Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что показывает электрокардиограмма и как понимать её заключение. «Синусовый ритм» — это хорошо или плохо? Опасна ли «неполная блокада правой ножки пучка Гиса»? Почему ЭКГ нормальная, а сердце всё равно беспокоит? И можно ли доверять кардиограмме на умных часах?
Мы разберём, как устроен метод, что он может и чего не может показать, кому и когда его назначают и как к нему подготовиться. Расскажем, как проходит запись, из каких зубцов и интервалов состоит кардиограмма и какие значения считаются нормой.
Отдельно обсудим частые формулировки в заключении, причины ложных тревог и пропусков, а также исследования, которые назначают после ЭКГ. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип простым языком
Каждое сокращение сердца запускает электрический импульс. Он рождается в синусовом узле — естественном водителе ритма в правом предсердии, проходит по предсердиям, задерживается в атриовентрикулярном узле (электрическом «шлюзе» между предсердиями и желудочками) и по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье расходится по желудочкам115.
Электрокардиография (ЭКГ) регистрирует эти слабые электрические сигналы с поверхности кожи и записывает их в виде кривой. Каждый зубец и интервал соответствует определённому этапу: возбуждению предсердий, проведению импульса, возбуждению и восстановлению желудочков1.
1.2. Двенадцать отведений
Для стандартной ЭКГ используют 10 электродов: 4 на руках и ногах и 6 на груди. Из них прибор формирует 12 отведений — 12 «точек зрения» на сердце. Шесть отведений от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) смотрят на сердце во фронтальной плоскости, шесть грудных (V1–V6) — в горизонтальной1.
Благодаря этому врач понимает не только что произошло, но и где: например, изменения в отведениях II, III и aVF указывают на нижнюю стенку левого желудочка, а в V1–V4 — на переднюю5.
1.3. Что ЭКГ покажет и чего не покажет
ЭКГ в покое хорошо выявляет115:
- Нарушения ритма: фибрилляцию предсердий, экстрасистолы, тахикардии и брадикардии.
- Нарушения проводимости: атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса.
- Острую ишемию и инфаркт миокарда, а также рубцы после перенесённого инфаркта.
- Признаки утолщения стенок и увеличения камер сердца.
- Влияние электролитов, прежде всего калия и кальция, и некоторых лекарств.
- Врождённые электрические синдромы: удлинённый интервал QT, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта.
Но ЭКГ не измеряет силу сокращения сердца и фракцию выброса, не показывает клапаны и не видит сужения коронарных артерий, если в момент записи нет ишемии. Для этого нужны эхокардиография, нагрузочные пробы и другие методы15.
Миф
Нормальная ЭКГ означает, что с сердцем всё в порядке.
Факт
ЭКГ записывает около 10 секунд работы сердца в покое. Стенокардия может проявляться только при нагрузке, приступ аритмии — раз в неделю, а пороки клапанов и снижение насосной функции на кардиограмме нередко не видны. При жалобах нормальная ЭКГ — повод продолжить обследование, а не закончить его.
Часть 2. Когда назначают ЭКГ
2.1. Показания
ЭКГ делают в таких ситуациях67915:
- Боль или дискомфорт в груди, одышка, слабость неясной причины.
- Сердцебиение, перебои, ощущение замирания сердца.
- Обмороки, головокружение, внезапная слабость.
- Повышенное давление — для оценки нагрузки на сердце.
- Контроль лекарств, которые влияют на ритм и интервал QT, и нарушений калия.
- Обследование перед операциями у людей старшего возраста и с болезнями сердца.
- Допуск к соревновательному спорту.
- Профилактический осмотр и диспансеризация.
О том, зачем первую ЭКГ делают в подростковом возрасте, рассказывает статья «Первая электрокардиограмма (ЭКГ): зачем её делают подросткам?». Какое место ЭКГ занимает среди других назначений кардиолога, разобрано в статье «Какие анализы и обследования назначает кардиолог при первом визите».
2.2. Когда ЭКГ не нужна
Частая повторная ЭКГ «для профилактики» у людей низкого риска без жалоб не снижает число инфарктов. Американская рабочая группа по профилактике не рекомендует такой скрининг: случайные небольшие отклонения ведут к лишним пробам и тревоге11. В рамках национальных программ ЭКГ делают по установленному графику, а чаще — только по показаниям.
Часть 3. Безопасность
3.1. Противопоказания и ограничения
ЭКГ — одно из самых безопасных исследований. Прибор только принимает сигналы и не пропускает ток через тело, облучения нет. Противопоказаний практически не существует: исследование проводят детям любого возраста, беременным, людям с кардиостимуляторами и дефибрилляторами115.
Ограничения связаны с качеством записи: обширные раны или ожоги в местах наложения электродов, сильный тремор, невозможность лежать неподвижно. В таких случаях электроды смещают, а запись повторяют.
3.2. Возможные неприятности
Одноразовые электроды с клеевым слоем иногда вызывают покраснение или зуд кожи, которые проходят за несколько часов. При густом волосяном покрове на груди участки кожи иногда приходится выбривать, чтобы электроды держались. Людям с аллергией на клей или латекс стоит предупредить медсестру.
Часть 4. Подготовка
4.1. Что влияет на запись
Специальная подготовка не нужна, но на ЭКГ влияют волнение, физическая нагрузка, курение, кофеин, холод и дрожь. Кремы и лосьоны на коже ухудшают контакт электродов, а металлические украшения иногда дают помехи1.
4.2. Пошаговая подготовка к ЭКГ
01
Не курите и не пейте кофе, крепкий чай и энергетики минимум за 1 час до исследования.
02
Откажитесь от интенсивной физической нагрузки в день записи.
03
Не наносите крем, масло или лосьон на грудь, запястья и лодыжки.
04
Наденьте одежду, которую легко снять до пояса, и обувь без высоких голенищ, а колготки лучше не надевать.
05
Снимите цепочки, браслеты и часы перед записью.
06
Принимайте назначенные лекарства как обычно и сообщите врачу их список.
07
Возьмите с собой прежние ЭКГ для сравнения.
08
Перед записью посидите 5–10 минут, чтобы успокоиться и согреться.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. По шагам
Пациент ложится на кушетку на спину, освобождает грудь, запястья и лодыжки. Медсестра обезжиривает кожу, накладывает электроды на конечности и шесть электродов на грудь в строго определённых точках. Сама запись длится около 10 секунд, всё исследование — 5–10 минут1.
Во время записи нужно лежать спокойно, расслабить мышцы, не разговаривать и дышать ровно. Иногда просят задержать дыхание на вдохе — это помогает отличить некоторые изменения, связанные с положением сердца.
5.2. Ощущения и результат
Исследование безболезненно: человек чувствует только прохладу геля или клеевых электродов. Кривая появляется на экране сразу, а распечатку или файл с автоматическим описанием выдают в течение нескольких минут. Заключение врача функциональной диагностики обычно готово в тот же день, в неотложной ситуации врач оценивает ЭКГ немедленно6.
Часть 6. Как читать ЭКГ и заключение
6.1. Масштаб и частота сердечных сокращений
ЭКГ записывают на бумаге или экране с сеткой. При стандартной скорости 25 мм/с одна маленькая клетка (1 мм) равна 0,04 секунды, а большая (5 мм) — 0,2 секунды. По вертикали 10 мм соответствуют 1 милливольту116.
Простой способ оценить частоту при ровном ритме — разделить 300 на число больших клеток между соседними зубцами R. Если между ними 4 большие клетки, частота — около 75 ударов в минуту16.
6.2. Зубцы, интервалы и их нормы
Зубец P отражает возбуждение предсердий, интервал PR — время проведения импульса к желудочкам, комплекс QRS — возбуждение желудочков, сегмент ST и зубец T — восстановление (реполяризацию) желудочков. Интервал QT показывает всю электрическую систолу желудочков и зависит от частоты, поэтому его пересчитывают в корригированный QTc13.
Таблица 1. Ориентиры нормальной ЭКГ у взрослых
| Показатель | Норма | Что означает отклонение |
|---|---|---|
| Частота сердечных сокращений | 60–100 в минуту в покое | Меньше 60 — брадикардия, больше 100 — тахикардия |
| Зубец P | Перед каждым QRS, ширина до 0,12 с | Отсутствие P — ритм не из синусового узла |
| Интервал PR | 0,12–0,20 с | Больше 0,20 с — АВ-блокада I степени, меньше 0,12 с — возможен дополнительный путь |
| Комплекс QRS | До 0,10–0,11 с | 0,12 с и больше — блокада ножки пучка Гиса или желудочковый ритм |
| Электрическая ось | От −30° до +90° | Отклонение влево или вправо, часто вариант нормы |
| Сегмент ST | На изолинии | Подъём или снижение — ишемия, перикардит, другие причины |
| Интервал QTc | До 0,45 с у мужчин, до 0,46 с у женщин | Удлинение повышает риск опасных аритмий, больше 0,50 с — высокий риск |
Нормы зависят от возраста: у детей частота выше, а интервалы короче. Кроме того, разные руководства немного расходятся в границах, поэтому оценку всегда проводят с учётом пола, возраста и клинической ситуации13.
6.3. Частые формулировки в заключении
«Синусовый ритм» означает, что ритм задаёт нормальный водитель — синусовый узел. «Синусовая аритмия» — колебания частоты при дыхании, обычная находка у детей и молодых людей. Синусовая брадикардия 50–60 ударов в минуту у тренированных людей — частый вариант нормы1016.
«Отклонение электрической оси» описывает преимущественное направление электрических сил и само по себе не диагноз. «Неполная блокада правой ножки пучка Гиса» и «синдром ранней реполяризации» у молодых людей без жалоб чаще всего тоже варианты нормы210.
«Неспецифические изменения реполяризации» или «изменения ST–T» — формулировка, за которой может стоять что угодно: от волнения и электролитных сдвигов до ишемии. Её всегда оценивают вместе с жалобами и, если нужно, дополнительными обследованиями3.
Миф
Если в заключении ЭКГ есть незнакомые термины, значит, с сердцем что-то серьёзное.
Факт
Многие формулировки — синусовая аритмия, отклонение оси, неполная блокада правой ножки, ранняя реполяризация — описывают варианты нормы. Значение имеет не термин, а сочетание находки с жалобами, возрастом и данными прошлых ЭКГ. Поэтому заключение обсуждают с врачом, а не расшифровывают по интернету.
6.4. Находки, требующие внимания
Фибрилляция предсердий на ЭКГ выглядит как отсутствие зубцов P и полностью нерегулярные интервалы между комплексами QRS. Для диагноза достаточно стандартной ЭКГ или записи одного отведения длительностью не менее 30 секунд713. Чем опасна эта аритмия, рассказано в статье «Мерцательная аритмия: почему она опасна инсультом».
Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц 2 и III степени (полная), блокада левой ножки пучка Гиса, впервые выявленная, требуют осмотра кардиолога, а полная блокада с обмороками — срочной помощи и нередко кардиостимулятора8.
Короткий интервал PR с дельта-волной (пологим началом QRS) говорит о дополнительном пути проведения — синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта. О нём подробно рассказано в статье «Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: что это и чем опасен».
Патологические зубцы Q — признак рубца после инфаркта, иногда перенесённого незаметно. Высокие зубцы QRS могут говорить о гипертрофии левого желудочка, но ЭКГ-критерии малочувствительны, и для подтверждения нужна эхокардиография45.
6.5. Острый инфаркт на ЭКГ
Самая срочная находка — подъём сегмента ST в двух соседних отведениях: обычно не менее 1 мм, а в отведениях V2–V3 пороги выше и зависят от пола и возраста. Вместе с болью в груди это признак инфаркта с подъёмом ST, при котором артерию нужно открыть как можно быстрее5614.
Нормальная первая ЭКГ при боли в груди не исключает инфаркт. В первые минуты и часы изменения могут ещё не появиться, поэтому при сохраняющейся боли ЭКГ повторяют через 15–30 минут и обязательно определяют тропонин. Не отказывайтесь от госпитализации только потому, что «кардиограмма хорошая».
6.6. Порядок, в котором врач читает ЭКГ
Врач оценивает кардиограмму по одной и той же схеме, чтобы ничего не пропустить1516:
- Проверяет качество записи и правильность наложения электродов.
- Определяет ритм и его источник, считает частоту.
- Оценивает электрическую ось сердца.
- Измеряет зубец P, интервал PR, ширину QRS и интервал QTc.
- Ищет патологические зубцы Q, признаки гипертрофии и блокад.
- Оценивает сегмент ST и зубцы T во всех отведениях.
- Сравнивает запись с прежними ЭКГ и формулирует заключение с учётом жалоб.
Часть 7. Точность: ложные тревоги и пропуски
7.1. Ложноположительные результаты
Частые причины мнимых отклонений110:
- Неправильное наложение электродов, особенно перепутанные электроды на руках и смещённые грудные электроды.
- Мышечная дрожь, движения, озноб, плохой контакт с кожей.
- Особенности спортивного сердца: брадикардия, увеличение амплитуды зубцов, ранняя реполяризация, АВ-блокада I степени.
- Высокие зубцы у худощавых молодых людей, которые ошибочно принимают за гипертрофию.
- Ошибки автоматического описания, которое прибор выдаёт без проверки врачом.
Международные критерии оценки ЭКГ у спортсменов помогают отличать адаптацию к нагрузкам от болезни и уменьшают число ложных диагнозов10. Подробнее — в статье «Сердце спортсмена: норма или патология».
7.2. Ложноотрицательные результаты
ЭКГ в покое пропускает ишемию, которая появляется только при нагрузке, редкие приступы аритмии и самые ранние стадии инфаркта. Ограничена и её чувствительность к гипертрофии левого желудочка412.
7.3. Что искажает ЭКГ и когда её повторяют
На запись влияют уровень калия, кальция и магния, некоторые антиаритмики, антидепрессанты, антипсихотики и антибиотики, удлиняющие интервал QT (в ознакомительных целях, без отмены препаратов самостоятельно)39. Об электролитах и их роли в работе сердца рассказывает статья Электролиты: калий, натрий, хлор.
ЭКГ повторяют при сохраняющихся симптомах, сомнении в технике записи, после начала лекарств, влияющих на QT, и для сравнения в динамике. Сравнение с прежними плёнками часто решает вопрос: изменения, которые были годами, обычно менее тревожны, чем впервые возникшие15.
Часть 8. Что дальше: дополняющие методы
8.1. Длительная запись ритма
Если жалобы эпизодические, нужна длительная запись. Суточное мониторирование по Холтеру фиксирует ЭКГ 24–48 часов, наклеиваемые мониторы — до 2–4 недель, а при очень редких обмороках вживляют подкожный регистратор, который работает до 3 лет12. Подробнее — в статье «Суточный монитор ЭКГ по Холтеру: кому назначают и что выявляет».
8.2. Нагрузочные пробы и УЗИ сердца
Нагрузочная ЭКГ на велоэргометре или беговой дорожке ищет ишемию, которая появляется только при усилии, и оценивает переносимость нагрузки. Как она проходит, объясняет статья «Нагрузочный тест (велоэргометрия): как проходит и что показывает».
Эхокардиография дополняет ЭКГ сведениями о строении сердца: толщине стенок, клапанах, фракции выброса. Её назначают при признаках гипертрофии, блокадах, рубцовых изменениях и подозрении на сердечную недостаточность. Подробнее — в статье «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать».
8.3. ЭКГ на умных часах
Часы и портативные регистраторы записывают одно отведение. Они полезны, чтобы зафиксировать ритм в момент приступа сердцебиения и показать запись врачу. Запись одного отведения длительностью не менее 30 секунд, проверенная врачом, может подтвердить фибрилляцию предсердий7.
Миф
Кардиограмма на умных часах заменяет обычную ЭКГ.
Факт
Часы записывают одно отведение и хорошо подходят для фиксации ритма во время приступа. Но по одному отведению нельзя оценить ишемию, инфаркт, гипертрофию и большинство блокад. Нормальная запись на часах при боли в груди не повод отказаться от вызова скорой и полноценной ЭКГ.
Кроме того, часы иногда ошибочно сообщают о нерегулярном ритме из-за движений или плохого контакта. Такую запись всегда проверяет врач, а при сомнениях делают стандартную ЭКГ или длительное мониторирование712.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь, если:
Краткое резюме
ЭКГ записывает электрические сигналы сердца с поверхности кожи. Десять электродов дают 12 отведений, по которым врач оценивает ритм, проводимость, ишемию, рубцы, гипертрофию, влияние электролитов и лекарств. ЭКГ не показывает клапаны, фракцию выброса и сужения артерий без ишемии в момент записи.
ЭКГ назначают при боли в груди, одышке, перебоях, обмороках, гипертонии, при контроле лекарств, перед операциями, спортом и на профилактических осмотрах. Частая ЭКГ у здоровых людей низкого риска пользы не приносит, а нормальная ЭКГ при жалобах не завершает обследование.
Исследование безопасно, без облучения и практически без противопоказаний. Перед записью не курят, не пьют кофе, не наносят крем на кожу, снимают украшения. Запись длится 10 секунд, процедура — 5–10 минут, результат готов сразу.
Нормы: частота 60–100 в минуту, интервал PR 0,12–0,20 с, QRS до 0,10–0,11 с, QTc до 0,45–0,46 с. Синусовый ритм, синусовая аритмия, отклонение оси, неполная блокада правой ножки и ранняя реполяризация часто варианты нормы. Фибрилляция предсердий, выраженные блокады, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта и патологические зубцы Q требуют кардиолога, а подъём ST с болью — скорой.
Ложные тревоги вызывают неправильные электроды, дрожь и спортивное сердце, а пропуски связаны с эпизодическими аритмиями и ишемией при нагрузке. Дальше назначают холтер, нагрузочные пробы, эхокардиографию, а умные часы помогают зафиксировать приступ, но не заменяют 12 отведений.
Источники
- Kligfield P., Gettes L. S., Bailey J. J. et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part I: the electrocardiogram and its technology. Circulation. США, 2007.
- Surawicz B., Childers R., Deal B. J., Gettes L. S. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part III: intraventricular conduction disturbances. Circulation. США, 2009.
- Rautaharju P. M., Surawicz B., Gettes L. S. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. США, 2009.
- Hancock E. W., Deal B. J., Mirvis D. M. et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy. Circulation. США, 2009.
- Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. Великобритания, 2019.
- Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. Великобритания, 2023.
- Van Gelder I. C., Rienstra M., Bunting K. V. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Glikson M., Nielsen J. C., Kronborg M. B. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. Великобритания, 2022.
- Drezner J. A., Sharma S., Baggish A. et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement. British Journal of Sports Medicine. Великобритания, 2017.
- US Preventive Services Task Force, Curry S. J., Krist A. H. et al. Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. США, 2018.
- Steinberg J. S., Varma N., Cygankiewicz I. et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm. США, 2017.
- Аракелян М. Г., Бокерия Л. А., Васильева Е. Ю. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
- Аверков О. В., Дупляков Д. В., Гиляров М. Ю. и др. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2020.
- Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Hampton J., Hampton J. The ECG Made Easy. 9th edition. Elsevier. Великобритания, 2019.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Расшифровку ЭКГ и диагноз проводит только врач.
Читайте также
- Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ): зачем назначают и как проходит
- Кардиостимулятор: кому нужен и как с ним жить
- Чек-ап сердца: что входит в идеальное обследование
- Что такое аритмия и какие виды бывают
Автор:
Источники
- Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Wagner G.S. et al. Marriott’s Practical Electrocardiography. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
- Клинические рекомендации по аритмиям (нарушениям ритма сердца). — М.: РКО, 2020.
- Kirchhof P. et al. ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation // European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37, №38. — P. 2893–2962.
- Ibanez B. et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, №2. — P. 119–177.
- Оганов Р.Г. и др. Практическое руководство для врачей общей практики по диагностике ЭКГ. — М.: ННИИПК, 2021.
- Тарасова Л.Е. и др. Диагностическая ценность ЭКГ в первичном звене // Российский кардиологический журнал. — 2022. — №7. — С. 30–37.
- Surawicz B. et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG Interpretation // Journal of the American College of Cardiology. — 2009. — Vol. 53, №11. — P. 982–991.
- Журавлёва Е.Н. и др. Интерпретация ЭКГ в практике терапевта // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, №2. — С. 10–18.
- Макаров Л.М. и др. Стандарты интерпретации ЭКГ. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2021.
- Ревишвили А.Ш. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма. — М.: ВНОА, 2022.
- Thygesen K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, №3. — P. 237–269.
- Antzelevitch C. et al. Long QT Syndrome // JACC. — 2004. — Vol. 44, №3. — P. 669–677.
- McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №36. — P. 3599–3726.
- Visseren F.L.J. et al. ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №34. — P. 3227–3337.
