Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как ферментные препараты на основе панкреатина заменяют пищеварительную работу поджелудочной железы. Почему одни капсулы действительно возвращают человеку нормальное пищеварение и вес, а другие таблетки с похожим составом почти ничего не дают? Чем Креон отличается от привычного «средства от тяжести в желудке» и кому такая терапия нужна на годы?
Мы разберём, что именно перестаёт делать больная поджелудочная железа и почему первым страдает усвоение жиров. Посмотрим, как устроены современные препараты: зачем им кишечнорастворимая оболочка, почему размер частиц измеряется в миллиметрах и чем минимикросферы лучше крупной таблетки.
Отдельно поговорим о показаниях к заместительной терапии, о способах подтвердить недостаточность поджелудочной железы, о безопасности длительного приёма и о распространённых заблуждениях. Практическому подбору дозы посвящена отдельная статья, а здесь мы сосредоточимся на устройстве и механизме действия препаратов. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что делает поджелудочная железа и что происходит при её недостаточности
1.1. Пищеварительный сок: ферменты и бикарбонаты
Поджелудочная железа выполняет две независимые работы. Эндокринная часть (островки, выделяющие гормоны прямо в кровь) вырабатывает инсулин и глюкагон. Экзокринная часть (клетки, выделяющие секрет в протоки и далее в кишечник) производит пищеварительный сок — за сутки его образуется около 1,5–2 литров.
Ацинарные клетки (секреторные клетки железы, собранные в дольки) синтезируют более двадцати ферментов. Клетки протоков добавляют к ним бикарбонаты — щелочные соли, которые нейтрализуют кислое содержимое, пришедшее из желудка. Без этой нейтрализации ферменты в двенадцатиперстной кишке работают плохо, потому что их оптимум лежит в нейтральной или слабощелочной среде.
Основные группы ферментов поджелудочной железы и их задачи:
- Липаза вместе с колипазой расщепляет жиры пищи (триглицериды) до жирных кислот и моноглицеридов.
- Амилаза расщепляет крахмал до коротких цепочек сахаров.
- Протеазы — трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы — расщепляют белки до пептидов и аминокислот.
- Фосфолипаза и холестеролэстераза расщепляют фосфолипиды и эфиры холестерина.
- Нуклеазы расщепляют нуклеиновые кислоты пищи.
Выработку сока запускают два кишечных гормона. Секретин в ответ на кислоту в двенадцатиперстной кишке стимулирует выделение бикарбонатов, а холецистокинин в ответ на жиры и белки — выделение ферментов. Поэтому на жирную и белковую еду железа отвечает самым мощным выбросом.
1.2. Почему жиры страдают первыми
У поджелудочной железы огромный запас прочности. Классические физиологические исследования показали, что явная стеаторея (избыток жира в стуле) появляется лишь тогда, когда выработка липазы падает ниже примерно 10 % от нормы. Иными словами, железа может потерять большую часть своей функции, прежде чем человек заметит изменения стула1.
Расщепление белков и углеводов имеет несколько страховочных механизмов, которые частично работают и при больной железе:
- Пепсин желудка начинает расщепление белков ещё до двенадцатиперстной кишки.
- Ферменты щёточной каймы (микроскопических выростов на поверхности клеток слизистой) завершают переваривание пептидов.
- Амилаза слюны начинает расщеплять крахмал уже во рту.
- Ферменты кишечной стенки расщепляют дисахариды, например сахарозу и лактозу.
С жирами всё иначе. Желудочная липаза способна взять на себя лишь часть работы, по разным оценкам до трети, и только в благоприятных условиях. Кроме того, липаза поджелудочной железы — самый уязвимый фермент: её разрушают кислота и собственные протеазы сока. При хроническом панкреатите выработка липазы снижается раньше и сильнее, чем выработка амилазы и протеаз2.
Отсюда главный практический вывод: эффективность любого ферментного препарата определяется прежде всего содержанием липазы и тем, сколько её доходит до кишечника в активном виде. Именно по липазе обозначается доза на упаковке, и именно по ней сравнивают препараты между собой.
1.3. Экзокринная недостаточность: причины и проявления
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (состояние, при котором железа выделяет слишком мало ферментов или они не попадают в кишечник вовремя) — главное показание к заместительной терапии. Её вызывают не только болезни самой железы, но и операции на соседних органах3.
Наиболее частые причины экзокринной недостаточности:
- Хронический панкреатит любой природы, включая алкогольный и наследственный.
- Муковисцидоз (наследственное заболевание с образованием густой слизи в протоках желёз).
- Рак поджелудочной железы, особенно опухоль головки с перекрытием протока.
- Операции на поджелудочной железе — панкреатодуоденальная резекция и дистальная резекция.
- Удаление желудка или его части с нарушением согласованности поступления пищи и сока.
- Перенесённый тяжёлый острый панкреатит с некрозом (гибелью) значительной части ткани железы.
- Редкие врождённые синдромы, например синдром Швахмана — Даймонда.
При недостаточности часть жира проходит через кишечник непереваренной. Стул становится обильным, кашицеобразным, блестящим, с резким запахом, плохо смывается с унитаза. Однако классическая картина встречается далеко не всегда: многие пациенты бессознательно сокращают жирную пищу, и стул у них почти нормальный.
Признаки, которые должны насторожить в отношении недостаточности поджелудочной железы:
- Жирный, светлый, зловонный стул, иногда с каплями масла на поверхности воды.
- Вздутие живота, урчание и обильное отхождение газов после еды.
- Необъяснимое похудение при сохранённом аппетите.
- Снижение плотности костей и переломы при небольшой травме.
- Ухудшение зрения в сумерках, повышенная кровоточивость дёсен, онемение в ногах.
- Мышечная слабость и уменьшение мышечной массы.
Последние пункты связаны с дефицитом жирорастворимых витаминов A, D, E и K, которые всасываются только вместе с жирами. По данным метаанализов, сниженная плотность костной ткани обнаруживается почти у двух третей пациентов с хроническим панкреатитом, а остеопороз — примерно у каждого четвёртого4.
Миф
Если стул нормальный, значит недостаточности поджелудочной железы нет.
Факт
Нормальный стул не исключает недостаточности. Многие люди с поражённой железой интуитивно избегают жирной еды, и явная стеаторея у них не возникает. При этом дефицит витаминов, потеря мышечной массы и снижение плотности костей продолжают развиваться незаметно. Поэтому диагноз ставят по анализам, а не только по виду стула.
Часть 2. Как устроены ферментные препараты
2.1. Панкреатин: из чего делают и как измеряют активность
Панкреатин — это экстракт поджелудочной железы свиней, очищенный и высушенный. По составу ферментов он близок к соку человеческой поджелудочной железы и содержит липазу, амилазу и протеазы в сбалансированных пропорциях. Других зарегистрированных в России источников ферментов для заместительной терапии, кроме свиного панкреатина, на сегодня нет5.
Активность ферментов указывается не в миллиграммах, а в единицах действия Европейской фармакопеи — условных единицах, которые отражают, сколько субстрата фермент способен расщепить за определённое время. Масса порошка мало что говорит: два препарата с одинаковым весом могут отличаться по активности в разы.
Цифра в названии препарата почти всегда означает содержание липазы в одной капсуле или таблетке. Например, капсула Креон 10000 содержит 10 000 единиц липазы, 8000 единиц амилазы и 600 единиц протеаз, а Креон 25000 — 25 000, 18 000 и 1000 единиц соответственно. Торговые названия здесь и далее приводятся исключительно в ознакомительных целях.
Важная особенность панкреатина — он практически не всасывается в кровь. Ферменты работают в просвете кишечника, а затем сами перевариваются как обычные белки или выводятся со стулом. Поэтому препарат не влияет на работу печени и почек и не накапливается в организме, а системные побочные эффекты встречаются редко.
2.2. Главный враг — соляная кислота
Сложность заместительной терапии в том, что ферменты нужно доставить из желудка в двенадцатиперстную кишку неповреждёнными. На этом пути липазу подстерегает сразу несколько угроз:
- Соляная кислота — при кислотности ниже 4 единиц липаза необратимо теряет активность.
- Пепсин желудка, который расщепляет липазу как обычный белок.
- Протеазы самого препарата и собственного сока, разрушающие липазу уже в кишечнике.
- Несовпадение по времени — ферменты, попавшие в кишку без пищи, расходуются впустую.
Первые ферментные препараты без защитной оболочки в значительной мере разрушались в желудке, и до кишечника доходила лишь небольшая часть липазы. Чтобы получить хоть какой-то эффект, пациентам приходилось глотать десятки таблеток в день. Решением стала кишечнорастворимая оболочка (защитное покрытие, устойчивое к кислоте и растворяющееся только в щелочной среде).
Такая оболочка на основе производных целлюлозы или полимеров метакриловой кислоты сохраняется в кислом содержимом желудка и растворяется при кислотности выше 5,5 единицы — в норме это происходит в двенадцатиперстной кишке. Там ферменты высвобождаются и начинают работать в смеси с пищей и желчью2.
У этого решения есть слабое место. При хроническом панкреатите железа выделяет мало бикарбонатов, и содержимое двенадцатиперстной кишки остаётся кислым дольше обычного. Оболочка в таких условиях растворяется с опозданием, и ферменты высвобождаются уже в тощей кишке, где пищи осталось меньше. Это одна из причин, по которым препараты иногда сочетают с лекарствами, снижающими кислотность.
2.3. Размер частиц имеет значение
Вторая инженерная задача — заставить ферменты двигаться вместе с пищей. Желудок работает как сито: пережёванная пища выходит через привратник (мышечное кольцо на выходе из желудка) мелкими порциями, а крупные частицы задерживаются до тех пор, пока не будут измельчены или пока не начнутся волны очищения желудка натощак.
Крупная таблетка диаметром около сантиметра обычно не успевает выйти вместе с едой. Она может покинуть желудок раньше пищи, если её выпили до еды, или значительно позже, когда основная масса уже прошла в кишечник. В обоих случаях ферменты и пища встречаются плохо, и эффективность снижается.
Исследования опорожнения желудка показали, что частицы диаметром около 1–2 мм эвакуируются синхронно с пищевым комком. Поэтому современные препараты для серьёзной заместительной терапии выпускают в виде капсул, внутри которых находятся сотни мелких частиц, каждая со своей кишечнорастворимой оболочкой2.
Желатиновая капсула растворяется в желудке за несколько минут. Частицы перемешиваются с пищей, проходят вместе с ней через привратник и высвобождают ферменты там, где они нужны. Эта схема получила название «множественные единицы дозирования» — доза распределена по множеству частиц, а не сосредоточена в одной таблетке.
Миф
Ферментную таблетку или капсулу лучше разжевать — так она быстрее подействует.
Факт
Разжёвывание разрушает кишечнорастворимую оболочку, и ферменты гибнут в кислой среде желудка. Кроме того, высвободившиеся протеазы раздражают слизистую рта и могут вызвать болезненные язвочки. Капсулу глотают целиком, а при затруднённом глотании её можно вскрыть и смешать содержимое с небольшим количеством мягкой кислой пищи, не разжёвывая гранулы.
Часть 3. Формы ферментных препаратов
3.1. Капсулы с минимикросферами, микрогранулами и минитаблетками
Капсулы с мелкими частицами — основной вариант для лечения доказанной экзокринной недостаточности. Названия частиц у разных производителей отличаются, но идея одна: множество маленьких доз в кислотоустойчивой оболочке.
Варианты частиц внутри капсул:
- Минимикросферы диаметром примерно 0,7–1,6 мм — например, Креон 10000, 25000 и 40000.
- Микрогранулы (пеллеты) сходного размера — например, Микразим 10000, 25000 и 40000.
- Минитаблетки (микротаблетки) в кишечнорастворимой оболочке — например, Пангрол 10000 и 25000, Эрмиталь 10000, 25000 и 36000.
Различия между этими формами в реальной практике невелики по сравнению с разницей между любой из них и обычной таблеткой. Наибольшая доказательная база накоплена для минимикросфер: именно с ними проведено большинство рандомизированных исследований (испытаний, где пациентов распределяют по группам случайным образом), включённых в метаанализы6.
Капсулы выпускаются в нескольких дозировках, и это не прихоть производителя. Капсула 25 000 или 40 000 единиц позволяет принимать полноценную дозу на основной приём пищи одной-двумя капсулами, а 10 000 единиц удобны для перекусов и точного подбора. О том, как именно подбирают дозу, мы подробно рассказываем в отдельной статье.
3.2. Таблетки в кишечнорастворимой оболочке
Таблетки панкреатина — самая доступная и привычная форма. Обычно они содержат от 3500 до 10 000 единиц липазы, реже до 20 000. Например, Мезим форте содержит 3500 единиц липазы, Мезим форте 10000 — 10 000 единиц, а Мезим 20000 — 20 000 единиц. Существуют и отечественные таблетки с международным названием «Панкреатин».
Для лечения выраженной недостаточности таблетки подходят хуже по нескольким причинам:
- Из-за размера они опорожняются из желудка несинхронно с пищей.
- При низком содержании липазы для нужной дозы пришлось бы глотать по 8–12 таблеток за каждой едой.
- Вся доза сосредоточена в одной единице, и её задержка в желудке выключает эффект целиком.
- Для большинства таблетированных форм нет исследований при доказанной недостаточности.
Поэтому таблетированные формы с низкой дозировкой в рекомендациях не рассматриваются как основа заместительной терапии при хроническом панкреатите. Их ниша — эпизодическая помощь при погрешностях в диете и лёгкие функциональные расстройства пищеварения у людей со здоровой железой3.
3.3. Комбинированные препараты с компонентами желчи
Отдельная группа — препараты, где к панкреатину добавлены компоненты желчи и иногда гемицеллюлаза (фермент, расщепляющий растительную клетчатку). Типичные представители — Фестал и Энзистал: например, одно драже Фестала содержит 6000 единиц липазы, 25 мг компонентов желчи и 50 мг гемицеллюлазы.
Идея комбинации — помочь эмульгировать жир, если желчи выделяется мало. Но у пациента с хроническим панкреатитом и сохранной печенью желчи обычно достаточно, а лишние желчные кислоты, попадая в толстую кишку, усиливают её секрецию и могут провоцировать понос.
Ограничения для препаратов с компонентами желчи:
- Хронический панкреатит в фазе обострения и острый панкреатит.
- Гепатит и другие острые поражения печени.
- Механическая желтуха (желтуха из-за перекрытия желчного протока).
- Склонность к поносу, в том числе после удаления желчного пузыря.
- Желчнокаменная болезнь с риском смещения камней.
В клинических рекомендациях по хроническому панкреатиту комбинированные препараты с желчью для заместительной терапии не предусмотрены1.
3.4. Детские формы и особые ситуации
Для младенцев и маленьких детей, прежде всего с муковисцидозом, выпускают препараты в виде гранул с мерной ложкой. Например, Креон Микро содержит 5000 единиц липазы в одной мерной ложке (100 мг гранул). Гранулы дают с небольшим количеством кислого пюре или смешивают с грудным молоком непосредственно перед кормлением, не растворяя в нём заранее7.
При муковисцидозе заместительная терапия нужна большинству пациентов с рождения и пожизненно: экзокринная недостаточность развивается примерно у 85 % больных. Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества подтверждает, что препараты в кишечнорастворимой оболочке улучшают усвоение жира и снижают частоту жалоб со стороны кишечника по сравнению с препаратами без оболочки8.
Ниже приведена сравнительная таблица основных форм. Чтобы она была понятнее, напомним, что по действующим российским клиническим рекомендациям 2024 года и европейским рекомендациям по питанию минимальная стартовая доза для взрослого с экзокринной недостаточностью составляет 40 000–50 000 единиц липазы на основной приём пищи и вдвое меньше, 20 000–25 000 единиц, на перекус19.
Дозировки и торговые названия приведены исключительно в ознакомительных целях. Выбор препарата и дозы делает врач с учётом диагноза, тяжести недостаточности, характера питания и сопутствующих болезней.
Таблица 1. Основные формы препаратов панкреатина и их место в лечении
| Группа | Примеры препаратов | Липаза в одной единице формы | Ориентировочная доза у взрослых | Место в терапии |
|---|---|---|---|---|
| Капсулы с минимикросферами | Креон 10000, Креон 25000, Креон 40000 | 10 000, 25 000 или 40 000 ЕД | На старте 40 000–50 000 ЕД на основной приём пищи, 20 000–25 000 ЕД на перекус | Основа лечения экзокринной недостаточности, наибольшая доказательная база |
| Капсулы с микрогранулами | Микразим 10000, Микразим 25000, Микразим 40000 | 10 000, 25 000 или 40 000 ЕД | Те же диапазоны, что и для минимикросфер | Альтернатива минимикросферам при сходной технологии |
| Капсулы с минитаблетками | Пангрол 10000, Пангрол 25000, Эрмиталь 10000, 25000 и 36000 | 10 000–36 000 ЕД в зависимости от дозировки | Те же диапазоны с поправкой на дозировку капсулы | Альтернатива капсулам с минимикросферами |
| Таблетки в кишечнорастворимой оболочке | Мезим форте, Мезим форте 10000, Мезим 20000, Панкреатин | 3500–20 000 ЕД | 1–2 таблетки с едой при функциональной диспепсии | Эпизодическое применение, для выраженной недостаточности малопригодны |
| Комбинации с компонентами желчи | Фестал, Энзистал | Около 6000 ЕД у Фестала | 1–2 драже во время еды | Не предназначены для заместительной терапии при панкреатите |
| Гранулы для детей | Креон Микро | 5000 ЕД в мерной ложке 100 мг | У детей по массе тела, обычно 500–1000 ЕД на кг на приём пищи | Муковисцидоз и недостаточность у детей раннего возраста |
Как видно из таблицы, «ферментный препарат» — понятие очень широкое. Препараты из первой и последней строк отличаются по содержанию липазы более чем в десять раз, и подменять одни другими без согласования с врачом нельзя.
Часть 4. Кому действительно нужна заместительная терапия
4.1. Показания к постоянному приёму
Заместительная ферментная терапия назначается при доказанной или высоковероятной экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Это лечение не по требованию, а постоянное, с каждым приёмом пищи, нередко пожизненно2.
Основные ситуации, в которых рекомендации предусматривают ферментные препараты:
- Хронический панкреатит с признаками нарушения пищеварения или лабораторно подтверждённой недостаточностью.
- Муковисцидоз с поражением поджелудочной железы — у детей и взрослых.
- Состояние после панкреатодуоденальной резекции и тотального удаления поджелудочной железы.
- Неоперабельный рак поджелудочной железы с потерей веса или стеатореей.
- Последствия тяжёлого некротического острого панкреатита.
- Состояние после удаления желудка при доказанной недостаточности.
Особого внимания заслуживает рак поджелудочной железы. Британские рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи прямо советуют назначать ферменты пациентам с неоперабельной опухолью, потому что недостаточность у них развивается очень часто, а потеря веса ухудшает переносимость лечения10.
После операций на поджелудочной железе недостаточность развивается у большинства пациентов: после панкреатодуоденальной резекции, по данным российского консенсуса и зарубежных исследований, она выявляется у большинства пациентов, причём частота сильно зависит от метода оценки. В таких случаях ферменты часто назначают сразу после операции, не дожидаясь развёрнутой картины11.
4.2. Как подтверждают недостаточность
Перед назначением длительной терапии важно убедиться, что жалобы действительно связаны с поджелудочной железой. Вздутие и неустойчивый стул бывают при синдроме раздражённого кишечника, непереносимости лактозы, целиакии (непереносимости белка злаков глютена) и десятке других состояний.
Основные методы диагностики экзокринной недостаточности:
- Определение эластазы-1 в кале — основной доступный скрининговый тест.
- Дыхательный тест со смешанными триглицеридами, меченными изотопом углерода.
- Определение коэффициента абсорбции жира по 72-часовому сбору кала на фоне диеты со 100 г жира в сутки.
- Оценка пищевого статуса — уровней витаминов A, D, E, магния, альбумина, преальбумина.
- Лучевые методы — компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография для поиска причины.
Эластаза-1 — фермент человеческой поджелудочной железы, который почти не разрушается в кишечнике. Уровень ниже 200 мкг на грамм кала говорит о недостаточности, ниже 100 мкг/г — о выраженной. Удобная особенность теста: он специфичен для человеческого фермента, поэтому свиной панкреатин из препаратов не искажает результат, и отменять ферменты перед анализом не нужно3.
У теста есть и ограничение: при жидком стуле фермент разбавляется и результат может оказаться ложно заниженным. Поэтому анализ сдают в оформленном кале, а пограничные значения трактуют вместе с клинической картиной и данными визуализации12.
Пробное назначение ферментов «посмотреть, станет ли лучше» не заменяет диагностику. Улучшение может быть случайным или связанным с изменением диеты, а отсутствие эффекта часто объясняется недостаточной дозой, а не отсутствием болезни.
4.3. Ферменты при болезни и ферменты при переедании
Большая часть путаницы вокруг ферментов связана с тем, что под одним словом скрываются два разных применения. Первое — заместительная терапия при болезни, когда собственная железа не справляется. Второе — эпизодический приём здоровым человеком после обильного застолья.
В первом случае цель — восполнить недостающие десятки тысяч единиц липазы на каждый приём пищи и тем самым предотвратить истощение, дефицит витаминов и остеопороз. Здесь важны дозировка, форма выпуска и регулярность, а эффект подтверждён рандомизированными исследованиями и метаанализами6.
Во втором случае речь идёт о здоровой железе, которая и так вырабатывает многократный запас ферментов, а тяжесть после еды связана скорее с растяжением желудка и замедленным его опорожнением. Насколько оправдан такой приём, мы подробно разбираем в отдельной статье о ферментах при переедании.
Коротко различия между двумя ситуациями можно свести к нескольким пунктам:
- При болезни ферменты нужны с каждой едой, при переедании — эпизодически.
- При болезни доза исчисляется десятками тысяч единиц липазы, при переедании — несколькими тысячами.
- При болезни предпочтительны капсулы с мелкими частицами, при переедании обычно используют таблетки.
- При болезни отказ от ферментов ведёт к истощению, при переедании ничего опасного не происходит.
Миф
Постоянный приём ферментов «приучает» поджелудочную железу к лени, и она перестаёт работать сама.
Факт
Убедительных данных о том, что ферментные препараты вызывают атрофию здоровой железы или усугубляют её недостаточность, нет. При хроническом панкреатите функция утрачивается из-за фиброза (замещения рабочей ткани рубцовой), а не из-за таблеток. Отказ от нужной терапии из страха «разучить» железу работать ведёт к истощению и дефициту витаминов.
Часть 5. Безопасность, ограничения и правила приёма
5.1. Побочные эффекты и противопоказания
Панкреатин в целом переносится хорошо. В клинических исследованиях частота жалоб на фоне препарата была сопоставима с плацебо, а наиболее частые из них — боль в животе, тошнота, запор или учащение стула — нередко связаны с самой болезнью5.
Возможные нежелательные эффекты, на которые стоит обращать внимание:
- Аллергические реакции на белки свиньи — редкие, но описаны вплоть до тяжёлых.
- Раздражение слизистой рта при разжёвывании гранул или длительном удерживании их во рту.
- Запор и, у пациентов с муковисцидозом, риск кишечной непроходимости.
- Повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче при очень высоких дозах.
- Фиброзирующая колонопатия (рубцовое сужение толстой кишки) у детей с муковисцидозом при превышении допустимых доз.
Фиброзирующая колонопатия была описана в 1990-х годах у детей, получавших очень высокие дозы — как правило, свыше 10 000 единиц липазы на килограмм массы тела в сутки. С тех пор этот порог считается верхней границей, и при соблюдении рекомендованных доз осложнение встречается исключительно редко7.
Единственное абсолютное противопоказание к препаратам панкреатина — повышенная чувствительность к свиному белку или компонентам препарата. В инструкциях ряда препаратов к противопоказаниям отнесены также острый панкреатит и обострение хронического: в первые дни обострения пациент, как правило, и не ест, а ферменты возобновляют вместе с питанием13.
5.2. Беременность, взаимодействия и особые группы
Поскольку панкреатин не всасывается, при беременности и кормлении грудью его считают допустимым, если польза для матери очевидна. Хорошо контролируемых исследований у беременных нет, но истощение и дефицит витаминов у матери с недостаточностью поджелудочной железы явно опаснее для ребёнка.
Клинически значимых лекарственных взаимодействий у панкреатина немного. Амилаза из препарата теоретически может ослаблять действие акарбозы (лекарства от диабета, тормозящего расщепление углеводов), поэтому такое сочетание обсуждают с эндокринологом. Антациды с кальцием и магнием способны снижать активность ферментов, и их лучше принимать в другое время13.
Отдельная тема — сахарный диабет при хроническом панкреатите. После начала адекватной ферментной терапии улучшается всасывание углеводов и жиров, и уровень глюкозы после еды может меняться, в том числе повышаться. Пациентам на инсулине или таблетках от диабета в первые недели стоит чаще контролировать сахар14.
Для людей, которые по религиозным или этическим причинам не употребляют свинину, важно знать: альтернатив свиному панкреатину с сопоставимой доказанной эффективностью в России сейчас нет. Большинство религиозных авторитетов допускают приём жизненно необходимых лекарств, но решение каждый принимает самостоятельно, лучше вместе с врачом.
Миф
Ферментные препараты уменьшают боль при хроническом панкреатите.
Факт
Долгое время считалось, что ферменты по механизму обратной связи «успокаивают» железу и снижают боль. Однако метаанализы рандомизированных исследований не подтвердили обезболивающего эффекта, и европейские рекомендации не советуют назначать ферменты ради уменьшения боли. Их задача — нормализовать пищеварение и питание.
5.3. Как правильно принимать препарат
Даже самый современный препарат не сработает, если принимать его неправильно. Ферменты должны оказаться в желудке одновременно с пищей, поэтому их пьют во время еды, а не за полчаса до неё и не через час после9.
Основные правила приёма капсул с ферментами:
- Принимать капсулы с первыми ложками еды, а при большой дозе — часть в начале, часть в середине трапезы.
- Запивать водой или некислым холодным напитком, а не горячим чаем.
- Не разжёвывать капсулу и её содержимое.
- Принимать ферменты с каждым приёмом пищи, содержащим жир, включая перекусы.
- Хранить препарат при температуре, указанной в инструкции, без перегрева.
При затруднённом глотании капсулу вскрывают и смешивают гранулы с небольшим количеством мягкой кислой пищи — яблочным пюре, йогуртом или фруктовым соком. Смесь проглатывают сразу, не разжёвывая и не оставляя на потом, а затем запивают водой, чтобы во рту не осталось частиц.
Ферментный препарат — это не средство от тяжести в желудке, а лекарство, которое заменяет утраченную функцию органа. Если врач назначил капсулы при хроническом панкреатите или после операции, их принимают с каждым приёмом пищи постоянно, а не курсами и не «по самочувствию». Самостоятельная замена капсул на таблетки с низкой дозировкой или на комбинированные препараты с желчью обычно приводит к возвращению симптомов и потере веса.
Если свести сказанное к последовательности действий для человека, которому впервые назначили ферменты, она выглядит так.
5.4. Пошаговый план для тех, кому назначили ферменты
01
Уточните у врача, на основании каких анализов поставлен диагноз недостаточности поджелудочной железы.
02
Запишите название препарата, содержание липазы в капсуле и назначенное количество капсул на основной приём пищи и на перекус.
03
Принимайте капсулы во время каждой еды, содержащей жир, не разжёвывая их.
04
В течение первых недель ведите дневник: характер стула, вздутие, вес.
05
Откажитесь от алкоголя и курения, которые ускоряют потерю функции железы.
06
Через 1–3 месяца обсудите с врачом результат и при необходимости коррекцию дозы.
07
Раз в год сдавайте анализы на витамин D и другие показатели пищевого статуса.
Большинство ситуаций, связанных с ферментной терапией, решаются в плановом порядке на приёме у гастроэнтеролога. Но некоторые симптомы требуют немедленной помощи.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне заболевания поджелудочной железы или приёма ферментов появился хотя бы один из признаков:
И последнее практическое замечание. Ферментная терапия устраняет последствия недостаточности, но не лечит её причину. Отказ от алкоголя и курения, контроль диабета и регулярное наблюдение у гастроэнтеролога остаются обязательной частью лечения, без которой даже идеально подобранные капсулы не дадут полного результата1.
Краткое резюме
Поджелудочная железа выделяет около 1,5–2 литров пищеварительного сока в сутки, а главная его составляющая — липаза, расщепляющая жиры. Запас прочности у железы большой: явная стеаторея появляется, когда выработка липазы падает ниже 10 % от нормы. Жиры страдают первыми, потому что у них почти нет запасных путей переваривания, а их потеря ведёт к похудению, дефициту витаминов A, D, E, K и остеопорозу.
Ферментные препараты содержат свиной панкреатин, активность которого измеряют в единицах липазы. Ферменты не всасываются и работают в просвете кишки. Чтобы они дошли до двенадцатиперстной кишки активными, их покрывают кишечнорастворимой оболочкой, а чтобы двигались вместе с пищей — делят на частицы диаметром 1–2 мм. Поэтому капсулы с минимикросферами, микрогранулами и минитаблетками эффективнее крупных таблеток.
Основное показание к заместительной терапии — доказанная экзокринная недостаточность при хроническом панкреатите, муковисцидозе, раке поджелудочной железы и после операций. Подтверждают её анализом на эластазу-1 в кале, дыхательным тестом и оценкой пищевого статуса. Таблетки с низкой дозировкой и препараты с желчью для такой терапии не предназначены, а приём ферментов при переедании — совершенно другая ситуация.
Панкреатин переносится хорошо. Главные риски — аллергия на свиной белок и фиброзирующая колонопатия у детей при превышении 10 000 единиц на килограмм в сутки. Ферменты не уменьшают боль и не вызывают «лени» железы. Капсулы принимают с каждой едой, не разжёвывая, а при опоясывающей боли, желтухе или признаках аллергии нужна срочная помощь.
Источники
- Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация хирургов-гепатологов, Эндоскопическое общество «РЭндО», Научное сообщество по изучению микробиома человека, Минздрав России. Россия, 2024.
- Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal. Международное издание, 2017.
- Ивашкин В. Т., Маев И. В. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2018.
- Whitcomb DC et al. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency. American Gastroenterological Association, Gastroenterology. США, 2023.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
- de la Iglesia-García D et al. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Gut. Великобритания, 2017.
- Кистозный фиброз (муковисцидоз). Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2021.
- Somaraju UR, Solis-Moya A. Pancreatic enzyme replacement therapy for people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
- Arvanitakis M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition. Международное издание, 2020.
- Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management (NG85). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2018.
- Хатьков И. Е., Маев И. В. и соавт. Российский консенсус по экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы после хирургического лечения. Терапевтический архив. Россия, 2018.
- Gardner TB et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. American College of Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology. США, 2020.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов панкреатина. Минздрав России. Россия, 2025.
- Хатьков И. Е., Маев И. В. и соавт. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита. Терапевтический архив. Россия, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Не назначайте себе ферментные препараты и не меняйте их дозу или форму самостоятельно — диагностика недостаточности поджелудочной железы и подбор терапии проводятся гастроэнтерологом.
Автор:
