Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о суточном мониторировании артериального давления (СМАД) — исследовании, при котором давление автоматически измеряют каждые 15–60 минут в течение суток. Зачем носить манжету днём и ночью, если есть домашний тонометр? Почему у врача давление высокое, а дома нормальное? И что значат загадочные слова «нон-диппер» и «найт-пикер» в заключении?
Мы разберём, как работает прибор, кому и зачем назначают СМАД, а кому оно не нужно, есть ли у исследования противопоказания и как к нему подготовиться. Подробно расскажем, как проходят сутки с монитором, что записывать в дневник и как вести себя во время измерений, чтобы результат был точным.
Отдельно обсудим, как читать заключение: средние значения за сутки, день и ночь, суточный профиль, гипертензию «белого халата» и скрытую гипертензию. Поговорим о причинах ошибок и о том, что назначают после СМАД. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип метода
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — это многократное автоматическое измерение давления в течение 24 часов в обычных условиях жизни. На плечо надевают манжету, соединённую трубкой с небольшим прибором на поясе. По заданной программе прибор сам накачивает манжету, измеряет давление и сохраняет результат в памяти12.
Большинство современных мониторов измеряют давление осциллометрическим методом: датчик улавливает колебания воздуха в манжете, которые возникают от пульсации артерии, и по ним рассчитывает верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое) давление. Обычно днём измерения идут каждые 15–30 минут, ночью — каждые 30–60 минут. За сутки набирается 50–90 значений34.
1.2. Почему одного измерения у врача недостаточно
Давление постоянно меняется: оно выше днём при работе и движении, ниже ночью во сне, растёт при волнении, после кофе и курения. Одно-два измерения на приёме — лишь «снимок» в конкретный момент, да ещё и в стрессовой обстановке. Как давление меняется в течение суток, подробно разобрано в статье «Как артериальное давление меняется в течение дня: норма, профили и риски».
Средние значения СМАД точнее отражают реальную нагрузку на сосуды, чем давление в кабинете врача. Крупные наблюдения показали, что суточное, и особенно ночное давление лучше предсказывает инфаркт, инсульт и смертность, чем измерения на приёме15.
1.3. Что СМАД покажет, а что нет
- Средние значения давления за сутки, день и ночь.
- Насколько давление снижается ночью — суточный профиль.
- Гипертензию «белого халата» и скрытую (маскированную) гипертензию.
- Эффект лекарств в течение суток, в том числе к утру перед следующей дозой.
- Эпизоды снижения давления, совпадающие со слабостью или головокружением.
- Пульс при каждом измерении — как дополнительный ориентир.
СМАД не выясняет причину повышенного давления — для этого нужны анализы и другие обследования. Оно не заменяет ЭКГ и не оценивает ритм сердца: для этого существует «Суточный монитор ЭКГ по Холтеру: кому назначают и что выявляет». Некоторые приборы совмещают обе записи, но это отдельные исследования с разными задачами2.
Часть 2. Когда его назначают
2.1. Основные показания
Современные рекомендации советуют подтверждать диагноз артериальной гипертензии измерениями вне кабинета врача — СМАД или домашним контролем давления. Британские рекомендации NICE прямо предлагают СМАД как предпочтительный способ подтвердить диагноз, если давление на приёме 140/90 мм рт. ст. и выше126.
- Подозрение на гипертензию «белого халата»: на приёме давление высокое, а дома нормальное.
- Подозрение на скрытую гипертензию: на приёме нормальное, а дома или по симптомам — высокое.
- Большая разница между давлением на приёме и дома.
- Подозрение на повышенное ночное давление: синдром обструктивного апноэ сна, болезни почек, сахарный диабет.
- Резистентная гипертензия — давление не снижается, несмотря на три препарата.
- Эпизоды слабости и головокружения на фоне лечения — поиск чрезмерного снижения давления.
- Оценка эффективности лечения в течение суток.
- Повышенное давление у детей и подростков, а также у беременных — по решению врача.
Когда препараты не дают ожидаемого эффекта, СМАД помогает понять, действительно ли давление высокое весь день или проблема в измерениях. Подробнее — в статье «Что делать, если препарат от давления не помогает»27.
2.2. Гипертензия белого халата и скрытая гипертензия
Гипертензия «белого халата» — ситуация, когда давление повышается только в медицинской обстановке. Её находят примерно у каждого пятого-четвёртого человека с повышенным давлением на приёме. Без СМАД или домашних измерений таким людям могут назначить лишние препараты. Подробнее — в статье «Белый халат гипертония: что это и как её выявить»13.
Скрытая, или маскированная, гипертензия — обратная ситуация: у врача давление нормальное, а в обычной жизни повышено. Она встречается у курящих, при высоком стрессе на работе, ожирении, сахарном диабете, болезнях почек и повышает риск осложнений почти так же, как обычная гипертензия13.
Миф
Если у врача давление высокое, а дома нормальное, значит, дома тонометр врёт.
Факт
Чаще наоборот: давление поднимается от волнения в кабинете. Это называют гипертензией «белого халата». Разобраться помогает СМАД или домашние измерения валидированным тонометром по правилам.
2.3. Когда исследование не нужно
СМАД не нужно человеку с нормальным давлением на приёме и дома, если нет жалоб и признаков поражения органов. Не нужно оно и при очень высоком давлении на приёме с явными признаками поражения сердца, почек или сосудов глаз — диагноз очевиден, и лечение начинают сразу. При гипертоническом кризе СМАД не делают: нужна срочная помощь12.
Повторять исследование каждые несколько месяцев без изменения лечения тоже нет смысла. Для обычного контроля стабильного давления чаще достаточно домашних измерений по правилам48.
Часть 3. Безопасность и ограничения
3.1. Противопоказания
СМАД — неинвазивное исследование без облучения. Его можно проводить беременным, пожилым людям и детям, обычно начиная примерно с 5 лет, с детскими манжетами и детскими нормами. Абсолютных противопоказаний почти нет, но есть ситуации, когда манжету нельзя надевать на определённую руку или исследование небезопасно39.
- Артериовенозная фистула для гемодиализа на руке — манжету надевают на другую руку.
- Удаление лимфатических узлов подмышки или отёк руки после лечения рака молочной железы — на этой руке давление не измеряют.
- Тяжёлые нарушения свёртывания крови или очень низкий уровень тромбоцитов — риск кровоизлияний под манжетой.
- Повреждения, воспаление или кожные болезни на плече.
- Тромбоз вен руки или недавняя операция на ней.
3.2. Ограничения метода
При фибрилляции предсердий и частых экстрасистолах осциллометрические приборы измеряют давление менее точно, а часть измерений бракуется. Исследование всё равно возможно, но врач оценивает результаты осторожнее. При очень полной руке или конической форме плеча трудно подобрать манжету34.
Неприятные, но безопасные эффекты — онемение руки во время измерения, точечные кровоизлияния или синяк под манжетой, раздражение кожи и плохой сон из-за ночных измерений. Нарушенный сон может повысить ночное давление, поэтому о бессоннице во время записи нужно написать в дневнике3.
3.3. Дети, беременные и пожилые люди
У детей и подростков СМАД помогает отличить стойкое повышение давления от волнения в кабинете. Результаты сравнивают не с цифрами для взрослых, а с таблицами процентилей по полу и росту, а с 16 лет обычно применяют взрослые пороги9.
Во время беременности СМАД используют, чтобы выявить гипертензию «белого халата» и не назначать лишние препараты, а также для контроля лечения. У пожилых людей исследование особенно полезно при головокружении и падениях: оно показывает эпизоды чрезмерного снижения давления после еды, при вставании или на фоне лекарств12.
Часть 4. Подготовка
4.1. Что важно знать заранее
Особой подготовки не требуется: есть и пить можно как обычно. Лекарства от давления обычно принимают в привычном режиме, если врач хочет оценить эффект лечения. Если же цель — поставить диагноз до начала терапии, врач скажет об этом отдельно. Самостоятельно отменять препараты нельзя23.
4.2. Пошаговая подготовка к СМАД
01
Уточните у врача цель исследования и нужно ли принимать препараты от давления как обычно.
02
Запишите названия и время приёма всех лекарств.
03
Наденьте одежду со свободным широким рукавом, под которым поместится манжета.
04
Примите душ заранее: прибор нельзя мочить до снятия.
05
Выберите обычный рабочий день, а не выходной в постели и не день с марафоном.
06
Подготовьте дневник: бумажный бланк или заметки в телефоне с точным временем.
07
Предупредите медсестру, если у вас аритмия, фистула, удалены лимфоузлы или есть отёк руки.
08
Договоритесь о времени возвращения прибора через сутки.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Установка монитора
Медсестра измеряет окружность плеча и подбирает манжету нужного размера. Обычно её надевают на нерабочую руку, а если давление на руках отличается больше чем на 10 мм рт. ст. — на руку с более высоким давлением. Выполняют контрольные измерения, сверяя их с обычным тонометром, и программируют интервалы. Установка занимает 15–20 минут3411.
5.2. Как вести себя во время записи
Дальше человек живёт обычной жизнью. Перед измерением прибор может подать сигнал. В момент накачивания манжеты важно остановиться, опустить руку вдоль тела, расслабить её и не разговаривать. Если идёте — остановитесь, если сидите — не сгибайте руку и не сжимайте кулак3.
- Не снимайте и не передвигайте манжету самостоятельно, кроме случаев сильной боли.
- Если манжета сползла, поправьте её так, чтобы трубка шла по внутренней стороне плеча.
- Ночью ложитесь так, чтобы не пережимать трубку, и старайтесь спать как обычно.
- Избегайте тяжёлых тренировок и поднятия тяжестей, если врач не просил об обратном.
- Не мочите прибор и держите его подальше от сильных магнитных полей.
5.3. Дневник
Дневник помогает врачу понять, почему давление в определённое время было высоким или низким. Отмечайте точное время событий34.
- Время отхода ко сну и подъёма, ночные пробуждения.
- Приём лекарств и пищи.
- Физическая нагрузка, поездки за рулём, работа.
- Волнение, конфликты, кофе, алкоголь, курение.
- Симптомы: головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение.
5.4. Снятие прибора и результат
Через 24 часа прибор снимают, данные загружают в компьютер. Программа рассчитывает средние значения и строит график, а врач проверяет качество записи и пишет заключение. Обычно результат готов в день снятия или в течение 1–2 рабочих дней3.
Миф
Если манжета будит ночью, ночные значения можно не учитывать.
Факт
Ночное давление — один из самых важных показателей СМАД, оно лучше других предсказывает риск инфаркта и инсульта. Если сон был нарушен, это нужно отметить в дневнике, чтобы врач учёл это при оценке.
Часть 6. Как читать заключение
6.1. Средние значения и пороги
Пороги для СМАД ниже, чем для давления на приёме: в обычной обстановке давление в среднем ниже, чем у врача. Ниже — пороги, принятые в российских и европейских рекомендациях для взрослых. У детей используют отдельные нормы по возрасту, полу и росту, а интерпретацию всегда проводит врач с учётом клинической картины127.
Таблица 1. Пороги диагностики артериальной гипертензии у взрослых по разным способам измерения
| Способ измерения | Систолическое давление (мм рт. ст.) | Диастолическое давление (мм рт. ст.) |
|---|---|---|
| На приёме у врача | 140 и выше | 90 и выше |
| СМАД, среднее за сутки | 130 и выше | 80 и выше |
| СМАД, среднее днём | 135 и выше | 85 и выше |
| СМАД, среднее ночью | 120 и выше | 70 и выше |
| Домашние измерения, среднее | 135 и выше | 85 и выше |
Повышение хотя бы одного показателя — систолического или диастолического, днём или ночью — считают признаком гипертензии вне кабинета врача. Отдельно оценивают, сколько измерений превысили порог, — это называют «нагрузкой давлением» или индексом времени, но в современных рекомендациях главными считаются средние значения34.
6.2. Суточный профиль: дипперы и нон-дипперы
В норме ночью давление снижается на 10–20% по сравнению с дневным. По степени ночного снижения выделяют несколько типов суточного профиля310.
- Диппер — ночное снижение 10–20%, нормальный профиль.
- Нон-диппер — снижение менее 10%, встречается при апноэ сна, болезнях почек, диабете, вегетативной нейропатии.
- Овер-диппер — избыточное снижение более 20%, может быть связано с риском ишемии мозга у пожилых.
- Найт-пикер — ночное давление выше дневного, самый неблагоприятный профиль, требует поиска причины.
Недостаточное ночное снижение и ночная гипертензия связаны с большим риском осложнений даже при нормальном дневном давлении. Частая причина — синдром обструктивного апноэ сна. О связи сна и давления рассказано в статье «Как плохой сон влияет на давление и ритм сердца»110.
6.3. Другие показатели
В заключении могут указать утренний подъём давления, вариабельность (разброс значений), пульсовое давление (разницу между верхним и нижним) и эпизоды гипотонии. Их учитывают как дополнительные сведения, но пороги для них менее однозначны, чем для средних значений. Решения о лечении строятся прежде всего на средних цифрах за сутки, день и ночь34.
Что считается нормальным давлением на приёме и какие у него категории, рассказано в статье «Что такое артериальное давление и что считается нормой».
Часть 7. Точность и ошибки
7.1. Когда результату можно доверять
Запись считают качественной, если удачными оказались не менее 70% измерений, в том числе не менее 20 днём и не менее 7 ночью. Если удачных измерений меньше, исследование повторяют. Сам прибор должен пройти независимую клиническую проверку точности — валидацию по международному стандарту34.
7.2. Что искажает результат
- Неправильный размер манжеты: маленькая завышает давление, большая — занижает.
- Движение и напряжение руки во время измерения.
- Нетипичный день: выходной в постели или, наоборот, тяжёлая нагрузка.
- Плохой сон из-за прибора, бессонница, ночная смена.
- Пропуск или изменение времени приёма лекарств.
- Фибрилляция предсердий и частые экстрасистолы.
- Кофе, алкоголь, курение, сильный стресс в день записи.
- Пустой дневник без отметок о сне и событиях.
Миф
Одного удачного СМАД достаточно, чтобы навсегда знать своё давление.
Факт
Давление меняется с возрастом, весом, лечением и образом жизни. СМАД — оценка конкретных суток. Для постоянного контроля нужны регулярные домашние измерения, а повторное СМАД назначают при изменении ситуации.
Часть 8. Что дальше
8.1. Если гипертензия подтверждена
При подтверждённой гипертензии врач оценивает общий сердечно-сосудистый риск и поражение органов-мишеней: назначает ЭКГ, анализы крови и мочи, при необходимости эхокардиографию и осмотр глазного дна. Затем обсуждает изменения образа жизни и лекарства. Как строится этот путь, описано в статье «Как подбирают лечение при гипертонии: с чего начинают и почему не сразу таблетки»12.
8.2. Альтернативы и дополнения
Главная альтернатива — домашнее измерение давления валидированным тонометром на плече в течение 7 дней. Оно удобнее для долгого наблюдения, но не показывает ночное давление. При подозрении на апноэ сна назначают исследование сна. При резистентной гипертензии ищут вторичные причины: болезни почек, надпочечников, щитовидной железы18.
Повторное СМАД обычно назначают через несколько недель или месяцев после смены лечения, при гипертензии «белого халата» — для наблюдения, так как со временем она может перейти в стойкую, а также при новых симптомах26.
Гипертензия «белого халата» — не повод полностью забыть о давлении. Со временем у части таких людей развивается стойкая гипертензия, поэтому им советуют изменить образ жизни, регулярно измерять давление дома и периодически повторять обследование.
Когда срочно нужно к врачу
Не дожидайтесь окончания записи и обратитесь за неотложной помощью, если появились:
Краткое резюме
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — автоматическое измерение давления каждые 15–60 минут в течение суток в обычной жизни. Средние значения СМАД точнее давления на приёме отражают реальную нагрузку на сосуды и лучше предсказывают риск инфаркта и инсульта. Прибор работает на осциллометрическом принципе, а за сутки набирается 50–90 измерений.
Исследование назначают для подтверждения диагноза гипертензии, выявления гипертензии «белого халата» и скрытой гипертензии, оценки ночного давления, контроля лечения и поиска эпизодов гипотонии. Оно не нужно при нормальном давлении без жалоб, при гипертоническом кризе и для частых повторов без изменения лечения.
Метод безопасен, но манжету не надевают на руку с фистулой, после удаления подмышечных лимфоузлов, при отёке и повреждении кожи. У детей используют детские манжеты и нормы по процентилям, у беременных и пожилых метод помогает избежать лишнего или чрезмерного лечения. Подготовка простая: обычный день, привычные лекарства по согласованию с врачом, свободная одежда и дневник.
Во время измерения руку нужно расслабить и не двигать. Пороги гипертензии по СМАД: за сутки 130/80, днём 135/85, ночью 120/70 мм рт. ст. и выше. В норме ночью давление снижается на 10–20%. Недостаточное снижение или ночное повышение — неблагоприятные признаки, частая причина — апноэ сна.
Запись считают качественной, если удачны не менее 70% измерений. Результат искажают неправильная манжета, движения, плохой сон и аритмии. После СМАД обычно обследуют органы-мишени, подбирают лечение и продолжают домашний контроль давления. Гипертензия «белого халата» требует наблюдения, так как со временем может стать стойкой.
Источники
- McEvoy J. W., McCarthy C. P., Bruno R. M. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- Parati G., Stergiou G., O’Brien E. et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Journal of Hypertension. Великобритания, 2014.
- Stergiou G. S., Palatini P., Parati G. et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. Journal of Hypertension. Великобритания, 2021.
- Banegas J. R., Ruilope L. M., de la Sierra A. et al. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. New England Journal of Medicine. США, 2018.
- National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136). NICE. Великобритания, 2019, обновление 2023.
- Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension. Великобритания, 2023.
- Shimbo D., Artinian N. T., Basile J. N. et al. Self-measured blood pressure monitoring at home: a joint policy statement from the American Heart Association and American Medical Association. Circulation. США, 2020.
- Lurbe E., Agabiti-Rosei E., Cruickshank J. K. et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension. Великобритания, 2016.
- Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Muntner P., Shimbo D., Carey R. M. et al. Measurement of blood pressure in humans: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. США, 2019.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Как правильно измерять давление дома: полное руководство
- Лодыжечно-плечевой индекс: что показывает исследование и когда его назначают
- Длительный мониторинг ритма: петлевой регистратор, патч-мониторы, умные часы
Автор:
