Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ЛОР-осмотре, то есть об осмотре носа, ушей и горла врачом-оториноларингологом с помощью риноскопии, отоскопии и фарингоскопии. Это самое частое и самое доступное исследование в отоларингологии: оно безболезненно, занимает около 10–15 минут и часто даёт врачу больше информации, чем многие анализы.
Мы разберём, что именно осматривают в носу, в ушах и в горле, какими инструментами пользуются, как врач отличает норму от воспаления, серной пробки, аденоидов или перфорации барабанной перепонки. Подробно обсудим показания, подготовку, особенности осмотра у детей, ограничения метода и то, какие исследования назначают следом, если простого осмотра недостаточно.
Отдельно остановимся на мифах (например, о палочках для чистки ушей и «гнойных пробках» в миндалинах), на ошибках родителей при осмотре горла и на тревожных признаках, при которых к врачу нужно обращаться срочно. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за осмотр
1.1. Три части одного обследования
ЛОР-осмотр — это набор простых приёмов, которыми врач оценивает состояние носа, околоносовых пазух, глотки, гортани и ушей. Он начинается с беседы (жалобы, давность, лекарства, аллергии, перенесённые операции), затем идёт наружный осмотр и пальпация (ощупывание) лимфатических узлов, и только после этого — осмотр полостей с помощью света и зеркал45.
- Риноскопия (от греческого «рис» — нос и «скопео» — смотрю) — осмотр полости носа: перегородки, носовых раковин, слизистой оболочки, носовых ходов.
- Отоскопия (от «отос» — ухо) — осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
- Фарингоскопия (от «фарингс» — глотка) — осмотр ротоглотки: нёба, миндалин, дужек, задней стенки глотки.
Эти три метода называют «базовым ЛОР-статусом». Врач записывает увиденное в амбулаторную карту в виде стандартных описаний (например, «слизистая розовая, влажная, перегородка по средней линии, носовое дыхание свободное»). Если требуется рассмотреть глубокие отделы носа, носоглотку и гортань, добавляют эндоскопию с гибкой или жёсткой оптикой, которая выполняется отдельно.
1.2. Чем осмотр ценен и что он не покажет
Осмотр показывает форму и цвет слизистой, наличие отёка, выделений, корок, полипов, перфорации барабанной перепонки, размер миндалин и налёты. Он быстро отвечает на главный вопрос визита: есть ли воспаление, есть ли механическое препятствие (искривление перегородки, пробка, инородное тело), нужна ли срочная помощь или достаточно наблюдения.
Но у метода есть пределы. Через узкое воронкообразное отверстие нельзя увидеть задние отделы носа, носоглотку, устья пазух и гортань; нельзя оценить слух, подвижность барабанной перепонки и давление в среднем ухе; нельзя определить причину воспаления (бактерия, вирус, аллергия). Для этого служат эндоскопия, аудиометрия, тимпанометрия, компьютерная томография и лабораторные тесты36.
Миф
Если врач увидел красное горло, значит, нужны антибиотики.
Факт
Покраснение горла чаще связано с вирусной инфекцией, при которой антибиотики не действуют. Бактериальную ангину подтверждают по сочетанию признаков (налёты, температура, отсутствие кашля, увеличенные шейные узлы) и экспресс-тесту или посеву, а не по цвету слизистой.
Часть 2. Когда назначают осмотр
2.1. Показания
К ЛОР-врачу обращаются как по жалобам, так и для профилактики и подготовки к операциям. Основные поводы приведены ниже.
- Заложенность носа более 7–10 дней, храп, дыхание ртом, частый насморк, потеря обоняния, кровотечения из носа.
- Боль, чувство «заложенности» или шум в ухе, снижение слуха, выделения из уха, головокружение.
- Боль в горле, затруднённое глотанье, ощущение кома, неприятный запах изо рта, налёты на миндалинах, частые ангины.
- Охриплость голоса более 2–3 недель, особенно у курящих (для этого дополняют осмотр гортани).
- Увеличенные лимфатические узлы на шее, асимметрия миндалин, образования в горле или носу.
- Подозрение на инородное тело в носу, ухе или горле, особенно у ребёнка.
- Подготовка к операциям, профессиональные осмотры (певцы, учителя, водители, работники шумных производств), оценка перед полётами и погружением в воду при хронических болезнях носа и ушей.
- Контроль после лечения отита, синусита, тонзиллита, операции на носу или ухе.
Для детей особое значение имеет вопрос аденоидов, слуха и частых отитов. Подробнее об этом читайте в материалах «Аденоиды у ребёнка 7–12 лет: симптомы, лечение и когда удаляют», «Отит у ребёнка 3–7 лет: полное руководство для родителей» и «Слух у дошкольника: признаки снижения и когда проверять».
2.2. Когда осмотр не заменит другие исследования
Осмотр не нужен «просто так» здоровому человеку без жалоб, хотя ЛОР-статус входит в обязательные профилактические осмотры у некоторых профессий и у детей в организованных коллективах. Нет смысла в самостоятельном «осмотре» ушей и горла в домашних условиях, когда человек пытается разглядеть налёты с помощью телефонного фонарика: можно принять физиологические особенности за болезнь и начать лишнее лечение.
Осмотр не заменит исследование слуха при подозрении на тугоухость, томографию при длительном воспалении пазух, посев или экспресс-тест при ангине. Он является отправной точкой, а решение о дальнейших шагах принимает врач37.
Часть 3. Безопасность и ограничения
ЛОР-осмотр безопасен: нет излучения, уколов и контрастных веществ. Он не имеет возрастных ограничений, подходит при беременности и в любом возрасте. Осмотр не проводят «с насилием»: в соответствующей ситуации врач выбирает другой способ или откладывает исследование. Основные особенности и риски перечислены ниже.
- Рвотный рефлекс при осмотре горла: у чувствительных людей возникает при надавливании шпателем на корень языка. Помогает спокойное дыхание через нос и медленный выдох.
- Болезненность при воспалении наружного слухового прохода (наружном отите): введение воронки может вызвать резкую боль, поэтому врач работает осторожно либо использует приём «оттягивания ушной раковины» только по необходимости.
- Небольшое кровотечение при осмотре сухой, воспалённой слизистой носа: быстро проходит.
- Серные пробки и отёк прохода мешают осмотру: перед исследованием врач может удалить серу промыванием, специальными инструментами или препаратами, размягчающими серу (в ознакомительных целях, подбирает врач)9.
- Перфорация барабанной перепонки, свежая операция или травма уха: никакое промывание уха без осмотра не проводят.
- Беспокойство и страх у детей: используют игровые приёмы и надёжную фиксацию, объясняют каждый шаг.
Инструменты дезинфицируют или используют одноразовые насадки, поэтому риск заражения при соблюдении правил практически отсутствует. Если вы замечаете, что воронки и зеркала не обработаны, имеете право попросить врача сменить инструменты.
Часть 4. Подготовка
4.1. Как подготовиться к ЛОР-осмотру
01
Запишите жалобы: когда начались, что усиливает или облегчает симптомы, какая температура, были ли выделения и боли.
02
Сообщите врачу об аллергиях, хронических болезнях, принимаемых лекарствах (особенно капли для носа, антибиотики, препараты, разжижающие кровь) и перенесённых операциях.
03
Не чистите уши ватными палочками и не закапывайте капли в день осмотра, если врач не назначил их, иначе вы можете скрыть картину воспаления или протолкнуть серу вглубь.
04
Перед осмотром носа высморкайтесь, но не пользуйтесь сосудосуживающими каплями без нужды; если капли применяете постоянно, скажите об этом врачу.
05
Перед осмотром горла не полощите горло антисептиками и не рассасывайте леденцы в течение 1–2 часов, чтобы не изменить картину.
06
Возьмите прежние заключения, результаты аудиометрии, КТ и анализов.
07
Для ребёнка расскажите, что будет «смотреть ушки, нос и горлышко» и ничего не уколет; не пугайте врачом и не обещайте, что «не будет больно», если не уверены.
08
Если ребёнок маленький, придите не голодным и не уставшим, возьмите любимую игрушку и сопровождающего, который поможет удержать голову.
Часть 5. Как проходит осмотр
5.1. Риноскопия
Врач сидит напротив пациента, на лбу у него рефлектор или налобный осветитель. Сначала смотрит наружный нос и дыхание через каждую ноздрю (ватка или тест с зеркальцем). Затем в переднюю часть носа вводят небольшой носовой расширитель (зеркало) и без давления раздвигают ноздрю. Видны преддверие, нижняя раковина, часть перегородки и дно носа. Это передняя риноскопия; она занимает около минуты и вызывает лишь ощущение растяжения414.
Если слизистая отёчная, врач может смочить её сосудосуживающим средством, чтобы заглянуть глубже: это средняя риноскопия, при которой видны средняя раковина, средний носовой ход и устья пазух. Задняя риноскопия (осмотр носоглотки зеркалом на длинной ручке) выполняется реже и труднее, у детей почти не применяется; сегодня её чаще заменяет эндоскопия, о которой пойдёт речь в отдельной статье.
5.2. Отоскопия
Для осмотра уха врач применяет ушную воронку или отоскоп (прибор с увеличением, подсветкой и иногда пневматической грушей для оценки подвижности барабанной перепонки). Чтобы выпрямить слуховой проход, ушную раковину у взрослого оттягивают назад и вверх, у ребёнка до 3 лет — назад и вниз. Воронку вводят неглубоко, в начало костной части прохода, и увеличенное изображение показывает кожу прохода и барабанную перепонку57.
В норме барабанная перепонка серо-жемчужная, слегка прозрачная, с видимой рукояткой молоточка и «световым конусом» в переднем нижнем квадранте. При воспалении перепонка краснеет, утолщается и выбухает, при экссудате (жидкости) за ней просвечивает янтарный уровень жидкости или пузырьки воздуха, при перфорации видно отверстие, из которого может выделяться гной12. Для детального осмотра применяют микроскоп или видеоотоскоп.
5.3. Фарингоскопия
Для осмотра ротоглотки врач просит открыть рот и высунуть язык, при необходимости надавливает на его переднюю часть шпателем и просит произнести «а». Оценивают мягкое нёбо и язычок, нёбные дужки, нёбные миндалины (гланды), заднюю стенку глотки с лимфоидными гранулами и боковыми валиками. Мезофарингоскопия (осмотр средней части глотки) занимает 20–30 секунд48.
Размер миндалин оценивают по степеням: I — миндалина занимает до трети расстояния от дужки до средней линии, II — до двух третей, III — доходит до средней линии или соприкасается с миндалиной другой стороны. Врач также смотрит, есть ли в лакунах (углублениях миндалин) казеозные пробки, налёты, гной, асимметрия, язвы. Осмотр нижних отделов глотки и гортани (гипофарингоскопия и непрямая ларингоскопия) выполняют зеркальцем либо эндоскопом при показаниях.
Весь ЛОР-осмотр занимает около 10–15 минут. Результат врач объясняет сразу; дополнительные анализы и обследования назначает по необходимости. Заключение в виде записи в карте или справки готово в тот же день.
Миф
Серу в ушах нужно регулярно вычищать, иначе будет пробка.
Факт
Сера защищает кожу прохода и выводится сама при жевании и движении челюсти. Ватные палочки и острые предметы часто проталкивают её вглубь и создают пробку. Показание к удалению серы — жалобы (заложенность, снижение слуха) или необходимость осмотра, и обычно это делает врач.
Часть 6. Результаты: как читать запись в карте
Заключение ЛОР-врача состоит из описания трёх зон: нос, глотка, уши. Нет единой цифровой нормы, как в анализах: оценка качественная. Но существуют типичные признаки нормы и отклонений, их сводит таблица4513.
Таблица 1. Норма и типичные отклонения при ЛОР-осмотре
| Область | Что в норме | Что может быть при заболеваниях |
|---|---|---|
| Слизистая носа | Розовая, влажная, носовое дыхание свободное, перегородка близка к средней линии | Бледная отёчная (аллергия), красная (инфекция), сухая с корками (атрофия), полипы, гной в носовых ходах (синусит) |
| Перегородка и раковины | Нижние раковины не перекрывают просвет | Искривление, шипы и гребни, гипертрофия раковин, образования |
| Наружный слуховой проход | Свободен, кожа бледно-розовая, немного серы | Серная пробка, отёк и гной (наружный отит), инородное тело, грибковый налёт |
| Барабанная перепонка | Серо-жемчужная, световой конус, видна рукоятка молоточка | Покраснение и выбухание (средний отит), втяжение, жидкость за перепонкой, перфорация, рубцы |
| Нёбные миндалины | Розовые, не выходят за дужки, лакуны чистые | Увеличение I–III степени, налёты, пробки, гной, асимметрия, язвы |
| Задняя стенка глотки | Розовая, влажная, единичные гранулы | Яркая краснота, обилие гранул, стекание слизи по задней стенке |
| Лимфатические узлы шеи | Не пальпируются либо мелкие, подвижные, безболезненные | Увеличенные болезненные (инфекция) или плотные, неподвижные (требуют обследования) |
Увеличение миндалин не всегда болезнь: у детей они физиологически крупные. Диагноз ставят не по размеру, а по жалобам, частоте ангин и осложнениям2. Подробно о роли миндалин и аденоидов рассказано в статье «Хронический тонзиллит и гипертрофия аденоидов: механизм».
Миф
Белые пробки в миндалинах — это всегда хроническая ангина, и их нужно выдавливать.
Факт
Казеозные пробки (скопления отшелушенных клеток и бактерий в лакунах) часто встречаются и у здоровых людей. Диагноз хронического тонзиллита ставит врач по сочетанию признаков, а самостоятельное выдавливание травмирует ткань и может занести инфекцию.
Асимметрия миндалин у взрослого, язва в горле, не заживающая более 2–3 недель, стойкая односторонняя заложенность носа с кровянистыми выделениями, увеличенные плотные шейные узлы и охриплость дольше 3 недель требуют углублённого обследования (эндоскопии, томографии, при необходимости биопсии), а не домашнего лечения.
Часть 7. Точность и ошибки
Осмотр оператор-зависим: результат связан с опытом врача, освещением, возможностью пациента расслабиться и открыть рот. Ложные находки возможны при покраснении от кашля, плача, холодного воздуха, курения и приёма горячей пищи; ложные отрицательные — при осмотре только передних отделов носа и отсутствии эндоскопии.
- Рвотный рефлекс, напряжение языка, плач ребёнка мешают оценить миндалины и заднюю стенку.
- Серная пробка, отёк, инородное тело или отделяемое закрывают барабанную перепонку.
- Отёк слизистой носа скрывает полипы и искривление: часто нужна анемизация (временное сужение сосудов) и повторный осмотр.
- Приём сосудосуживающих капель в день осмотра меняет вид слизистой.
- Полоскания и антисептики перед осмотром маскируют налёты.
- Малый опыт интерпретации: красное горло у курильщика или аллергика не равно инфекции.
- Невозможность оценить слух и давление в ухе без приборов.
Для проверки бактериальной ангины используют шкалы вероятности (например, Центора и Мак-Айзека, где учитывают температуру, налёты, увеличенные шейные узлы и отсутствие кашля), а затем подтверждают её быстрым тестом или посевом8101516. Повторный осмотр показан, если симптомы не уменьшаются через 2–3 дня, если состояние ухудшается либо если после лечения остаются жалобы.
Часть 8. Что дальше
Дальнейшие шаги зависят от находок. Если осмотр показал воспаление, врач выбирает тактику: наблюдение, местное лечение, анализы или антибиотики. При остром среднем отите у детей и взрослых часто допустимо наблюдение с обезболиванием, а антибиотик назначают по показаниям (возраст, тяжесть, двусторонний процесс)1711. Информацию о насморке у школьников и о том, когда идти к ЛОРу, вы найдёте в материале «Насморк у ребёнка 7–12 лет: что помогает, что не работает, когда к ЛОРу».
- Эндоскопия носа и носоглотки, ларингоскопия: если нужно рассмотреть глубокие отделы и гортань.
- Аудиометрия, тимпанометрия и акустическая рефлексометрия: при снижении слуха, выпоте в среднем ухе, частых отитах.
- Компьютерная томография околоносовых пазух или височных костей: при затяжных и осложнённых воспалениях, перед операциями.
- Экспресс-тест на стрептококк и посев из зева: при подозрении на бактериальную ангину.
- Аллергологическое обследование: при признаках аллергического ринита6.
- Консультация смежных специалистов: аллерголога, стоматолога, гастроэнтеролога при рефлюксе, невролога при головокружении, онколога при подозрительных образованиях.
Профилактика состоит в простых правилах: не чистить уши острыми предметами, защищать слух от шума, не лечить насморк бесконтрольно сосудосуживающими каплями, не ставить диагноз «ангина» по красному горлу и обращаться к врачу, если заложенность носа или охриплость затянулись. Об аллергическом насморке и его отличиях от простуды читайте в статье «Аллергический ринит: как отличить от обычного насморка, виды и влияние на качество жизни», а об устройстве уха — в материале «Всё, что вы хотели знать об ухе».
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если появились:
Краткое резюме
ЛОР-осмотр включает три базовых метода: риноскопию (осмотр носа), отоскопию (осмотр слухового прохода и барабанной перепонки) и фарингоскопию (осмотр ротоглотки). Он безопасен, занимает 10–15 минут и позволяет быстро выявить воспаление, пробки, инородные тела, увеличенные миндалины и перфорации.
Осмотр показан при заложенности носа, боли в ухе и горле, снижении слуха, охриплости, увеличенных узлах, а также при профилактических и профессиональных осмотрах. Он не заменяет эндоскопию, аудиометрию, тимпанометрию, томографию и лабораторные тесты, потому что не показывает глубокие отделы, слух и причину воспаления.
Подготовка проста: записать жалобы, сообщить о лекарствах и аллергиях, не чистить уши палочками и не использовать капли и полоскания перед визитом. У детей важны спокойное объяснение и правильная фиксация. Отоскопия у взрослых и у детей до 3 лет выполняется с разным положением ушной раковины.
Результат не измеряется цифрами: врач описывает цвет, влажность, отёк, выделения, размер миндалин (I–III степени), вид барабанной перепонки. Красное горло само по себе не означает бактериальную инфекцию, а асимметрия миндалин, длительные язвы, односторонняя заложенность и охриплость более трёх недель требуют углублённого обследования.
Практический вывод: обращайтесь к ЛОРу, если симптомы затянулись, не лечите уши ватными палочками, не принимайте антибиотики без назначения и сразу идите на неотложную помощь при затруднении дыхания, сильной боли в ухе с отёком за ухом и внезапной потере слуха.
Источники
- Клинические рекомендации «Острый средний отит». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Россия, 2021.
- Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- Клинические рекомендации «Острый риносинусит». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Россия, 2021.
- Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В. Т. Пальчуна. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. Нидерланды, 2020.
- Lieberthal A. S., Carroll A. E., Chonmaitree T. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. США, 2013.
- Shulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. США, 2012.
- Schwartz S. R., Magit A. E., Rosenfeld R. M. et al. Clinical practice guideline (update): earwax (cerumen impaction). Otolaryngology-Head and Neck Surgery. США, 2017.
- National Institute for Health and Care Excellence. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing (NG84). NICE. Великобритания, 2018.
- National Institute for Health and Care Excellence. Otitis media (acute): antimicrobial prescribing (NG91). NICE. Великобритания, 2018.
- Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R. et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion (update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery. США, 2016.
- Bickley L. S. Bates’ guide to physical examination and history taking, 13th edition. Wolters Kluwer. США, 2020.
- Dhingra P. L., Dhingra S. Diseases of ear, nose and throat and head and neck surgery. Elsevier. Индия, 2018.
- Centor R. M., Witherspoon J. M., Dalton H. P., Brody C. E., Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Medical Decision Making. США, 1981.
- McIsaac W. J., White D., Tannenbaum D., Low D. E. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Canadian Medical Association Journal. Канада, 1998.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Общий анализ мочи: как правильно сдать и что означают отклонения
- Цветовое зрение (таблицы Рабкина, Ишихары): как проверяют и что означает результат
Автор:
