Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) — исследовании, которое по электрическим откликам мозга показывает, как звук проходит путь от внутреннего уха до ствола мозга. Зачем его делают маленьким детям под сном или седацией и какие вопросы оно решает у взрослых? Чем оно отличается от обычной проверки слуха?
Мы разберём, как устроен метод и что означают волны на графике, которые врач обозначает римскими цифрами. Расскажем, когда исследование необходимо, а когда достаточно других тестов, как к нему подготовиться, как оно проходит у новорождённых и взрослых и сколько длится. Отдельно обсудим, как читать заключение, какие значения считаются типичными и что может исказить результат.
Мы также остановимся на том, чем КСВП дополняет аудиометрию, отоакустическую эмиссию и магнитно-резонансную томографию, и какие шаги следуют за исследованием. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип метода простыми словами
Когда звук попадает в ухо, внутреннее ухо превращает его в нервные импульсы. Они идут по слуховому нерву в ствол мозга, затем выше, к слуховой коре. Каждая нервная клетка при этом вырабатывает крошечные электрические сигналы, о природе которых рассказано в статье «Мембранный потенциал и возбудимость: откуда в клетках электричество». Сумма этих сигналов настолько мала, что на обычной записи электрической активности мозга её не видно, но если подать тысячи одинаковых щелчков и усреднить записи, на графике проступает характерная кривая12.
Так работает метод коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. В англоязычной литературе его называют регистрацией слуховых вызванных ответов ствола мозга (ABR, от auditory brainstem response). В русскоязычной практике принято сокращение КСВП. «Коротколатентные» означает, что ответы появляются в первые 10–12 миллисекунд после звука: это отклик самых нижних отделов слухового пути.
Электроды наклеивают на кожу головы и на мочки ушей или сосцевидные отростки.
Они ничего не посылают в мозг, а только «слушают» его электрическую активность. Подробнее о вызванных потенциалах разных видов рассказано в статье вызванных потенциалах, а здесь мы сосредоточимся именно на слуховых.
1.2. Из чего состоит кривая
Типичная запись содержит пять волн, которые обозначают римскими цифрами I–V. Каждая отражает работу определённого участка слухового пути: от слухового нерва до среднего мозга. Самая устойчивая и важная для оценки порога слуха — волна V, она сохраняется при слабых звуках дольше остальных23.
Волны слуховых вызванных потенциалов ствола мозга и их значение
| Волна | Основной источник | Типичная задержка при громком щелчке | О чём говорит нарушение |
|---|---|---|---|
| I | Слуховой нерв (его дальний отдел) и улитка | Около 1,5–1,7 мс | Проблема в улитке или проводящем аппарате уха |
| II | Слуховой нерв у входа в ствол, улитковое ядро | Около 2,6–2,8 мс | Поражение слухового нерва |
| III | Ядра нижней части моста, верхнее оливарное ядро | Около 3,7–3,9 мс | Поражение нижних отделов ствола |
| IV | Латеральная петля | Около 4,8–5,1 мс | Нарушение проведения в стволе |
| V | Нижние бугры четверохолмия среднего мозга | Около 5,6–5,9 мс | Главная волна для порога слуха; задержка указывает на поражение улитки или ствола |
Для врача важны три характеристики: задержка каждой волны (латентность), время между волнами (межпиковые интервалы, например между I и V) и амплитуда. Особенно информативно сравнение правого и левого уха и порог, то есть самая тихая громкость щелчка, при которой ещё различима волна V24.
Всемирная организация здравоохранения подчёркивает значение объективной диагностики слуха: к 2050 году нарушения слуха могут затронуть почти 2,5 миллиарда человек, и значительную долю составят случаи, которые можно предотвратить или смягчить при раннем выявлении12.
1.3. Что метод показывает и чего не покажет
- Он объективно проверяет, доходит ли сигнал до ствола мозга, и не зависит от внимания и ответов пациента.
- Он позволяет оценить порог слуха у тех, кто не может сотрудничать: младенцев, маленьких детей, людей с нарушениями сознания и развития.
- Он помогает отличить поражение улитки от поражения слухового нерва и ствола мозга.
- Он не оценивает работу коры и понимание речи: ответ ствола не гарантирует, что человек разборчиво слышит слова.
- Он не заменяет тональную аудиограмму: ответы на щелчок отражают в основном область 2–4 кГц, а низкие частоты видны хуже.
Миф
КСВП проверяет память и мышление, потому что это «исследование мозга».
Факт
Метод оценивает только проведение звукового сигнала по нижним отделам слухового пути, до среднего мозга. Высшие функции, включая речь и память, он не проверяет.
Часть 2. Когда исследование назначают
2.1. Показания у детей
Главная область применения — подтверждающая диагностика слуха у детей раннего возраста. Если новорождённый не прошёл скрининг («Аудиологический скрининг новорождённых»), следующим шагом обычно становится регистрация КСВП: она позволяет определить, есть ли потеря слуха, на каком ухе, какой степени и каков её вид. Международные рекомендации требуют завершить диагностику к трёхмесячному возрасту, чтобы начать помощь до шести месяцев56.
- Не пройден повторный скрининг слуха, в том числе отоакустическая эмиссия (отоакустическая эмиссия).
- Новорождённые из группы риска: недоношенные, после интенсивной терапии, получавшие ототоксичные препараты, с врождённой инфекцией, желтухой, тяжёлой гипоксией, наследственной тугоухостью в семье.
- Подозрение на нейропатию слуха, когда улитка работает, а сигнал в мозг не передаётся.
- Задержка речевого развития и отсутствие реакции на звуки (см. статью «Ребёнок не реагирует на имя: когда это нормально, а когда проверять слух»), если не получается провести обычную аудиометрию.
- Подбор слуховых аппаратов и подготовка к кохлеарной имплантации у детей, которые не могут выполнить поведенческие тесты.
2.2. Показания у взрослых
- Односторонняя или резко асимметричная тугоухость, шум в одном ухе, особенно при необъяснимом нарушении разборчивости речи, чтобы исключить опухоль слухового нерва («Невринома слухового нерва: симптомы и методы лечения»).
- Подозрение на рассеянный склероз, опухоль или сосудистое поражение ствола мозга: изменения волн могут быть первыми признаками.
- Оценка состояния ствола мозга у тяжёлых больных и пациентов в коме как часть комплексного обследования.
- Экспертные ситуации, когда аудиограмма вызывает сомнения (подозрение на симуляцию или функциональную потерю слуха): объективный метод не зависит от желания пациента.
- Контроль слуха во время некоторых нейрохирургических операций на основании черепа.
Особое место занимает внезапная нейросенсорная тугоухость — потеря слуха в течение трёх суток и менее. Рекомендации предписывают как можно быстрее провести аудиометрию, а при асимметрии и подозрении на поражение нерва добавить МРТ; КСВП в таких случаях служит вспомогательным методом14. Подход к ведению взрослых с сенсоневральной тугоухостью изложен и в отечественных клинических рекомендациях13.
2.3. Когда исследование не нужно
Взрослому с обычной двусторонней возрастной тугоухостью КСВП обычно не требуется: достаточно тональная пороговая аудиометрия и тимпанометрия. Не нужно оно и тем, у кого слух уже оценен надёжно другими методами. При подозрении на невриному слухового нерва главным методом сегодня служит магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, потому что КСВП не видит мелкие опухоли и даёт ложноотрицательные результаты7.
Часть 3. Безопасность и ограничения
3.1. Безопасность метода
Сама регистрация безопасна: она не использует излучение, а подаваемые щелчки не опаснее обычной громкой речи на дистанции в несколько сантиметров. Электрические токи по электродам не подаются, поэтому процедура допустима для беременных, пожилых людей, при кардиостимуляторах и металлических имплантах. Единственное возможное неудобство — раздражение кожи от пасты или клея под электродами.
3.2. Седация у детей и особенности взрослых
Для надёжной записи пациент должен лежать неподвижно и расслабленно: мышечные подёргивания, плач и движения создают помехи, перекрывающие слабые мозговые сигналы. Новорождённым и малышам до 4–6 месяцев исследование проводят в естественном сне после кормления. Детям постарше обычно требуется медикаментозный сон (седация) под наблюдением анестезиолога или обученной бригады5. Седацию подбирает врач, родителям важно сообщить об аллергиях, сопутствующих болезнях и принимаемых лекарствах.
- Причины отложить исследование: простуда с кашлем, высокая температура, обострение хронической болезни, недавняя вакцинация, если врач считает это значимым.
- Препараты для сна не дают самостоятельно: дозировку и вещество определяет только врач.
- При тяжёлых болезнях сердца, дыхательных путей и неврологических нарушениях выбор способа обезболивания обсуждают заранее.
Нормальные результаты КСВП не означают полноценного слуха на всех частотах и не исключают проблем с обработкой речи в коре мозга. Если у ребёнка есть задержка речи или он плохо понимает обращённую к нему речь, обследование продолжают, даже если кривая выглядит нормальной.
Часть 4. Подготовка
4.1. Что важно знать заранее
Подготовка зависит от возраста пациента. Для взрослого она почти не требуется, достаточно вымыть голову и прийти без средств для укладки. Для ребёнка важно организовать сон: время исследования подбирают так, чтобы оно совпадало с привычным дневным сном. Если планируется седация, действуют правила предоперационного голодания, которые озвучивает врач: обычно они включают ограничение твёрдой пищи и молока за несколько часов до процедуры и допускают прозрачные жидкости до более позднего срока.
4.2. Пошаговая подготовка
01
Вымойте голову накануне и не наносите гели, лаки и масла на кожу головы.
02
Снимите украшения и слуховые аппараты, если они мешают размещению электродов.
03
Ребёнка за 1–2 часа до исследования не укладывайте спать, чтобы он уснул уже в кабинете.
04
Соблюдайте рекомендации по приёму пищи и жидкости, если назначена седация.
05
Сообщите врачу о простуде, температуре, аллергии, приёме лекарств и перенесённых отитах.
06
Возьмите выписку из роддома, результаты предыдущих тестов слуха и любимую игрушку или пустышку для ребёнка.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Ход процедуры
Исследование проводят в тихом или звукоизолированном кабинете. Специалист протирает кожу специальной пастой, чтобы улучшить контакт, и наклеивает 3–4 небольших электрода: на макушку или лоб, на мочки ушей или заушные области и один заземляющий. В уши вставляют маленькие вкладыши или надевают наушники, через которые подаются звуки2.
- Вначале подают щелчки громкостью порядка 70–90 дБ, чтобы получить чёткую кривую с волнами I–V.
- Затем громкость постепенно снижают, пока волна V не исчезнет, и так определяют порог.
- Каждое ухо проверяют отдельно, на другом ухе при необходимости создают маскирующий шум.
- При подозрении на частотные нарушения используют короткие тональные посылки на разных частотах, а при сомнении в типе потери слуха подают сигнал через костную подставку.
- Компьютер усредняет от нескольких сотен до нескольких тысяч ответов и выводит график.
Продолжительность зависит от задачи: скрининговая запись занимает 15–30 минут, полная диагностика у ребёнка с определением порогов на обоих ушах — 1–2 часа с учётом подготовки и наложения электродов. Боли нет: ощущения сводятся к прикосновению электродов и повторяющимся щелчкам. Взрослый лежит на кушетке с закрытыми глазами, нередко засыпает. Предварительный разбор записи врач делает сразу, а письменное заключение выдают в тот же или на следующий день.
Миф
Электроды «пропускают ток через голову», поэтому метод опасен.
Факт
Электроды только регистрируют сигналы и не подают ток. Процедура безопасна, а единственный риск связан с седацией у детей, когда она необходима.
Часть 6. Результаты
6.1. Как читать заключение
В бланке приводятся порог (в децибелах, чаще в нормированных единицах нормальной слышимости, дБ нПС), латентности волн I, III и V, межпиковые интервалы I–III, III–V и I–V, а также различия между ушами. Нормальные значения зависят от возраста: у новорождённых задержки длиннее, и лишь к полутора–двум годам они приближаются к взрослым28.
- Нормальный порог волны V у слышащего ребёнка ориентировочно соответствует 20–30 дБ нПС; повышение порога указывает на снижение слуха.
- Удлинение интервала между волнами I и V более чем примерно на 0,2–0,4 мс (относительно нормы лаборатории) или разница между ушами подозрительны на поражение за пределами улитки.
- Отсутствие всех волн при громком щелчке может означать как глубокую потерю слуха, так и нейропатию слуха.
- Выпадение волны I при сохранных остальных затрудняет оценку и требует уточнения.
Тип нарушения врач определяет по сочетанию признаков. При проводящей тугоухости (проблема в среднем ухе) волны сдвигаются целиком позже, но интервалы между ними сохранены. При поражении улитки порог повышен, а интервалы обычно нормальны. При поражении слухового нерва или ствола удлиняются интервалы и теряются отдельные волны27. Нормы зависят от прибора, лаборатории, возраста и пола, поэтому всегда пользуйтесь значениями из своего бланка.
6.2. Нейропатия слуха
Особая ситуация — расстройство спектра слуховой нейропатии. В этом случае отоакустическая эмиссия (отоакустическая эмиссия) сохранена, то есть наружные волосковые клетки улитки работают, а КСВП отсутствует или резко нарушена. Причина — нарушение передачи сигнала от внутренних волосковых клеток к нерву или в самом нерве. Такие дети слышат звуки, но плохо различают речь, и обычные слуховые аппараты помогают им не всегда910. Диагноз ставит только специалист-аудиолог по совокупности тестов.
Часть 7. Точность исследования
7.1. Что искажает результат
- Движения, мышечное напряжение, плач, кашель и шумы оборудования в помещении.
- Плохой контакт электродов с кожей и электрические наводки от приборов.
- Жидкость в среднем ухе или серная пробка: звук ослабевает, пороги кажутся выше, чем есть на самом деле.
- Слишком глубокий сон или седативные препараты в высоких дозах могут чуть удлинять задержки; лёгкая седация, как правило, не влияет.
- Недоношенность и низкая масса тела: у таких детей волны созревают медленнее.
- Снижение температуры тела: оно удлиняет латентности, поэтому в кабинете должно быть тепло.
7.2. Ложные результаты и их границы
КСВП хорошо оценивает порог в области 2–4 кГц, но хуже в низких частотах: у ребёнка с потерей слуха, выраженной только на низких тонах, результат щелчкового теста может выглядеть нормальным11. Для уточнения применяют тональные посылки. Ложноотрицательные результаты возможны и при небольших опухолях слухового нерва (до 1 см), которые метод не улавливает; с лучшей чувствительностью опухоли выявляет магнитно-резонансная томография7. Ложноположительные результаты связаны с техническими помехами и жидкостью в среднем ухе.
Миф
Если КСВП нормальна, ребёнок слышит всё хорошо и речь будет развиваться нормально.
Факт
Нормальная запись показывает, что сигнал доходит до ствола. Но слух на отдельных частотах, понимание речи и развитие слуховых центров коры требуют отдельной оценки, поэтому речевое развитие наблюдают динамически.
7.3. Когда повторять
Исследование повторяют при подозрении на изменение слуха, после перенесённых отитов и менингита, на фоне ототоксичной терапии, а также при прогрессирующем снижении слуха. Детям с подтверждённым диагнозом тугоухости слух контролируют регулярно, обычно первые месяцы чаще, затем реже, по графику, который составляет сурдолог.
Часть 8. Что дальше
8.1. Дополняющие исследования и дальнейшие шаги
КСВП редко бывает единственным исследованием. Её дополняют отоакустическая эмиссия и тимпанометрия, которые отвечают на вопрос о работе улитки и среднего уха, а у детей старше нескольких лет и взрослых — тональная пороговая аудиометрия. Анатомию внутреннего уха и слухового нерва показывают магнитно-резонансная томография головного мозга и внутренних слуховых проходов и компьютерная томография височных костей. Общие сведения об устройстве органа слуха можно найти в статье «Всё, что вы хотели знать об ухе».
- При подтверждённой тугоухости подбирают слуховые аппараты, а при тяжёлой — оценивают кандидатуру на кохлеарную имплантацию.
- Детям нужны сурдопедагог, логопед и регулярное наблюдение: чем раньше начата помощь, тем лучше речь.
- При асимметрии слуха и подозрении на ретрокохлеарную патологию назначают МРТ с контрастным усилением.
- При врождённой тугоухости проводят генетическое консультирование и проверку на цитомегаловирус.
- При нормальной записи, но жалобах на плохое различение речи в шуме обследование продолжают у аудиолога и невролога.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь к врачу, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) оценивает электрические отклики нижних отделов слухового пути: от слухового нерва до среднего мозга. На графике выделяют пять волн, главная для определения порога слуха — волна V. Метод объективен, не требует участия пациента и безопасен.
Основное применение — диагностика слуха у младенцев и маленьких детей после неудачного скрининга, а также у людей, которые не могут участвовать в обычной аудиометрии. У взрослых метод помогает при асимметричной тугоухости, подозрении на поражение слухового нерва и ствола мозга и в сомнительных экспертных ситуациях. При опухолях слухового нерва решающую роль играет МРТ.
Подготовка зависит от возраста: взрослому достаточно чистой головы, ребёнку нужен сон, а иногда седация с соблюдением правил голодания. Процедура безболезненна и занимает от 30 минут до двух часов с учётом подготовки. Врач оценивает порог, задержки волн и интервалы между ними, сравнивая их с нормами лаборатории и возраста.
Результат всегда оценивает врач, а не прибор. Результат искажают движения, помехи, жидкость в среднем ухе и незрелость нервной системы у недоношенных. КСВП хуже оценивает низкие частоты, не видит мелкие опухоли и не оценивает кору, поэтому её дополняют ОАЭ, тимпанометрией, аудиометрией и визуализацией. Внезапная потеря слуха, асимметрия и неврологические симптомы требуют срочного обращения к врачу, а любые сомнения в слухе ребёнка нужно проверять, даже если скрининг в роддоме был пройден.
Источники
- Jewett D. L., Williston J. S. Auditory-evoked far fields averaged from the scalp of humans. Brain. Великобритания, 1971.
- Hall J. W. New Handbook of Auditory Evoked Responses. Pearson. США, 2007.
- Hood L. J. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Singular Publishing Group. США, 1998.
- Sininger Y. S. Auditory brain stem response for objective measures of hearing. Ear and Hearing. США, 1993.
- Joint Committee on Infant Hearing. Year 2019 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Journal of Early Hearing Detection and Intervention. США, 2019.
- Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. США, 2007.
- Koors P. D., Thacker L. R., Coelho D. H. ABR in the diagnosis of vestibular schwannoma: a meta-analysis. American Journal of Otolaryngology. США, 2013.
- Таварткиладзе Г. А. (ред.) Руководство по клинической аудиологии. Медицина. Россия, 2013.
- Starr A., Picton T. W., Sininger Y., Hood L. J., Berlin C. I. Auditory neuropathy. Brain. Великобритания, 1996.
- Rance G. Auditory neuropathy/dys-synchrony and its perceptual consequences. Trends in Amplification. США, 2005.
- Stapells D. R. Threshold estimation by the tone-evoked auditory brainstem response: a literature meta-analysis. Journal of Speech-Language Pathology and Audiology. Канада, 2000.
- World Health Organization. World report on hearing. WHO. Швейцария, 2021.
- Минздрав России. Клинические рекомендации «Сенсоневральная тугоухость у взрослых». Россия, 2021.
- Chandrasekhar S. S., Tsai Do B. S., Schwartz S. R. et al. Clinical practice guideline: sudden hearing loss (update). Otolaryngology: Head and Neck Surgery. США, 2019.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): как проверяют слух у новорождённых и взрослых
- Тональная пороговая аудиометрия: как проверяют слух и как читать аудиограмму
- Тимпанометрия и акустическая рефлексометрия: как проверяют среднее ухо и слуховой рефлекс
Автор:
