Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о яичниках — парных женских половых железах, которые хранят яйцеклетки и вырабатывают половые гормоны. Сколько яйцеклеток получает девочка при рождении и почему их запас нельзя пополнить? Опасна ли киста, которую нашли на УЗИ? И правда ли, что «поликистоз» означает множество кист?
Мы разберём, где находятся яичники и как они устроены, что происходит в них за один менструальный цикл, какие гормоны они выделяют и как меняется их работа от детства до менопаузы. Объясним, что на самом деле показывают анализы на гормоны и антимюллеров гормон.
Отдельно поговорим о функциональных кистах, синдроме поликистозных яичников, преждевременной недостаточности яичников, перекруте и апоплексии, а также о раке яичников и наследственном риске. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как устроены яичники
1.1. Где находятся яичники
Яичники — парный орган малого таза. Каждый яичник лежит на боковой стенке таза в небольшом углублении — яичниковой ямке, сбоку от матки и рядом с бахромчатым концом маточной трубы. У взрослой женщины яичник по форме напоминает миндаль: длина около 2,5–5 сантиметров, ширина 1,5–3 сантиметра, толщина около 1 сантиметра12.
Яичник не прирастает к трубе: между ними есть небольшой промежуток. Яйцеклетка после выхода из яичника попадает в брюшную полость, и её «подхватывают» бахромки трубы. Об общем устройстве женских половых органов рассказывает статья «Анатомия половой системы женщины простым языком».
Положение яичника удерживают три связки12:
- Брыжейка яичника — складка брюшины, которой он прикреплён к широкой связке матки.
- Подвешивающая связка — идёт от яичника к стенке таза, в ней проходят яичниковые артерия и вена.
- Собственная связка яичника — плотный тяж, соединяющий яичник с углом матки.
Яичник довольно подвижен. Поэтому при увеличении, например из-за кисты, он может повернуться вокруг своих связок — так возникает перекрут, о котором мы поговорим ниже.
1.2. Внутреннее строение
Снаружи яичник покрыт одним слоем клеток поверхностного эпителия, а под ним лежит плотная соединительнотканная белочная оболочка. Глубже расположены два слоя13:
- Корковое вещество — наружный слой, где находятся фолликулы (пузырьки, внутри каждого из которых созревает одна яйцеклетка).
- Мозговое вещество — внутренний слой из рыхлой ткани, в котором проходят сосуды, нервы и лимфатические пути.
Фолликулы бывают разной степени зрелости. Большинство из них — примордиальные, крошечные и «спящие». Из них постепенно вырастают первичные, вторичные и, наконец, зрелые фолликулы диаметром около 2 сантиметров, готовые к овуляции. На месте лопнувшего фолликула образуется жёлтое тело, а позже — небольшой рубец, белое тело3.
1.3. Кровоснабжение и нервы
Яичниковая артерия начинается прямо от брюшной аорты, на уровне почек, и спускается в таз в подвешивающей связке. К яичнику подходят также ветви маточной артерии. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая — в левую почечную вену. Лимфа оттекает к лимфатическим узлам вдоль аорты12.
Эта особенность объясняет, почему боль от яичника иногда ощущается не только внизу живота, но и около пупка или в пояснице: нервные волокна идут к яичнику тем же путём, что и сосуды, сверху1.
Часть 2. Как работают яичники
2.1. Запас яйцеклеток
Все яйцеклетки закладываются ещё до рождения. Наибольшее их число — несколько миллионов — бывает у плода в середине беременности. К рождению остаётся около 1–2 миллионов, к половому созреванию — около 300–400 тысяч. Остальные постепенно погибают, и этот процесс идёт непрерывно, независимо от беременностей и приёма контрацептивов3.
За всю жизнь до овуляции доходит лишь около 400–500 яйцеклеток. К менопаузе запас практически исчерпывается, и яичники перестают выполнять обе свои функции — давать яйцеклетки и вырабатывать гормоны38.
Миф
Пока идут месячные, можно не торопиться с беременностью — яйцеклеток хватит.
Факт
Регулярный цикл не гарантирует высокой фертильности. С возрастом уменьшается не только число яйцеклеток, но и их качество: растёт доля клеток с ошибками в хромосомах. Поэтому способность зачать заметно снижается уже после 35 лет, хотя менструации остаются регулярными.
2.2. Менструальный цикл глазами яичника
Работой яичников управляют гипоталамус и гипофиз. Гипоталамус выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, а он заставляет гипофиз вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Подробнее об этих центрах — в статье Всё, что вы хотели знать о гипоталамусе и гипофизе.
Цикл яичника делится на три этапа3:
- Фолликулярная фаза — под действием фолликулостимулирующего гормона растёт группа фолликулов, затем один из них становится доминантным и выделяет всё больше эстрадиола.
- Овуляция — резкий выброс лютеинизирующего гормона примерно через сутки–полтора приводит к разрыву зрелого фолликула и выходу яйцеклетки.
- Лютеиновая фаза — жёлтое тело выделяет прогестерон, который готовит слизистую матки к приёму эмбриона. Без беременности оно через 10–14 дней угасает, уровень гормонов падает, и начинается менструация.
Длина лютеиновой фазы довольно постоянна, около двух недель. Поэтому при длинном или коротком цикле меняется главным образом первая, фолликулярная фаза. Фертильное окно — дни, когда половой акт может привести к беременности, — длится около шести дней и заканчивается в день овуляции: сперматозоиды живут в половых путях до пяти дней, а яйцеклетка — меньше суток4.
2.3. Гормоны яичников
Яичники — не только хранилище яйцеклеток, но и полноценная эндокринная железа3:
- Эстрадиол отвечает за развитие груди и женского типа фигуры, рост слизистой матки, увлажнение влагалища, прочность костей и благоприятный уровень холестерина.
- Прогестерон готовит слизистую матки к беременности и поддерживает её на ранних сроках, слегка повышает температуру тела после овуляции.
- Андрогены, в том числе тестостерон, яичники вырабатывают в небольшом количестве. Они нужны для полового влечения и служат сырьём для синтеза эстрогенов.
- Ингибин и антимюллеров гормон регулируют рост фолликулов и подавляют лишнюю выработку фолликулостимулирующего гормона.
Антимюллеров гормон выделяют небольшие растущие фолликулы, поэтому его уровень отражает овариальный резерв — примерное число оставшихся фолликулов. Он полезен перед экстракорпоральным оплодотворением, но не предсказывает, насколько быстро женщина забеременеет естественным путём: в крупном исследовании женщины с низким антимюллеровым гормоном беременели не реже, чем с нормальным15.
2.4. Яичники в разные периоды жизни
Таблица 1. Как меняется работа яичников с возрастом
| Период | Что происходит в яичниках | Как это проявляется |
|---|---|---|
| Детство | Фолликулы растут и погибают, гормонов мало | Нет признаков полового созревания |
| Половое созревание | Включается ось гипоталамус — гипофиз — яичники, растёт выработка эстрадиола | Рост груди, первая менструация, становление цикла |
| Репродуктивный возраст | Ежемесячное созревание фолликула, овуляция и жёлтое тело | Регулярный цикл, возможность забеременеть |
| Перименопауза | Фолликулов мало, овуляции нерегулярны, гормоны колеблются | Сбои цикла, приливы, нарушения сна |
| Постменопауза | Фолликулы исчерпаны, эстрадиола почти нет | Нет менструаций, риск остеопороза и сухости влагалища |
Менопауза — последняя менструация в жизни. Её устанавливают задним числом, после 12 месяцев без месячных, и в среднем она наступает около 50–51 года8. Об обследовании в этот период рассказывает статья «Менопауза: как диагностируют и что считается нормой».
Часть 3. Частые болезни яичников
3.1. Функциональные кисты
Киста — полость, заполненная жидкостью. Чаще всего в яичниках встречаются функциональные кисты: фолликулярные, когда фолликул не лопнул и продолжил расти, и кисты жёлтого тела. Это не опухоли, а сбой нормального цикла. Большинство из них исчезают сами за 1–3 менструальных цикла916.
Поэтому при простой кисте небольшого размера без тревожных признаков на УЗИ врач обычно предлагает повторить исследование через несколько недель, а не оперировать сразу9.
Миф
Любую кисту яичника нужно удалять, иначе она переродится в рак.
Факт
Функциональные кисты не перерождаются и чаще всего проходят без лечения. Операция нужна при больших или растущих образованиях, при подозрительных признаках на УЗИ, а также при осложнениях — перекруте или разрыве. Решение принимает гинеколог по данным обследования.
К органическим кистам, которые сами не исчезают, относятся эндометриоидная киста, возникающая при эндометриозе, и дермоидная киста — доброкачественная опухоль, внутри которой бывают жир, волосы и даже зубы. Такие образования наблюдают или удаляют в зависимости от размера и симптомов916.
3.2. Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самое частое гормональное нарушение у женщин детородного возраста: им страдает примерно каждая десятая5. Название обманчиво: в яичниках нет настоящих кист. На УЗИ видны многочисленные мелкие фолликулы, которые начали расти, но остановились, не дойдя до овуляции56.
Диагноз ставят при наличии двух признаков из трёх, если исключены другие причины56:
- Редкие или отсутствующие овуляции — нерегулярный цикл, задержки месячных.
- Избыток андрогенов — по анализам крови или по признакам: избыточному росту волос по мужскому типу, акне.
- Характерная картина яичников на УЗИ или повышенный антимюллеров гормон у взрослых.
При синдроме поликистозных яичников часто есть инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину), поэтому повышен риск сахарного диабета 2 типа. Лечение зависит от цели: регуляция цикла, борьба с акне и лишними волосами или беременность. Основа — изменение образа жизни, а препараты подбирают индивидуально5. Подробнее — в статье «Как лечат СПКЯ: почему нет одной таблетки от всего».
3.3. Преждевременная недостаточность яичников
Если яичники прекращают работу до 40 лет, говорят о преждевременной недостаточности яичников. Она встречается примерно у 1 из 100 женщин. Проявления — задержки или прекращение месячных, приливы, сухость влагалища, а в анализах — высокий фолликулостимулирующий гормон7.
Причины — генетические особенности, аутоиммунные болезни, химиотерапия и облучение, операции на яичниках, но часто причину найти не удаётся. Без лечения нехватка эстрогенов ускоряет потерю костной ткани и повышает риск сердечно-сосудистых болезней, поэтому таким женщинам обычно рекомендуют заместительную гормональную терапию как минимум до возраста естественной менопаузы7. Об этом состоянии — в статье «Преждевременная недостаточность яичников: ранний климакс до 40 лет».
3.4. Перекрут и апоплексия яичника
Перекрут яичника — поворот яичника вокруг связок, при котором пережимаются сосуды. Чаще он случается, когда яичник увеличен кистой или опухолью. Проявления — внезапная сильная односторонняя боль внизу живота, тошнота и рвота. Это экстренное состояние: чтобы спасти яичник, его нужно раскрутить во время операции в первые часы916.
Апоплексия яичника — разрыв кисты или ткани яичника с кровотечением в брюшную полость. Обычно она возникает во второй половине цикла, нередко после полового акта или физической нагрузки. При небольшом кровотечении возможно наблюдение, при сильном — срочная операция16. Подробнее — в статье «Апоплексия яичника: разрыв кисты и внутрибрюшное кровотечение».
3.5. Рак яичников
Рак яичников встречается реже, чем рак молочной железы или матки, но относится к самым опасным опухолям женской половой сферы: примерно у двух третей больных его находят на поздней стадии. Многие опухоли самого частого, серозного, типа начинаются не в самом яичнике, а в бахромчатом конце маточной трубы1011.
Ранние симптомы неспецифичны, поэтому их легко принять за проблемы с кишечником10:
- Постоянное вздутие или увеличение живота.
- Быстрое насыщение, снижение аппетита.
- Боль или тяжесть внизу живота и в тазу.
- Частые позывы к мочеиспусканию.
Насторожить должно не само наличие таких жалоб, а то, что они новые, держатся каждый день больше двух–трёх недель и не проходят. О таких симптомах рассказывает статья «Симптомы рака яичников, которые легко принять за что-то другое».
Миф
Ежегодный анализ на онкомаркер СА-125 и УЗИ надёжно защищают от рака яичников.
Факт
В больших рандомизированных исследованиях регулярный скрининг женщин без симптомов с помощью СА-125 и УЗИ не снизил смертность от рака яичников. Поэтому такой скрининг не рекомендован женщинам со средним риском. СА-125 используют для обследования при подозрении на опухоль и для наблюдения после лечения.
Это подтвердило британское исследование, в котором участвовали более 200 тысяч женщин и которое длилось около 16 лет12. Повышенный СА-125 бывает и при доброкачественных состояниях: эндометриозе, миоме, во время менструации.
3.6. Наследственный риск
Самая известная причина наследственного рака яичников — мутации в генах BRCA1 и BRCA2. К 80 годам рак яичников развивается примерно у 44% носительниц мутации BRCA1 и у 17% носительниц BRCA2, тогда как в общей популяции риск составляет около 1–2%13.
Носительницам мутаций после завершения деторождения рекомендуют профилактическое удаление яичников и маточных труб: при BRCA1 обычно в 35–40 лет, при BRCA2 — несколько позже. Это заметно снижает риск. Подробнее — в статье «Наследственный рак яичников: мутации BRCA1 и BRCA2».
Если у матери, сестры, бабушки или тёти был рак яичников, рак молочной железы в молодом возрасте или у мужчины в семье — рак груди, расскажите об этом гинекологу. Возможно, вам стоит пройти консультацию генетика и анализ на мутации BRCA1 и BRCA2.
Есть и факторы, снижающие риск. Длительный приём комбинированных оральных контрацептивов уменьшает риск рака яичников, и защитный эффект сохраняется много лет после отмены14. Снижают риск также беременности и грудное вскармливание.
Часть 4. Как обследуют яичники
4.1. Методы исследования
Основной метод — ультразвуковое исследование органов малого таза, лучше трансвагинальное, через влагалище: так яичники видны чётче всего. Оценку фолликулов чаще проводят в первой половине цикла, а для проверки овуляции и жёлтого тела — во второй916.
Анализы на гормоны назначают по показаниям68:
- Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, эстрадиол — обычно на 2–5-й день цикла.
- Прогестерон — примерно за неделю до ожидаемой менструации, чтобы подтвердить овуляцию.
- Тестостерон и другие андрогены — при подозрении на синдром поликистозных яичников.
- Антимюллеров гормон — в любой день цикла, для оценки овариального резерва.
При сложных образованиях дополнительно делают магнитно-резонансную томографию и определяют онкомаркеры. Окончательный диагноз опухоли ставят только после её удаления и гистологического исследования911.
Часть 5. Как сохранить здоровье яичников
5.1. Что действительно помогает
Миф
Яичники можно «простудить», если сидеть на холодном или ходить зимой в короткой куртке.
Факт
Воспаление придатков вызывают бактерии, чаще всего возбудители инфекций, передающихся половым путём, а не переохлаждение. Защищают от него презервативы и своевременное лечение инфекций. Холод может усилить дискомфорт, но сам по себе болезнь не вызывает.
Яичники чувствительны к массе тела: и выраженный недостаток веса, и ожирение нарушают овуляцию. При синдроме поликистозных яичников снижение веса даже на 5–10% часто восстанавливает регулярный цикл5. Курение ускоряет истощение запаса фолликулов и приближает менопаузу примерно на 1–2 года8.
5.2. Пошаговый план заботы о яичниках
01
Ведите календарь менструаций, чтобы вовремя заметить сбои цикла.
02
Проходите осмотр у гинеколога раз в год, даже если ничего не беспокоит.
03
Поддерживайте нормальный вес и регулярную физическую активность.
04
Откажитесь от курения.
05
Используйте презервативы с новыми партнёрами, чтобы избежать инфекций.
06
Узнайте, были ли у родственниц рак яичников или молочной железы, и сообщите об этом врачу.
07
Если планируете беременность после 35 лет, обсудите с гинекологом оценку овариального резерва заранее.
08
Не лечите кисту самостоятельно и не настаивайте на операции без показаний.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь к врачу, если появились:
Краткое резюме
Яичники — парные железы размером с миндаль, которые лежат на боковых стенках малого таза рядом с маточными трубами. Их удерживают три связки, а кровоснабжают яичниковые артерии от аорты. В корковом веществе находятся фолликулы с яйцеклетками, в мозговом — сосуды и нервы.
Запас яйцеклеток закладывается до рождения и только расходуется: от 1–2 миллионов при рождении до практически нуля к менопаузе. Яичники циклически выращивают фолликул, обеспечивают овуляцию и образуют жёлтое тело. Они вырабатывают эстрадиол, прогестерон, немного андрогенов, ингибин и антимюллеров гормон. Фертильное окно длится около шести дней и заканчивается овуляцией. Менопауза наступает в среднем около 50–51 года.
Функциональные кисты — частый сбой цикла, и большинство из них исчезают сами. Синдром поликистозных яичников бывает примерно у каждой десятой женщины и связан не с кистами, а с остановкой роста фолликулов и избытком андрогенов. Преждевременная недостаточность яичников — прекращение их работы до 40 лет, которое требует гормональной терапии.
Перекрут и апоплексия яичника проявляются внезапной сильной болью и требуют срочной помощи. Рак яичников часто находят поздно, а скрининг с помощью СА-125 и УЗИ у женщин без симптомов не снижает смертность. Мутации BRCA1 и BRCA2 резко повышают риск, а длительный приём комбинированных оральных контрацептивов его снижает.
Обследование включает трансвагинальное УЗИ и анализы на гормоны в определённые дни цикла. Для здоровья яичников важны нормальный вес, отказ от курения, защита от инфекций и регулярные визиты к гинекологу.
Источники
- Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd edition. Elsevier. Великобритания, 2020.
- Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Учебник в 2 томах. 10-е издание. СпецЛит. Россия, 2020.
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Wilcox A. J., Weinberg C. R., Baird D. D. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. The New England Journal of Medicine. США, 1995.
- Teede H. J., Tay C. T., Laven J. et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2023.
- Синдром поликистозных яичников. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- Webber L., Davies M., Anderson R. et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction. Великобритания, 2016.
- Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstetrics and Gynecology. США, 2016.
- Lheureux S., Gourley C., Vergote I., Oza A. M. Epithelial ovarian cancer. The Lancet. Великобритания, 2019.
- Рак яичников, рак маточной трубы, первичный рак брюшины. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
- Menon U., Gentry-Maharaj A., Burnell M. et al. Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2021.
- Kuchenbaecker K. B., Hopper J. L., Barnes D. R. et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA. США, 2017.
- Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. The Lancet. Великобритания, 2008.
- Steiner A. Z., Pritchard D., Stanczyk F. Z. et al. Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age. JAMA. США, 2017.
- Гинекология. Национальное руководство. Под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Автор:
