Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) при обмороках: как проходит и что показывает

Рубрика: Исследования

Термины: Активная ортостатическая проба Альфа-адреноблокаторы Антидепрессанты Аритмия Артериальная гипотензия Артериальное давление (АД) Асистолия Бета-адреноблокаторы Болезнь Паркинсона Вазовагальный обморок Вегетативная нервная система (автономная нервная система) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) Диабетическая автономная нейропатия Диуретики (мочегонные) Имплантируемый петлевой регистратор Ингибиторы ФДЭ-5 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Каротидные (сонные) артерии Коронарные артерии Кофеин Массаж каротидного синуса Нитраты Нитроглицерин Обезвоживание (дегидратация) Обморок (синкопе) Ортостатическая гипотензия (ОГ) Первая помощь Психогенный псевдообморок Силденафил Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) Систолическое давление Стеноз аортального клапана Стеноз сонной артерии Суточное мониторирование АД (СМАД) Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) Тилт-тест Флудрокортизон (Кортинефф) Частота сердечных сокращений (ЧСС) ЭКГ (Электрокардиография) Электрокардиостимулятор (ЭКС; кардиостимулятор; пейсмекер) Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) Эпилепсия Эпилептический приступ Эректильная дисфункция (ЭД) Эхокардиография (ЭхоКГ - УЗИ сердца)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тилт-тесте — исследовании, которое помогает понять причину обмороков. Почему человек теряет сознание в душном транспорте или при виде крови? Зачем пациента укладывают на стол и медленно поднимают почти вертикально? Опасно ли специально вызывать обморок в кабинете врача? И что делать, если проба оказалась «положительной»?

Мы разберём, как устроен тилт-тест, какие варианты обмороков и нарушений регуляции давления он выявляет, кому его действительно назначают, а кому он не нужен. Отдельно поговорим о безопасности, противопоказаниях и о том, что чувствует пациент во время пробы.

Вы узнаете, как подготовиться к исследованию, как читать заключение, почему результат бывает ложным и какие обследования назначают дальше. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое тилт-тест

1.1. Принцип исследования простым языком

Тилт-тест (от английского «наклон»), или пассивная ортостатическая проба, — это исследование, при котором человека укладывают на специальный поворотный стол, закрепляют ремнями и переводят в почти вертикальное положение под углом 60–70 градусов¹². Всё это время непрерывно записывают электрокардиограмму (ЭКГ) и артериальное давление — обычно с каждым ударом сердца.

Смысл пробы в том, чтобы воспроизвести в безопасных условиях ситуацию, которая провоцирует обморок в жизни. Когда человек стоит, около 500–800 мл крови под действием силы тяжести перемещается в вены ног и живота. Здоровая нервная система мгновенно отвечает на это: сосуды сужаются, пульс немного учащается, и давление остаётся стабильным⁵¹³.

Слово «пассивная» означает, что пациент не работает мышцами ног. Обычно при стоянии мышцы голеней сокращаются и выталкивают кровь из вен вверх, как насос. На столе с опорой для ног этот насос почти выключен, поэтому нагрузка на систему регуляции давления выше, чем при обычном вставании⁷.

1.2. Какие обмороки и состояния помогает распознать проба

Обморок, или синкопе (кратковременная потеря сознания из-за снижения притока крови к мозгу с самостоятельным полным восстановлением), — частая жалоба: хотя бы один раз в жизни сознание теряет примерно каждый третий-четвёртый человек¹³. Тилт-тест помогает выявить несколько состояний:

• Рефлекторный, или вазовагальный, обморок (резкое расширение сосудов и урежение пульса в ответ на долгое стояние, духоту, боль, страх).
• Ортостатическую гипотензию (стойкое падение давления при переходе в вертикальное положение).
• Отсроченную ортостатическую гипотензию, при которой давление снижается не сразу, а через несколько минут стояния.
• Синдром постуральной ортостатической тахикардии (чрезмерное учащение пульса в вертикальном положении без падения давления).
• Психогенный псевдообморок (эпизоды, похожие на потерю сознания, при нормальных давлении и пульсе).

Синдром постуральной тахикардии ставят, если в течение 10 минут вертикального положения пульс вырастает на 30 ударов в минуту и больше (у подростков 12–19 лет — на 40 и больше) и при этом нет ортостатической гипотензии, а жалобы сохраняются не менее нескольких месяцев⁴¹⁰.

Миф

Тилт-тест — это проверка «на выносливость»: кто дольше простоит, у того здоровее сосуды.

Факт

Тилт-тест не оценивает тренированность и состояние стенок сосудов. Он показывает, как нервная система регулирует давление и пульс при смене положения тела, и помогает установить тип обморока.

1.3. Чего тилт-тест не покажет

Проба не выявляет болезни самого сердца: сужение коронарных артерий, пороки клапанов, большинство аритмий. Если обморок вызван опасным нарушением ритма или препятствием кровотоку в сердце, тилт-тест может оказаться нормальным или, наоборот, ложно положительным и увести диагностику в сторону¹³.

Поэтому перед пробой всем пациентам с обмороками делают базовое обследование: расспрос, осмотр с измерением давления лёжа и стоя, ЭКГ. Как читать кардиограмму, рассказано в статье «Что показывает ЭКГ и как её расшифровать». Тилт-тест — исследование второй очереди.

Часть 2. Когда назначают тилт-тест

2.1. Основные показания

Европейские и американские рекомендации по обморокам советуют проводить пробу, когда после первичного обследования диагноз остаётся неясным, а врач подозревает рефлекторный механизм или нарушение регуляции давления¹³. Типичные ситуации:

• Повторяющиеся обмороки без явной причины, когда рассказ пациента не позволяет уверенно поставить диагноз.
• Единичный обморок, сопровождавшийся травмой, или обморок у человека опасной профессии (водитель, пилот, работа на высоте).
• Подозрение на ортостатическую гипотензию, особенно отсроченную, которую не удаётся поймать при обычном измерении давления стоя.
• Жалобы на сердцебиение, слабость и дурноту в вертикальном положении у молодых людей при подозрении на постуральную тахикардию.
• Частые «приступы» с потерей сознания без изменений давления и пульса при подозрении на психогенный псевдообморок.
• Отличие обморока с судорожными подёргиваниями от эпилептического приступа, когда другие методы не дали ответа.

Отдельное показание — решение вопроса о кардиостимуляторе у пожилых пациентов с частыми рефлекторными обмороками и зарегистрированными паузами ритма. Если проба показывает выраженное падение давления, стимулятор, скорее всего, поможет хуже, ведь он предотвращает только остановку сердца, но не расширение сосудов⁸. О жизни с таким устройством рассказывает статья «Как жить с кардиостимулятором: ограничения и свобода».

2.2. Когда тилт-тест не нужен

Пробу не назначают «для галочки». Она не нужна, если диагноз ясен из рассказа: типичный обморок молодого человека при заборе крови, в духоте или после долгого стояния с характерными предвестниками (тошнота, потливость, потемнение в глазах) уже определён без стола¹².

• Если обморок произошёл во время физической нагрузки или лёжа — сначала исключают болезни сердца и аритмии.
• Если у пациента известна серьёзная болезнь сердца и обморок мог быть аритмическим — нужна оценка ритма, а не тилт-тест.
• Для проверки эффективности лечения рефлекторных обмороков проба не рекомендуется: её результат плохо предсказывает частоту приступов в жизни.
• При однократном обмороке с понятной причиной у здорового человека исследование обычно ничего не добавляет.

ВАЖНО:

Обморок во время бега, плавания или другой нагрузки, обморок лёжа, обморок с предшествующим сердцебиением или болью в груди, а также случаи внезапной смерти родственников моложе 40 лет — повод не для тилт-теста, а для срочного кардиологического обследования. Такие эпизоды могут быть вызваны опасной аритмией.

2.3. Тилт-тест у детей и подростков

Рефлекторные обмороки и постуральная тахикардия особенно часты у подростков. Пробу у детей проводят по тем же правилам, но с учётом других пороговых значений прироста пульса. Решение о ней принимает детский кардиолог: у большинства подростков с типичной историей диагноз ставят без исследования⁴¹⁰.

Часть 3. Безопасность и противопоказания

3.1. Насколько безопасна проба

Тилт-тест считается безопасным исследованием. Если вызван обморок, стол немедленно возвращают в горизонтальное положение, и сознание восстанавливается за секунды. Серьёзные осложнения — длительная остановка сердца, требующая реанимации, или устойчивая аритмия — описаны как редкие единичные случаи¹⁷¹⁴.

Пауза в работе сердца на несколько секунд во время положительной пробы не считается осложнением: это и есть проявление рефлекса, ради которого проводится исследование. Медсестра и врач находятся рядом всё время, в кабинете есть оборудование для оказания неотложной помощи.

3.2. Противопоказания и ограничения

Пробу не проводят или проводят с особой осторожностью в следующих случаях¹²¹²:

• Выраженный стеноз аортального клапана (сужение выходного отверстия левого желудочка).
• Гипертрофическая кардиомиопатия с препятствием выходу крови из левого желудочка.
• Тяжёлое сужение коронарных артерий или недавний инфаркт миокарда.
• Критическое сужение сонных или других артерий, питающих мозг.
• Неконтролируемые аритмии и тяжёлая сердечная недостаточность.
• Беременность — пробу обычно откладывают, особенно лекарственную провокацию.

Провокацию нитроглицерином не используют при исходно низком давлении, тяжёлой анемии и приёме препаратов для лечения эректильной дисфункции из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (в ознакомительных целях: силденафил, тадалафил), так как сочетание может вызвать резкое падение давления.

Часть 4. Подготовка к исследованию

4.1. Почему важна подготовка

Результат пробы сильно зависит от состояния человека в день исследования. Обезвоживание, бессонная ночь, кофе, алкоголь и некоторые лекарства меняют реакцию сосудов. Рекомендации предписывают проводить тест натощак или после лёгкого приёма пищи за 2–4 часа, в тихом помещении с приглушённым светом и комфортной температурой¹².

Лекарства, влияющие на давление и пульс, обсуждают с врачом заранее. Иногда их временно отменяют, чтобы увидеть «чистую» реакцию; в других случаях, например при подозрении на лекарственную ортостатическую гипотензию, пробу, наоборот, проводят на фоне обычной терапии. Самостоятельно отменять препараты нельзя.

4.2. Пошаговая подготовка к тилт-тесту

Часть 5. Как проходит тилт-тест

5.1. Этапы исследования

Наиболее распространён так называемый итальянский протокол¹⁹. Он состоит из нескольких этапов:

• Подготовительный этап: пациента укладывают на стол, закрепляют ремнями на груди и ногах, накладывают электроды ЭКГ и датчик для непрерывного измерения давления на палец или манжету на плечо.
• Отдых лёжа: не менее 5 минут, а если ставят внутривенный катетер — около 20 минут, чтобы показатели стабилизировались.
• Пассивная фаза: стол поднимают до угла 60–70 градусов, и пациент стоит, опираясь на подножку, обычно 20 минут, по некоторым протоколам до 45 минут.
• Фаза провокации: если обморок не возник, дают нитроглицерин под язык и продолжают наблюдение ещё 15–20 минут.
• Завершение: стол возвращают в горизонтальное положение, пациент отдыхает лёжа 5–10 минут.

Вместо нитроглицерина в некоторых центрах применяют внутривенное введение изопротеренола (лекарства, стимулирующего сердце), но этот вариант используется реже и противопоказан при ишемической болезни сердца¹. Пробу прекращают при обмороке, при появлении выраженных симптомов или по окончании протокола.

5.2. Что чувствует пациент

Сама процедура безболезненна. Неприятно может быть только долго стоять неподвижно. Нитроглицерин иногда вызывает распирающую головную боль, ощущение жара и сердцебиение — это ожидаемое и кратковременное действие.

Если начинается обморок, человек обычно ощущает знакомые предвестники: дурноту, тошноту, потливость, зевоту, «пелену» перед глазами, шум в ушах. Важно сразу сказать об этом врачу. Цель исследования — не обязательно довести до полной потери сознания, а зафиксировать момент падения давления и пульса и сопоставить его с жалобами.

Миф

Если на пробе вызвали обморок, это вредно для мозга.

Факт

Кратковременный рефлекторный обморок на столе длится секунды: как только стол возвращают в горизонтальное положение, кровоток в мозге восстанавливается. Опасность обморока в жизни связана с падением и травмой, а не с самой потерей сознания, и на столе пациент надёжно зафиксирован.

5.3. Сколько длится и когда готов результат

Вместе с подготовкой исследование занимает от 40 минут до полутора часов. Предварительный результат врач сообщает сразу, а письменное заключение с графиками давления и пульса обычно выдают в тот же день. После пробы некоторое время ощущается слабость, поэтому сразу садиться за руль не стоит.

Часть 6. Результаты тилт-теста

6.1. Отрицательная и положительная проба

Отрицательной пробу называют, если за всё время наблюдения не возникли обморок или предобморочное состояние со значимым падением давления, а пульс и давление менялись в пределах нормы. Положительной — если удалось воспроизвести обморок или близкое к нему состояние, похожее на то, что бывает у пациента в жизни, вместе с падением давления и/или урежением пульса¹².

Решающее значение имеет совпадение: если во время пробы человек узнаёт свои обычные ощущения, диагноз рефлекторного обморока становится весьма вероятным. Если же проба положительная, но ощущения «не те», врач продолжает поиск причины.

6.2. Типы рефлекторного ответа

При положительной пробе в заключении указывают тип реакции по классификации VASIS (по названию исследования, в котором её предложили)¹¹:

• Смешанный тип (тип 1): давление падает раньше пульса, пульс урежается умеренно, без длительных пауз.
• Кардиоингибиторный тип без асистолии (тип 2А): пульс урежается до менее чем 40 ударов в минуту дольше 10 секунд, но без пауз больше 3 секунд.
• Кардиоингибиторный тип с асистолией (тип 2Б): возникает пауза в работе сердца дольше 3 секунд.
• Вазодепрессорный тип (тип 3): давление резко падает, а пульс почти не урежается.

От типа реакции зависит тактика. Преобладание падения давления говорит о том, что основная проблема — расширение сосудов. Длительная асистолия у пожилого человека с частыми тяжёлыми обмороками может стать аргументом в пользу кардиостимулятора, но решение принимают с учётом всей картины, а не только пробы¹⁸.

6.3. Ориентиры для расшифровки

Пороговые значения, которыми пользуются врачи, приведены в таблице. Они общепринятые, но конкретная лаборатория может применять свой протокол, а у детей, подростков и пожилых людей критерии уточняются. Окончательную трактовку даёт врач с учётом жалоб.

Таблица 1. Основные варианты результата тилт-теста

При ортостатической гипотензии врач ищет её причину: обезвоживание, кровопотерю, побочное действие лекарств, болезни нервной системы (болезнь Паркинсона, диабетическую нейропатию, первичную вегетативную недостаточность). Полезные советы при низком давлении собраны в статье «Пониженное давление: опасно ли оно и что делать».

Часть 7. Точность исследования

7.1. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты

Тилт-тест — полезный, но не идеальный метод. Проба бывает положительной и у людей, которые никогда не теряли сознание: при протоколе с нитроглицерином это происходит у части здоровых добровольцев, обычно в пределах 10–20%. Поэтому положительный результат без типичной истории обмороков малоинформативен¹⁷.

С другой стороны, отрицательная проба не исключает рефлекторного обморока. В жизни обморок провоцируют конкретные ситуации — боль, вид крови, духота, кашель, мочеиспускание, — и стол воспроизводит не все из них. Чувствительность пробы при типичном вазовагальном обмороке оценивают примерно в 60–70%, а при ситуационных обмороках она ниже³⁷.

Миф

Если тилт-тест отрицательный, значит, обмороки не рефлекторные.

Факт

Отрицательная проба не исключает рефлекторный обморок. Если история типична, диагноз ставят по рассказу пациента, а при неясности продолжают наблюдение и регистрируют ритм во время естественного приступа.

7.2. Что искажает результат

• Обезвоживание, жара, голодание дольше обычного и недосыпание повышают вероятность положительной пробы.
• Препараты, снижающие давление, мочегонные, нитраты, некоторые антидепрессанты и альфа-адреноблокаторы могут вызвать ортостатическую гипотензию.
• Бета-адреноблокаторы и другие средства, урежающие пульс, могут замаскировать постуральную тахикардию.
• Кофеин, никотин и тревога перед исследованием учащают пульс.
• Напряжение мышц ног и переминание с ноги на ногу уменьшают нагрузку на систему регуляции давления.
• Недавняя острая болезнь или длительный постельный режим ухудшают переносимость вертикального положения.

7.3. Когда пробу повторяют

Повторять тилт-тест для оценки лечения не рекомендуется. Повторную пробу иногда проводят, если первое исследование было выполнено с нарушениями подготовки, на фоне острой болезни или если клиническая картина существенно изменилась. Решение об этом принимает врач¹.

Часть 8. Что дальше

8.1. Дополняющие исследования

Тилт-тест редко бывает единственным исследованием при обмороках. В зависимости от ситуации врач добавляет другие методы¹³⁶:

• Активную ортостатическую пробу — измерение давления и пульса лёжа и затем каждую минуту в течение 3 минут после вставания.
• Массаж каротидного синуса под контролем ЭКГ у людей старше 40 лет для выявления повышенной чувствительности этой зоны.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ при частых эпизодах.
• Длительную регистрацию ритма имплантируемым петлевым регистратором при редких необъяснимых обмороках.
• Эхокардиографию при подозрении на болезнь сердца.
• Суточное мониторирование артериального давления при подозрении на ортостатическую гипотензию в течение дня.
• Электрофизиологическое исследование сердца у пациентов с перенесённым инфарктом или блокадами проводящей системы.

Подробнее о суточной записи ЭКГ рассказано в статье «Суточный монитор ЭКГ по Холтеру: кому назначают и что выявляет», о многонедельной регистрации — в материале о длительном мониторинге ритма. Суточное измерение давления разобрано в статье о суточном мониторировании артериального давления, а внутрисердечное исследование ритма — в статье об электрофизиологическом исследовании сердца.

Эхокардиография исключает пороки клапанов и кардиомиопатии, которые могут проявляться обмороками. О ней — в статье «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать».

8.2. Как результат влияет на лечение

При рефлекторных обмороках основа лечения — объяснение механизма и обучение. Человек учится распознавать предвестники и сразу садиться или ложиться, избегать провоцирующих ситуаций, пить достаточно жидкости. Доказано помогают физические контрманёвры: скрещивание ног с напряжением мышц, сжимание кистей в замок с растягиванием рук, приседание¹⁴.

Лекарства при рефлекторных обмороках нужны немногим. В отдельных случаях врач может рассмотреть флудрокортизон или мидодрин (в ознакомительных целях), особенно у людей с исходно низким давлением¹¹². При ортостатической гипотензии прежде всего пересматривают уже принимаемые препараты, снижающие давление.

Если обморок случился у близкого человека, важно знать, как действовать до приезда врачей. Об этом подробно — в статье «Первая помощь при потере сознания на фоне аритмии».

Миф

Положительный тилт-тест означает, что нужен кардиостимулятор.

Факт

Большинству людей с рефлекторными обмороками кардиостимулятор не нужен. Его рассматривают лишь у части пожилых пациентов с частыми тяжёлыми обмороками и доказанными длительными паузами ритма, причём выраженное падение давления на пробе делает пользу стимулятора менее вероятной.

Когда срочно нужно к врачу

Вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь к врачу, если:

Потеря сознания случилась во время физической нагрузки или в положении лёжа.

Перед обмороком было сильное сердцебиение, перебои или боль в груди.

Сознание не восстанавливается в течение 1–2 минут или после обморока сохраняются спутанность, слабость в руке или ноге, нарушение речи.

При обмороке человек получил травму головы.

Обморок сопровождается одышкой, бледностью и холодным потом, не проходящими лёжа.

У человека есть болезнь сердца, кардиостимулятор или родственники, внезапно умершие в молодом возрасте.

Во время тилт-теста или после него вам сообщили о длительной паузе ритма или устойчивой аритмии.

Источники

1. Brignole M., Moya A., de Lange F. J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. Великобритания, 2018.
2. Brignole M., Moya A., de Lange F. J. et al. Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. Великобритания, 2018.
3. Shen W. K., Sheldon R. S., Benditt D. G. et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. Circulation. США, 2017.
4. Sheldon R. S., Grubb B. P., Olshansky B. et al. 2015 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm. США, 2015.
5. Freeman R., Wieling W., Axelrod F. B. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical Autonomic Research. Германия, 2011.
6. Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А., Глезер М. Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
7. Sutton R., Fedorowski A., Olshansky B. et al. Tilt testing remains a valuable asset. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
8. Brignole M., Menozzi C., Moya A. et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). Circulation. США, 2012.
9. Bartoletti A., Alboni P., Ammirati F. et al. «The Italian Protocol»: a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope. Europace. Великобритания, 2000.
10. Fedorowski A. Postural orthostatic tachycardia syndrome: clinical presentation, aetiology and management. Journal of Internal Medicine. Великобритания, 2019.
11. Brignole M., Menozzi C., Del Rosso A. et al. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Europace. Великобритания, 2000.
12. Sheldon R., Raj S. R., Rose M. S. et al. Fludrocortisone for the Prevention of Vasovagal Syncope: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Journal of the American College of Cardiology. США, 2016.
13. Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
14. Ревишвили А. Ш., Шляхто Е. В., Попов С. В. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Всероссийское научное общество аритмологов. Россия, 2017.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Решение о проведении исследования и трактовку его результатов принимает только врач.

Читайте также

• Кардиопульмональный нагрузочный тест (эргоспирометрия): что показывает и кому назначают
• Стресс-эхокардиография: как проходит и что показывает УЗИ сердца под нагрузкой
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): что это такое и зачем делают

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций