Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об эндоскопии носа и носоглотки, то есть об осмотре глубоких отделов носа и верхней части глотки тонкой оптической трубкой с камерой или гибким видеоэндоскопом. Это исследование отоларинголог назначает, когда обычного осмотра недостаточно: при длительной заложенности носа, подозрении на полипы, хронический синусит, аденоиды, кровотечения, снижение слуха и необъяснимые симптомы со стороны носоглотки.
Мы разберём, чем жёсткий эндоскоп отличается от гибкого, что именно видит врач, как проходит процедура и больно ли она, нужно ли обезболивание и как подготовить к ней ребёнка. Подробно обсудим, как описывают находки, какие шкалы используют для оценки полипов и аденоидов, что означают типичные картины, какие ограничения у метода и какие исследования назначают после него.
Отдельно остановимся на мифах об «операции вместо осмотра» и о вреде эндоскопии, на безопасности для детей и беременных, на людях с кровоточивостью и на симптомах, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип и виды эндоскопов
Эндоскопия (от греческого «эндон» — внутри и «скопео» — смотрю) — осмотр внутренней поверхности полого органа с помощью оптического прибора. Эндоскопия носа называется риноскопией с оптикой или ринофарингоскопией, а при осмотре носоглотки — назофарингоскопией. Источник света и камера дают увеличенное изображение, которое выводится на монитор, поэтому его видит и врач, и пациент. Видеозапись сохраняется для сравнения в динамике113.
- Жёсткий эндоскоп — металлическая трубка диаметром 2,7–4 мм с торцевой линзой под углом 0, 30, 45 или 70 градусов. Он даёт самую чёткую картину и позволяет заглянуть «за угол» в средний носовой ход, к устьям пазух и носоглотке. Метод является базовым при диагностике синусита и в подготовке к операциям1112.
- Гибкий видеоэндоскоп (назофарингоскоп) — тонкая гибкая трубка диаметром около 2–4 мм (у детей тоньше), кончик которой можно изгибать. Он лучше подходит при узком носовом ходе, при искривлении перегородки, у детей и для осмотра носоглотки и гортани, но изображение у него может быть менее чётким.
- Видеоэндоскопия с записью и фотографией: обе системы подключают к камере, чтобы сохранить изображение в карте.
- Узкоспектральные режимы освещения и увеличение: применяют в специализированных центрах для выявления подозрительных сосудистых картин слизистой.
Ключевое преимущество эндоскопии — возможность увидеть то, что недоступно при обычной передней риноскопии: нёбные и носоглоточные структуры, обонятельную щель, устья пазух, глоточное устье слуховой трубы и глоточную миндалину (аденоиды). Эта техника, начатая в Европе в 1970-х годах, стала основой современной хирургии носа и пазух111214.
1.2. Что видит врач
Эндоскоп последовательно проходит по нижнему, среднему и общему носовым ходам, затем попадает в носоглотку. Врач оценивает цвет и влажность слизистой, отёк, форму раковин, положение перегородки, наличие гноя, слизи, корок, полипов, опухолевых образований, размер аденоидной ткани, состояние устьев слуховых труб и свода носоглотки.
- Нижний носовой ход и нижняя раковина: основная зона воздушного потока, место носовых кровотечений.
- Средний носовой ход и остиомеатальный комплекс — узкий «перекрёсток», через который дренируются лобная, гайморова и передние решётчатые пазухи; именно здесь чаще всего видны полипы и гной при синусите16.
- Обонятельная щель — верхний отдел носа, связанный с обонянием.
- Хоаны (задние отверстия носа), глоточные устья слуховых труб и розенмюллеровы ямки — зона, где находят аденоиды, кисты и образования.
- Свод и задняя стенка носоглотки: аденоидная ткань, новообразования.
Миф
Эндоскопия носа — это уже операция, которая повреждает слизистую.
Факт
Диагностический осмотр не является операцией: тонкую трубку вводят в естественные ходы без разрезов. Ощущения сравнимы с лёгким давлением, а потом остаётся кратковременное першение.
Часть 2. Когда исследование назначают
2.1. Показания
Эндоскопия носа и носоглотки входит в стандарт обследования при многих состояниях. Для диагностики хронического риносинусита международные рекомендации требуют подтверждения воспаления эндоскопией или томографией156.
- Затруднённое носовое дыхание более 12 недель, постоянные выделения из носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки.
- Подозрение на хронический риносинусит или полипы носа, снижение или потеря обоняния.
- Рецидивирующие острые синуситы (4 эпизода и более в год).
- Храп, апноэ сна и дыхание ртом, особенно у детей; подозрение на аденоиды (см. «Заложенность носа в 3–7 лет: аденоиды, аллергия или ОРВИ»).
- Односторонняя заложенность носа, кровянистые выделения, носовые кровотечения: исключают сосудистые и опухолевые причины.
- Заложенность уха, выпот в среднем ухе, снижение слуха, рецидивирующие отиты: оценивают состояние устья слуховой трубы и аденоидов9.
- Увеличенные лимфатические узлы шеи без видимой причины, тянущая боль в ухе, осиплость и «нос с гнусавостью»: исключают образования носоглотки8.
- Подозрение на инородное тело носа, атрезию (врождённое закрытие) хоан, ликворею (истечение жидкости из полости черепа).
- Оценка до и после операций на перегородке, раковинах, пазухах, аденотомии.
- Контроль эффективности лечения полипов и хронического синусита.
Если вы хотите понять, как врач осматривает нос до эндоскопии, прочитайте нашу статью о ЛОР-осмотре: риноскопии, отоскопии и фарингоскопии. А если у ребёнка заложен нос, поможет материал «Заложенность носа у ребёнка 3–7 лет: причины, лечение и профилактика».
2.2. Когда эндоскопия не нужна
Исследование не требуется при коротком неосложнённом насморке (до 7–10 дней), типичной простуде и при очевидном аллергическом рините с сезонными симптомами, пока не выявлены тревожные признаки или не нужен контроль. Не следует делать её «для профилактики» здоровым людям. В этих случаях достаточно ЛОР-осмотра, а повторные исследования без новых жалоб бесполезны и только создают лишнюю нагрузку на пациента. Решение принимает врач, исходя из длительности и характера симптомов.
Часть 3. Безопасность и ограничения
Эндоскопия не связана с облучением и контрастами, в течение дня можно вернуться к обычным делам. Осложнения встречаются редко, но нужно знать о возможных реакциях.
- Дискомфорт, чихание, слёзотечение и першение в горле: проходят за считанные минуты.
- Небольшое носовое кровотечение при задевании сухой или воспалённой слизистой: обычно останавливается самостоятельно.
- Рвотный рефлекс при осмотре носоглотки.
- Вазовагальная реакция (кратковременное падение давления и обморочное состояние, головокружение): чаще у тревожных людей, поэтому осмотр проводят сидя.
- Аллергическая реакция на местный анестетик или консервант: очень редкая.
- Спазм гортани у детей и пациентов с чувствительными рефлексами: бывает чрезвычайно редко, а условия осмотра предусматривают наблюдение.
Противопоказания относительные. Осмотр осторожно выполняют при тяжёлых нарушениях свёртывания крови, на фоне приёма антикоагулянтов и антиагрегантов (препаратов, разжижающих кровь), после недавней операции на носу, при выраженной травме лицевого скелета и при подозрении на сосудистую опухоль (например, юношескую ангиофиброму носоглотки), когда биопсию без специальной подготовки не делают. Беременность не является противопоказанием2.
У детей эндоскопию выполняют по показаниям, чаще гибким тонким эндоскопом, иногда без анестезии. Эффективны игровые приёмы и участие родителей. Если ребёнок не сотрудничает, процедуру откладывают либо проводят под седацией в рамках другого вмешательства. Подробно о детских проблемах с носом написано в статье «Насморк у ребёнка 7–12 лет: что помогает, что не работает, когда к ЛОРу».
Часть 4. Подготовка
4.1. Как подготовиться к эндоскопии носа и носоглотки
01
Сообщите врачу о склонности к носовым кровотечениям, приёме препаратов, разжижающих кровь, аллергии на анестетики, беременности и недавних операциях.
02
Не отменяйте самостоятельно постоянные лекарства; вопрос об антикоагулянтах решает врач.
03
Возьмите прежние заключения, результаты томографии и аллергопроб, а также медицинскую карту ребёнка.
04
За 1–2 часа до исследования лучше не есть плотную пищу, чтобы снизить вероятность тошноты, но голодать не нужно.
05
Перед исследованием высморкайтесь и не используйте сосудосуживающие капли без назначения врача; если пользуетесь ими постоянно, скажите об этом.
06
Для ребёнка заранее объясните, что в носик «заглянет маленькая камера», позвольте потрогать игрушечный прибор, придите в спокойное время дня.
07
После местной анестезии не ешьте и не пейте в течение 30–60 минут, пока не вернётся чувствительность горла, чтобы не поперхнуться.
08
Не планируйте сразу после исследования физическую нагрузку и сильное сморкание: слизистая может слегка кровоточить.
Часть 5. Как проходит процедура
Исследование проводят в ЛОР-кабинете в положении сидя. Сначала врач осматривает нос простыми приёмами. Затем в полость носа вводят небольшое количество распыляемого местного анестетика и сосудосуживающего средства (группы препаратов приведены в ознакомительных целях; конкретные препараты и их дозы подбирает врач). Они уменьшают отёк и чувствительность, и эндоскоп проходит легче. Подождать нужно 5–10 минут113.
Эндоскоп вводят через ноздрю и медленно продвигают вдоль дна носа или по среднему ходу. Пациента просят дышать через нос спокойно, а иногда — «сказать к» или проглотить слюну, чтобы увидеть движения мягкого нёба и устье слуховой трубы. Процедура занимает 2–5 минут на каждую сторону. Ощущения: давление, щекотание, иногда лёгкое жжение и чувство, что нужно чихнуть. Болевых ощущений быть не должно, а при сильном дискомфорте нужно сказать об этом.
Результат врач показывает на экране и поясняет сразу. Заключение с описанием находок и фотографиями выдают в тот же день или на следующий. После процедуры можно вернуться к обычной жизни; при необходимости допустимо небольшое время (30–60 минут) воздержаться от еды из-за онемения горла. Если брали биопсию, итог ждут до 7–14 дней.
Миф
Эндоскопия должна быть очень болезненной, а анестезия — обязательной.
Факт
Современные тонкие эндоскопы вызывают в основном ощущение давления. Многим достаточно распыления анестетика, а часть исследований, особенно у детей, проводят совсем без анестезии, чтобы не пугать ребёнка.
Часть 6. Результаты и как читать заключение
Заключение эндоскопии носа и носоглотки — описательное, нормы в цифрах нет. В норме слизистая розовая, влажная, носовые ходы свободны, перегородка в пределах допустимого отклонения, раковины не перекрывают просвет, в среднем носовом ходе нет гноя и полипов, носоглотка свободна, устья слуховых труб открыты, аденоидная ткань не перекрывает хоаны16.
Таблица 1. Типичные эндоскопические находки в носу и носоглотке
| Находка | Что видно | Возможное значение |
|---|---|---|
| Гной в среднем носовом ходе | Мутное жёлто-зелёное отделяемое из-под средней раковины | Острый или хронический синусит |
| Полипы носа | Гладкие блестящие бледные образования, перекрывающие просвет | Хронический полипозный риносинусит, аллергический и эозинофильный процесс |
| Бледная отёчная слизистая | Синюшно-серая, влажная, с водянистым секретом | Аллергический ринит |
| Искривление перегородки и гребни | Смещение, шипы, контакт с раковиной | Анатомическая причина заложенности и повторных синуситов |
| Гипертрофия раковин | Увеличенные нижние раковины, перекрывающие ход | Вазомоторный и хронический ринит |
| Аденоиды | Розовая мягкая ткань на своде и задней стенке носоглотки, перекрывающая хоаны | Гипертрофия аденоидов I–III степени, воспаление |
| Образование носоглотки | Бугристое, изъязвлённое или кровоточащее образование | Требует биопсии; исключают злокачественную опухоль и сосудистую опухоль |
| Сухость и корки | Атрофичная слизистая с корками и неприятным запахом | Атрофический ринит, последствия операций и сухой воздух |
| Жидкость в среднем ухе, закрытое устье трубы | Отёк и лимфоидная ткань около устья слуховой трубы | Дисфункция слуховой трубы, экссудативный отит |
Для сравнения результатов используют шкалы. Для полипов применяют балльную оценку (0–4 для каждой стороны; суммарно до 8) и эндоскопическую шкалу Лунда — Кеннеди (оценивают полипы, отёк и выделения по 0–2 балла на сторону, итог от 0 до 20)34. Аденоиды оценивают по доле закрытия хоан и свода носоглотки: I степень — закрыто примерно до трети, II — до двух третей, III — более двух третей, вплоть до полной обструкции710.
Эти шкалы условны и служат для наблюдения в динамике, а решение о лечении принимают по жалобам и совокупности данных.
Размер аденоидов или полипов на экране ещё не определяет тактику лечения. Важны жалобы, влияние на сон, слух и частоту инфекций, результаты томографии и аллергопроб. Любое образование, которое выглядит необычно (кровоточит, изъязвлено, растёт с одной стороны), требует биопсии и консультации онколога, а не наблюдения.
Часть 7. Точность и ошибки
Эндоскопия значительно превосходит переднюю риноскопию по информативности, но на результат влияют условия осмотра и опыт врача. Сильный отёк слизистой, слизь и корки закрывают детали. Поэтому перед осмотром применяют сосудосуживающие средства и осторожно очищают нос.
- Ложноположительные находки: временный отёк после простуды или аллергии принимают за хроническое заболевание; полипоподные изменения слизистой путают с истинными полипами.
- Ложноотрицательные: воспаление в глубоких пазухах (клиновидной, лобной, задних решётчатых) не видно эндоскопом, поэтому при сомнении назначают КТ.
- Влияние лекарств: сосудосуживающие и гормональные назальные средства меняют вид слизистой и маскируют отёк.
- Технические факторы: узкий нос, сильное искривление, непереносимость осмотра, плохая запись изображения.
- Субъективность оценки шкал: разные врачи оценивают полипы и аденоиды по-разному, поэтому для динамики предпочтительно наблюдать у одного специалиста4.
- Сопоставление с симптомами: «идеальная» картина эндоскопии не исключает аллергию, мигрень или вазомоторный ринит как причину жалоб.
Повторное исследование назначают через 4–12 недель после курса лечения или перед и после операции, а также при изменении симптомов. Если картина не объясняет жалобы, комбинируют методы: передняя активная риноманометрия оценивает сопротивление потоку воздуха, КТ показывает пазухи, а аллергопробы выявляют причину ринита.
Часть 8. Что дальше
Дальнейший план зависит от находок. Он строится по принципу «от простого к сложному» и не обязательно включает операцию.
- При аллергическом рините — аллергообследование, подбор противоаллергической терапии, промывания носа (см. «Промывание носа солевыми растворами при аллергии»).
- При хроническом риносинусите и полипах — компьютерная томография околоносовых пазух, назальные глюкокортикостероиды (группа препаратов, в ознакомительных целях), промывания; при неэффективности — эндоскопическая операция на пазухах156.
- При аденоидах — наблюдение, лечение воспаления, при стойких симптомах (нарушение дыхания во сне, хронический выпот в среднем ухе) — аденотомия, решение о которой принимает ЛОР-врач9.
- При подозрении на новообразование — биопсия, гистологическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография, консультация онколога8.
- При дисфункции слуховой трубы и снижении слуха — аудиометрия и тимпанометрия.
- При искривлении перегородки с выраженной заложенностью — решение об операции после оценки дыхания и риноманометрии.
Об осмотре и других методах диагностики носа и глотки можно прочитать в материалах «Всё, что вы хотели знать о глотке» и «Капсульная эндоскопия: когда глотают камеру и зачем», где рассказано, как работает эндоскопия в других областях тела.
Миф
После эндоскопии полипы и аденоиды всегда нужно удалять.
Факт
Находка сама по себе не означает операцию. Многие полипы уменьшаются на фоне медикаментозного лечения, а аденоиды наблюдают, если они не нарушают дыхание, слух и сон. Операцию назначают по совокупности симптомов, а не по картинке на экране.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь за помощью (скорая помощь или приёмное отделение), если после исследования или при заболевании носа появились:
Краткое резюме
Эндоскопия носа и носоглотки — осмотр глубоких отделов носа и верхней части глотки тонким жёстким или гибким эндоскопом с камерой. Она показывает то, что не видно при обычной риноскопии: средний носовой ход, устья пазух, носоглотку, устья слуховых труб и аденоидную ткань. Процедура не связана с облучением и занимает несколько минут.
Показаниями служат длительная заложенность носа, подозрение на хронический синусит и полипы, потеря обоняния, аденоиды, храп, выпот в среднем ухе, носовые кровотечения, односторонние симптомы и подозрение на образования. При простом коротком насморке исследование не нужно.
Подготовка включает рассказ врачу о свёртываемости, лекарствах, аллергии и беременности, местную анестезию и сосудосуживающий спрей. Ощущения — давление и щекотание; боль не типична и обычно быстро проходит. Осложнения редки: небольшое кровотечение, рвотный рефлекс, обморочные реакции. С осторожностью исследование проводят на фоне разжижающих кровь препаратов.
Заключение описательное. Врач оценивает слизистую, гной, полипы, перегородку, раковины, аденоиды (I–III степени), состояние устьев слуховых труб и образования. Для динамики применяют шкалы, но решение о лечении принимают с учётом жалоб, томографии, слуха и аллергопроб.
Практический вывод: перед визитом заранее подготовьте вопросы врачу, приходите с прежними заключениями, не используйте капли без необходимости, не пугайтесь вида аппарата и обращайтесь срочно при обильном кровотечении, затруднении дыхания, отёке века или вытекании прозрачной жидкости из носа после травмы.
Источники
- Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. Нидерланды, 2020.
- Клинические рекомендации «Острый риносинусит». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Россия, 2021.
- Lund V. J., Kennedy D. W. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. США, 1997.
- Psaltis A. J., Li G., Vaezeafshar R., Cho K. S., Hwang P. H. Modification of the Lund-Kennedy endoscopic scoring system improves its reliability and correlation with patient-reported outcome measures. Laryngoscope. США, 2014.
- Rosenfeld R. M., Piccirillo J. F., Chandrasekhar S. S. et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. США, 2015.
- Orlandi R. R., Kingdom T. T., Smith T. L. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. International Forum of Allergy and Rhinology. США, 2021.
- Cassano P., Gelardi M., Cassano M. et al. Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings: a novel approach to therapeutic management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Ирландия, 2003.
- Chen Y.-P., Chan A. T. C., Le Q.-T., Blanchard P., Sun Y., Ma J. Nasopharyngeal carcinoma. The Lancet. Великобритания, 2019.
- Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R. et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion (update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery. США, 2016.
- Parikh S. R., Coronel M., Lee J. J., Brown S. M. Validation of a new grading system for endoscopic examination of adenoid hypertrophy. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. США, 2006.
- Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Urban und Schwarzenberg. Германия, 1978.
- Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery: concept, indications and results of the Messerklinger technique. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Германия, 1990.
- Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В. Т. Пальчуна. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Flint P. W., Haughey B. H., Lund V. J. et al. Cummings otolaryngology: head and neck surgery, 7th edition. Elsevier. США, 2020.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Автор:
