёжным и вызовет напрасную тревогу.
Часть 3. Безопасность и ограничения
Проверка по таблицам полностью безопасна: нет излучения, капель, уколов или контакта с глазом. Возрастных ограничений как таковых нет, но тест требует понимания задания, поэтому у детей до 4–5 лет, не знающих цифр и букв, используют таблицы с простыми фигурами (кругом, квадратом, животным) или предлагают обводить рисунок пальцем1.
Есть обстоятельства, при которых результат может быть недостоверным, и о них нужно предупредить врача:
- Выраженное снижение остроты зрения, помутнение хрусталика (катаракта) и желтеющий с возрастом хрусталик снижают яркость и меняют оттенок, что затрудняет чтение таблиц.
- Тяжёлые болезни роговицы и стекловидного тела, из-за которых картинка нечёткая.
- Неправильное освещение: тусклый, цветной или слишком яркий свет кабинета искажает результат.
- Приём препаратов, влияющих на зрительный нерв, об этом нужно сообщить, чтобы правильно интерпретировать ответ.
- Нарушение чтения и распознавания символов (например, неграмотность или дислексия): врач подбирает вариант таблиц без цифр.
Цветные контактные линзы и очки с тонированными стёклами лучше снять на время теста: они меняют спектр света, и результат окажется недостоверным. Обычная коррекция нормальными линзами допускается и даже необходима, если без неё картинка нечёткая.
Часть 4. Подготовка
4.1. Как подготовиться к проверке цветового зрения
01
Сообщите врачу о жалобах на зрение, операциях на глазах, неврологических болезнях и постоянно принимаемых препаратах.
02
Возьмите обычные очки или контактные линзы для дали и близи; цветные и тонированные линзы снимите.
03
Накануне хорошо выспитесь: утомление и недосыпание ухудшают внимание и скорость ответа.
04
Не используйте перед проверкой капли, расширяющие зрачок, если врач не назначил иначе.
05
Сядьте так, чтобы таблица находилась на уровне глаз на расстоянии, которое назвал врач, обычно около 1 метра.
06
Читайте цифры вслух без подсказок и называйте то, что видите, даже если не уверены, а не то, что «должно» быть.
07
Не пытайтесь угадывать и не запоминайте таблицы заранее: заучивание не изменит цветоощущение, но искажает врачебную картину и может привести к ложной уверенности.
08
Если результат оказался неожиданным, не огорчайтесь: попросите врача объяснить тип и степень нарушения и сохраните заключение.
Часть 5. Как проходит проверка
Исследование проводят в хорошо освещённом помещении, при ровном рассеянном дневном или близком к нему свете. Освещённость стандартизована, потому что свет лампы накаливания, насыщенный жёлтым, заметно меняет вид красных и зелёных кружков. Врач или медсестра показывает таблицы одну за другой на расстоянии вытянутой руки или около 1 метра, закрывая остальные.12
Обследуют оба глаза вместе, а при подозрении на болезнь зрительного нерва — каждый глаз отдельно. Пациент называет цифру или фигуру. По правилам на каждую таблицу даётся несколько секунд (около 3 секунд по Ишихаре, не более 10 секунд по Рабкину): долгое разглядывание искажает результат. Если фигура не видна, пациент так и говорит. Врач отмечает правильные, ошибочные и «не вижу» ответы.
Всё исследование занимает 3–5 минут. Оно безболезненно и не вызывает неприятных ощущений. Результат становится известен сразу, но в медицинской карте его оформляет врач с описанием типа и степени нарушения, если оно найдено.
Таблицы в наборе делятся на несколько групп по задаче. Вводные таблицы видны всем, даже людям с полной цветовой слепотой, и проверяют, понял ли пациент задание. Основные таблицы демонстрируют фигуры, которые нормальный глаз и нарушенный воспринимают по-разному. «Скрытые» (или «исчезающие») таблицы содержат фигуры, видимые только при нарушении, а нормально видящий человек их не различает. Контрольные таблицы помогают отличить дефект красно-зелёной оси от дефекта сине-жёлтой оси и оценить его тяжесть.
Миф
Если не видишь цифры на таблицах, на дороге обязательно будут проблемы.
Факт
Люди с красно-зелёными нарушениями различают сигнал светофора по положению огней и яркости, а допуск к вождению зависит от правил страны, категории и результатов расширенного тестирования. Решение принимает врач-эксперт, а не один результат таблицы.
Часть 6. Результаты: как читать заключение
6.1. Что значат ответы по таблицам
В Ишихаре оценивают число правильно прочитанных таблиц. В 38-табличном издании ориентир такой: 17 и более верных ответов на первые 21 таблицу означает нормальное цветоощущение; 13 и менее — нарушение; значения посередине считают пограничными и перепроверяют215. Дополнительные таблицы помогают различить протан и дейтан по тому, какую из двух цифр в «составной» таблице человек видит.
В таблицах Рабкина оценивают число верных ответов по основным таблицам и время реакции. Нормальный трихромат читает все таблицы без ошибок. При ошибках в красно-зелёных таблицах заключают об аномалии красно-зелёного цветоощущения, а по контрольным таблицам и числу ошибок оценивают степень. В заключении обычно пишут формулировки вида «цветоощущение нормальное» либо «аномальная трихромазия» (с указанием типа и степени) либо «дихромазия»311.
Таблица 1. Типы нарушений цветового зрения и их проявления
| Тип нарушения | Что страдает | Что путают | Частота и особенности |
|---|---|---|---|
| Протаномалия и протанопия | Красные колбочки: ослаблены или отсутствуют | Красный и зелёный, красный воспринимается тёмным | Около 1 процента мужчин, наследуется сцепленно с X-хромосомой |
| Дейтераномалия и дейтеранопия | Зелёные колбочки: ослаблены или отсутствуют | Зелёный, красный, коричневый, оранжевый | Самая частая форма, до 5–6 процентов мужчин |
| Тританомалия и тританопия | Синие колбочки | Синий и зелёный, жёлтый и фиолетовый | Редко, поровну у мужчин и женщин |
| Ахроматопсия | Колбочки не работают или работает один их тип | Цвета практически не различаются | Очень редко, сопровождается светобоязнью и сниженной остротой зрения |
| Приобретённые нарушения | Зрительный нерв, макула, мозг, хрусталик, действие препаратов | Любые пары, чаще сине-жёлтые или красно-зелёные | Могут быть односторонними и меняются со временем |
Цифры частоты ориентировочные: они зависят от популяции, метода и критериев диагноза. Заключение выносит врач по результатам тестов, осмотра и в сопоставлении с анамнезом (историей жалоб и болезни).
6.2. Дополнительные методы определения типа и степени
При сомнительном результате или когда от точности зависит допуск к профессии, назначают более тонкие методы17.
- Аномалоскоп: золотой стандарт для красно-зелёных нарушений. Пациент подбирает смесь красного и зелёного света так, чтобы она совпала с жёлтой пробой; по пропорциям определяют тип и степень.
- Тест раскладывания цветных фишек Фарнсворта (панель D-15 и 100-оттеночный тест): нужно расставить фишки по порядку цвета, а по ошибкам строят график, из которого видна ось нарушения.
- Компьютерные тесты с контролируемыми условиями показа, применяемые в научной работе и в специализированных центрах.
- Генетическое исследование: обычно не нужно для диагноза, но может быть полезно при тяжёлых формах, наследственной ахроматопсии и планировании семьи.
Нарушение цветового зрения, которое появилось недавно, во взрослом возрасте или стало различным на двух глазах, нельзя списывать на «дальтонизм». Это может быть признаком болезни зрительного нерва, сетчатки или мозга. В таких случаях нужен осмотр офтальмолога с проверкой остроты зрения, полей зрения и глазного дна.
Часть 7. Точность и причины ошибок
Таблицы разработаны как чувствительный скрининговый тест: они выявляют почти всех людей с красно-зелёными нарушениями, но могут давать ложноположительные результаты (человек видит нормально, но ошибается) и ложноотрицательные (человек с лёгкой аномалией читает таблицы)15. Чувствительность таблиц Ишихары для красно-зелёных нарушений в исследованиях составляет порядка 90–98 процентов, но слабая аномальная трихромазия может остаться незамеченной.
- Освещение: мерцающий, цветной, слабый или слишком яркий свет и блики.
- Расстояние и угол: слишком близкие или далёкие таблицы, наклонённое положение.
- Время экспозиции: пока человек рассматривает таблицу, он применяет косвенные признаки (яркость, контуры) и может «угадать» цифру.
- Старые, выгоревшие или потёртые таблицы, плохие копии, показ с экрана: оттенки искажены, тест ненадёжен.
- Утомление, неграмотность, плохое знание цифр, тревога и недостаток внимания.
- Зрительное и общее состояние: катаракта, болезнь нерва, приём препаратов.
Какие препараты и болезни связаны с приобретёнными нарушениями цвета? Нарушения могут вызывать некоторые противотуберкулёзные препараты (этамбутол), средства против малярии и ревматических болезней (гидроксихлорохин), антиаритмик амиодарон, вигабатрин, а также избыток алкоголя и табака; перечень приведён в ознакомительных целях, решение об отмене лекарства принимает только врач8.
Среди болезней — оптический неврит (воспаление зрительного нерва), глаукома, диабетическая ретинопатия, макулярные заболевания, отравление растворителями и тяжёлыми металлами814. Для подробной оценки обычно проводят исследования, описанные в материалах об осмотре глазного дна, об оптической когерентной томографии и о периметрии.
Когда стоит пересдать? Если результат пограничный; если проверка проходила в плохих условиях; если нарушение появилось недавно или различается на двух глазах; если нужен официальный допуск к профессии и первичный скрининг дал неоднозначный ответ. Врождённое нарушение при повторных проверках не меняется, поэтому разные результаты почти всегда означают ошибку условий или приобретённую причину.
Миф
С возрастом цветовая слепота усиливается, а специальные упражнения могут её вылечить.
Факт
Врождённое нарушение цветового зрения не прогрессирует и не лечится тренировками. Меняется лишь приобретённая форма, связанная с другим заболеванием, а упражнения могут помочь только лучше использовать подсказки (яркость, расположение, подписи).
Часть 8. Что дальше
8.1. Если нарушение подтвердилось
Врождённая цветовая слепота не лечится: изменения в генах пока исправить нельзя, а генная терапия остаётся предметом экспериментальных работ на животных9. Задача — подобрать профессию и приспособить среду. Помогают простые приёмы.
- Подписи и маркировка цветов у одежды, карандашей, электропроводки, блюд и таблиц.
- Использование положения сигналов (на светофоре красный сверху, зелёный снизу) и яркости, а не только цвета.
- Приложения для телефона, которые подписывают цвет в камере, и режимы экрана для цветовой слепоты в системах.
- Предупреждение школы: в обучении нужно избегать заданий, где информация несётся только цветом.
- Выбор профессии с учётом ограничений: например, не стоит выбирать профессию, где требуется точное различение красного и зелёного.
Специальные очки и линзы с цветными светофильтрами иногда улучшают различие оттенков в определённых условиях, но не восстанавливают нормальное цветовое зрение, и их эффект зависит от типа нарушения; к рекламным обещаниям лучше относиться осторожно.
8.2. Если нарушение приобретённое
Если цветоощущение ухудшилось, врач ищет причину: проверяет остроту зрения, поля зрения (см. периметрию), давление внутри глаза (см. тонометрию), осматривает глазное дно, назначает оптическую когерентную томографию, при необходимости магнитно-резонансную томографию головного мозга и анализы крови. Приобретённые нарушения иногда обратимы после лечения причины или отмены препарата. Об устройстве глаза в целом можно прочитать в материале «Всё, что вы хотели знать о глазе».
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь к офтальмологу или вызовите скорую помощь, если цветоощущение изменилось одновременно с другими симптомами:
Краткое резюме
Цветовое зрение обеспечивают три типа колбочек сетчатки. При нарушении работы одного из них человек хуже различает определённые цвета. Чаще всего страдает красно-зелёная ось; врождённая форма поражает около 8 процентов мужчин и около 0,5 процента женщин и наследуется сцепленно с X-хромосомой.
Основной метод проверки — псевдоизохроматические таблицы Рабкина и Ишихары. Исследование безопасно, занимает несколько минут и проводится при стандартном освещении, на расстоянии около метра и с ограниченным временем на ответ. Показаниями служат медицинские осмотры, допуск к ряду профессий и жалобы на изменение цвета.
Результат оценивают по числу правильных ответов и типу ошибок: таблицы отвечают на вопрос «есть ли нарушение», а тип и степень уточняют аномалоскоп и тесты расстановки фишек. На ответ влияют освещение, усталость, катаракта, возраст таблиц и условия показа. Цветные линзы и экран телефона не подходят для самопроверки.
Врождённое нарушение не прогрессирует и не лечится, но к нему можно приспособиться маркировкой, приложениями и выбором профессии. Приобретённое снижение цветоощущения указывает на возможную болезнь сетчатки, зрительного нерва или мозга либо на побочное действие препарата, поэтому нуждается в осмотре и обследовании.
Практический вывод: пока ребёнок учится, проверяйте цветовое зрение у ребёнка до школы, не диагностируйте себя по картинкам в интернете, а при внезапном изменении цветов или зрения обращайтесь к офтальмологу без промедления, а результат любой проверки обсуждайте с врачом.
Источники
- Birch J. Diagnosis of defective colour vision, 2nd edition. Butterworth-Heinemann. Великобритания, 2001.
- Ishihara S. Ishihara’s tests for colour deficiency (38 plates edition). Kanehara Trading. Япония, 2008.
- Рабкин Е. Б. Полихроматические таблицы для исследования цветоощущения. Минск, Беларусь, 1971.
- Deeb S. S. The molecular basis of variation in human color vision. Clinical Genetics. Дания, 2005.
- Simunovic M. P. Colour vision deficiency. Eye. Великобритания, 2010.
- Neitz J., Neitz M. The genetics of normal and defective color vision. Vision Research. Великобритания, 2011.
- Farnsworth D. The Farnsworth dichotomous test for color blindness, Panel D-15. Psychological Corporation. США, 1947.
- Pacheco-Cutillas M., Edgar D. F., Sahraie A. Acquired colour vision defects in glaucoma: their detection and clinical significance. British Journal of Ophthalmology. Великобритания, 1999.
- Mancuso K., Hauswirth W. W., Li Q. et al. Gene therapy for red-green colour blindness in adult primates. Nature. Великобритания, 2009.
- Sharpe L. T., Stockman A., Jägle H., Nathans J. Opsin genes, cone photopigments, color vision, and color blindness. In: Color vision: from genes to perception. Cambridge University Press. Великобритания, 1999.
- Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
- Cole B. L. The handicap of abnormal colour vision. Clinical and Experimental Optometry. Австралия, 2004.
- Kohl S., Jägle H., Wissinger B. Achromatopsia. GeneReviews. University of Washington. США, 2018.
- Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. Медицина. Россия, 1999.
- Birch J. Efficiency of the Ishihara test for identifying red-green colour deficiency. Ophthalmic and Physiological Optics. Великобритания, 1997.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Электроретинография: что показывает исследование электрической активности сетчатки
- Обследование перед лазерной коррекцией зрения: какие исследования нужны и зачем
Автор:
