Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, какие анализы и обследования назначает кардиолог при первом визите и зачем нужно каждое из них. Почему врач так долго расспрашивает, прежде чем что-то назначить? Обязательно ли делать сразу всё, что есть в списке? И почему одному пациенту хватает ЭКГ и пары анализов, а другого отправляют на холтер, УЗИ сердца и нагрузочный тест?
Мы разберём, из чего складывается первый приём кардиолога: беседа, осмотр, электрокардиограмма и базовые анализы крови. Расскажем, как набор обследований меняется в зависимости от жалоб — боли в груди, сердцебиения, одышки, обмороков или повышенного давления, — и какие исследования на первом визите обычно не нужны.
Отдельно обсудим, как подготовиться к приёму, чтобы он был максимально полезным, что вы получите на руки по итогам визита и при каких симптомах ждать планового приёма нельзя. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Зачем нужен первый визит и что он может дать
1.1. Три вопроса, на которые отвечает кардиолог
Первый приём у кардиолога решает три задачи. Во-первых, понять, связаны ли жалобы с сердцем или у них другая причина. Во-вторых, оценить суммарный сердечно-сосудистый риск — вероятность инфаркта или инсульта в ближайшие годы. В-третьих, составить план: какие обследования нужны, какие можно не делать и что менять уже сейчас111.
Поэтому набор обследований на первом визите никогда не бывает одинаковым для всех. Он строится от жалоб и факторов риска, а не от прейскуранта. Когда кардиолога лучше выбрать вместо терапевта, рассказано в статье «Когда нужно идти к кардиологу, а не к терапевту».
1.2. Расспрос — главный диагностический инструмент
Беседа — не формальность. По тому, как и когда возникает боль, сколько она длится и что её снимает, опытный врач часто ещё до анализов понимает, насколько вероятна стенокардия (боль в груди из-за нехватки кислорода сердечной мышце). Современные рекомендации прямо требуют начинать оценку именно с характера симптомов и клинической вероятности болезни45.
Кардиолог спрашивает:
- О боли и дискомфорте в груди: где, как ощущается, при какой нагрузке появляется и сколько длится.
- Об одышке: после скольких этажей или шагов она возникает, бывает ли в покое и лёжа.
- О сердцебиении и перебоях: начинаются ли внезапно, сколько длятся, как заканчиваются.
- Об обмороках и головокружении: что им предшествовало, была ли нагрузка, сколько длилась потеря сознания.
- Об отёках ног, ночном кашле, снижении переносимости нагрузок.
- О курении, алкоголе, питании, физической активности, сне и стрессе.
- О всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.
1.3. Почему врач спрашивает о родственниках
Отягощённая наследственность — ранний инфаркт или инсульт у родственников первой линии (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет) — повышает собственный риск и заставляет искать атеросклероз внимательнее1. Внезапная смерть родственника в молодом возрасте — повод думать о наследственных кардиомиопатиях и каналопатиях (болезнях ионных каналов клеток сердца)11.
Отдельно врач уточняет семейную гиперхолестеринемию — наследственно высокий холестерин, который проявляется очень высоким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) уже в молодости10.
1.4. Чего первый визит не покажет
Первый приём — это моментальный снимок. Нормальная электрокардиограмма в покое не исключает ни ишемическую болезнь сердца, ни приступообразные аритмии, а однократное измерение давления у врача не всегда отражает его в обычной жизни34. Поэтому кардиолог иногда назначает дообследование даже тогда, когда «на первый взгляд всё в порядке».
Миф
Если на ЭКГ всё нормально, значит, сердце здорово и больше ничего проверять не нужно.
Факт
ЭКГ в покое записывает работу сердца за несколько секунд. Сужение коронарных артерий часто проявляется только при нагрузке, а приступы аритмии — эпизодически. Поэтому при типичных жалобах нормальная ЭКГ не завершает обследование, а лишь помогает выбрать следующий шаг.
Часть 2. Когда стоит идти к кардиологу и когда обследования не нужны
2.1. Поводы для записи на приём
К кардиологу направляют или приходят самостоятельно в таких ситуациях1211:
- Повторное повышение давления до 140/90 мм рт. ст. и выше или высокие цифры при домашнем измерении.
- Давящая или сжимающая боль за грудиной при ходьбе, подъёме по лестнице, на холоде.
- Одышка и снижение переносимости привычных нагрузок, отёки ног к вечеру.
- Ощущение перебоев, приступы учащённого сердцебиения, нерегулярный пульс.
- Обмороки, особенно во время нагрузки или без предвестников.
- Шум в сердце, который выслушал терапевт, или изменения на ЭКГ, найденные на медосмотре.
- Очень высокий холестерин, сахарный диабет, хроническая болезнь почек — для оценки риска.
- Ранний инфаркт или внезапная смерть у близких родственников.
2.2. Когда лишние обследования только мешают
Больше анализов не означает лучше. Обследование имеет смысл, только если его результат может изменить решение врача. Исследования «на всякий случай» дают случайные находки, которые тянут за собой новые анализы, тревогу и иногда ненужные вмешательства14.
Обычно на первом визите без особых показаний не нужны компьютерная томография сердца, магнитно-резонансная томография, коронарография, расширенные «кардиопанели» из десятков показателей и генетические тесты. Их назначают адресно, когда базовое обследование оставило конкретный вопрос.
Миф
Хороший кардиолог сразу назначает все возможные анализы и исследования, чтобы ничего не пропустить.
Факт
Хороший кардиолог назначает то, что нужно именно вам. Обследование строится по шагам: сначала расспрос, осмотр, ЭКГ и базовые анализы, затем — целевые методы под конкретный вопрос. Такой подход точнее, безопаснее и экономит время.
Часть 3. Безопасность кардиологических обследований
3.1. Неинвазивные методы — без облучения и боли
Большая часть того, что назначают на первом визите, безопасна: электрокардиография, эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца), суточное мониторирование давления и ЭКГ не используют облучение и разрешены при беременности11. Единственная частая неприятность — раздражение кожи от электродов или манжеты.
Анализ крови из вены сопровождается кратким уколом и иногда синяком. Людям, склонным к обморокам при виде крови, лучше сдавать анализ лёжа и предупредить медсестру.
3.2. Нагрузочные пробы: кому их нельзя
Нагрузочный тест на велоэргометре или беговой дорожке выполняют под контролем врача. Серьёзные осложнения редки, но есть ситуации, когда пробу не проводят45:
- Острый инфаркт миокарда в первые дни и нестабильная стенокардия.
- Неконтролируемые опасные нарушения ритма.
- Тяжёлый симптомный стеноз аортального клапана.
- Острая тромбоэмболия лёгочной артерии, миокардит, перикардит, расслоение аорты.
- Очень высокое давление в покое, которое не снижено лечением.
Подробнее о том, как проходит такой тест и что он показывает, — в статье «Нагрузочный тест (велоэргометрия): как проходит и что показывает».
3.3. Облучение и контраст
Компьютерная томография коронарных артерий связана с облучением (на современных аппаратах обычно несколько миллизивертов) и введением йодсодержащего контраста. Его применяют осторожно при сниженной функции почек и аллергии на йодный контраст, а при беременности — только по жизненным показаниям4. Поэтому такие исследования назначают не всем, а по чётким показаниям.
Часть 4. Как подготовиться к первому визиту
4.1. Что собрать заранее
Качество приёма во многом зависит от того, что вы принесёте. Старые ЭКГ, даже многолетней давности, позволяют увидеть, появились ли изменения недавно или были всегда. Дневник давления за неделю ценнее одного измерения в кабинете23. Как правильно измерять давление дома, подробно описано в статье «Как правильно измерять давление дома: полное руководство».
Если врач заранее назначил анализы крови, подготовка к ним стандартная: о голодании, времени суток и лекарствах рассказано в статье Как подготовиться к сдаче крови: натощак, время суток, лекарства.
4.2. Пошаговая подготовка к приёму кардиолога
01
Запишите жалобы: что беспокоит, когда началось, при каких обстоятельствах появляется и что облегчает.
02
За 5–7 дней до визита измеряйте давление дома утром и вечером и записывайте результаты вместе с пульсом.
03
Соберите прежние ЭКГ, заключения УЗИ сердца, выписки из больниц и результаты анализов за последние 1–2 года.
04
Составьте список всех лекарств и добавок с дозами или возьмите упаковки с собой.
05
Узнайте у родственников, были ли в семье ранние инфаркты, инсульты, внезапная смерть, высокий холестерин.
06
Не отменяйте назначенные препараты перед приёмом, если врач не сказал иначе.
07
В день визита не курите и не пейте крепкий кофе за 30 минут до приёма, чтобы не исказить давление и пульс.
08
Наденьте одежду, которую легко снять до пояса, для осмотра и ЭКГ.
09
Подготовьте вопросы врачу и запишите их, чтобы ничего не забыть.
Часть 5. Как проходит приём и что делают сразу
5.1. Осмотр
После беседы врач измеряет давление, нередко на обеих руках: стойкая разница больше 15 мм рт. ст. может указывать на сужение артерий3. Он считает пульс и оценивает его ритмичность, выслушивает сердце и лёгкие, ощупывает пульс на ногах, смотрит, нет ли отёков и набухших шейных вен, измеряет вес, рост и окружность талии11.
Шум в сердце, нерегулярный пульс или хрипы в лёгких уже на этом этапе подсказывают, какое обследование нужно в первую очередь.
5.2. Электрокардиограмма
ЭКГ (запись электрической активности сердца) в 12 отведениях делают почти всем на первом визите. Это занимает 5–10 минут, безболезненно, а результат врач видит сразу. ЭКГ выявляет нарушения ритма и проводимости, признаки перенесённого инфаркта, утолщения стенок сердца и электролитных нарушений111.
5.3. Базовые анализы крови и мочи
Стандартный лабораторный минимум при первом обращении включает показатели, которые нужны для оценки риска и безопасного выбора лечения1210:
- Липидный профиль: общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды.
- Глюкоза натощак и при необходимости гликированный гемоглобин (средний сахар за 2–3 месяца).
- Креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации (показателя работы почек).
- Калий и натрий.
- Общий анализ крови — чтобы не пропустить анемию как причину одышки и сердцебиения.
- Анализ мочи на альбумин при повышенном давлении или диабете.
О том, что показывает каждый показатель общего анализа крови, рассказывает статья Общий (клинический) анализ крови: показатели и расшифровка. Калий и натрий важны отдельно: их отклонения провоцируют аритмии и меняются на фоне мочегонных, об этом — в статье Электролиты: калий, натрий, хлор.
Тиреотропный гормон (ТТГ, гормон гипофиза, регулирующий щитовидную железу) назначают при учащённом сердцебиении, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и необъяснимых изменениях холестерина: болезни щитовидной железы — частая устранимая причина таких проблем8.
Часть 6. Что добавляют в зависимости от жалоб
6.1. Боль в груди
Если боль похожа на стенокардию, после ЭКГ и анализов обычно назначают эхокардиографию и тест, который ищет ишемию или сужения артерий. Выбор зависит от клинической вероятности болезни: при низкой и средней вероятности всё чаще начинают с КТ-ангиографии коронарных артерий, при более высокой — с нагрузочных визуализирующих проб45.
Острая, внезапная, нарастающая боль — повод не к плановому приёму, а к вызову скорой. Признаки, при которых медлить нельзя, разобраны в статье «Боль в груди: когда звонить в скорую прямо сейчас».
6.2. Сердцебиение, перебои, обмороки
Если на обычной ЭКГ аритмию поймать не удалось, назначают длительную запись — суточное или многосуточное мониторирование. Чем реже симптомы, тем дольше должна быть запись: от 24–48 часов при ежедневных эпизодах до недель при редких12. Подробнее — в статье «Суточный монитор ЭКГ по Холтеру: кому назначают и что выявляет».
При обмороке важны обстоятельства. Потеря сознания при нагрузке, лёжа, с сердцебиением перед ней или у человека с болезнью сердца требует быстрого обследования: ЭКГ, эхокардиографии, мониторирования ритма9.
6.3. Одышка и отёки
При подозрении на сердечную недостаточность (состояние, при котором сердце не обеспечивает потребности организма) кардиолог назначает натрийуретический пептид — NT-proBNP или BNP — и эхокардиографию. Нормальный уровень пептида делает сердечную причину одышки маловероятной, а повышенный — требует УЗИ сердца67.
Эхокардиография показывает размеры камер, толщину стенок, работу клапанов и фракцию выброса — долю крови, которую левый желудочек выбрасывает за одно сокращение. Чего ждать от этого исследования, рассказано в статье «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать».
6.4. Повышенное давление
Чтобы подтвердить гипертонию, исключить «гипертонию белого халата» (повышение давления только у врача) и маскированную гипертонию (норма у врача, высокие цифры дома), назначают суточное мониторирование давления или структурированный домашний контроль23.
Затем ищут поражение органов-мишеней: ЭКГ и эхокардиография оценивают утолщение левого желудочка, анализ мочи на альбумин и креатинин — почки. У молодых людей и при очень высоком давлении проверяют вторичные причины, например заболевания почек и надпочечников2.
Таблица 1. Что добавляют к базовому обследованию в зависимости от жалоб
| Ситуация | Первые шаги | Что могут назначить следом |
|---|---|---|
| Боль в груди при нагрузке | ЭКГ, липиды, глюкоза, креатинин | Эхокардиография, КТ-ангиография или нагрузочная проба с визуализацией |
| Сердцебиение, перебои | ЭКГ, калий, ТТГ, общий анализ крови | Холтер на 24–48 часов или многосуточный монитор, эхокардиография |
| Обморок | ЭКГ, измерение давления лёжа и стоя | Мониторирование ритма, эхокардиография, нагрузочная проба |
| Одышка, отёки | ЭКГ, NT-proBNP, общий анализ крови, креатинин | Эхокардиография, рентгенография грудной клетки |
| Повышенное давление | ЭКГ, креатинин, калий, анализ мочи на альбумин | Суточное мониторирование давления, эхокардиография |
| Без жалоб, оценка риска | Давление, липиды, глюкоза, креатинин | Расчёт риска, при неясности — кальциевый индекс |
Часть 7. Как понять итоги первого визита
7.1. Категория сердечно-сосудистого риска
Одним из итогов приёма становится оценка суммарного риска. У людей 40–69 лет без болезней сердца для этого используют шкалу SCORE2: она учитывает возраст, пол, курение, систолическое давление и холестерин, не входящий в ЛПВП. Россия относится к регионам очень высокого риска, поэтому одинаковые цифры дают у нас более высокий процент, чем в Западной Европе1.
Людей с диабетом, хронической болезнью почек, семейной гиперхолестеринемией или уже установленным атеросклерозом сразу относят к высокому или очень высокому риску — шкала им не нужна110.
7.2. Норма лаборатории и цель лечения — не одно и то же
Справочный интервал на бланке показывает, какие значения встречаются у большинства здоровых людей. Но для сердца важна не только «норма», а цель для конкретного человека. Например, холестерин ЛПНП 3,0 ммоль/л может быть приемлем при низком риске, а после инфаркта цель — ниже 1,4 ммоль/л10.
Миф
Если анализы в пределах нормы лаборатории, лечение не нужно.
Факт
Справочные значения лаборатории не учитывают ваш общий риск. При диабете, болезни почек или перенесённом инфаркте целевые значения холестерина и давления заметно строже. Решение о лечении принимают по совокупности факторов, а не по отметкам на бланке.
7.3. Ограничения точности
Каждое исследование ошибается в обе стороны. Давление у врача может быть завышено волнением, ЭКГ — изменена у спортсменов и молодых людей без болезни, а анализы — искажены недавней болезнью или нарушением подготовки311. Поэтому сомнительный результат обычно повторяют или проверяют другим методом, а не сразу ставят диагноз.
Попросите врача объяснить, что именно он хочет подтвердить или исключить каждым назначенным исследованием. Если вы понимаете цель, проще пройти обследование полностью и вовремя вернуться с результатами.
Часть 8. Что происходит после первого визита
8.1. План обследования и лечения
Часть решений принимают сразу: например, начинают лечение при высоком давлении или очень высоком холестерине, не дожидаясь всех результатов. Другие решения откладывают до повторного визита с данными эхокардиографии, мониторирования или нагрузочных проб210.
Неотъемлемая часть плана — изменение образа жизни: отказ от курения, регулярная физическая активность не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю, ограничение соли и алкоголя, снижение веса. Это не общие слова, а лечение с доказанной пользой1.
8.2. Как часто возвращаться
При подборе лечения давления контрольный визит обычно назначают через несколько недель, а после достижения цели — раз в 3–12 месяцев. После начала препаратов, снижающих холестерин, липиды проверяют через 6–8 недель210. Если обследование ничего не выявило, а факторов риска немного, достаточно регулярной диспансеризации и повторной оценки риска раз в несколько лет.
8.3. Направления к другим специалистам
Кардиолог может направить к эндокринологу при диабете или болезни щитовидной железы, к нефрологу — при снижении функции почек, к сомнологу — при подозрении на апноэ сна, к аритмологу или кардиохирургу — при сложных нарушениях ритма и пороках клапанов11. Это признак системного подхода, а не попытка «переложить» пациента.
Когда срочно нужно к врачу
Не ждите планового визита и вызывайте скорую помощь, если появились:
Краткое резюме
Первый визит к кардиологу отвечает на три вопроса: связаны ли жалобы с сердцем, каков суммарный сердечно-сосудистый риск и что делать дальше. Главный инструмент — подробный расспрос о симптомах, образе жизни, лекарствах и болезнях родственников, а нормальная ЭКГ в покое не исключает ишемию и приступообразные аритмии.
Идти к кардиологу стоит при повторно высоком давлении, боли в груди при нагрузке, одышке, отёках, перебоях, обмороках, шуме в сердце, а также при диабете, болезни почек и ранних инфарктах в семье. Исследования «на всякий случай» не нужны: каждое назначение должно отвечать на конкретный вопрос.
Почти все обследования первого визита безопасны и не связаны с облучением. Нагрузочные пробы имеют противопоказания, а КТ коронарных артерий — облучение и контраст, поэтому их назначают по показаниям.
К приёму стоит подготовить записанные жалобы, дневник давления, прежние ЭКГ и выписки, список лекарств и сведения о наследственности. На приёме врач осматривает пациента, делает ЭКГ и назначает базовые анализы: липиды, глюкозу, креатинин, калий, общий анализ крови.
Дальнейший набор зависит от жалоб: при боли в груди — эхокардиография и КТ-ангиография или нагрузочная проба, при перебоях — мониторирование ритма, при одышке — NT-proBNP и эхокардиография, при давлении — суточное мониторирование. Итогом становятся категория риска, индивидуальные цели лечения и план наблюдения. При боли в груди дольше 15 минут, обмороке при нагрузке или признаках инсульта нужна скорая помощь.
Источники
- Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- McEvoy J. W., McCarthy C. P., Bruno R. M. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Vrints C., Andreotti F., Koskinas K. C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Барбараш О. Л., Карпов Ю. А., Панов А. В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- Галявич А. С., Терещенко С. Н., Ускач Т. М. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- Van Gelder I. C., Rienstra M., Bunting K. V. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Brignole M., Moya A., de Lange F. J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. Великобритания, 2018.
- Ежов М. В., Кухарчук В. В., Сергиенко И. В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. Россия, 2023.
- Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Steinberg J. S., Varma N., Cygankiewicz I. et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm. США, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Чек-ап сердца: что входит в идеальное обследование
- Что показывает ЭКГ и как её расшифровать
- Когда начинать проверять сердце: с какого возраста и как часто
- Генетические тесты на риск болезней сердца: кому стоит сдавать и что можно узнать
Автор:
Источники
- Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.
