Восстановление микрофлоры после антибиотиков: нужны ли пробиотики

2 ноября, 2026

обновлено 30 октября, 2026

17 минут

Восстановление микрофлоры после антибиотиков: нужны ли пробиотики

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Clostridioides difficile Lactobacillus rhamnosus GG Saccharomyces boulardii (Энтерол) Амоксиклав Амоксициллин Анализ кала Анаэробные бактерии Антибактериальные препараты (Антибиотики) Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) Антибиотикорезистентность Бактериологический посев (Бакпосев) Ванкомицин Водородный дыхательный тест (ВДТ) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Диарея (понос) Дисбиоз Ингибиторы протонной помпы Инфекционный колит Кандида (Candida) Карбапенемы Кишечная непроходимость Клавулановая кислота Клиндамицин Колониеобразующая единица (КОЕ) Колонизационная резистентность Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) Лактазная недостаточность (ЛН) Лактобактерии (палочки Дёдерлейна) Лоперамид (Имодиум) Метронидазол Микробиом кишечника Микробиота Мотилин Нитрофураны Пищевая клетчатка (пищевые волокна) Пробиотики Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) Синдром раздражённого кишечника (СРК) Токсический мегаколон Толстый кишечник Трансплантация фекальной микробиоты (пересадка микрофлоры кишечника) Фидаксомицин (Дификлир) Фторхинолоны Целиакия Цефалоспорины Ципрофлоксацин Штамм Эритромицин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как антибиотики меняют кишечную микрофлору, сколько времени нужно на её восстановление и нужны ли для этого пробиотики. Фраза «пропейте что-нибудь для флоры» звучит почти после каждого рецепта на антибиотик, а аптечные полки предлагают десятки средств «против дисбактериоза».

Мы разберём, что происходит с микробиотой во время курса антибиотиков и после него, почему «дисбактериоз» не является диагнозом и почему анализ кала на него мало что говорит. Подробно остановимся на антибиотик-ассоциированной диарее и её самой опасной форме — инфекции Clostridioides difficile.

Отдельно обсудим, что показывают исследования о пользе пробиотиков для профилактики диареи и о том, ускоряют ли они восстановление микробиоты, а также кому они действительно нужны. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что антибиотики делают с микробиотой

1.1. Кишечное сообщество и его защитная роль

Микробиота кишечника (совокупность бактерий, архей, грибов и вирусов, живущих в кишке) — это не набор отдельных «полезных» и «вредных» микробов, а сложная экосистема. Её основная масса сосредоточена в толстой кишке, и большая часть обитателей — строгие анаэробы, которые погибают в присутствии кислорода¹.

Одна из ключевых функций этого сообщества — колонизационная резистентность (способность не дать закрепиться болезнетворным микробам). Собственные бактерии занимают все ниши, съедают доступные питательные вещества и превращают первичные желчные кислоты во вторичные, которые подавляют прорастание спор Clostridioides difficile. Именно эту защиту и подрывают антибиотики.

1.2. Что происходит во время курса

Антибиотик не различает «чужих» и «своих» бактерий, если они чувствительны к нему. Особенно сильно на кишечную экосистему действуют препараты, которые выводятся с желчью или плохо всасываются и достигают толстой кишки в высокой концентрации. Последствия курса выглядят так:

Уменьшается разнообразие видов, часть из них временно перестаёт определяться.
Снижается выработка короткоцепочечных жирных кислот, питающих клетки слизистой толстой кишки.
Нарушается превращение желчных кислот, и в кишке становится больше первичных желчных кислот.
Освободившиеся ниши занимают устойчивые к антибиотику микробы, в том числе грибы рода Candida и Clostridioides difficile.
Растёт доля бактерий, несущих гены устойчивости к антибиотикам.

Сила воздействия зависит от препарата, дозы, длительности и пути введения. Клиндамицин, цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы и амоксициллин с клавулановой кислотой меняют микробиоту заметнее, чем, например, нитрофураны, которые почти не достигают толстой кишки.

1.3. Как быстро микробиота восстанавливается сама

Хорошая новость: кишечная экосистема устойчива. В датском исследовании 2018 года здоровые мужчины получили четырёхдневный курс сразу трёх мощных антибиотиков. Через полтора месяца состав микробиоты у большинства почти вернулся к исходному. Однако несколько распространённых видов не определялись у части участников и спустя полгода².

Сходную картину показали работы с ципрофлоксацином: основная часть сообщества восстанавливается в течение нескольких недель, но не полностью, а повторный курс оставляет более глубокий след. Для детей раннего возраста, у которых микробиота ещё формируется, последствия частых курсов изучаются особенно внимательно.

Скорость и полнота восстановления зависят от нескольких обстоятельств:

Спектра антибиотика и того, насколько высока его концентрация в толстой кишке.
Длительности курса и числа курсов за последний год.
Возраста: у младенцев и пожилых людей сообщество менее устойчиво.
Исходного разнообразия микробиоты и характера питания.
Сопутствующих болезней и приёма других лекарств, прежде всего ингибиторов протонной помпы.

Итоговая картина такова. Однократный оправданный курс у здорового взрослого обычно не оставляет клинически значимых последствий, а микробиота восстанавливается самостоятельно за недели. Главный способ беречь её — не принимать антибиотики без показаний, а не «восстанавливать» после каждого курса³.

Миф

После любого курса антибиотиков микрофлора погибает и без специальных препаратов не восстановится.

Факт

Микробиота здорового человека в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно в течение нескольких недель. Необходимость обязательного приёма каких-либо средств «для восстановления флоры» после каждого курса не подтверждена исследованиями и не входит в клинические рекомендации.

Часть 2. «Дисбактериоз»: диагноз, которого нет

2.1. Откуда взялся термин

Слово «дисбактериоз» широко распространено в русскоязычной медицине и почти не встречается в зарубежной. Им называли изменение состава кишечных бактерий, выявленное посевом кала. Долгое время в нашей стране «дисбактериоз» лечили как самостоятельную болезнь, назначая бактериофаги, антибиотики и бактерийные препараты по результатам анализа.

Сегодня отношение изменилось. Изменения микробиоты признаются не болезнью, а следствием других состояний: приёма лекарств, особенностей питания, заболеваний кишечника. В современных клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации «дисбактериоз» как самостоятельный диагноз не используется⁴.

2.2. Почему анализ кала «на дисбактериоз» малоинформативен

Классический бактериологический посев кала (выращивание микробов на питательных средах) появился задолго до современных генетических методов. Его ограничения хорошо известны¹:

Большинство кишечных бактерий строгие анаэробы и не растут на стандартных средах, поэтому посев видит лишь малую часть сообщества.
Образец отражает содержимое конечного отдела толстой кишки, а не пристеночную микрофлору и не тонкую кишку.
Результат сильно зависит от времени доставки, условий хранения и питания накануне.
Нормы «здорового» состава для посева научно не обоснованы, а состав у здоровых людей сильно различается.
Найденные отклонения не связаны надёжно с симптомами и не определяют выбор лечения.

Коммерческие анализы на основе секвенирования (прочтения генетического материала всех бактерий образца) дают гораздо более подробную картину. Но и они пока остаются исследовательским инструментом: врач не может на основании такого отчёта поставить диагноз или подобрать лечение, потому что понятия «нормальной» микробиоты для конкретного человека не существует.

2.3. Что стоит за жалобами на самом деле

Если после антибиотиков или без всякой связи с ними беспокоят вздутие, неустойчивый стул и дискомфорт, за этим стоят вполне конкретные состояния, которые можно выявить и лечить:

Антибиотик-ассоциированная диарея, включая инфекцию Clostridioides difficile.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, который выявляют дыхательным тестом с лактулозой или глюкозой.
Синдром раздражённого кишечника, иногда впервые проявляющийся после кишечной инфекции.
Лактазная недостаточность (сниженное расщепление молочного сахара).
Целиакия, воспалительные заболевания кишечника и другие органические болезни.

Миф

Анализ кала на дисбактериоз нужно сдавать после каждого курса антибиотиков, чтобы подобрать правильные бактерии.

Факт

Посев кала отражает лишь небольшую часть кишечных микробов и не позволяет подобрать лечение. Если после антибиотиков появилась диарея, нужен не анализ на дисбактериоз, а оценка врача и при показаниях — исследование кала на токсины Clostridioides difficile.

Часть 3. Антибиотик-ассоциированная диарея

3.1. Что это такое и как часто бывает

Антибиотик-ассоциированной называют диарею, которая возникла на фоне приёма антибиотика или в течение восьми недель после его окончания и не имеет другого объяснения. По разным данным, она развивается у 5–35 % людей, получающих антибиотики, в зависимости от препарата, возраста и условий лечения.

В большинстве случаев это лёгкое состояние: стул учащается до двух-трёх раз в день, температура нормальная, симптомы проходят после отмены препарата. Механизмы такой диареи различаются:

Осмотическая диарея: бактерии меньше расщепляют неусвоенные углеводы, и они удерживают воду в просвете кишки.
Нарушение обмена желчных кислот, которые раздражают слизистую толстой кишки.
Прямое усиление моторики: эритромицин стимулирует рецепторы мотилина, а клавулановая кислота ускоряет работу тонкой кишки.
Размножение условно-патогенных микробов, прежде всего Clostridioides difficile, реже Klebsiella oxytoca и Staphylococcus aureus.

3.2. Кто в группе риска

Риск антибиотик-ассоциированной диареи и особенно её тяжёлых форм повышают следующие факторы⁵:

Антибиотики широкого спектра: клиндамицин, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, амоксициллин с клавулановой кислотой.
Длительный курс или несколько антибиотиков одновременно.
Возраст старше 65 лет и ранний детский возраст.
Пребывание в стационаре или доме престарелых.
Тяжёлые сопутствующие заболевания, иммунодефицит, воспалительные заболевания кишечника.
Длительный приём ингибиторов протонной помпы (препаратов, подавляющих выработку соляной кислоты).
Перенесённая ранее инфекция Clostridioides difficile.

3.3. Лёгкая форма: что делать

При нечастом жидком стуле без температуры, крови и боли обычно достаточно пить больше жидкости и сообщить врачу, назначившему антибиотик. Он решит, можно ли закончить курс, заменить препарат на более щадящий или отменить его. Самостоятельно прерывать лечение серьёзной инфекции не стоит.

Отдельное предостережение касается лоперамида (препарата, замедляющего моторику кишки). Если диарея может быть вызвана Clostridioides difficile, он способен задержать токсины в кишке и утяжелить течение. Поэтому на фоне антибиотиков принимать его без консультации врача не рекомендуется⁶.

Часть 4. Clostridioides difficile: самый опасный вариант

4.1. Что это за микроб

Clostridioides difficile (до 2016 года назывался Clostridium difficile) — анаэробная бактерия, образующая устойчивые споры. Споры годами сохраняются на поверхностях, переносят высыхание и не погибают от спиртовых антисептиков. Токсины A и B, которые выделяет микроб, повреждают слизистую толстой кишки и вызывают колит (воспаление толстой кишки)⁷.

По международным данным, на долю этого возбудителя приходится примерно 10–25 % всех случаев антибиотик-ассоциированной диареи и большинство тяжёлых, а в российских многопрофильных стационарах его выявляли примерно в трети таких случаев⁶. Спектр проявлений широк: от умеренной диареи до псевдомембранозного колита (с образованием на слизистой характерных налётов), токсического мегаколона (резкого расширения толстой кишки) и перфорации кишки.

Заподозрить эту инфекцию позволяют следующие признаки, появившиеся на фоне антибиотиков или в ближайшие недели после них:

Водянистая диарея три и более раз в сутки, иногда с характерным резким запахом.
Схваткообразная боль в нижних отделах живота.
Повышение температуры тела.
Повышение лейкоцитов в анализе крови, иногда значительное.
Вздутие живота, а при тяжёлом течении — уменьшение стула на фоне нарастающего вздутия.

Отличительная особенность инфекции — частые рецидивы. После первого эпизода болезнь возвращается у 10–35 % пациентов, а после повторных рецидивов риск следующего достигает 65 %⁶. Именно поэтому профилактика этой инфекции — главный аргумент в пользу пробиотиков у людей группы риска⁵.

Поскольку споры не боятся спиртовых антисептиков, при заболевании в семье важно соблюдать простые правила:

Мыть руки водой с мылом: механическое смывание удаляет споры лучше, чем спиртовой гель.
Обрабатывать унитаз и поверхности в туалете хлорсодержащими средствами.
Выделить заболевшему отдельное полотенце.
Стирать загрязнённое бельё отдельно при высокой температуре.

4.2. Как ставят диагноз

Обследование показано при трёх и более эпизодах неоформленного стула за сутки у человека, который недавно получал антибиотики, при условии, что он не принимал слабительные. Обследовать людей без диареи не нужно: бессимптомное носительство микроба встречается часто и лечения не требует⁵.

Международные и российские рекомендации предлагают многоступенчатую диагностику. Сначала выполняют чувствительный тест на фермент глутаматдегидрогеназу микроба или выявление его генов, а при положительном результате подтверждают наличие токсинов A и B в кале. Повторный анализ для «контроля излеченности» после лечения не проводят⁶.

4.3. Лечение

Первый шаг — по возможности отменить антибиотик, спровоцировавший инфекцию. Далее назначают препараты, действующие на сам возбудитель. Подходы к выбору препарата за последние годы заметно изменились⁵⁷:

Фидаксомицин 200 мг 2 раза в сутки 10 дней — предпочтительный вариант по американским и европейским рекомендациям благодаря меньшей частоте рецидивов; в России препарат не зарегистрирован и в отечественных рекомендациях не упоминается.
Ванкомицин внутрь 125 мг 4 раза в сутки 10 дней — препарат первой линии по российским рекомендациям 2024 года и равноценная по эффективности альтернатива фидаксомицину по зарубежным.
Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки 10–14 дней — только при нетяжёлом течении и невозможности применить ванкомицин или фидаксомицин.
При молниеносном течении — ванкомицин внутрь 500 мг 4 раза в сутки в сочетании с внутривенным метронидазолом и наблюдением хирурга.
При рецидивах — фидаксомицин или ванкомицин по схеме с постепенным снижением дозы, а после повторных рецидивов — трансплантация фекальной микробиоты.

Раньше метронидазол считался средством первой линии при лёгком течении. Международные документы 2021 года и российские клинические рекомендации 2024 года отвели ему роль резервного варианта, поскольку ванкомицин и фидаксомицин чаще приводят к стойкому излечению, а при лечении метронидазолом курс нередко приходится продлевать до 14 дней⁶⁷.

Признаки тяжёлого течения, при которых лечение проводится в стационаре: число лейкоцитов в крови выше 15 миллиардов на литр или креатинин выше 133 мкмоль/л. При падении давления, кишечной непроходимости или токсическом мегаколоне речь идёт о молниеносном колите, угрожающем жизни.

4.4. Трансплантация фекальной микробиоты

Трансплантация фекальной микробиоты (введение в кишечник пациента обработанного кала тщательно обследованного здорового донора) — самый наглядный пример того, что восстановление микробиоты действительно может лечить. При повторно рецидивирующей инфекции Clostridioides difficile она приводит к излечению примерно в 80–90 % случаев, что заметно превосходит повторные курсы антибиотиков⁷.

Принципиально важно, что пересаживается целое сообщество из сотен видов, а не несколько штаммов из капсулы. Этот метод не имеет ничего общего с бытовыми попытками «заселить кишечник» и выполняется только в специализированных центрах после строгого обследования донора.

Обследование донора включает несколько обязательных этапов:

Подробный опрос о болезнях, приёме антибиотиков, поездках и факторах риска инфекций.
Анализы крови на вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека и сифилис.
Исследование кала на кишечные бактерии, паразитов, вирусы и токсины Clostridioides difficile.
Исключение носительства бактерий с множественной устойчивостью к антибиотикам.

Миф

Если в кале нашли Clostridioides difficile, это обязательно нужно лечить.

Факт

Бессимптомное носительство этого микроба встречается у части здоровых взрослых и у большинства младенцев. Лечение назначают только при наличии диареи и подтверждённых токсинов. Антибиотики при носительстве без симптомов не помогают и могут повысить риск будущей болезни.

Часть 5. Пробиотики при антибиотиках: что показывают данные

5.1. Профилактика диареи

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи — одно из наиболее изученных показаний для пробиотиков. Кокрейновский обзор 2019 года по детям включил 33 исследования: диарея развилась у 8 % детей, получавших пробиотик, и у 19 % в группе сравнения. Чтобы предотвратить один случай, пробиотик нужно дать примерно девяти детям⁸.

Эффект проявлялся при высоких дозах — от 5 миллиардов колониеобразующих единиц (количества живых клеток) в сутки и выше, а лучшие данные получены для Lacticaseibacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii. Низкодозные продукты в тех же обзорах заметной пользы не показали.

Кокрейновский обзор 2017 года оценил профилактику инфекции Clostridioides difficile у взрослых и детей. Пробиотики снизили риск примерно на 60 %, с 4 % до 1,5 %. Однако польза заметна там, где исходный риск выше 5 %: у госпитализированных пациентов на антибиотиках широкого спектра. У людей с низким риском абсолютный выигрыш очень мал⁹.

Есть и отрицательные данные. Крупное британское исследование у пожилых госпитализированных пациентов, опубликованное в 2013 году, не выявило пользы комбинации лактобактерий и бифидобактерий ни для антибиотик-ассоциированной диареи, ни для инфекции Clostridioides difficile. Это напоминает, что результат зависит от штамма, дозы и группы пациентов.

Позиции сообществ по профилактическому применению различаются:

Американская гастроэнтерологическая ассоциация условно рекомендует отдельные штаммы для профилактики инфекции Clostridioides difficile у взрослых и детей на антибиотиках¹⁰.
Американское общество инфекционных болезней считает данных недостаточно для общей рекомендации.
Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней не рекомендует пробиотики для лечения уже развившейся инфекции.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация признаёт обоснованным применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи⁴.

5.2. Ускоряют ли пробиотики восстановление микробиоты

Вот здесь ответ неожиданный. Израильское исследование, опубликованное в 2018 году, напрямую сравнило три подхода после курса антибиотиков: самостоятельное восстановление, приём многоштаммового пробиотика и аутологичную трансплантацию (возвращение человеку его собственной микробиоты, сохранённой до курса)¹¹.

Без вмешательства микробиота слизистой кишки в основном восстанавливалась примерно за три недели. Возвращение собственной микробиоты ускоряло этот процесс до нескольких дней. А у получавших пробиотик восстановление исходного состава задерживалось и не завершалось даже через пять месяцев: введённые бактерии заняли освободившиеся ниши.

Выводы из этой работы нельзя переносить на все пробиотики: участников было немного, а изучался один продукт. Но она хорошо иллюстрирует главное. Пробиотики могут предотвращать диарею, однако нет доказательств, что они «восстанавливают микрофлору» после антибиотиков. Это разные задачи, и реклама часто их смешивает.

5.3. Кому и как принимать пробиотики при антибиотиках

Разумно обсудить с врачом профилактический приём пробиотика в следующих ситуациях:

Госпитализация с курсом антибиотиков широкого спектра.
Пожилой возраст в сочетании с тяжёлыми сопутствующими болезнями.
Перенесённая в прошлом антибиотик-ассоциированная диарея или инфекция Clostridioides difficile.
Ребёнок, у которого ранее была диарея на фоне антибиотиков.
Курс антибиотика с высоким риском диареи, например амоксициллина с клавулановой кислотой или клиндамицина.

Пробиотик начинают одновременно с антибиотиком и принимают весь курс, по ряду схем — ещё несколько дней после его окончания. Бактериальные пробиотики принимают с интервалом не менее двух часов от антибиотика. Дрожжи Saccharomyces boulardii к антибактериальным препаратам нечувствительны и могут приниматься одновременно с ними.

ВАЖНО:

Пробиотики противопоказаны или требуют особой осторожности у людей с тяжёлым иммунодефицитом, центральным венозным катетером и в критическом состоянии: описаны случаи попадания пробиотических бактерий и дрожжей в кровь. Saccharomyces boulardii несовместимы с противогрибковыми препаратами. В этих ситуациях решение о приёме принимает только лечащий врач.

Ниже в одной таблице собраны средства для профилактики и лечения диареи, связанной с антибиотиками. Сведения о дозах соответствуют российским и международным рекомендациям и инструкциям к препаратам⁴⁵¹².

Названия препаратов и дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях и предназначены для общего понимания подходов. Препараты для лечения инфекции Clostridioides difficile назначает только врач после подтверждения диагноза, а выбор пробиотика и его дозы для ребёнка или человека с хроническими болезнями также требует консультации специалиста.

Таблица 1. Средства профилактики и лечения диареи, связанной с антибиотиками

Группа	Международное название	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Назначение
Пробиотические дрожжи	Saccharomyces boulardii CNCM I-745	Энтерол (лекарственный препарат)	По инструкции 250–500 мг 2 раза в сутки, детям 1–3 лет 250 мг 2 раза в сутки, на время курса антибиотика	Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи у взрослых и детей
Пробиотические лактобактерии	Lacticaseibacillus rhamnosus GG	Нормобакт L (биологически активная добавка, 4 млрд колониеобразующих единиц в саше)	В исследованиях 10–20 млрд колониеобразующих единиц в сутки на время курса	Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи, прежде всего у детей
Гликопептидный антибиотик для приёма внутрь	Ванкомицин	Ванкомицин, Эдицин	125 мг 4 раза в сутки 10 дней; при молниеносном течении 500 мг 4 раза в сутки	Лечение инфекции Clostridioides difficile
Макроциклический антибиотик	Фидаксомицин	Дификлир (в России не зарегистрирован)	200 мг 2 раза в сутки 10 дней	Лечение инфекции Clostridioides difficile с меньшим риском рецидива
Нитроимидазол	Метронидазол	Трихопол, Метрогил	500 мг 3 раза в сутки 10–14 дней	Резервный вариант при нетяжёлой инфекции Clostridioides difficile

В нашей стране ванкомицин зарегистрирован в форме порошка для приготовления раствора для инфузий и раствора для приёма внутрь, и при этой инфекции его дают именно внутрь: препарат практически не всасывается из кишки и действует там, где находится возбудитель. Для лечения других инфекций такой путь введения не подходит⁶.

5.4. Питание и образ жизни после курса

Самый надёжный «корм» для восстанавливающейся микробиоты — разнообразная растительная пища. Пищевые волокна служат субстратом для бактерий, производящих короткоцепочечные жирные кислоты, а разнообразие растений в рационе связано с разнообразием кишечного сообщества. В питании после курса антибиотиков полезно:

Постепенно увеличивать количество овощей, фруктов, цельных злаков, бобовых и орехов.
Включать ферментированные продукты: кефир, йогурт, квашеную капусту, если они хорошо переносятся.
Ограничивать сладкое и ультрапереработанные продукты с эмульгаторами.
Пить достаточно жидкости, особенно если стул ещё неустойчивый.
Не начинать сразу после курса жёстких диет и голодания.

Миф

Кефир после антибиотиков полностью заменяет пробиотические препараты и восстанавливает флору.

Факт

Кефир и йогурт — полезные ферментированные продукты, и в исследованиях регулярное их потребление повышало разнообразие микробиоты. Но доказательств, что они предотвращают антибиотик-ассоциированную диарею так же, как изученные штаммы в лечебных дозах, нет. Это часть здорового рациона, а не лекарство.

Наконец, лучшая защита микробиоты — рациональное использование самих антибиотиков. Российская программа «Стратегия контроля антимикробной терапии» относит Clostridioides difficile к угрозам, требующим немедленных действий, и строит защиту от неё прежде всего на отказе от необоснованного назначения антибиотиков³. Национальное руководство по инфекционным болезням также рассматривает необоснованное назначение антибиотиков как ведущий фактор риска инфекции Clostridioides difficile¹³.

5.5. Пошаговый план на время курса антибиотиков

01

Принимайте антибиотик только по назначению врача и точно в той дозе и длительности, что указаны.

02

Спросите врача, есть ли у вас факторы риска антибиотик-ассоциированной диареи и нужен ли профилактический пробиотик.

03

Если пробиотик назначен, начните его в первый день курса и соблюдайте интервал от антибиотика.

04

При появлении жидкого стула пейте больше жидкости и не принимайте лоперамид самостоятельно.

05

Сообщите врачу, если стул учащается до трёх и более раз в сутки или сохраняется после окончания курса.

06

После курса постепенно расширяйте рацион за счёт растительной пищи и ферментированных продуктов.

07

Не сдавайте анализ кала на дисбактериоз и не принимайте средства для восстановления флоры без показаний.

Большинство эпизодов диареи на фоне антибиотиков проходят без последствий. Но инфекция Clostridioides difficile может развиваться стремительно, поэтому некоторые признаки требуют немедленного обращения за помощью.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью в тот же день, если во время или в течение двух месяцев после антибиотиков появился хотя бы один из признаков:

Жидкий стул шесть и более раз в сутки или водянистая диарея более двух дней.

Температура выше 38 градусов.

Сильная или нарастающая боль в животе, вздутие живота.

Кровь или слизь в стуле.

Признаки обезвоживания: сильная жажда, сухость во рту, редкое мочеиспускание, головокружение.

Внезапное прекращение стула и отхождения газов на фоне диареи и вздутия.

Повторная диарея после ранее перенесённой инфекции Clostridioides difficile.

Краткое резюме

Антибиотики уменьшают разнообразие кишечной микробиоты и ослабляют её способность сопротивляться болезнетворным микробам. У здорового человека сообщество в основном восстанавливается само за несколько недель, хотя отдельные виды могут отсутствовать месяцами. Главный способ беречь микробиоту — не принимать антибиотики без показаний.

Дисбактериоз не является самостоятельным диагнозом. Посев кала видит лишь малую часть кишечных бактерий и не позволяет подобрать лечение. За жалобами обычно стоят конкретные состояния: антибиотик-ассоциированная диарея, синдром избыточного бактериального роста, синдром раздражённого кишечника, лактазная недостаточность.

Антибиотик-ассоциированная диарея развивается у 5–35 % пациентов и обычно протекает легко. Самая опасная её форма — инфекция Clostridioides difficile, на которую приходится 10–25 % случаев. Её подтверждают анализом кала на токсины и лечат ванкомицином внутрь (за рубежом также фидаксомицином, который в России не зарегистрирован), а при повторных рецидивах эффективна трансплантация фекальной микробиоты.

Отдельные штаммы, прежде всего Saccharomyces boulardii и Lacticaseibacillus rhamnosus GG в высоких дозах, снижают риск антибиотик-ассоциированной диареи и инфекции Clostridioides difficile. Польза наиболее заметна у людей с высоким исходным риском. При этом нет доказательств, что пробиотики ускоряют восстановление микробиоты, а одно исследование показало даже задержку восстановления.

После курса антибиотиков важнее всего разнообразная растительная пища, достаточное питьё и внимание к тревожным симптомам. Анализ кала на дисбактериоз и препараты для восстановления флоры без показаний не нужны, а при частом водянистом стуле, лихорадке и боли в животе следует сразу обратиться к врачу.

Источники

Гастроэнтерология. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nature Microbiology. Дания, 2018.
Программа «Стратегия контроля антимикробной терапии» при оказании стационарной медицинской помощи. Российские практические рекомендации. Издательство «МедКом-Про». Россия, 2025.
Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащённых ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America and Society for Healthcare Epidemiology of America: 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases. США, 2021.
Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile. Клинические рекомендации. Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени В. И. Покровского, Ассоциация колопроктологов России, Минздрав России. Россия, 2024.
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection. Европа, 2021.
Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.
Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2017.
AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. American Gastroenterological Association. США, 2020.
Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT. Cell. Израиль, 2018.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2024.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Не прерывайте назначенный курс антибиотиков, не принимайте противодиарейные препараты при диарее на фоне антибиотиков и не начинайте лечение инфекции Clostridioides difficile самостоятельно — тактику определяет только врач.