Ревматоидный артрит при беременности ремиссия и обострение

Рубрики: Беременность Ревматология

Термины: DAS28 (индекс активности болезни) Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) Гидроксихлорохин (Плаквенил) Глюкокортикостероиды (ГКС) Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ингибиторы ФНО-α) Ингибиторы янус-киназ (JAK-ингибиторы) Метотрексат Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный фактор (РФ) Сульфасалазин Терифлуномид (Обаджио) Цертолизумаб пэгол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ревматоидном артрите при беременности: о том, как болезнь ведёт себя во время вынашивания и после родов и какие лекарства можно принимать. Правда ли, что беременность «лечит» суставы? Когда ждать обострения? Нужно ли отменять таблетки, которые вы пьёте годами, и можно ли кормить грудью на терапии?

Мы разберём, что такое ревматоидный артрит (хроническое аутоиммунное воспаление суставов), как часто он затихает в беременность и почему после родов нередко вспыхивает вновь. Объясним, как готовиться к зачатию и как врачи оценивают активность болезни, когда анализы «шумят» из-за самой беременности.

Центральная часть статьи посвящена лекарствам: метотрексату, лефлуномиду, сульфасалазину, гидроксихлорохину, глюкокортикоидам, обезболивающим и генно-инженерным биологическим препаратам по триместрам и при грудном вскармливании. Затем обсудим роды, анестезию и план на первые месяцы после рождения ребёнка. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что происходит с болезнью во время беременности

1.1. Почему ревматоидный артрит и беременность часто «встречаются»

Ревматоидный артрит (хроническое аутоиммунное воспаление суставных оболочек, при котором иммунная система атакует собственные ткани) встречается примерно у 0,5–1 % населения. Женщины болеют в несколько раз чаще мужчин, а первые проявления нередко приходятся на репродуктивный возраст. Поэтому вопрос «можно ли мне рожать» возникает у многих пациенток.¹²

Главные признаки болезни понятны и без врача. Для оценки активности ревматолог использует индекс DAS28 (счёт воспалённых и болезненных суставов в сочетании с лабораторным маркёром воспаления и самооценкой пациентки). Типичные проявления ревматоидного артрита:

• Припухание и боль в мелких суставах кистей и стоп, чаще симметричные.
• Утренняя скованность дольше 30–60 минут.
• Слабость, субфебрильная температура, снижение аппетита.
• Положительные ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (маркёры аутоиммунного процесса) у большинства больных.

Сама по себе болезнь не наследуется напрямую и не мешает наступлению беременности в принципе. Однако высокая активность, длительный приём высоких доз глюкокортикоидов (гормональных противовоспалительных средств) и некоторых обезболивающих способны удлинять время до зачатия, поэтому контроль болезни помогает и фертильности.²

1.2. Ремиссия: «беременность лечит артрит» — правда или миф

Давнее наблюдение гласит, что во время беременности суставы успокаиваются. Современные проспективные исследования (когда женщин наблюдают с самого начала) показывают более скромную картину. По данным систематического обзора, активность болезни снижается примерно в 60 % беременностей, а ремиссии достигает лишь часть женщин; в отдельных работах улучшение отмечали в 40–50 %.⁶

Миф

Беременность гарантированно излечивает ревматоидный артрит, лекарства можно не принимать.

Факт

Улучшение наступает примерно у каждой второй–третьей женщины, но не у всех, и оно не равно выздоровлению. Часть пациенток сохраняет умеренную активность, у других болезнь обостряется. Самостоятельная отмена базисных препаратов — частая причина вспышки.

Механизм улучшения до конца не ясен. Его связывают с особой иммунной толерантностью (привыканием организма матери к «чужеродному» плоду), ростом числа регуляторных Т-лимфоцитов и изменением гормонального фона. Отметим важную деталь: лучше всего «успокаиваются» женщины с исходно высокой активностью, а при уже хорошо контролируемой болезни улучшения заметить трудно, потому что улучшаться нечему.⁶

Предсказать, кому повезёт, сложно. Реже улучшение наступает при наличии антител к циклическому цитруллинированному пептиду и ревматоидного фактора и при высокой активности перед зачатием. Именно поэтому главная цель до беременности — войти в неё в ремиссии или с низкой активностью, а не рассчитывать на «бонус» беременности.²⁴

1.3. Обострение: когда его ждать

Обострения возможны на любом сроке, но чаще всего приходятся на период после родов. По тому же обзору, в послеродовом периоде вспышки отмечают примерно у половины женщин; обычно они начинаются в первые три месяца, а в когортных работах доля женщин хотя бы с одной вспышкой за полгода после родов достигала более 60 %.⁶ Подробнее об этом периоде мы поговорим в части 5.

К повышенному риску обострения приводят:

• Высокая активность болезни в момент зачатия.
• Самостоятельная или «профилактическая» отмена базисных препаратов и биологических средств.
• Положительные антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и ревматоидный фактор.
• Отмена препарата, на котором была достигнута ремиссия, при переходе на менее эффективную схему.
• Резкое прекращение глюкокортикоидов после родов.

ВАЖНО:

Не отменяйте базисные препараты самостоятельно, едва увидев две полоски на тесте. Одни лекарства при беременности допустимы и их нужно продолжать, другие требуют замены, и порядок действий определяет ревматолог совместно с акушером-гинекологом. Обострение само по себе вредно и для вас, и для плода.

1.4. Как болезнь влияет на беременность и ребёнка

Сам ревматоидный артрит не вызывает пороков развития. Базовый риск врождённых пороков у любой беременной женщины составляет около 3 %, и при ревматоидном артрите он принципиально не выше, если исключить влияние отдельных препаратов. Значение имеет активность болезни: по данным регистров, при высокой активности чаще встречаются:²

• Преждевременные роды (до 37 недель).
• Рождение маловесных к сроку детей (меньше 10-го перцентиля по массе).
• Гипертензивные расстройства, включая преэклампсию (гестационную гипертензию с поражением органов).
• Кесарево сечение, в том числе из-за ограничения подвижности суставов.

Цифры в разных странах различаются, и повышение риска обычно умеренное — речь идёт о проценте-другом абсолютного риска. При низкой активности исходы приближаются к показателям общей популяции. Для профилактики преэклампсии у женщин из групп риска применяют низкие дозы аспирина; решение зависит от всех факторов риска, подробнее в статье о низкодозном аспирине при беременности.

Часть 2. Планирование и наблюдение

2.1. Прегравидарная подготовка: что сделать до зачатия

Идеальная схема — планировать беременность, когда болезнь находится в ремиссии или в состоянии низкой активности на препаратах, совместимых с вынашиванием. Рекомендации EULAR (Европейский альянс ассоциаций ревматологов) 2024 года среди общих принципов прямо называют раннее консультирование по репродуктивным вопросам, достижение ремиссии до зачатия и совместное принятие решений.² Общие принципы подготовки при хронических болезнях изложены в статье о прегравидарной подготовке.

Ревматолог и акушер-гинеколог до зачатия обычно решают такие вопросы:

• Пересмотр схемы: какие препараты остаются, какие заменяют и за сколько недель.
• Сроки отмены метотрексата и лефлуномида, при необходимости — вывод лефлуномида из организма.
• Анализ на антитела к антигенам Ro/SSA и La/SSB при подозрении на перекрёст с другими системными болезнями (риск неонатальной волчанки и блокады сердца у плода).
• Фолиевая кислота: стандартная профилактическая доза или повышенная при терапии сульфасалазином либо метотрексатом.
• Вакцинация от гриппа, кори, краснухи и ветряной оспы с учётом того, что живые вакцины беременным противопоказаны.
• Оценка здоровья костей: кальций, витамин D, при длительных гормонах — денситометрия.

Вопрос вакцин на фоне иммуносупрессии (подавления активности иммунной системы лекарствами) подробно разобран в статье о вакцинации при хронических заболеваниях перед беременностью.

2.2. Как оценивают активность болезни, когда сама беременность меняет анализы

Во время беременности многие лабораторные показатели «сдвигаются» без всякой болезни. Скорость оседания эритроцитов (маркёр воспаления) растёт из-за изменения белков плазмы, гемоглобин снижается из-за увеличения объёма крови (разведение), а отёки и боль в кистях могут вызывать туннельный синдром запястного канала, не связанный с артритом.

Поэтому ревматологи опираются на сочетание признаков, а общие принципы достижения ремиссии и контроля активности сформулированы и в общих рекомендациях EULAR по лечению ревматоидного артрита.⁹ Практический набор инструментов:

• Осмотр суставов и подсчёт припухших и болезненных суставов.
• С-реактивный белок (маркёр воспаления, который меняется при беременности меньше, чем скорость оседания эритроцитов).
• Адаптированные индексы активности, например DAS28 с С-реактивным белком без скорости оседания эритроцитов.
• Ультразвуковое исследование суставов, когда непонятно, воспаление это или отёк.
• Контроль общего анализа крови, функции печени и почек при приёме базисных препаратов.

Приём ревматолога рекомендуют планировать минимум раз в триместр, а при активной болезни или смене терапии — чаще. Акушерское наблюдение дополняется ультразвуковым скринингом и, при необходимости, допплерометрией (исследованием кровотока в сосудах плаценты).⁴

Часть 3. Лекарства при ревматоидном артрите: до беременности, по триместрам и при грудном вскармливании

3.1. Общий принцип: лечить болезнь, а не только «безопасно выглядеть»

Главная идея современных рекомендаций проста: неконтролируемый артрит опаснее для беременности, чем большинство совместимых лекарств. Поэтому задача не «отменить всё», а заменить несовместимые препараты на допустимые и сохранить контроль над воспалением.²⁴⁵ Все дозы ниже приведены в ознакомительных целях; назначает и меняет их только врач.

Российские клинические рекомендации по ревматоидному артриту (Минздрав России, Ассоциация ревматологов России, редакция 2024 года) содержат отдельный раздел о беременности, но подробные схемы по триместрам обычно берут из международных документов — EULAR 2024, Американской коллегии ревматологов 2020 и Британского общества ревматологов 2022.¹²⁴⁵ Следует помнить: инструкции к препаратам, как правило, осторожнее рекомендаций и часто запрещают приём при беременности формально.

3.2. Метотрексат: стоп до зачатия

Метотрексат (Методжект, Метотрексат-Эбеве; антиметаболит, блокирующий обмен фолиевой кислоты) — «золотой стандарт» лечения ревматоидного артрита, но при беременности он противопоказан. Препарат повышает риск самопроизвольного выкидыша и вызывает метотрексатную эмбриопатию (комплекс пороков черепа, конечностей, нервной трубки). Обычные дозы при артрите — 7,5–25 мг в неделю, и именно такие дозы нужно прекращать заранее.¹¹⁰

Сроки отмены в источниках различаются. Американская коллегия ревматологов рекомендует прекратить приём метотрексата минимум за один менструальный цикл до зачатия, а британские рекомендации прежних лет советуют перерыв около трёх месяцев. Инструкции к препарату (в европейском стиле) требуют надёжной контрацепции и не менее шести месяцев после окончания лечения.⁴⁵¹⁰ На практике ревматолог выбирает разумный компромисс с учётом активности болезни.

Что делать, если беременность наступила на метотрексате? Порядок действий обычно такой:

• Немедленно прекратить приём препарата и сообщить ревматологу.
• Заменить его допустимыми средствами, чтобы не допустить вспышки.
• Назначить фолиевую кислоту в повышенной дозе по решению врача.
• Направить женщину на подробное ультразвуковое обследование плода.

Большинство случаев случайного приёма в самые ранние сроки заканчивается благополучно, а решение принимается после консультации, без паники.²⁴ Эмбриональный период наибольшей уязвимости — примерно 6–8-я недели после зачатия.

Миф

Если я принимала метотрексат до задержки, беременность придётся прервать.

Факт

Единичный случайный приём в первые недели сам по себе не является показанием к прерыванию. Препарат отменяют, оценивают срок и дозу, назначают подробное ультразвуковое обследование. Риск выше при продолжении лечения в сроки формирования органов.

3.3. Лефлуномид: длинный «хвост» в организме

Лефлуномид (Арава, Лефлуномид; ингибитор синтеза пиримидинов, подавляющий размножение лимфоцитов) в организме превращается в активный метаболит терифлуномид, который выводится очень медленно — в отдельных случаях до двух лет. Привычные дозы — 10–20 мг в сутки. Из-за теоретического риска для плода препарат относят к несовместимым с беременностью.²¹¹

Если женщина планирует беременность, лефлуномид отменяют и проводят «отмывание» (ускоренное выведение) колестирамином. Этапы по инструкции к препарату:¹¹

• Отмена лефлуномида и приём колестирамина по 8 г три раза в сутки в течение 11 дней.
• Измерение уровня метаболита в крови.
• Повторное измерение не менее чем через 14 дней.
• Допуск к зачатию при концентрации ниже 0,02 мг/л в обоих анализах, иначе курс повторяют.

Конкретную схему и контрольные сроки назначает врач.⁴

При случайной беременности на лефлуномиде его отменяют и срочно проводят то же «отмывание». Данные когортных исследований скорее успокаивающие и не показывают явного роста пороков, но надёжных гарантий нет, поэтому консервативная тактика сохраняется.²⁴ Пока уровень метаболита не снизился, зачатие откладывают и используют надёжную контрацепцию.

3.4. Гидроксихлорохин, сульфасалазин и азатиоприн: основа совместимой терапии

По рекомендациям EULAR 2024 года, к совместимым с беременностью синтетическим базисным препаратам относятся антималярийные средства, азатиоприн, колхицин, циклоспорин, сульфасалазин и такролимус.² Для ревматоидного артрита важнейшие из них — гидроксихлорохин и сульфасалазин, а при необходимости к ним добавляют азатиоприн. Классическая замена метотрексату — комбинация гидроксихлорохина и сульфасалазина.

Гидроксихлорохин (Плаквенил, Гидроксихлорохин; противомалярийное и иммуномодулирующее средство) назначают в дозе 200–400 мг в сутки, обычно не более 5 мг на килограмм фактической массы тела. Его не отменяют ни до зачатия, ни в любом триместре, ни при кормлении грудью. Резкая отмена опасна вспышкой, а риск пороков на этом препарате не повышен.²⁴¹² Раз в год, а при длительном приёме — чаще, нужен осмотр глаз.

Сульфасалазин (Сульфасалазин-ЕН; сульфаниламид с противовоспалительным действием) принимают по 2–3 г в сутки, постепенно наращивая дозу. Он совместим с беременностью, но снижает усвоение фолатов, поэтому во время приёма врачи назначают фолиевую кислоту в повышенной дозе (часто 4–5 мг в сутки), а не профилактические 400 мкг. О том, зачем нужна фолиевая кислота, мы рассказывали в отдельной статье.⁴⁵¹³

Азатиоприн в дозе до 2 мг на килограмм массы тела в сутки допускается при беременности, но требует контроля общего анализа крови и печёночных проб. При ревматоидном артрите его используют реже, как резервный вариант, например при выраженной активности болезни или перекрёстных состояниях.²⁴ Хорошая новость и для кормящих: сульфасалазин и гидроксихлорохин совместимы с грудным вскармливанием.

Миф

Любые таблетки от артрита вредны для ребёнка, лучше вообще ничего не принимать.

Факт

Часть препаратов (гидроксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн, ряд биологических средств) совместима с беременностью, и их рекомендуют продолжать. Неконтролируемое воспаление чаще вредит исходам, чем эти лекарства.

3.5. Глюкокортикоиды: преднизолон как «мост»

Глюкокортикоиды (гормональные препараты коры надпочечников) при обострении назначают на короткий срок. Преднизолон и метилпреднизолон в значительной степени разрушаются в плаценте ферментом 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназой, поэтому до плода доходит лишь небольшая часть дозы. Дексаметазон и бетаметазон разрушаются хуже и используются, когда нужно воздействовать именно на плод, например при угрозе преждевременных родов.⁴⁵¹⁵

Для лечения артрита ориентир — минимальная эффективная доза: чаще 5–10 мг преднизолона в сутки, а при тяжёлой вспышке — временное повышение и быстрое снижение. Американские рекомендации говорят о дозе ниже 20 мг в сутки как о предпочтительной для длительного приёма.⁴ Особенности препарата описаны в статье о преднизолоне при беременности.

У длительных гормонов есть своя цена, и о ней нужно знать:

• Повышение риска гестационного сахарного диабета и артериальной гипертензии.
• Задержка жидкости и набор массы тела.
• Риск преждевременного разрыва плодных оболочек при высоких дозах.
• Ускоренная потеря костной массы — нужны кальций и витамин D.
• При приёме более нескольких недель — надпочечниковая недостаточность и необходимость стресс-доз в родах.

Небольшой риск расщелины нёба при приёме в первом триместре обсуждают, но он, по современным данным, невелик и не отменяет показаний. Внутрисуставное введение глюкокортикоида в один «проблемный» сустав — разумная альтернатива повышению таблетированной дозы; такой вариант допускают американские рекомендации.⁴ Общие сведения о группе — в статье о кортикостероидах при беременности.

При кормлении грудью преднизолон допустим. Если суточная доза выше примерно 20 мг, некоторые источники советуют выдерживать 3–4 часа между приёмом таблетки и кормлением, поскольку количество препарата в молоке пиково именно в эти часы; конкретный порог зависит от источника.⁵⁸ Короткие курсы небольших доз такой паузы обычно не требуют.

3.6. Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, напроксен, мелоксикам, целекоксиб) облегчают боль и утреннюю скованность, но не останавливают разрушение сустава. EULAR 2024 советует применять их при беременности ограниченно и по возможности короткими курсами, а до зачатия — осторожно у женщин с трудностями наступления беременности, поскольку они способны нарушать овуляцию.²³ Парацетамол допустим в обычных дозах.

С 20-й недели беременности риски возрастают. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2020 году предупредило, что нестероидные средства, назначенные примерно с 20-й недели, могут вызывать нарушение функции почек плода и маловодие (снижение количества околоплодных вод).⁷ К тому же приём в третьем триместре (особенно после 30 недель) связан с преждевременным закрытием артериального протока плода — сосуда, нужного ему до рождения.

Практическая картина такова: в первом и втором триместре возможны короткие курсы по необходимости, с 20-й недели — только при крайней необходимости и под контролем, с 30-й недели — избегать. Подробности по группе и отдельным препаратам — в материалах о нестероидных средствах при беременности и о диклофенаке. При кормлении грудью разрешены ибупрофен и некоторые другие нестероидные средства.²⁸

3.7. Генно-инженерные биологические препараты по триместрам

Генно-инженерные биологические препараты — это белковые лекарства (антитела и их фрагменты), блокирующие отдельные молекулы воспаления. Главная проблема при беременности — перенос иммуноглобулинов класса G через плаценту: он начинается примерно со второго триместра и резко усиливается к концу беременности. Большинство антител к фактору некроза опухоли альфа проходят через плаценту, и у новорождённого их уровень бывает выше, чем у матери.²³

Исключение — цертолизумаб пэгол (Симзия). У него нет Fc-фрагмента (участка, который «цепляется» за плацентарный переносчик), и через плаценту он проходит минимально, а в грудное молоко — в следовых количествах. Поэтому цертолизумаб остаётся удобным выбором, если нужна терапия ингибитором фактора некроза опухоли альфа на протяжении всей беременности.²⁴¹⁴ Этанерцепт тоже переходит в небольших количествах.

Общий подход EULAR 2024 года: все ингибиторы фактора некроза опухоли альфа можно применять в течение всей беременности после индивидуальной оценки пользы и риска.² Американские рекомендации ранее чаще советовали продолжать их до конца первого–второго триместра, а цертолизумаб и этанерцепт — дольше.⁴ В реальной практике при стойкой ремиссии нередко обсуждают паузу для препаратов с высоким переносом в сроке примерно 20–30 недель; это ориентир, а не правило.

Для ребёнка после внутриутробного воздействия биологических препаратов с активным переносом существует отдельная тема — живые вакцины (БЦЖ, ротавирусная и др.). Их обычно откладывают на первые месяцы жизни (в литературе чаще называют срок около 6 месяцев), если нет данных об уровне препарата в крови ребёнка; после цертолизумаба отсрочка не требуется.²⁴ Обязательно сообщите педиатру, какой препарат вы получали.

Таблица 1. Синтетические базисные препараты, глюкокортикоиды и обезболивающие при беременности и лактации (в ознакомительных целях)

3.8. Ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт и ингибиторы янус-киназ

Данные по другим биологическим препаратам скромнее. Ритуксимаб (Мабтера и др.; антитела, уничтожающие В-лимфоциты) могут использовать до зачатия или в первом триместре, если без него не обойтись. Он вызывает временное истощение В-клеток у новорождённого, поэтому живые вакцины ребёнку откладывают. Тоцилизумаб, абатацепт, анакинру и ингибиторы интерлейкина-17 применяют, когда нет безопасной замены, взвесив пользу и риск.²⁴

Ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб; таблетированные средства, блокирующие внутриклеточные сигналы воспаления) при беременности и лактации недостаточно изучены, и их, как правило, отменяют до зачатия. В экспериментах на животных они вызывали пороки развития, а надёжных данных у людей мало.²⁴ Если беременность наступила на таком препарате, его отменяют, а не прерывают беременность автоматически.

Таблица 2. Биологические и таргетные препараты при ревматоидном артрите: беременность и лактация (в ознакомительных целях)

Наличие и регистрацию конкретных торговых названий в России уточняйте в Государственном реестре лекарственных средств: рекомендации и инструкции регулярно обновляются, а в инструкциях отдельных биологических препаратов указаны более строгие ограничения, чем в рекомендациях EULAR и Американской коллегии ревматологов.²⁴¹⁴

Важная оговорка. Если инструкция к препарату запрещает приём при беременности, а клинические рекомендации допускают его продолжение, это не ошибка врача. Инструкция описывает регистрационные ограничения производителя, рекомендации — накопленный опыт. Решение принимается совместно, после объяснения рисков, и его документируют.

Часть 4. Обострение во время беременности: что делать

4.1. Как отличить артрит от «беременных» болей

Боль в суставах при беременности возникает и без артрита: растёт нагрузка, расслабляются связки под действием релаксина, нарастают отёки. Тактика зависит от картины. Следует заподозрить обострение, если:

• Припухли и болят мелкие суставы кистей и стоп с обеих сторон.
• Утренняя скованность держится больше получаса.
• Боль не уходит в покое и будит ночью.
• Появились слабость и температура, не объяснимые простудой.
• Ухудшение произошло после отмены препарата.

Чаще механическими, а не воспалительными бывают следующие причины боли:

• Симфизит (боль в области лонного сочленения).
• Туннельный синдром запястного канала с онемением пальцев.
• Боль в пояснице и крестце из-за смещения центра тяжести.
• Отёки кистей и стоп во второй половине беременности.

При тяжёлых болях в бедре и пояснице врачи исключают также редкую, но важную болезнь — остеопороз, связанный с беременностью.

4.2. Лестница лечения обострения

Врач двигается от самых безопасных мер к более сильным и всегда проверяет, не слишком ли поздно для нестероидных средств. Последовательность выглядит примерно так:

• Подтверждение обострения и исключение инфекции.
• Возврат или оптимизация гидроксихлорохина и сульфасалазина.
• Короткий курс преднизолона в минимально эффективной дозе или внутрисуставная инъекция.
• Добавление или смена на цертолизумаб либо другой ингибитор фактора некроза опухоли альфа.
• Парацетамол и, до 20-й недели, короткие курсы нестероидных средств при необходимости.
• При тяжёлой вспышке — госпитализация и совместное решение ревматолога и акушера.

Помогают и немедикаментозные меры: тёплые ванночки для кистей, дозированная активность, плавание, консультация физиотерапевта по бережной нагрузке и ортезы для запястий при воспалении. Массаж и физиотерапию в зоне воспалённого сустава согласуйте с врачом, поскольку в стадии обострения они могут навредить.⁴ Следите и за прочностью костей: кальций и витамин D при беременности нужны особенно женщинам на гормонах.

Миф

При обострении артрита на беременности достаточно пить обычный диклофенак или ибупрофен до родов.

Факт

Нестероидные средства ограничены: с 20-й недели они могут нарушать работу почек плода, а после 30-й недели угрожают закрытием артериального протока. Предпочтительны парацетамол, преднизолон и подбор базисного препарата.

Часть 5. Роды, ранний послеродовый период и грудное вскармливание

5.1. Способ родоразрешения и анестезия

Ревматоидный артрит сам по себе не является показанием к кесареву сечению. Естественные роды возможны, если нет перечисленных ниже препятствий. Общая картина показаний описана в статье о выборе способа родоразрешения при экстрагенитальной патологии.

• Тяжёлое поражение тазобедренных суставов, ограничивающее отведение бёдер.
• Эндопротезы тазобедренных суставов с ограничением подвижности.
• Выраженная нестабильность шейного отдела позвоночника.
• Акушерские показания, не связанные с артритом.

Анестезиолога стоит предупредить заранее. При длительном артрите возможна нестабильность первого и второго шейных позвонков (атлантоосевая нестабильность), и тогда при интубации (введении трубки в трахею) нужна особая осторожность. Часто выполняют рентгенографию или магнитно-резонансную томографию шейного отдела, а эпидуральное обезболивание и спинальная анестезия обычно возможны.²⁴ Если вы принимали глюкокортикоиды дольше нескольких недель, сообщите об этом: может понадобиться дополнительная доза.

5.2. После родов: план против вспышки

Послеродовое обострение — самое «предсказуемое» событие. Меняются гормоны (падает уровень защитных гормонов беременности, растёт пролактин), и иммунная система возвращается к исходной активности. Именно поэтому сразу планируют, когда и с чего возобновить базисную терапию.⁶ Общие закономерности описаны в статье о послеродовом обострении хронических болезней.

Что обычно планируют заранее:

• Продолжение гидроксихлорохина и сульфасалазина без перерыва.
• Возобновление биологического препарата сразу после родов или после кесарева (при согласии с ревматологом), если он был временно отменён.
• Решение, будет ли женщина кормить грудью и какие препараты это допускают.
• Визит к ревматологу через 4–6 недель после родов и не позже, чем при первых признаках вспышки.
• Профилактика костных потерь: кальций, витамин D, нагрузка.

5.3. Грудное вскармливание на терапии

Многие лекарства от артрита совместимы с кормлением, а грудное молоко для ребёнка очень ценно. Справочник LactMed (база данных Национальной медицинской библиотеки США о лекарствах и лактации) и рекомендации EULAR перечисляют как допустимые антималярийные средства, азатиоприн, колхицин, циклоспорин, глюкокортикоиды, нестероидные средства, сульфасалазин и такролимус; все биологические препараты также считаются совместимыми.²⁸ Метотрексат и лефлуномид при кормлении не рекомендуют.

Белковые препараты в желудочно-кишечном тракте ребёнка в основном разрушаются, а не всасываются, поэтому клиническое значение небольшое. Общие вопросы приёма лекарств в период лактации разобраны в статье о лекарствах при грудном вскармливании. Если вы хотите вернуться к метотрексату раньше, обсудите с врачом, как совместить его с кормлением или прекратить лактацию.

Не стоит прекращать лактацию «заранее ради лечения»: у большинства женщин есть вариант терапии, совместимый с кормлением. Если ребёнок получает сульфасалазин через молоко, обратите внимание на тревожные признаки:

• Примесь крови в стуле.
• Необычная сонливость и вялое сосание.
• Желтушность кожи и склер.

Любой из них — повод показать малыша педиатру.

Миф

Кормить грудью на биологических препаратах нельзя, они перейдут к ребёнку.

Факт

Крупные белковые молекулы плохо переходят в молоко и разрушаются в кишечнике малыша. Современные рекомендации относят биологические средства к совместимым с кормлением, а вот метотрексат и лефлуномид обычно не советуют.

Пошаговый план для женщины с ревматоидным артритом

Когда срочно нужно к врачу

Срочно обратитесь за помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Резкая сильная боль, покраснение и невозможность двигать суставом, особенно с температурой выше 38 градусов.

Сильная головная боль, мелькание мушек и отёки лица и рук при повышенном давлении.

Одышка, боль в груди или кашель с кровью.

Внезапное онемение, слабость в руках и ногах или боль в шее с неврологическими симптомами.

Кровянистые выделения, схваткообразные боли в животе или подтекание вод.

Резкое снижение шевелений плода.

Чёрный стул, рвота с кровью или сильная боль в животе на фоне нестероидных средств и гормонов.

Источники

1. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. Ассоциация ревматологов России, Минздрав России. Россия, 2024.
2. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. European Alliance of Associations for Rheumatology, Annals of the Rheumatic Diseases. Международное издание, 2025.
3. Antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: a systematic literature review informing the 2024 update of the EULAR recommendations. Annals of the Rheumatic Diseases. Международное издание, 2025.
4. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. American College of Rheumatology, Arthritis and Rheumatology. США, 2020.
5. British Society for Rheumatology guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding: immunomodulatory anti-rheumatic drugs and corticosteroids. British Society for Rheumatology, Rheumatology. Великобритания, 2022.
6. Does Rheumatoid Arthritis Really Improve During Pregnancy? A Systematic Review and Metaanalysis. The Journal of Rheumatology. Канада, 2019.
7. FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later because they can result in low amniotic fluid. U.S. Food and Drug Administration. США, 2020.
8. Drugs and Lactation Database (LactMed): сведения по базисным препаратам, глюкокортикоидам и биологическим средствам. National Library of Medicine. США, 2025.
9. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases. Международное издание, 2023.
10. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов метотрексата (Методжект, Метотрексат-Эбеве). Минздрав России. Россия, 2025.
11. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Арава (лефлуномид). Минздрав России. Россия, 2025.
12. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Плаквенил (гидроксихлорохин). Минздрав России. Россия, 2025.
13. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Сульфасалазин-ЕН. Минздрав России. Россия, 2025.
14. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Симзия (цертолизумаба пэгол). Минздрав России. Россия, 2025.
15. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов преднизолона. Минздрав России. Россия, 2025.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации ревматолога и акушера-гинеколога. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях. Не начинайте, не отменяйте и не заменяйте базисные, гормональные и биологические препараты самостоятельно: схему лечения во время беременности и лактации определяет только лечащий врач.

Читайте также

• Беременность при воспалительных заболеваниях кишечника: риски и ведение
• Сульфасалазин при беременности: при болезни Крона и язвенном колите

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций